ÖZET

Tek gözde ani ve ağrısız görme kaybı ile başvuran, öyküsünde çiğ et tüketimi anamnezi olan bir hastada optik disk ödemi ve maküla yıldızı şeklinde eksudasyonlar ile karakterize nöroretinit tablosu saptanmıştır. Toxocara serolojisi pozitif olan hastaya uygulanan steroid ve albendazol kombine tedavisi ile görme keskinliğinde artış ve klinik tabloda tamamen gerileme saptanmıştır.

Giriş

Toxocara enfeksiyonu, Toxocara canis veya Toxocara cati nematodlarının neden olduğu zoonotik bir hastalıktır. İnsana bulaş, kedi veya köpek dışkısı ile kontamine toprakta bulunan yumurtaların ağız yoluyla alınmasıyla ya da özellikle yetişkinlerde, Toxocara larvaları ile enfekte karaciğer veya etlerin çiğ veya az pişmiş olarak tüketilmesi yoluyla gerçekleşir.¹ Oküler toksokariyazis sıklıkla çocuklarda görülmekle beraber, son yıllarda prevalans özellikle Asya popülasyonunda erişkinlerde de artış göstermektedir.²

Oküler toksokariyazis arka kutup veya periferde koryoretinal granülomlar, fokal koryoretinal lezyonlar ve kronik endoftalmi ile karakterizedir.³ Toxocara larvaları ayrıca klinik olarak vitrit, panüveit, orta veya arka üveit ve sekonder vitreus hemorajisi ile de karşımıza çıkabilir.^1,4,5,6 Ancak, Toxocara enfeksiyonuna bağlı optik sinir tutulumu ve nöroretinit gelişimi literatürde nadir olarak bildirilmiştir.

Bu olgu sunumunda, çiğ et tüketimi ilişkili Toxocara nöroretiniti tanısı konmuş bir hastanın klinik bulguları ve tedavi sonuçları sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

Otuz altı yaşında erkek hasta, 1 hafta önce gelişen sol gözde ani ve ağrısız görme kaybı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünde çiğ et tüketimi dışında olağandışı bir bulguya rastlanmadı. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ ve sol gözde sırasıyla 20/20 ve 20/125, göz içi basıncı 16 mmHg ve 14 mmHg idi. Ön segment muayenesi her iki gözde doğaldı. Pupiller ışık refleksleri değerlendirildiğinde sol gözde rölatif aferent pupilla defekti olduğu görüldü. Sol fundus muayenesinde optik disk sınırları belirsiz ve ödemli olup maküler star görünümü mevcuttu (Resim 1). Spektral-domain optik koherens tomografi (SD-OKT) (Topcon 3D-OCT 2000 Corporation, Tokyo, Japonya) ile makülada subretinal sıvı olduğu gözlendi. Sağ fundus muayenesi normaldi. Görsel uyarılmış potansiyel incelemesinde iletide gecikme olduğu görüldü. Humphrey görme alanı değerlendirmesinde ise sol gözde santral 20 derecelik bölgede inferior arkuat skotomu mevcuttu.

Hastaya tam kan sayımı, biyokimyasal, viral, bakteriyel ve parazitolojik serolojik testlerden oluşan etiyolojik inceleme yapıldı. Ayırıcı tanıda tüberküloz için akciğer grafisi ve quantiferon testi, sarkoidoz için lizozim ve anjiyotensin dönüştürücü enzim düzeyleri, kedi-tırmığı hastalığı ve Lyme hastalığı için ilgili serolojik testler yapılarak değerlendirildi. Romatolojik ve nörolojik hastalıklar açısından konsültasyonlarda herhangi patoloji saptanmadı. Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme ve laboratuvar testlerinin sonuçları normal sınırlarda olup sadece Toxocara immünoglobülin (Ig) G’nin seropozitif ve aviditesinin yüksek olduğu (ELISA ve Western Blot) ve eozinofilinin eşlik etmediği total IgE yüksekliği (Total IgE=140 IU/mL) saptandı.

Hastaya nöroretinit ön tanısı ile intravenöz metilprednizolon tedavisi (1 hafta boyunca günde 1 g) başlandı. Bir hafta sonra sol gözde EİDGK 20/30’a arttığı gözlendi. Hastanın çiğ et tüketimi göz önünde bulundurulduğunda, nöroretinitin Toxocara enfeksiyonu ile ilişkili olduğu düşünüldü ve idame kortikosteroid tedavisine ek olarak 1 ay süre ile oral albendazol (günde iki kez 400 mg) verildi.

Bir buçuk ay sonra, EİDGK sol gözde 20/20 olarak belirlenirken optik disk ödemi ve maküler eksüdaların tamamen gerilediği görüldü. SD-OKT incelemesinde maküladaki subretinal sıvının da kaybolduğu görüldü (Resim 2).

Tartışma

Bu olgu sunumunda, çiğ et tüketimi öyküsü olan ve tek taraflı nöroretinit ile başvuran yetişkin bir hasta sunulmaktadır. Etiyolojik araştırmada, hastada görülen optik nöropatinin, Western blot ile doğrulanan Toxocara enfeksiyonu ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca yüksek total IgE seviyeleri tanıyı desteklemektedir. Nöroretinitin nedenleri arasında yer alan kedi tırmığı hastalığı, sifiliz, Lyme hastalığı ve toksoplazmozis gibi hastalıklar serolojik testlerin negatif sonuç vermesi nedeniyle dışlanmıştır. Ayrıca, hastada kedi ile temas öyküsü bulunmamaktadır. Maküler star oluşumunun diğer olası nedenleri arasında hipertansif retinopati, papilödem, anterior iskemik optik nöropati, diyabetik papillopati ve toksik etiyolojiler sayılabilir. Ancak bunların bir çoğu, nöroretinitin aksine bilateral olma eğilimindedir ve hastamızın sistemik değerlendirmesinde bu hastalıkları destekleyecek bulgu bulunmamaktadır.

Kronik oküler toksokariyazis tanısı genellikle retina veya optik diskte yerleşen granülomların klinik olarak saptanması ve Toxocara seropozitifliği ile konmaktadır. Nadiren kesin tanı, oftalmolojik muayenede larvaların doğrudan görülmesi ile de konabilir. Bu nedenle oküler toksokariyazis tanısı genellikle dikkatli anamnez ve klinik gözleme dayanmaktadır.³ Bununla birlikte Toxocara larva antijenlerine karşı gelişen IgG antikorlarının ELISA ile saptanması ve Western blot ile doğrulamanın tanı için yeterli olduğu da bildirilmiştir. Total IgE düzeyinde yükselme ve eozinofili genellikle toksokariyazisin de dahil olduğu helmintik enfeksiyonlara eşlik eder. Ancak, oküler toksokariyaziste sorumlu olan tek bir larvanın sadece dokuda, lokal eozinofil birikimine neden olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle, kan eozinofil düzeyi normal sınırlar içinde saptanmıştır.⁷ Olgumuzda da total IgE düzeyi yüksek ve kan eozinofil sayısı normaldi.

Literatürde oküler toksokariyazise, özellikle çiğ et veya karaciğer tüketimi alışkanlıkları nedeniyle erişkinlerde sıklıkla rastlandığı bildirilmekte² olup Jee ve ark.’nın⁸ serisinde de çiğ besin tüketimi öyküsünün, kedi ya da köpek teması öyküsünden daha sık olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle, çiğ et tüketimi ile birlikte serolojinin pozitif olması hastamızda Toxocara nöroretiniti tanısını desteklemektedir.

Oküler toksokariyaziste nöroretinit prevalansı %7,2 olarak bildirilmiştir.⁸ Yang ve ark.⁹, literatürdeki en geniş seri olarak bildirdikleri 5 olguluk serilerinde Toxocara optik nöropatisini çiğ et tüketimi ile ilişkilendirmişlerdir. Bu çalışma literatürdeki en büyük seridir. Bununla birlikte, retina veya optik diskte granülom, peripapiller bölgede subretinal eksüdaların varlığı ve lokalize seröz retina dekolmanı yan sıra pozitif Toxocara serolojisi, çiğ et tüketimi ve tekrarlayan vitrit ataklarının Toxocara ile ilişkili optik nöropatinin ayırt edici özellikleri olduğu bildirilmiştir.

Oküler toksokariyazisin tedavisinde tam bir görüş birliği olmamakla birlikte, steroidler enflamatuvar yanıtı azaltmaları ve sonuçta traksiyonel retina dekolmanı gelişimini önleyici etkileri nedeni ile sıklıkla önerilmektedir.¹⁰ Antihelmintik ilaçların kullanımı ise ölen larvaların şiddetli bir reaksiyona yola açarak göze daha fazla bir hasar verme riski nedeniyle tartışmalıdır. Bununla birlikte, albendazol kan-retina bariyerini geçebilir ve intraoküler parazitisidal etkisi ile nüksleri azaltabilir. Albendazol ve oral prednizolon kombine tedavisinin steroid monoterapisiyle karşılaştırıldığında 6 aylık rekürrens oranlarını anlamlı şekilde azalttığı ve başarılı olduğu bildirilmiştir.¹¹ Bizim olgumuzda, pulse metilprednizolon tedavisini takiben EİDGK’de belirgin artış elde edilmiş, albendazol tedavisinin eklenmesiyle de eksüdasyonlarda azalma ve subretinal sıvıda hızlı bir gerileme gözlenmiştir.

Oküler toksokariyazis, akut ya da kronik farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilen bir hastalık olup öyküsünde çiğ et tüketiminin olduğu hastalarda nöroretinit bulgularının da varlığı etiyolojik açıdan Toxocara enfeksiyonu konusunda uyarıcı olmalıdır.

Etik

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Irmak Karaca, Jale Menteş, Serhad Nalçacı, Konsept: Irmak Karaca, Jale Menteş, Dizayn: Irmak Karaca, Jale Menteş, Veri Toplama veya İşleme: Irmak Karaca, Jale Menteş, Serhad Nalçacı, Analiz veya Yorumlama: Irmak Karaca, Jale Menteş, Literatür Arama: Irmak Karaca, Jale Menteş, Yazan: Irmak Karaca, Jale Menteş.

Çıkar Çatışması: Jale Menteş Allergan, Bayer, Novartis ve Thea Pharma firmalarına danışmanlık hizmeti vermiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.