ÖZET

İki grupta da üç cihazla elde edilen silindirik güç ve silindirik aks ölçümleri birbirleriyle uyumlu bulunurken, sferik refraksiyon ve sferik eşdeğer değerleri uyumlu bulunmamıştır. Akomodasyon, okulçağı çocukları ve genç erişkinlerdeki sferik refraksiyon ölçümlerinde belirgin şekilde etkili bir faktördür. Bu yüzden cihazlar arasındaki farklılıktan akomodasyon sorumlu tutulabilir.

Olguların ortalama yaşı Grup 1’de (n=21) 9,95±3,14, Grup 2’de (n=24) 23,46±5,36 idi. Her iki grupta da üç cihaz ile elde edilen sferik güç ve sferik eşdeğer değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık mevcutken (p<0,05), silindirik güç açısından anlamlı bir farjklılık yoktu (sırasıyla p=0,641, p=0,431). Her iki grupta cihazlar arasında 0° ve 45° akstaki Jackson çapraz silindir güç değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktaydı (p>0,05). Potec PRK-6000 ve Plusoptix S08 ile saptanan interpupiller mesafe değerleri Grup 1’de istatistiksel olarak anlamlı bir fark sergilerken, Grup 2’deki fark anlamlı değildi.

Çalışmaya refraksiyon kusuru dışında ek bir oküler patoloji bulunmayan 45 hastanın 90 gözü dahil edildi. Refraksiyon kusurları sırasıyla Potec PRK-6000 otorefraktometre, Nidek ARK-30 elde taşınır otorefraktometre ve Plusoptix S08 fotorefraktometre ile ölçüldü. Çalışmadaki olgular okul çağı pediatrik (Grup 1) ve erişkin (Grup 2) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Her iki gruptan üç cihazla elde edilen sferik, silindirik, silindirik aks, sferik eşdeğer ve interpupiller mesafe değerleri birbiriyle istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

Okulçağı çocuklarında ve yetişkinlerde Plusoptix SO8 fotorefraktometre, Nidek ARK-30 elde taşınır otorefraktometre ve Potec PRK-6000 otorefraktometre ile saptanan refraksiyon kusurlarını karşılaştırmak.

Giriş

Günümüz göz muayenelerinde refraksiyon kusurlarının ölçülmesinde önemli bir yeri olan otomatik refraktometreler 1970’li yılların başlarından beri objektif bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Bu cihazların kullanımı kolay olup, manuel retinoskopik refraksiyon ölçümünden daha hızlı ve hastalar açısından daha konforlu sonuçlar vermektedir (1). Bu yüzden bu cihazlar klinik uygulamalarda yüksek oranda kabul görmüşlerdir.

Refraksiyon kusurunun doğru bir biçimde ölçümü özellikle ambliyopinin engellenmesi ve astenopik şikayetlerin giderilmesi açısından oldukça önemlidir. Günümüzde bu amaçla kullanılan çeşitli vasıfta otomatik refraktometre cihazları bulunmaktadır. Klinik muayenede daha yaygın bir biçimde masaüstü otorefraktometre cihazları kullanılmaktadır. Bunun dışında ayrıca çocuk ve özürlü hastalar için özellikle ambliyopinin taramasında elde taşınır, invaziv olmayan, uyumu kolay ve hızlı ölçüm imkanı sağlayan otomatik refraktometre cihazları da geliştirilmiştir. Bu cihazların retinoskopi ve masaüstü otorefraktometre cihazları ile karşılaştırıldığı farklı klinik çalışmalar literatürde mevcuttur (2-4). Ancak yeni nesil fotorefraktometre, elde taşınır otorefraktometre ve masaüstü otorefraktometre cihazlarının klinik ölçümlerini değerlendiren bir çalışma kendi bilgilerimiz ışığında henüz literatürde bulunmamaktadır. 

Biz bu çalışmada uzaktan binoküler ölçüm yapabilen Plusoptix SO8 fotorefraktometre cihazı ile Nidek ARK-30 elde taşınır otorefraktometre ve masaüstü Potec PRK-6000 otorefraktometre cihazlarını iki farklı yaş grubunda refraksiyon kusurlarını ölçmede karşılaştırmayı amaçladık. Bu sayede ayrıca akomodasyonun cihazlar arasındaki korelasyona etki edip etmediğini de incelemeyi hedefledik.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya göz hastalıkları polikliniğine kırma kusuru muayenesi için başvuran yaşları 6-40 arasında değişen 45 hastanın 90 gözü dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm olgulardan bilgilendirilmiş onam alındı.

Katılım Kriterleri

Katılım için ana kriter olgularda refraksiyon kusuru dışında ek bir oküler problemin bulunmamasıydı. Herhangi bir gözünde pterjium, kornea hastalığı, katarakt, vitre opasitesi, retina hastalığı, strabismus, nistagmus gibi ölçümü etkileyebilen çeşitli problemleri bulunan, tek gözlü ya da araştırmaya katılım hususunda gönülsüz olan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca daha önceden herhangi bir nedenle göz operasyonu geçiren ve ölçümler esnasında uyumsuz olan olgular da çalışma dışında tutuldu.

Çalışmada Kullanılan Cihazlar

Plusoptix S08 (Plusoptix GmbH, Nuremberg, Germany): Bilgisayara takılı küçük bir taşınabilir kameradan oluşan bir fotorefraktometredir. Refraksiyon ölçümü hastanın fiksasyonu mobil kameraya yönlendirilerek bir metre mesafeden yapılmaktadır. Ölçüm sonuçları kırmızı (güvenilir olmayan) veya yeşil renkli (güvenilir) olacak şekilde belirtilir. Cihaz her iki göze ait refraksiyon ölçümlerini aynı anda yapabilmekte, pupil boyutu ve interpupiller mesafe değerlerini de bu esnada hesaplayabilmektedir.

Nidek ARK-30 (ARK-30 hand-held autorefractometer, Nidek, Japan): Yazıcı çıktısının verildiği ana kasa ile boyut ve ağırlık olarak (980 g) bir video kamerayı anımsatan ve ana kasaya kablosuz bağlı olan elde taşınır ölçüm cihazı olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır. Cihazın göze olan ölçüm mesafesi altı cm’dir. Her bir gözden yapılmış 10 ölçümü otomatik olarak kaydeder ve ölçüm değerlerine göre saptadığı en iyi tek bir sonucu verir.

Potec PRK-6000 (Potec Co. Ltd, Daejeon, Korea): Hızlı refraksiyon ölçüm imkanı sağlayan, dokunmatik ekran fonksiyonlu masaüstü otorefraktometre cihazıdır. Refraksiyon ölçümü dışında 10-85 milimetre arasında interpupiller mesafe ölçümünü de yapabilmektedir. 

Yöntem 

Tüm olgularda ön ve arka segmenti de içeren detaylı göz muayenesi yapıldı. İlave olarak tüm gözlerin refraksiyon kusurları önce PRK-6000, daha sonra Nidek ARK-30 elde taşınır otorefraktometre ve Plusoptix S08 ile sikloplejisiz olarak ölçüldü.

Potec PRK-6000 ile yapılan ölçümlerde olgular cihazın bağlantılı olduğu ünit sandalyesine oturtulup çene ve alınlarını cihaz yuvasına yerleştirmeleri sağlandı. Hareket eden çocuk hastaların başları aileleri tarafından ölçüm sırasında kısa süreliğine sabit tutuldu. Plusoptix S08 ile yapılan ölçümlerde cihazın elde tutulan kamerasına bir m mesafeden olguların gözleri aynı hizaya gelecek şekilde pozisyon verildi ve ölçüm sonucunda bilgisayar ekranında yeşil renk ile belirtilen refraksiyon verileri esas alındı. Nidek ARK-30 ile yapılan ölçümlerde cihazın alınlık kısmına olguların alınları yaslanılarak cihazın yönlendirmeleri baz alınıp pozisyon verilerek ölçümler alındı.

Olguların her üç cihazla refraksiyon ölçümleri aynı araştırmacılar tarafından ve aynı koşullar altında yapıldı. Tüm ölçümler en az üçer kez yapılarak elde edilen ölçümlerin ortalama değerleri çalışmada değerlendirilmek üzere kaydedildi.

Çalışmadaki olgular okul çağı pediatrik (Grup-1) ve erişkin (Grup-2) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Her iki grupta da üç cihazla elde edilen sferik, silindirik, silindirik aks, sferik eşdeğer ve pupiller mesafe değerleri birbiriyle istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Bu amaçla sferik eşdeğer ve aks değerlerinin hesaplanmasında aşağıdaki formüllerden faydalanıldı (5): Sferik eşdeğer (dioptri (D)) = Sferik değer (D)+[silindirik değer (D)/2]; 0° akstaki Jackson çapraz silindir güç değeri= (-[silindirik değer (D)/2] cos[2xAks]); 45° akstaki Jackson çapraz silindir güç değeri= (-[silindirik değer (D)/2] sin[2xAks])

İstatistiksel Analiz

Çalışma gruplarından elde edilen yaş ve refraksiyon kusuru değerleri ortalama±standart deviasyon olarak sunuldu. Sayısal verilerin normal dağılıma uygunluğu tek örnekli Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak test edildi. Üç cihaz arasındaki sferik, silindirik, sferik eşdeğer değerleri arasındaki ilişki ile 0° ve 45° akstaki Jackson çapraz silindir güç değerleri arasındaki ilişki parametrik koşulların sağlanması halinde tekrarlı ölçümlerde varyans analizi, sağlanamaması halindeyse Friedman analizi ile incelendi. Ayrıca her iki grup için üç cihaz ile elde edilen sferik eşdeğer değerleri Bland-Altman testi ile ikişerli olarak karşılaştırıldı (6). İstatistiksel olarak p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Olguların ortalama yaşı Grup-1’de 9,95±3,14 (6-16), Grup-2’de 23,46±5,36 (18-40) idi. Gruplara göre cinsiyet dağılımı Grup-1’de 10 erkek, 11 kadın, Grup-2’de 16 erkek, 8 kadın şeklindeydi. Çalışmada her iki gruptaki toplam 90 gözde ölçüm yapıldı. Gruplara göre elde edilen refraksiyon kusuru ölçümleri Tablo 1 ve Tablo 2’de sunulmuştur.

Grup-1’de elde edilen sferik güç ve sferik eşdeğer değerleri açısından her üç cihaz arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık mevcutken (hepsi için p<0,05), silindirik güç açısından anlamlı bir farklılık yoktu (p=0,641). Yine aynı grupta cihazlar arasında 0° ve 45° akstaki Jackson çapraz silindir güç değerleri açısından da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktaydı (sırasıyla p değerleri 0,122 ve 0,88).

Grup-2’de elde edilen sferik güç ve sferik eşdeğer değerleri açısından her üç cihaz arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık mevcutken (hepsi için p<0,05), silindirik güç açısından anlamlı bir farklılık yoktu (p=0,431).

Yine aynı grupta cihazlar arasında 0° ve 45° akstaki Jackson çapraz silindir güç değerleri açısından da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktaydı (sırasıyla p değerleri 0,649 ve 0,729).

Her iki grupta üç cihazla elde edilen sferik eşdeğer değerleri için ikişerli karşılaştırmalar halinde yapılan Bland-Altman analizine bakıldığında ölçümler arasındaki farklılıkların tamamına yakın kesiminin ortalama±2SD aralığında kaldığı görüldü (Grafik 1, Grafik 2, Grafik 3).

Çalışma boyunca üç cihazın da her iki gruptaki hastalar tarafından oldukça iyi tolere edildiği ve ölçümlerin rahat bir şekilde yapılabildiği görüldü. Ancak sekiz gözdeki (Grup-1’de 5, Grup-2’de 3 göz) refraksiyon değerlerinin Plusoptix S08 ile hesaplanamadığı görüldü. Bu gözlerin PRK-6000’de ölçülen ortalama sferik değerleri-1,69±6,9 [(-4)-(12,75)] D, silindirik değerleri -1,72±0,92 [(-3)-(-0,5)] D, ARK-30 ile ölçülen ortalama sferik değerleri -3,31±6,9 [(-5)-(10,75)] D, silindirik değerleri -1,91±1,07 [(-4,25)-(-0,75)] D idi.

Her iki gruba bakıldığında en myopik ölçümleri ARK-30’un, en hiperopik ölçümleri ise Plusoptix S08’in yaptığı görüldü. Plusoptix ile Potec PRK-6000 arasında çocuklarda ortalama sferik eşdeğer farkı 0,49±1,19 [(-3,13)-(3,13)] D, erişkinlerde ortalama 0,63±0,95 [(-2)-(3,13)] D idi. Plusoptix ile Nidek ARK-30 arasında çocuklarda ortalama sferik eşdeğer farkı 1,69±1,43 [(-0,88)-(4,5)] D, erişkinlerde ortalama 1,52±1,43 [(-2,5)-(4,75)] D idi. Potec PRK-6000 ile Nidek ARK-30 arasında çocuklarda ortalama sferik eşdeğer farkı 1,27±1,37 [(-2,63)-(4,5)] D, erişkinlerde ortalama 0,94±0,93 [(-2,5)-(2,88)] D idi.

Çalışmada ayrıca PRK-6000 ve Plusoptix S08 ile ölçülen pupiller arası mesafe değerleri de karşılaştırıldı (Tablo 3). Her iki cihazla ölçülen bu değerlerin Grup-1’de istatistiksel olarak anlamlı farklılık sergilediği, Grup-2’de ise anlamlı bir farklılık sergilemediği görüldü (sırasıyla p değerleri 0,008, 0,394). İki grup arasında pupiller arası mesafe değerleri açısından her iki cihazla da anlamlı bir farklılık tespit edildi (iki karşılaştırma için de p<0,0001).

Tartışma

Erken çocukluk döneminde tespit edildiğinde tedavisi mümkün olan ambliyopinin (7-9) saptanmasında, bedensel ve zihinsel engelli olguların refraksiyon bozukluklarının tespit edilmesinde Plusoptix S08 fotorefraktometre ve Nidek ARK-30 elde taşınır otorefraktometre pratik, kullanımı kolay, özellikle çocuklarda direkt temas olmadığından korkuya neden olmayan elverişli yöntemlerdir.

Fotorefraktometre cihazının en önemli özelliklerinden biri her iki gözde eş zamanlı ölçüm yapabilmesidir. Böylelikle her iki gözdeki akomodasyon aynı seviyede saptanabilir. Bu bize ambliyopinin sık nedenlerinden biri olan anizometropinin (10,11) saptanmasında akomodatif etkinliği elememizi sağlar.

Astigmatik refraksiyon kusurlarının dağılımı yaşa göre farlılık arz etmektedir. Bir yaşına kadar olan çocuklarda ≥1 D astigmatizma insidansı yaklaşık olarak % 50 seviyesindedir. Bu oranda yaşla beraber azalma gözlenilmekte ve 18-42 ay arasında yetişkin değerine ulaşmaktadır. Okulçağı çocuklarında ≥0,75 D astigmatizma sıklığı 6,5 yaşında %4,2, 12,5 yaşında %6 olarak saptanmıştır. Yetişkinlerde ise aynı astigmatik değerlerin sıklığı %8 olarak ifade edilmiştir (12). Çalışmalarda astigmatizmanın genel olarak yaşla beraber azaldığı ifade edilmesine karşın (13-15) diğer bazı çalışmalarda çocuklarda ilk yaşta saptanan astigmatizmanın korunduğu ve hatta bazı çocuklarda artış olduğu vurgulanmıştır (12,16). Bu bilgiler okul öncesi yapılan refraksiyon muayenesinin yanı sıra genç yetişkinlerde ve özellikle okulçağı çocuklarında da refraksiyon muayenesinin önemini vurgulamaktadır.

Klinik muayenede kullanılan cihazlar astigmatizma ölçümünde farklılık göstermektedir. Gekeler ve ark. Canon otorefraktometre ve ekzantrik fotorefraktör ile saptanan silindirik güç ve aks değerlerinin uyumlu olduğunu belirlemişlerdir (17). Gwiazda ve Weber ise üç farklı otorefraktometreyi karşılaştırdıkları çalışmalarında Canon otorefraktometre ile ölçtükleri silindirik değerlerin Nidek ve Grand Seiko otorefraktometreler ile uyumlu olmadığını bulmuşlardır (18). Aynı çalışmada 0° Jackson çapraz silindir güç değerinde Canon ve Nidek ile Canon ve Grand Seiko otorefraktometre ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmış, Nidek ve Grand Seiko cihazlarının ise uyumlu olduğu görülmüştür. Bu çalışmada 45° Jackson çapraz silindir güç değerinde Canon otorefraktometrenin diğer iki cihaz ile uyumlu olmadığı bulunmuştur. Çalışmamızda ise gerek çocuk yaş grubu ve gerekse de erişkin grupta üç farklı refraktometre cihazı ile silindirik ölçümlerde ve 0° ile 45° akstaki Jackson çapraz silindir güç değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığın bulunmadığı görülmüştür.

Gekeler ve ark. fotorefraktometre ile yaptıkları ölçümlerde otorefraktometreye göre sferik değerleri 0,43 D, silindirik değerleri 0,33 D daha hipermetropik saptamışlardır (17). Allen ve ark. yetişkinlerde yapılan sikloplejisiz fotorefraktometre ölçümlerinin otorefraktometreden 0,32 D daha hipermetropik olduğunu göstermişlerdir (19). Abrahamsson ve ark. fotorefraktometre ile retinoskopi ya da Topcon RM A2000 otorefraktometre ile elde edilen refraksiyon değerlerini karşılaştırdıkları 150 olguluk çalışmalarında, 142 olguda sferik eşdeğer değerlerindeki farkın bir D’nin altında olduğunu tespit etmişlerdir (20). Yine aynı çalışmada fotorefraktometre cihazının ortalama olarak 0.42 D daha hipermetropik ölçüm yaptığını tespit etmişlerdir. Hunt ve ark. ise fotorefraktometre ile Shin-Nippon SRW-5000 otorefraktometre arasında ortalama sferik eşdeğer farkını -0,20 D, ortalama sferik refraksiyon farkını -0,14 D saptamışlardır (21). Bizim olgularımızda fotorefraktometre ile Potec PRK-6000 arasındaki ortalama sferik eşdeğer farkı çocuklarda 0,49 D, erişkinlerde 0,63 D olarak bulunmuştur. Çalışmamızda saptanan sferik eşdeğer farkının yapılan diğer çalışmalarla paralellik gösterdiği gözlenmiştir. Nidek ARK-30 otorefraktometreyi Plusoptix S08 fotorefraktometre ve Potec PRK-6000 otorefraktometre ile sferik eşdeğer farkı açısından karşılaştırdığımızda çocuklardaki ortalama farkın -1,27 D, erişkinlerdeki ortalama farkın ise -0,94 D’nin üzerinde olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda Nidek ARK-30 ile yapılan ölçümlerde miyopik farkın yüksek bulunması ölçüm sırasında akomodasyonun etkinliğini ortaya koyar niteliktedir. 

Pupiller arası mesafe ölçümü gelişimsel baş-göz anomalilerinin tespiti ve optik sistemlerin tasarlanmasında önemli bir husustur. Bu mesafe değeri beklenildiği üzere çocuklarda erişkinlere nazaran daha kısa olmaktadır (22). Benzer sonuç çalışmamızda da tespit edilmiş, çocuk popülasyondaki pupiller arası mesafe değerleri erişkinlere nazaran küçük ölçülmüştür. Pupiller arası mesafe değerleri ölçüm için kullanılan tekniğe göre de farklılık sergileyebilmektedir (23). Çalışmamızda Potec PRK-6000 ve Plusoptix S08 ile saptanan pupiller arası mesafe ölçümlerinde çocuklarda istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunurken, yetişkinlerde istatistiksel açıdan anlamlı bir fark gözlenilmemiştir. Potec PRK-6000 ile ölçüm sırasında akomodasyon refleksine bağlı olarak konverjansın çocuklarda daha belirgin bir biçimde ortaya çıkması bu farkı açıklayabilir. Çünkü yaşla birlikte akomodasyon ve akomodatif konverjans oranlarının değiştiği bilinen bir husustur (24,25).

Sonuç olarak her üç cihazla yapılan ölçümlerde silindirik güç ve silindirik aks değerleri uyumlu bulunurken, sferik refraksiyon ve sferik eşdeğer değerleri uyumlu bulunmamıştır. Okulçağı çocuklarında ve genç erişkinlerde refraksiyon ölçümlerinde akomodasyon belirgin şekilde etkin olmakta ve sferik eşdeğer değerlerini etkilemektedir. Nidek ARK-30 ile yapılan ölçümlerde diğer iki cihaza kıyasla ölçüm mesafesi kısalığına bağlı olarak çocuklarda genç erişkinlerden daha fazla olmak üzere belirgin akomodasyon sonucu miyopiye kayış izlenmiştir. Bu nedenle özellikle çocuk yaş grubunda ölçümlerin sikloplejili olarak tekrar değerlendirilmesi gerektiği fikrine varılmıştır.