ÖZET
Amaç:
Bu çalışmanın amacı Coats hastalığı tanısı konulan hastaların klinik özellikleri ve takip, tedavi sonuçlarını değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem:
Kliniğimizde Coats hastalığı tanısı konulan 27 hastanın dosyaları geriye dönük incelendi. Tüm olgulara tam oftalmolojik muayene yapıldı ve fundus fotoğrafları çekildi. Hastaların evreleri ve tedavi şekilleri kaydedildi.
Bulgular:
Çalışmaya 27 hastanın 27 gözü dahil edildi. Ortalama yaşı 9,03 yıl olan hastaların 21’i erkek, 6’sı kadın idi. Hastaların üçü 18 yaş üstündeydi. Shield sınıflandırmasına göre; 1 (%3,7) gözde evre 2A, 4 (%14,8) gözde evre 2B, 6 (%22,2) gözde evre 3A1, 3 (%11,1) gözde evre 3A2, 1 (%3,7) gözde evre 3B, 4 (%14,8) gözde evre 4 ve 8 (%29,6) gözde evre 5 saptandı. On dört hastada tedavi uygulandı ve bunların 12’sinde kombine tedavi yapıldı. En sık yapılan tedavi şekli lazer fotokoagülasyon ve kriyoterapi idi. Bir hastada skleral band serklaj ve 3 hastada pars plana vitrektomi yapıldı. Beş hastada enükleasyon yapıldı.
Sonuç:
Coats hastalığı kronik bir hastalıktır ve ana hedef tekrarlayan kombine tedaviler ile vasküler anomalilerin ve bunlara bağlı komplikasyonların ortadan kaldırılmasıdır. Tedaviler erken evrede fonksiyonel başarıya yol açabilir, daha ilerlemiş hastalıkta ise gözün korunmasına yardımcı olabilmektedir.
Giriş
Coats hastalığı; retinal kapiller telenjiektazi, arteryel anevrizma, eksüdasyon ve eksüdatif retina dekolmanı ile karakterize kalıtımsal olmayan bir hastalıktır.1 İlk olarak 1908 yılında Coats2, retinal telenjiektazilerle birlikte massif intra ve subretinal eksüdasyonları olan hasta grubunu tanımlamıştır. 1912 yılında Leber3 eksüdasyon ve seröz retina dekolmanının olmadığı, sadece retinal damar anomalilerin olduğu hastalığı bildirmiştir ve bu patolojinin Coats hastalığının erken dönemi veya daha hafif bir çeşidi olabileceğini belirtmiştir.
Coats hastalığı genellikle erkeklerde ve büyük çoğunlukla tek taraflı tutulum göstermektedir.1,4 Sıklıkla erken çocukluk çağında tespit edilen bu hastalık, daha az sıklıkta olsa da erişkin çağında da görülebilmekte ve ileri yaşta saptandığında çocuklara göre daha yavaş ilerleme göstermektedir.4,5 Shields ve ark.6 Coats hastalığını sadece retinal telenjiektazi bulgularının olduğu hafif hastalıktan, ağrısız, ışık görmeyen, katarakt ve fitizis bulbi bulgularının olabildiği ağır, ileri evreye doğru değişen şekilde 5 evreye ayırmışlardır (Tablo 1).
Hastalığın erken dönemlerinde telenjiektazik damarlara yönelik lazer fotokoagülasyon, kriyoterapi veya intravitreal kortikosteroid, anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEBF) enjeksiyonu uygulanması tedavide etkili olabilmektedir.1,7Eksüdatif retina dekolmanının yaygın olduğu ilerlemiş hastalık varlığında bu tedavilerin yanında vitrektomi, skleral çökertme, eksternal sıvı drenajı gibi cerrahi girişimlerinde eklenmesi gerekebilmektedir.1,7
Bu çalışmadaki amacımız, kliniğimizde Coats hastalığı tanısı konulan hastaların klinik özellikleri ile takip ve tedavi sonuçlarını incelenmesidir.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimizde Coats hastalığı tanısı konulan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Eşlik eden başka bir oküler hastalığı olmadan idiyopatik telenjiektazileri, anevrizmaları, intraretinal ve/veya subretinal eksüdasyon veya eksüdatif retina dekolmanı olanlar Coats hastalığı tanısı konularak çalışmaya alındı. İdiyopatik jukstafoveal telenjiektazisi, retinal eksüdasyona yol açan diğer patolojileri veya intraoküler enflamasyonu olanlar çalışma dışında bırakıldı.
Hastaların yaşı, cinsiyeti, başvuru şikayeti, hastalığın olduğu gözleri ve takip süreleri kaydedildi. Olguların ilk ve son muayenedeki en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri, göz içi basıncı değerleri, biyomikroskopik ve fundoskopik muayene bulguları kaydedildi. Fundus fotoğrafları uygun hastalarda, genel anestezi ile muayenesi yapılan çocuklarda RetCam sistemi (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, ABD) ile diğer olgularda Zeiss FF450 plus (Carl Zeiss, Meditec, Dublin, CA, ABD) ile çekildi. Uygulanabilen olgularda fundus floresein anjiyografileri (FFA) çekildi ve değerlendirildi. Hastaların takibi sırasında uygulanan tedaviler detaylı olarak kaydedildi. Çalışma Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun bir biçimde tasarlandı ve yürütüldü.
Bulgular
Çalışmaya Coats hastalığı tanısı konulan 27 hastanın 27 gözü alındı. Hastaların 21’i (%77,8) erkek, 6’sı (%22,2) kadındı. Hastaların başvuru anındaki ortalama yaşları 9,03 yıl (18 ay-44 yıl) idi. Üç (%11,1) hasta 18 yaşından büyüktü. Ortalama takip süresi 69,5 (6-324) aydı. Tüm hastalarda tek gözde tutulum vardı ve 15 (%55,6) hastanın sağ gözünde 12’sinde (%44,4) ise sol gözde patoloji saptandı. Tarafımıza ileri tetkik ve tedavi için gönderilen 18 hastanın gönderilme tanısı 10’unda (%55,6) intraoküler tümör, 2’sinde (%11,1) Coats hastalığı, 2’sinde (%11,1) üveit, 1’inde (%5,6) katarakt, 1’inde (%5,6) retina dekolmanı ve 1’inde (%5,6) şaşılık idi. Hiçbir hastada ailede benzer göz patolojisi anamnezi alınmadı. On dört (%51,8) hastada görme azlığı, 14’ünde (%51,8) şaşılık, 8’inde (%29,6) lökokori ve 3’ünde (%11,1) göz ağrısı şikayeti mevcuttu. Görme azlığı ile başvuranların ortalama yaşı 13,5 yıl, şaşılık ile başvuranlarda 5,5 yıl ve lökokori şikayeti olanlarda 3,7 yıldı.
Başvuru sırasındaki muayenede 1 (%3,7) gözde evre 2A, 4 (%14,8) gözde evre 2B, 6 (%22,2) gözde evre 3A1, 3 (%11,1) gözde evre 3A2, 1 (%3,7) gözde evre 3B, 4 (%14,8) gözde evre 4 ve 8 (%29,6) gözde evre 5 saptandı (Resim 1).
On üç hastada FFA çekilebildi ve bu hastalarda erken fazlarda telenjiektazik damarlarda dolum, ampül benzeri hiperfloresans ve avasküler alanlar görülürken (Resim 2), geç fazlarda telenjiektazik damarlardan sızıntıya bağlı yaygın hiperfloresans izlenmiştir.
Hastalara uygulanan tedaviler ve özellikleri Tablo 2’de belirtilmiştir. Coats hastalığına yönelik tedavi uygulanan olguların 12’sinde kombine tedavi, 2’sinde tek bir tedavi çeşidi uygulanmıştır. On üç hastaya anevrizmalara ve telenjiektazik damarlara belirli aralıklarla tekrarlayan lazer fotokoagülasyon tedavisi uygulanmıştır. Dokuz hastada kriyoterapi (Resim 3a, 3b), 3 hastada intravitreal bevasizumab enjeksiyonu, 2 hastada intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu ve bir hastada intravitreal deksametazon implant uygulanmıştır. Cerrahi girişim olarak bir hastada skleral band serklaj, 3 hastaya ise pars plana vitrektomi (PPV) ameliyatları yapılmıştır (Resim 3c, 3d). İki hastada (hasta no: 8 ve 13) takiplerde tüm retina dekolmanı gelişmesi üzerine, diğer hastada ise ilk başvuruda maküla tutulumlu subtotal retina dekolmanı için PPV ve internal tamponad uygulanmıştır. Coats hastalığı için tedavi uygulanan hiçbir hastaya takiplerde enükleasyon gerekmemiştir. Üç hastada neovasküler glokom ve ağrılı göz varlığından dolayı ve 2 hastada fitizisten dolayı enükleasyon uygulanmıştır. Geriye kalan 8 gözde ışık görme ve ağrı olmamasından dolayı tedavisiz takip önerilmiştir.
Tartışma
Coats hastalığı, etiyolojisi bilinmeyen tipik özellikleri idiyopatik retinal telenjiektaziler, anevrizmalar ve retinal eksüdasyon olan ve görme azlığına yol açabilen bir patolojidir.1 Coats hastalığının bir kısmı asemptomatik olsa da çocukluk döneminde tanı konulan hastaların çoğunda aileler lökokori, şaşılık veya görme azlığı şikayeti ile başvururlar.6 Shields ve ark.4 serisinde 150 olgunun %34’ü görme azlığı, %23’ü şaşılık ve %20’si lökokori ile başvurduklarını belirtmişlerdir. Doksan yedi gözün alındığı bir çalışmada ise hastaların yaklaşık yarısı görme azlığı ile başvurmuşlardır ve bunu şaşılık ve lökokori takip etmiştir.8 Bizim serimizde de en sık başvuru şikayeti olarak, hastaların yaklaşık yarısında görme azlığı ve şaşılık olarak saptadık. Özellikle görme azlığı şikayeti ileri yaştaki Coats hastalarında görülürken, erken çocukluk döneminde görme azlığının ifade edilememesi veya ailenin fark etmesi sebebi ile en sık başvuru şikayeti şaşılık ve lökokori olmaktadır.
Sıklıkla çocukluk döneminde görülmekle birlikte erişkin dönemde de tespit edilebilen hastalarda bulunmaktadır. Smithen ve ark.5ortalama yaşı 50 olan 13 hastada Coats hastalığı bildirmişlerdir. Bu olguların çocuklarda görülenlerle benzer bulgular göstermekle birlikte daha geç yaşta saptanmasının çocuklara göre daha yavaş ilerlediğini ve bundan dolayı daha geç tanı konmuş olabileceklerini ifade etmişlerdir. Toplum bazlı bir çalışmada evre 3 ve daha ileri evrelerin daha genç yaştaki hastalarda daha sık, erken evrelerin daha geç yaşlarda görüldüğü bildirilmiştir.9 Bizim çalışmamızda da 3 hasta 18 yaşından büyüktü. Bu hastaların 2’si tekrarlayan tedaviler yapılarak takip edilirken, diğer hasta görme beklentisi olmadığı için tedavisiz takip edilmiştir.
Hastalıkta telenjiektazik ve anevrizmal damarlara özellikle periferde avasküler alanlarda eşlik edebilmektedir ve bu bölgeler FFA ile gösterilebilmektedir.1,7 Erişkin Coats hastalarının değerlendirildiği bir seride olguların %91,7’sinde vasküler anomalilerin bulunduğu bölgede non-perfüze kapiller alanlar saptanmıştır, fakat hiçbirinde bu alanlarda retinal neovaskülarizasyon gösterilmemiştir.5 Sadece tutulumun olduğu gözlerde değil oftalmoskopide belirtisi olmayan diğer gözlerde de FFA ile saptanabilen avasküler alanlar ve damar anomalileri tespit edilebilmektedir.10 Erken evredeki hastalıkta, intraoperatif FFA kılavuzluğunda yapılan lazer fotokoagülasyon tedavilerininin de daha etkili olabileceği ve bununda tedavi tekrarı sayısının azaltabileceği gösterilmiştir.11 Özellikle tedavi yaparken perfüze olmayan bölgelerin tespitinde ve takiplerde vasküler anomalilerin gerileyip gerilemediğini göstermek açısından FFA uygulanması yararlı bir yardımcı inceleme yöntemidir.
Coats hastalığının esas tedavisi; eksüdasyona yol açan vasküler anomalilerin ablasyonudur ve böylece intraretinal, subretinal eksüdasyonların gerilemesi ile görmeyi ve gözü koruyabilmektir. Evre 2 ve 3’te, ağır dekolmanın eşlik etmediği olgularda telenjiektaziler ve anevrizmalara yönelik lazer fotokoagülasyon ve kriyoterapi tedavisininin etkinliği gösterilmiştir.6,12,13,14Özellikle belirli aralıklarla tekrarlayan lazer fotokoagülasyon ve kriyoterapi uygulamaları takiplerde gerekebilmektedir. Evre 2A ile 4 olan 17 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada tekrarlayan lazer fotokoagülasyon uygulaması ile takipler sonunda olguların %94’ünde glob korunabilmiştir ve yaklaşık yarısında 0,4 ve daha iyi görme keskinliği elde edilmiştir.12
Yoğun eksüdasyon varlığında lazer fotokoagülasyon ve kriyoterapi uygulanmasında zorluklar olmaktadır. İntravitreal triamsinolonun total büllöz retina dekolmanında bile ilk tedavi olarak uygulanması subretinal sıvının ve eksüdaların gerilemesine ve böylece vasküler patolojilere uygulanacak diğer tedavilere kolaylık sağlamaktadır.15,16 İlk tedavi olarak intravitreal 4 mg/0,1 mL triamsinolon enjeksiyonu ve bir kısmında ek olarak subretinal sıvı drenajı yapılan 15 hastalık seride bir ay sonraki kontrolde tüm hastalarda telenjiektazik damarların boyutunda gerileme saptanmıştır.15 Fakat intravitreal steroid enjeksiyonunun katarakt ve glokom oluşturabileceği de akılda tutulmalıdır.17
Günümüzde anti-VEBF’lerin yaygın kullanılmasına bağlı olarak Coats hastalığında da uygulamalarına yer verilmeye başlanılmıştır.18,19,20 Coats hastalığında aköz hümörde VEBF düzeylerinin arttığı ve özellikle hastalığın evresi ilerledikçe VEBF düzeyinin de anlamlı şekilde arttığı gösterilmiştir.21 Histopatolojik materyallerde subretinal alanda makrofaj saptanması ve özellikle bu hücrelerin vasküler geçirgenliği arttırması ile birlikte anjiyogeneze yol açan VEBF ekspresyonunu arttırdığı bildirilmiştir.22 Lazer fotokoagülasyon, kriyoterapi gibi konvansiyonel tedaviler öncesi ilk tedavi olarak 1,25 mg intravitreal bevasizumab uygulaması sonuç görme keskinliği üzerine olumlu etki göstermiştir.18 Villegas ve ark.19 eksüdatif retina dekolmanı olan ileri evre 24 Coats hastasına intravitreal bevasizumab ile lazer fotokoagülasyon tedavisi uygulamışlar ve olguların hepsinde eksüdatif dekolmanın gerilediğini gözlemlemişlerdir. Evre 3B ve 4 gibi daha ağır olgularda bile adjuvan veya neoadjuvan intravitreal ranibizumab uygulaması kısmı görsel kazanımına yol açabilmektedir.20 Fakat intravitreal anti-VEBF enjeksiyonun eşlik ettiği kombine tedavilerden sonra vitreoretinal fibrozis ve traksiyonel retina dekolmanı gelişebileceği de unutulmamalıdır.23 Bizim serimizde de özellikle daha erken evre hastalıkta en sık kullandığımız tedavi yöntemlerini lazer fotokoagülasyon ve kriyoterapi oluşturmaktaydı. Bir kısım hastada intravitreal kortikosteroid, anti-VEBF uygulanmıştır ve hastaların hepsinde tekrarlayan tedaviler uygulanmıştır. Eksüdasyonları azaltmak amacı ile, tek bir tedavi yönteminin yetersiz kaldığı durumlarda ve takibinde ek olarak uygulanacak işlemi kolaylaştırmak için bazı hastalarada intravitreal kortikosteroid veya anti-VEBF enjeksiyonlarıda yapılması fayda sağlayabilmektedir.
Vitreoretinal cerrahi ve band serklaj girişimi özellikle ileri evre Coats hastalığında (evre 3 ve 4), traksiyonel bantlar veya proliferatif vitreoretinopati varlığında tercih edilmektedir.1,24,25,26 İlave olarak internal veya eksternal subretinal sıvının drenajı da lazer fotokoagülasyon veya kriyoterapi uygulaması açısından fayda sağlamaktadır. Müftüoğlu ve Gülkılık25 PPV, internal subretinal sıvı drenajı ve silikon yağı tamponadı ile 5 hastada anatomik ve fonksiyonel başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Cerrahi sonrası anatomik başarı olsa da fonksiyonel başarı az sayıda hastada yüz güldürücü olabilmektedir.1 Bizim çalışmamızda cerrahi geçiren hastalarda fonksiyonel başarı sağlanamasa da anatomik başarı elde edilebilmiş ve takiplerde bu durum korunabilmiştir.
Hastaların bir kısmı Coats hastalığına yönelik tedavinin fayda etmeyeceği ileri evrelerde başvurabilmektedirler ve bir kısım hastada ise tedavilere rağmen hastalık ilerleyebilmektedir. Hastaların yaklaşık dörtte birinde tüm retina dekolmanı ve neovasküler glokom nedeni ile enükleasyon gerekli olmaktadır.6,27,28 Ağrılı göz veya fitizise bağlı enükleasyon yaptığımız hastalar dışında, çalışmamızda tedavi uyguladığımız hiçbir hastaya takiplerde enükleasyon gerekmemiştir. Fakat bazı hastalarda tedavilere rağmen göz korunabilse de görme düzeylerinde azalma olabilmektedir.
Coats hastalığının ayırıcı tanısında eksüdatif retina dekolmanına yol açan nedenler akla gelmelidir. Özellikle çocukluk çağında daha sık görülmesinden dolayı retinoblastom, persistan hiperplastik primer vitreus, Norrie hastalığı, familyal eksüdatif vitreoretinopati mutlaka düşünülmelidir.1 Erişkin döneminde nadiren saptansa da ayırıcı tanıda Eales hastalığı, vazoproliferatif tümör, idiyopatik retinal vaskülit ve nöroretinit, orak hücreli anemi göz önünde tutulmalıdır. Kliniğimize sevk edilen hastaların yaklaşık yarısında intraoküler kitle ön tanısı mevcuttu. Bu hastaların hepsinde tanısı oftalmoskopik muayene ve bazı olgularda ek olarak FFA ve ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemleri yardımı ile konulabildi. Aile hikayesinin olmaması, erkeklerde ve tek taraflı tutulum sıklığı, vitreusta bulanıklık olmaması, telenjiektazilerin saptanması, kitle görünümünün olmaması tanıyı koymamızda yardımcı olabilecektir. İntraoküler malignite ile ileri evre Coats hastalığının ayırımı şüphesinde bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri de tanıya ulaşmamızı kolaylaştırabilecektir.1
Coats hastalığı kronik bir hastalıktır ve uzun süreli takip edilmesi gerekmektedir. Erken dönemde tespit edilmesi ve gerekli kombine tedavilerin uygulanması olumlu görsel sonuçlara yol açacaktır. Tedaviler, görme düzeyinde başarı sağlamasa da gözün korunmasında faydalı olabilmektedir. Takiplerde yeni telenjiektazi, anevrizmalar gelişebileceği ve bu lezyonlara tekrarlayan tedaviler gerekebileceği de akılda tutulmalıdır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışma, Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Zafer Cebeci, Samuray Tuncer, Nur Kır, Konsept: Zafer Cebeci, Şerife Bayraktar, Yusuf Cem Yılmaz, Samuray Tuncer, Nur Kır, Dizayn: Zafer Cebeci, Şerife Bayraktar, Yusuf Cem Yılmaz, Samuray Tuncer, Nur Kır, Veri Toplama veya İşleme: Zafer Cebeci, Şerife Bayraktar, Yusuf Cem Yılmaz, Analiz veya Yorumlama: Zafer Cebeci, Şerife Bayraktar, Yusuf Cem Yılmaz, Samuray Tuncer, Nur Kır, Literatür Arama: Zafer Cebeci, Şerife Bayraktar, Yusuf Cem Yılmaz, Yazan: Zafer Cebeci, Şerife Bayraktar, Yusuf Cem Yılmaz, Samuray Tuncer, Nur Kır.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.