Giriş

Çin’de başlayan koronavirüs salgını kısa süre içinde tüm dünya ülkelerine yayılmış ve ciddi sayıda ölümlere yol açmıştır. Bu durum ilk olarak 31 Aralık 2019 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Çin ofisine, Hubei bölgesinde yer alan yaklaşık 11 milyon kişinin yaşadığı Wuhan şehrinde sebebi bilinmeyen bir pnömoni salgını olarak bildirilmiştir.^1,2,3,4 Hastalığın deniz ürünleri satan bir marketten kaynaklandığı öne sürülmüş ve 1 Ocak 2020’de şüpheli market dezenfeksiyon için kapatılmıştır. 3 Ocak 2020’de bildirilen 44 olgunun 11 tanesinde hastalığın şiddetli seyrettiği, 33 hastanın ise stabil olduğu rapor edilmiştir.^2,3 7 Ocak 2020 tarihinde bu salgına yol açan mikroorganizmanın yeni bir koronavirüs (nCoV) olduğu tespit edilmiştir. 13 Ocak’ta Tayland’da, 15 Ocak’ta Japonya’da ve 20 Ocak’ta Kore’de ilk olgunun görülmüş ve Wuhan şehrinde 6 kişinin öldüğü bildirilmiştir. Daha sonra Amerika Birleşik Devletleri, Vietnam, Singapur, Avustralya gibi ülkelerde ortaya çıkmış ve 25 Ocak 2020’de tarihinde Fransa’dan başlayarak Avrupa ülkelerine yayılmıştır. DSÖ, Wuhan’daki ilk olgularda enfeksiyonun hayvandan geçtiğini, daha sonra virüsün insandan insana bulaştığını ve aileler arasında kümeler şeklinde tespit edildiğini bildirmiştir.³ 30 Ocak 2020’de salgın uluslararası öneme sahip bir halk sağlığı acil durumu olarak kabul edilmiş ve 11 Şubat 2020’de DSÖ yeni koronavirüs hastalığına COVID-19 ismini vermiştir. Virüslerin taksonomisi üzerine çalışan internasyonel komite nCoV’ü, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) olarak adlandırmış ve 12 Mart’da DSÖ koronavirüs salgınını, pandemi olarak ilan etmiştir.⁴ DSÖ web sitesinde 2 Nisan tarihinde Dünya’da enfekte olan birey sayısı 896.450, ülke sayısı 206 ve ölüm sayısı 45.526 olarak verilmiştir.⁵

Türkiye’de salgının DSÖ tarafından bildirilmesinden kısa bir süre sonra 10 Ocak tarihinde Sağlık Bakanlığı bünyesinde enfeksiyon, yoğun bakım, göğüs hastalıkları, acil tıp ve halk sağlığı gibi dallarda üniversitelerde çalışan akademisyenlerin yer aldığı bir “Koronavirüs Bilim Kurulu” oluşturuldu.⁶ Havaalanlarına termal kameralar kuruldu ve özellikle Çin’den gelen yolculara ilave taramalar yapıldı. Salgın diğer ülkelere yayılınca olgu bildirilen ülkelerden gelen yolculara da taramalar yapıldı ve koronavirüs enfeksiyonunun belirtilerini gösteren bireyler karantinaya alındı. Şubat ayında salgının arttığı ülkelere uçuşlar durduruldu. Mart ayının ilk haftası bazı illerde toplu taşıma ve halka açık yerlere el dezenfeksiyonları yerleştirildi. Türkiye’de ilk COVID-19 olgusu Sağlık Bakanlığı tarafından 10 Mart 2020’de açıklandı. 13 Mart tarihinden itibaren okullar kapandı ve spor müsabakalarının seyircisiz oynanması, kamu çalışanlarının yurt dışına çıkışlarının özel izinle gerçekleşmesi gibi bazı tedbirler alındı. Hastalığa bağlı ilk ölüm 15 Mart 2020’de gerçekleşti. 19 Mart’dan itibaren tüm spor, bilimsel, kültürel, sanatsal aktiviteler ertelendi. Daha sonra ilk olarak 65 yaş üzeri, daha sonra 20 yaş altına sokağa çıkma yasağı getirildi. 1 Nisan’da 601 sağlık çalışanının enfekte olduğu, 1 doktorun hayatını kaybettiği belirtildi.⁶ 2 Nisan tarihinde Türkiye’de enfekte olan birey sayısı 18.135, ölüm sayısı 356’dır.

The Causative Pathogen

Coronaviruses are enveloped, single-chain RNA viruses, and 4 types of human coronaviruses (HCoV-229E, -NL63, -OC43, and -HKU1) have been reported to cause upper respiratory infections and colds. Coronaviruses of animal origin (SARS-CoV 2002, MERS-CoV 2012, 2019-nCoV/SARS-CoV-2) can lead to fatal respiratory failure in humans.^7,8,9 Coronaviruses bind to respiratory epithelial cells and enteric cells, causing cytopathic changes.

In this pandemic, bronchoalveolar lavage samples from a COVID-19 patient first tested positive for pan-betacoronavirus with real-time PCR (RT-PCR).³ Whole-genome sequencing of the virus was done by Illumina and nanopore sequencing, and bioinformatic analysis revealed that the virus carries the typical features of the coronavirus family and phylogenetically belongs to the 2B lineage of betacoronaviruses. When the COVID-19 virus and other betacoronavirus genome sequences were compared, it was found that the novel coronavirus shows 96% similarity to the bat SARS-like coronavirus strain BatCovRaTG13 and that the spike (S) protein on the virus binds to angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) on the cell surface.^3,4,9,10,11

Etken Patojen

Koronavirüsler zarflı, tek zincir RNA virüslerdir ve insanlarda 4 tip koronavirüsün (hCoV-229E, NL63, OC43 ve HKU1) üst solunum yolu enfeksiyonu ve soğuk algınlığına açtığı bildirilmiştir. Hayvan orijinli koronavirüsler (SARS-CoV 2002, MERS-CoV 2012, 2019-nCoV) ise insanda ölümcül solunum yetmezliğine yol açabilmektedir.^7,8,9 Koronavirüsler respiratuvar epitel hücreleri ve enterik hücrelere bağlanarak sitopatik değişikliklere neden olmaktadır.

Bu salgında ilk olarak bir COVID-19 hastasının bronkoalveolar lavaj örneklerinde gerçek-zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile pan-betakoronavirüs pozitif bulunmuştur.³ Illumina ve nanopore sekanslama uygulanarak virüsün tüm genom sekanslaması yapılmış ve biyoinformatik analizde virüsün koronovirüs ailesinin tipik özelliklerini taşıdığı, filogenetik olarak beta-koronavirüs 2B soyundan olduğu saptanmıştır. COVID-19 virüs ve diğer betakoronavirüs genom sekansları karşılaştırıldığında yeni tip koronavirüsün yarasa SARS benzeri-koronavirüs suşu BatCovRaTG13’e %96 oranında benzerlik gösterdiği ve üzerindeki Spike (S)-proteini ile hücre üzerindeki angiotensin converting enzim 2’ye (ACE2) bağlandığı saptanmıştır.^3,4,9,10,11

Clinical Symptoms

Although COVID-19 is largely asymptomatic or mild (80%), it can sometimes lead to severe pneumonia and death.^12,13 It is generally more severe in individuals over 60 years of age and those with comorbid diseases such as hypertension, cardiovascular disease, chronic lung disease, and cancer. It is less common and milder in children. The incubation period is 1-14 days (mean 5-6 days) and the classic signs and symptoms reported include high fever, dry cough, shortness of breath, muscle pain, and fatigue, with bilateral ground-glass opacity on chest tomography.^12,13 The presence of conjunctivitis has not been reported in these studies. An article published in the New England Journal of Medicine in late February evaluated the clinical symptoms and outcomes of 1,099 of the 7,736 patients who were hospitalized due to a diagnosis of COVID-19 in 552 hospitals in China through January 29, 2020.¹⁴ The median age of the patients was 47 years; 41.9% were female, and the incubation period was 4 days. Only 0.9% of patients were under the age of 15, while 23.7% had a comorbidity such as hypertension or chronic obstructive pulmonary disease. The most common symptom was fever (88.7%), followed by cough (67.8%). Nausea, vomiting, and diarrhea were rarely observed. Lymphocytopenia was present in 83.2% and ground-glass opacities were observed on lung tomography in 56.4% of patients. Five percent of the patients were admitted to intensive care units, 2.3% required mechanical ventilation, and 1.4% died. Conjunctival congestion was detected in 9 (0.8%) of the patients.¹⁴

Klinik Bulgular

COVID-19 hastalığı büyük ölçüde asemptomatik veya hafif seyrederken (%80) bazen ağır pnömoni ve ölüme de yol açabilmektedir.^12,13 Genellikle 60 yaş üzerinde ve hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, kronik akciğer hastalığı ve kanser gibi komorbid hastalığı olan bireylerde daha şiddetli seyretmektedir. Çocuklarda ise daha nadir ve hafif seyretmektedir. Kuluçka süresi 1-14 gün (ortalama 5-6 gün) olan hastalığın klasik semptom ve bulguları arasında yüksek ateş, kuru öksürük, nefes darlığı, kas ağrısı ve yorgunluk bildirilmiştir ve akciğer tomografisinde çift taraflı buzlu cam görünümünde tutulum görülmektedir.^12,13 Konjonktivit tablosu bu çalışmalarda bildirilmemiştir. The New England Journal of Medicine dergisinde Şubat ayı sonunda yayınlanan bir makalede 29 Ocak 2020 tarihine kadar Çin’de 552 hastanede COVID-19 tanısıyla hastaneye yatırılan toplam 7736 hastanın 1099 tanesinin klinik semptom ve sonuçları değerlendirilmiştir.¹⁴ Hastaların ortanca yaşı 47 yıl, %41,9’u kadın ve enkübasyon periyodu 4 gün olarak saptanmıştır. Hastaların %0,9’u 15 yaş altındadır ve %23,7’sinde hipertansiyon veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi bir hastalık mevcuttur. En sık görülen semptom ateş (%88,7), diğeri öksürüktür (%67,8). Bulantı, kusma ve ishal nadir görülmektedir.  Hastaların %83,2’sinde lenfositopeni mevcuttur ve akciğer tomografisinde hastaların %56,4’ünde buzlu cam opasiteler görülmektedir. Hastaların %5’i yoğun bakım ünitesinde takip edilmiş, %2,3 mekanik ventilasyona bağlanmış ve %1,4’ü ölmüştür. Hastaların 9’unda konjonktival konjesyon (%0,8) saptandığı bildirilmiştir.¹⁴

Diagnosis

COVID-19 is diagnosed based on detection of genetic material from the virus by molecular microbiological methods in a patient specimen. Nasopharyngeal or saliva samples obtained from suspected patients with high fever, travel history, and contact with infected patients, as well as the close contacts of these suspected patients, are tested using specific RT-PCR kits for 2019-nCoV to detect RdRp and the variable S gene.¹⁵ In addition, serum IgM and IgG are also analyzed to identify active or recovered cases.

Hastalığın Tanısı

COVID-19 hastalığının tanısı, hastadan alınan örnekte virüse ait genetik materyalin moleküler mikrobiyolojik yöntemlerle tespiti yöntemi ile konulabilmektedir. Yüksek ateş, yurtdışı seyahat, coronavirüslü bireylerle temaslı COVID-19 şüpheli hastalardan ve bu hastalar ile temas etmiş kişilerden alınan nazofarenks sürüntüsü veya tükrük örneklerinde 2019-nCoV için spesifik RT-PCR kitleriyle RdRp ve değişken S geni tespit edilmeye çalışılmaktadır.¹⁵ Ayrıca aktif veya hastalığı geçirmiş bireyleri tespit etmek için serum immünoglobulin (Ig)M ve IgG’de bakılmaktadır.

Transmission

Transmission of COVID-19 is known to mostly occur to individuals in close contact with symptomatic patients via airborne microdroplets, and through direct contact with infected individuals or contaminated objects.^16,17 Social isolation and personal protection are extremely important for preventing spread. Virus-laden microdroplets released into the environment by sneezing, coughing, and exhaling can come into contact with the mouth, nasal mucosa, and conjunctiva. For this reason, the WHO states that healthcare workers who are in contact with a suspected COVID-19 patient must protect their eyes, mouth, and nose with goggles, masks, filtering masks (N95, FFP2, FFP3), and face shield.¹⁶

Hastalığın Yayılımı

COVID-19’un geçişinin daha çok semptomatik hastalarla yakın temas içinde bulunan kişilere damlacık yolu ve kontamine kişilerle veya objelerle doğrudan temasla olduğu bilinmektedir.^16,17 Yayılımı engellemek için sosyal izolasyon ve korunma son derece önemlidir. Hapşırma, öksürme ve nefes vermeyle ortama salınan virus yüklü damlacıklar ağız, burun mukozası ve konjonktivayla temas edebilir. Bu nedenle DSÖ, COVID-19 şüphenilen bir hasta ile temasta sağlık personelinin mutlaka gözlerini, ağız ve burnunu koruması (gözlük, maske, N95, FFP2, FFP3 gibi özel filtreli maskeler, yüz koruyucu siperler) gerektiğini belirtmektedir.¹⁶

SARS-CoV-2 and Ocular Involvement

Transmission of the novel coronavirus through ocular fluids is a cause of serious concern for ophthalmologists. On January 22, Guangfa Wang, a physician specializing in pneumonia, developed conjunctivitis while visiting Wuhan for inspection. He later tested positive for SARS-CoV-2 and suggested that ocular infection was an alternative route of transmission of the virus.¹⁸ Li Wenliang, an ophthalmologist working in Wuhan, contracted the disease in early January after contact with a glaucoma patient and later lost his life.¹⁹ A report published in The Lancet in February 2020 and an editorial published in the British Journal of Ophthalmology in March stated that, in light of previous publications regarding coronavirus and SARS, the ocular surface is a potential target tissue for SARS-CoV-2 invasion.^20,21 Certain coronaviruses are known to cause conjunctivitis in humans.^22,23 Of the human coronaviruses, NL 63 (HCoV-NL63) was first isolated in an infant with bronchiolitis and conjunctivitis,²² and a later publication reported that conjunctivitis was present in 17% (n=3) of 18 children with respiratory infection whose nasal swabs had tested positive for HCoV-NL63.²³

Loon et al.²⁴ published a study in Singapore in which they collected tear samples from 36 patients followed for 12 days for suspected SARS and analyzed them using PCR. Eight of these patients were later serologically diagnosed with SARS, while tear samples of 3 patients (37.5%) tested positive by PCR. Tear test results were negative in the remaining suspected cases. It was reported that in all patients with positive tear PCR results, the samples had been collected at an early stage. The authors stated that collecting a tear sample is extremely simple and reproducible and that it can therefore be used for diagnostic purposes in the early stage. They noted that ophthalmologists and other healthcare professionals work within close proximity to patients’ eyes and that this may be a source of infection, citing Goldmann applanation tonometry, contact lens fitting, and spectacle frames as potential transmitters of infection. They also stated that for this reason, healthcare workers’ compliance with personal protective equipment guidelines (M3G: mask, gown, gloves, and goggles/face shield) is imperative during the examination and treatment of SARS patients.²⁴ The debate still continues regarding how the SARS-CoV is found in tears.⁹ Mechanisms discussed include transmission through droplets, upstream passage from an upper respiratory tract infection through the nasolacrimal duct, and from hematogenous infection of the lacrimal gland.

In a study published by Chan et al.²⁵ in the same year (2004), nasopharyngeal, stool, tear, and conjunctival swab samples were collected from 20 SARS patients, 17 of whom were confirmed cases. The nasopharyngeal swab and stool samples of 5 (29.4%) of the 17 patients tested positive for SARS-CoV when tested by PCR, while SARS-CoV could not be detected with RT-PCR or viral culturing in any of the tear/conjunctival swabs. Several possible explanations for the negative test results were suggested. The results may have been false-negatives, and collecting more samples could improve sensitivity, or the virus and its genetic material may be detectable in tears only in a short window during the disease, or the virus is not present in tears. The authors concluded that checking for the virus in tears or conjunctival swabs had no place in disease screening.²⁴

Being a relatively new entity, there are extremely few studies on COVID-19. In a study conducted in China, Xia et al.²⁶ collected tears, conjunctival swab, and saliva samples twice from 30 COVID-19 patients. Only the 2 samples from a patient with conjunctivitis tested positive in RT-PCR, while the other 58 tear samples tested negative. The patient with conjunctivitis was reported to have conjunctival congestion and serous discharge; however, the virus could not be isolated. Of the 60 saliva samples, 55 yielded positive results. The authors stated that even though the chance of virus being present in tear and conjunctiva samples is low, this does not mean that the conjunctiva cannot act as a portal of entry for the virus. Because ophthalmologists are within close range of patients during examination, the patient’s saliva may splash on the face and cause infection, making the use of safety goggles an absolute necessity.

Finally, according to an article by Jun et al.²⁷ published in the journal Ophthalmology last week, viral culture and RT-PCR analysis of 64 tear samples collected simultaneously with nasopharyngeal swabs from 17 COVID-19 patients between 3 and 20 days after initial symptom onset failed to demonstrate the presence of 2019-CoV. Ocular symptoms were not observed in any of the patients, but 1 patient developed conjunctival redness and chemosis while in hospital. Although these results may seem comforting, they have led to arguments that the negative results could be attributed to the absence of active conjunctivitis at time of sample collection, the small number of conjunctiva and tear samples, and the fact that the samples were collected 2 to 3 weeks after symptom onset, when there is lower virus load.²⁸

According to another argument, as SARS-CoV-2 enters cells by binding with S proteins to ACE2 in the respiratory and pulmonary epithelia, and because ACE2 is not expressed in the conjunctival or corneal epithelium²⁹ but is expressed only in the retinal and retinal pigment epithelium, this virus may enter the tears through droplets and then be transferred to the respiratory tract through the nasolacrimal canal, and the use of safety goggles by healthcare professionals is therefore recommended.³⁰

SARS-CoV-2 ve Göz Tutulumu

Yeni koronavirüsün oküler sıvılarla geçişi oftalmologlarda ciddi bir endişe yaratmaktadır. 22 Ocak tarihinde, pnömoni konusunda uzman hekim olan Guangfa Wang, inceleme için geldiği Wuhan’da konjonktivit olmuş, daha sonra SARS-CoV-2 testi pozitif gelmiş ve oküler enfeksiyonun virus bulaşı için alternatif bir yol olduğu ileri sürülmüştür.¹⁸ Wuhan’da çalışan göz hekimi Dr. Li Wenliang Ocak ayı başında bir glokom hastasıyla temas sonrası hastalığı kapmış ve hayatını kaybetmiştir.¹⁹ Şubat 2020’de Lancet Dergisi’nde yayınlanan bir raporda ve Mart ayında BJO’da çıkan editöryelde daha önceki koronavirüs ve SARS yayınları gözönünde bulundurularak oküler yüzeyin SARS-CoV-2 invazyonu için potansiyel hedef doku olduğu bildirilmiştir.^20,21 İnsanlarda bazı koronavirüslerin konjonktivit yaptığı bilinmektedir.^22,23 İnsan koronavirüslerinden NL 63 (HCoV-NL63) ilk olarak bronşiolit ve konjonktivit olan bir bebekte izole edilirken²², daha sonraki bir yayında Fransa’da solunum yolu enfeksiyonu geçiren ve nazal sürüntülerinde HCoV-NL63 tespit edilmiş 18 çocuğun %17’sinde (3 hasta) konjonktivit olduğu bildirilmiştir.²³

Loon ve ark.’nın²⁴ yayınladıkları çalışmada, Singapur’da SARS şüphesiyle 12 gün boyunca takip edilen toplam 36 hastanın gözyaşı örnekleri toplanmış ve PCR ile analiz edilmiştir. Bu hastaların 8 tanesine daha sonra serolojik olarak SARS tanısı konulmuştur ve üçünde (%37,5) gözyaşında PCR test pozitif gelmiştir. Geri kalan şüpheli hastaların gözyaşı test sonuçları negatif olarak gelmiştir. Gözyaşı PCR sonucu pozitif olan hastaların tümünde erken evrede örnek alındığı bildirilmiştir. Yazarlar, gözyaşı örneği almanın son derece basit ve tekrarlanabilir olduğunu, bu nedenle erken evrede tanısal amaçlı kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Oftalmologların ve diğer sağlık çalışanlarının hastaların gözüne yakın çalıştıklarını ve bunun da enfeksiyon kaynağı olabileceğini belirtmişler ve Goldmann aplanasyon tonometrisi, kontakt lens denemeleri ve gözlük çerçevelerinin potansiyel enfeksiyon bulaştırma araçları olduğunu bildirmişlerdir. Bu nedenle SARS hastalarının muayene ve tedavisinde sağlık çalışanlarının M3G (maske, önlük, eldiven ve koruyucu gözlük kullanımı) kuralına uymaları gerektiğini bildirmişlerdir. Bugün halen SARS-CoV’ün nasıl gözyaşında bulunduğu konusunda tartışmalar bulunmaktadır.⁹ Damlacık yoluyla bulaş, üst solunum yolu enfeksiyonunun nazolakrimal kanalla yukarı taşınması veya lakrimal bezden hematojen enfeksiyon tartışılan mekanizmalar arasındadır. 

Aynı yıl Chan ve ark.’nın²⁵ 2004’te yayınladıkları çalışmalarında, 17 tanesi konfirme edilmiş toplam 20 SARS hastasının nazofarenks, gaita ve gözyaşı ve konjonktival sürüntü örnekleri alınmış ve 17 hastanın 5’inde (%29,4) nazofarenks ve gaytaları PCR ile bakılan SARS-CoV pozitif bulunurken gözyaşı/konjonktival sürüntülerin hiçbirinde RT-PCR ve viral kültürle SARS-CoV virüs tespit edilememiştir. Negatif test sonuçlarının yanlış negatif olabileceği, duyarlılığın fazla sayıda örnek alarak arttırılabileceği, virüs ve genetik materyalinin hastalığın kısa bir döneminde gözyaşında saptanabileceğini veya virüsün gözyaşında bulunmadığı ile açıklanabileceğini belirtmişlerdir. Sonuç olarak gözyaşında veya konjonktiva sürüntülerinde virüs bakmanın hastalığın taranmasında yeri olmadığını bildirmişlerdir.

COVID-19 ile yapılan çalışma sayısı nispeten yeni olduğu için son derece azdır. Xia ve ark.’nın²⁶ Çin’de yaptıkları çalışmada 30 COVID-19 hastasından iki kez gözyaşı, konjonktiva sürüntü ve tükrük örneği alınmış ve sadece konjonktiviti olan bir hastanın 2 örneğinde RT-PCR pozitif çıkmış, diğer 58 gözyaşı örneği negatif olarak bulunmuştur. Konjonktivit saptanan hastada konjonktivada konjesyon ve seröz akıntı olduğu belirtilmiştir. Fakat virüs izole edilememiştir. Altmış  tükrük örneğinden 55’inde sonuçlar pozitif bulunmuştur. Yazarlar her ne kadar gözyaşı ve konjonktiva örneklerinde virüsün bulunma olasılığı düşük olsa da bunun konjonktiva yoluyla bulaş olmayacağı anlamına gelmediği ve oftalmologlar muayene esnasında hastalara yakın mesafede oldukları için hastanın tükrüğünün yüze sıçrayabileceği ve enfeksiyona yol açabileceği, bu nedenle mutlaka koruyucu gözlük takılması gerektiğini bildirmişlerdir.

Son olarak Ophthalmology Dergisi’nde geçen hafta yayınlanan Jun ve ark.’na²⁷ ait bir makalede 17 COVID-19 hastasından ilk bulguların görülmesinden itibaren 3 ve 20. gün arasında toplam 64 gözyaşı örneği, nazofarenks sürüntüleriyle eş zamanlı olarak alınmış ve yapılan viral kültür ve RT-PCR ile gözyaşında yeni koronavirüs gösterilememiştir. Hastaların hiçbirinde oküler semptomlar görülmezken, 1 hastada yatış esnasında konjonktival kızarıklık ve kemozis gelişmiştir. Sonuçlar her ne kadar rahatlatıcı gibi görünse de örnek alımı esnasında aktif konjonktivit tablosunun olmaması, konjonktiva ve gözyaşı örneklerinin az olması ve örneklerin semptomların başlamasından 2-3 hafta sonra alınmasının bu dönemde virus yükünün azalmasından kaynaklanan negatif sonuçlara yol açabileceği tartışmalarına yol açmıştır.²⁸

Bir diğer tartışmada da SARS-CoV-2’nin S proteinleriyle solunum ve akciğer epitelinde bulunan ACE2 enzimine bağlanarak hücre içine girdiği, ACE2’nin gözde konjonktiva ve kornea epitelinde eksprese olmadığı,²⁹ sadece retina ve retina pigment epitelinde eksprese olduğu, bu nedenle virüsün damlacık yoluyla gözyaşına geçebileceği ve nazolakrimal kanal yoluyla solunum sistemine geçebileceği savı üzerinde durulmuştur ve sağlık çalışanlarının mutlaka koruyucu gözlük takmaları önerilmiştir.³⁰

Considerations for Ophthalmologists During the COVID-19 Pandemic

Seitzman and Doan²⁸ stated that the healthcare industry accounts for 11% of professional groups in the US and that occupational exposure to the virus occurs mostly by transmission through infected airborne droplets. They noted that the risk of exposure to this infection is much higher during slit-lamp examination and other ophthalmologic imaging measurements where there is closer face-to-face contact, because the virus load is especially high in the nasal cavity. As SARS-CoV-2 can survive in air for at least 3 hours,³¹ they recommend not talking during slit-lamp examination and keeping the examination as brief as possible.

In the American Academy of Ophthalmology (AAO) guidelines³² and a review by Lai et al.¹⁹ sharing their experiences regarding infection control in ophthalmology practice during the COVID-19 pandemic, it is recommended that patient examination only be conducted in emergency circumstances and that patients always be screened for SARS-CoV-2 prior to ophthalmic examination (FTOCC: fever or symptoms of respiratory tract infection; recent travel history; occupation [healthcare professional], contact with an individual who has COVID-19, and presence of certain symptoms in the family [cluster]). It is also advised to postpone appointments at least 14 days for individuals suspected of having COVID-19 and to regard patients with conjunctivitis as contagious carriers.

The following guidelines were specified for performing ophthalmic examination in emergencies:^19,28,32

Patient numbers should be reduced; patients should be informed by message or phone call not to come to the office except for emergencies.

• Prescriptions and reports should be approved without an office visit.

• For patients who absolutely must come in, examination times should be defined within a schedule.

• Care should be taken to maintain appropriate social distance in examination rooms.

• Examination of patients with suspected COVID-19 should be conducted in a separate, dedicated room.

• Examination devices and any other surfaces in the room touched by hand should be cleaned with 0.1% sodium hypochlorite or 70% ethanol for at least 1 minute before and after a patient examination. Commercially available bleach contains 5% sodium hypochlorite.

• Patients should wear a face mask.

• Hands should be washed frequently with soap and water.

• Ophthalmologists should always wear an N95 mask and safety goggles or face shield during examination and gloves should be changed between patients.

• Healthcare workers should be checked for fever and any symptoms should be reported immediately.

• Visual acuity should be assessed from a distance.

• Shields acting as a barrier between patient and physician should be placed on biomicroscopes and disinfected between exams.

• Clinical examination should be diagnostic and brief.

• Air-puff tonometers should not be used because they are a potential source of microaerosols. Intraocular pressure should be measured using tonometers with disposable tips. If Goldmann tonometry is used, tips should be disinfected before and after each patient.³³

• All non-urgent elective surgeries, procedures (e.g., contact lens fitting), and testing (e.g., electrodiagnostic testing) should be postponed to a later date.

• Imaging should be done only if essential for diagnosis and will influence treatment.

• When necessary, emergency surgery should be performed under local anesthesia if possible, and a COVID-19 test should be performed if the patient has fever or other suspicious symptoms.

• It should be remembered during this period that conjunctivitis can also be caused by viruses other than 2019-nCoV.

Göz Hekimlerinin COVID-19 Salgını Sırasında Dikkat Etmeleri Gereken Hususlar

Seitzman ve Doan²⁸ sağlık sektörünün ABD’de meslek grupların %11’ini oluşturduğunu, profesyonel olarak virüse maruziyetin daha çok havayolu ile bulaşan damlacık enfeksiyonu ile olduğunu, virüs yükünün özellikle burun kavitesinde fazla olmasından dolayı yüz yüze kontağın daha fazla olduğu biyomikroskopik muayeneler ve diğer oftalmik görüntüleme ölçümlerinde bu enfeksiyona maruz kalma riskinin çok daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. SARS-CoV-2 havada en az 3 saat kaldığı için³¹ biyomikroskopik muayenede konuşulmaması ve mümkün olduğunca muayene süresinin kısa tutulmasını önermişlerdir.

Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO) Rehberinde³² ve Lai ve ark.’nın¹⁹ yeni koronavirüs salgını esnasında oftalmolojide enfeksiyonun nasıl kontrol edileceği konusunda deneyimlerini paylaştıkları derlemede sadece acil durumlarda hasta muayenesinin yapılması, hastaların göz muayenesi öncesi mutlaka SARS-CoV-2 taramasından geçmesi [FTOCC; ateş veya solunum yolu enfeksiyon semptomları (fever), yakın zamanda seyahat (travel), meslek (occupation, sağlık çalışanı), COVID-19 hastalığı olan bir bireyle temas (contact), aile içinde belirli semptomların olması (cluster)] ve acil değilse COVID-19 şüphesi taşıyan bireylerin randevularının en az 14 gün ileri bir tarihe atılması ve konjonktiviti olan hastanın bulaşıcı kabul edilmesi önerilmektedir.

Acil durumlarda oftalmik muayenenin nasıl yapılması gerektiği aşağıdaki gibi belirtilmiştir.^19,28,32

• Hasta sayısı azaltılmalı, hastalara acil durumlar dışında gelmemeleri konusunda mesaj gönderilmeli veya telefonla aranmalıdır.

• Reçeteleri ve raporları gelmeden onaylanmalıdır.

• Mutlaka gelmeleri gereken hastaların muayene saatleri bir plan çerçevesinde belirlenmelidir.

• Muayene salonlarında sosyal izolasyon mesafesine dikkat edilmelidir.

• COVID-19 şüphesi olan hasta ayrı bir odaya alınmalıdır.

• Muayene cihazları ve odada elin değdiği yerler hasta muayenesi öncesinde ve sonrasında en az 1 dakika %0,1’lik sodyum hipoklorit veya %70 etanol ile temizlenmelidir. Ticari çamaşır suları, %5’lik sodyum hipoklorit içerir.

• Hastalar yüz maskesi takmalıdır.

• Su ve sabunla eller sık olarak yıkanmalıdır.

• Göz hekimleri muayene esnasında mutlaka N95 maske, koruyucu gözlük veya yüz siperi takmalıdır ve hastalar arasında eldiven değiştirilmelidir.

• Sağlık çalışanlarının ateşleri ölçülmeli ve semptomları varsa hemen rapor etmelilerdir.

• Görme keskinliğine uzaktan bakılmalıdır.

• Biyomikroskoplara hasta ve hekim arasında bir bariyer görevi gören kalkanlar yerleştirilmeli ve muayene aralarında dezenfekte edilmelidir.

• Klinik muayene tanıya yönelik ve kısa tutulmalıdır.

• Havalı tonometre kullanılmamalıdır, çünkü mikroaerosol potansiyel kaynağıdır. Tek kullanımlık uçları olan tonometrilerle göziçi basıncı ölçülmelidir. Eğer Goldmann tonometri kullanılacaksa uçları hasta öncesi ve sonrası dezenfekte edilmelidir.³³

• Acil olmayan elektif cerrahi, işlem (kontakt lens uygulaması, vb…) ve tetkikler (elektrodiagnostik tetkik, vb…) yapılmamalı, ileri bir tarihe ertelenmelidir.

• Görüntüleme sadece tanı için çok önemliyse ve tedaviyi değiştirecekse yapılmalıdır.

• Acil ameliyat gerekirse mümkünse lokal anestezi altında yapılmalıdır ve mümkünse ateş veya diğer şüpheli bulguları varsa COVID-19 testi yapılmalıdır.

• Bu dönemde konjonktivitin COVID-19 dışında diğer virüslerle de oluşabileceği unutulmamalıdır.

Is Eye Examination Necessary When Using Chloroquine/Hydroxychloroquine?

Chloroquine and hydroxychloroquine are drugs shown to be effective against the SARS virus, and approximately 10 clinical trials are underway in the current pandemic.^34,35 In China, patients are treated with 500 mg of chloroquine twice daily or 400 mg of hydroxychloroquine 4 times a day for 10 days. Chloroquine and hydroxychloroquine are well-known drugs among ophthalmologists as they cause retinal toxicity with long-term use for the treatment of rheumatoid diseases. The AAO guidelines state that the risk of developing retinopathy within 10 years is extremely low if used at doses less than 5 mg/kg/day.³⁶ In a study including 22 patients in France, COVID-19 positive patients were given 600 mg of hydroxychloroquine per day for 10 days and it was observed that virus load decreased by 50% when used alone and by up to 100% when used in combination with azithromycin.³⁷ Although the dose cited by the Chinese group is much higher than the dose used in rheumatoid patients, they reported that short-term use (less than 2 weeks) will not cause any toxicity and that conducting detailed eye exams before and after this treatment during the pandemic is unnecessary.³⁴

The Turkish Ministry of Health, in a guidance report entitled “Evaluation of Healthcare Workers with Patient Contact” published on March 25, 2020, identified ophthalmologic examination as a procedure requiring intensive contact, and recommended prophylaxis with hydroxychloroquine for a total of 3 days (400 mg twice on day 1, 200 mg twice daily on days 2 and 3) and 5 days of home isolation followed by a PCR test in the event of high-risk contact with COVID-19 patients without the use of personal protective equipment.³⁸ The Turkish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases reported, based on available data, that these agents should only be used by some symptomatic COVID-19 patients, that they should be initiated early, and should not be used for prophylaxis.³⁹ Treatment algorithms from the Ministry of Health recommend hydroxychloroquine for adults with uncomplicated probable/confirmed COVID-19, with oseltamivir if influenza is suspected; hydroxychloroquine and azithromycin for adults with indication for hospitalization; and hydroxychloroquine, azithromycin, and favipiravir for adults with COVID pneumonia.⁴⁰

Treatment with lopinavir/ritonavir is recommended for pregnant women. For children, the first-line treatment options are oseltamivir, hydroxychloroquine, and azithromycin.⁴¹ In case of progression, lopinavir/ritonavir therapy can be initiated.

In summary, close-proximity examination procedures and those requiring physical contact pose a high risk for the transmission of SARS-CoV-2 to ophthalmologists. Therefore, examination procedures such as ophthalmoscopy, biomicroscopy, and manifest refraction should not be performed without personal protective equipment. Disinfection of devices and instruments should be made a routine part of examination for all procedures that require contact with the ocular surface. All surfaces touched both inside and outside the office by patients during their visits, including the examination room and outside surfaces such as the handle of the entrance door, doorbell, and elevator buttons, require regular disinfection. Therefore, the number of patients should be reduced except for urgent cases that cannot be postponed. It is extremely important to educate patients in order to prevent infection via the ocular surface. Patients should be advised to stop rubbing their eyes habitually and to avoid all hand contact with the eyes before washing appropriately. Hygiene rules should be adhered to strictly, especially when using contact lenses, and the use of eyeglasses should be recommended instead if necessary.

Klorokin/Hidroksiklorokin Kullanımında Göz Muayenesi Gerekli mi?

Klorokin ve hidroksiklorokin SARS virüsüne karşı etkinliği gösterilmiş ilaçlardır ve şu andaki pandemide yaklaşık 10 klinik araştırma devam etmektedir.^34,35 Çin’de günde 2 defa 500 mg klorokin veya 400 mg hidroksiklorokin günde 4 defa 10 gün boyunca verilmektedir. Klorokin ve hidroklorokin romatoid romatolojik hastalıklarda uzun süre kullanımları sonucu retinal toksisiteye neden olduğu için oftalmologlar açısından çok iyi bilinen ilaçlardır. AAO Rehber’inde 5 mg/kg/gün altında alındığı takdirde 10 seneden önce retinopati görülme riskinin son derece az olduğu bildirilmiştir.³⁶ Fransa’da 22 hastada yapılan çalışmada COVID-19 pozitif hastalara günde 600 mg hidroksiklorokin 10 gün boyunca verilmiş ve virüs yükünün tek başına verildiğinde %50 oranında, azitromisin ile beraber kullanıldığında sıfıra kadar düştüğü görülmüştür.³⁷ Çin grubunun belirlediği doz her ne kadar romatolojik hastalarda kullanılan dozdan çok daha yüksek olsa da kısa bir süre kullanılmasının (2 hafta altında) herhangi bir toksisiteye neden olmayacağı bu nedenle pandemi döneminde bu hastaların önce ve sonrası ayrıntılı göz muayenelerinin yapılmasına gerek olmadığı bildirilmiştir.³⁴

Sağlık Bakanlığı’mız 25 Mart 2020’de yayınlamış olduğu “Teması olan Sağlık Çalışanlarının Değerlendirilmesi” Bildiri’sinde oftalmolojik muayeneyi yoğun temas gerektiren işlem olarak tanımladı ve COVID-19 hastası olan bireyler ile Kişisel Koruyucu Ekipman kullanmadan yüksek riskli temas var ise toplam 3 gün hidroksiklorokin (ilk gün 2x400 mg, 2. ve 3. günler 2x200 mg) profilaksisi verilmesini ve 5 gün ev izolasyonu sonrası PCR testi yapılmasını önermiştir.³⁸ Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği mevcut verilerle, bu ajanların sadece semptomu olan COVID-19 tanısı konulmuş bazı hastalarda, erken dönemde başlanmasının uygun olacağını ve profilakside kullanılmaması gerektiğini bildirmiştir.³⁹ Sağlık Bakanlığı tedavi algoritmalarına göre erişkin hastalarda komplike olmayan olası/kesin tanılı COVID-19 olgulara hidroksiklorokin tedavisi, influenzadan şüphelenilirse ek olarak oseltamivir, yatış endikasyonu olan hastalara hidroksiklorokin tedavisine ek olarak azitromisin tedavisi, pnömonisi olması durumunda ise hidroksiklorokin, azitromisin ve favipiravir tedavisi verilmektedir.⁴⁰

Gebelerde lopinavir/ritonavir tedavisi önerilmektedir. Çocuklarda tedavi verilmesi durumunda ilk tercih olarak oseltamivir, hidroksiklorokin, azitromisin verilmektedir.⁴¹ İlerleme durumunda lopinavir/ritonavir tedavisi verilebilir.

Sonuç olarak göz hekimleri olarak yakın mesafeli ve temas gerektiren muayene işlemleri SARS-CoV-2 virüsü açısından yüksek bulaş riski taşımaktadır. Bu nedenle oftalmoskopi, biyomikroskopi, gözlük camı denemeleri gibi muayene işlemler kişisel koruyucu ekipmanlar olmadan yapılmamalıdır. Göz yüzeyine temas edilmesini gerektiren muayene işlemlerinde cihaz ve aletlerin dezenfeksiyonu muayenenin rutin parçası haline getirilmelidir. Muayene odası, giriş kapısının kolu, zil ve asansör düğmesi gibi dış ortamlardan başlamak üzere, hastaların uğrarken temas ettikleri noktalar açısından oda içi ve dışı düzenli dezenfeksiyon gerektirdiğinden hasta sayısı ertelenemeyecek aciller dışında azaltılmalıdır. Hastaların göz yüzeyi yoluyla enfekte olmalarını engellemek üzere bilgilendirilmesi son derece önemlidir. Göz ovalama alışkanlığı terkedilmeli, temizlendiğine emin olunmadığı sürece eller göze temas ettirilmemeli, özellikle kontakt lens kullanırken hijyen koşullarına azami uyulmalı ve gerekirse gözlük kullanıma geçmeleri önerilmelidir.