ÖZET
Pek çok oküler cerrahi ve laser işlemi sonrasında geçici akut göz içi basıncı yükselmeleri ile karşılaşılmaktadır. Bu tür ani göz içi basıncı artışları, sağlıklı gözlerde daha kolay tolere edilebilse de; glokom hasarı olan gözlerde glokoma ait sinir hasarının ilerlemesi ve görme alanı kötüleşmesine, sklerotik damarları bulunan gözlerde ise anterior iskemik optik nöropati, retinal arter tıkanıklığı gibi ciddi komplikasyonların gelişmesine neden olmaktadır. Bu yazıda, glokom cerrahisi ve laser işlemleri dışında kalan cerrahiler sonrası erken dönemde görülen geçici akut göz içi basıncı artışları ele alınacaktır.
Giriş
Pek çok cerrahi ve laser işlemi sonrasında geçici akut göz içi basıncı (GİB) yükselmeleri ile karşılaşılmaktadır. Glokom ve katarakt cerrahileri, pars plana vitrektomi ve retina dekolman cerrahisi, keratoplasti, intravitreal enjeksiyonlar ve Nd-YAG kapsülotomi, Nd-YAG periferik iridotomi, laser trabeküloplasti gibi laser işlemlerinin erken postoperatif dönemde değişik düzeylerde ani GİB artışlarına yol açtığı bildirilmiştir.1-5 Bu tür ani GİB artışları, glokom hasarı olan ya da sklerotik damarları bulunan gözlerde anterior iskemik optik nöropati (AİON), retinal arter tıkanıklığı, glokoma ait sinir hasarının ilerlemesi ve görme alanı kötüleşmesi gibi ciddi komplikasyonların yanında; ağrı, korneal ödem gibi semptom ve bulguların görülmesi riskini de beraberinde getirmektedir.6,7 Bu yazıda, glokom cerrahisi ve laser işlemleri dışında kalan cerrahiler sonrası erken dönemde görülen geçici akut GİB artışları ele alınacaktır.
Katarakt Cerrahisi Sonrası ani GİB Artışı
Katarakt cerrahisi sonrasında gelişen ani GİB artışında altta yatan en önemli sebep; cerrahi sırasında kullanılan oftalmik viskocerrahi gereçlerin (OVG) tam olarak temizlenmemesi ve trabeküler ağı tıkamasıdır. Bunun yanında, lentiküler debrisin trabeküler ağı tıkaması, ultrason enerjisine bağlı trabeküler ağ inflamasyonu, limbal insizyon ve sütüre bağlı trabeküler ağ hasarı da GİB artışına katkıda bulunabilir. Kapsüler kese distansiyon sendromu da erken postoperatif dönemde ani GİB artışı yapan nedenlerden birisidir.8-12
Fako cerrahisi sonrasında GİB’in 30 mmHg’nin üzerinde saptanma oranı ilk 4-6 saatte, 24. saat ölçümlerine göre iki kat daha yüksek bulunmuştur (%20’ye karşılık %10).13,14 Bu dönem, genelde hastaların GİB’inin ölçülmediği zamana rastladığından gözden kaçmaktadır. Glokomlu ve psödoeksfoliasyon sendromlu (PES) olgularda bu oran, normal gözlerin 2-3 katına kadar çıkmaktadır.1,15,16 Ancak timolol maleat ile hemen cerrahi sonrası yapılan proflaksinin glokomlu ve PES’li hastalarda GİB’in 30 mmHg’nin üstüne çıkmasını önlediği gösterilmiştir.17 Korneaskleral tünel açılan olgularda, korneaskleral insizyonla birlikte sütür konulan olgulara göre GİB artışı anlamlı düşük kalmaktadır. Yine artan cerrahi deneyim, GİB ani artışlarıyla karşılaşma oranımızı düşürmektedir.11
Cerrahi bitiminde GİB’i supranormal ya da hipoton bırakmanın erken postoperatif dönemdeki GİB üzerine olan etkisine bakılan bir çalışmada, grupların 24 sa içinde birbirine benzer hale geldikleri gösterilmiştir.18 Ancak erken postoperatif dönemde hipoton olan gözlerin normalizasyonu, hiperton olanlara göre daha hızlı gerçekleşmektedir. Bu yüzden, glokomlu olgularda cerrahi bitiminde gözü daha hipoton bırakmak önerilebilir.
Çeşitli OVG’lerin cerrahi sonrası ani GİB artışına olan etkileri değişik çalışmalarda araştırılmış; yüksek viskoziteli OVG kullanımının ve OVG’lerin tam temizlenmeden cerrahinin bitirilmesinin bu GİB artışı için en önemli riskleri oluşturduğu gösterilmiştir.19-22 Literatürde, OVG tam temizlenmemesine bağlı gelişen yüksek GİB durumlarında uygulanabilecek çeşitli tedavi protokolleri bildirilmiştir.23-26 Bunlardan birinde; yan girişten saat başı aköz drenajı (3 kez tekrarlanabilir), pilokarpin %2 damla (ilk 2 gün 4x1 dozunda), latanoprost damla (ilk 2 gün 4x1 dozunda) önerilmiştir.27
Fako cerrahisi sonrası 1-14 gün içinde ani GİB artışı ile birlikte beklenmeyen miyopi ve sığ ön kamara ile karşılaşıldığında kapsüler kese distansiyon sendromu akla gelmelidir.12 Bu sendromda, kapsüler kese içinde likefiye madde birikimi olmaktadır. Bu sıvının analizi yapılmış ve sodyum hiyaluronat ile aköz humörden oluştuğu gösterilmiştir.28 Küçük kapsüloreksis, kombine katarakt-glokom cerrahisi, zayıf pupil dilatasyonu ve intraoperatif miyotik kullanımı sendromun gelişimi için risk faktörleridir. Viskoelastik temizliğinin iyi yapılması, sendromun gelişimini önler; tedavide Nd:YAG laser ile anterior veya posterior kapsülotomi yapılmalıdır.
İntravitreal Enjeksiyonlar Sonrası Ani GİB Artışı
İntravitreal enjeksiyonlar, günümüzde, çeşitli vitreoretinal hastalıkların tedavisinde giderek artan oranda kullanılmaktadır. Triamsinolon asetonid, pegaptanib, ranibizumab ve bevacizumab gibi ajanlar; eksudatif yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve diyabetik retinopati, ven tıkanıklıkları ve üveit gibi nedenlere bağlı gelişen makular ödem tedavisinde yer almaktadır.4 Terapötik faydalarının yanında, bu ajanların tekrarlayan enjeksiyonunun gerekmesi ve enjeksiyonlar sonrasında %28-77 oranlarında bildirilen GİB artış oranları, bu hastalarda GİB monitorizasyonunu gerekli kılmaktadır. Ancak bu GİB izleminin ne zaman başlayacağı, ne sıklıkta yapılacağı, glokomlu hastalarda nasıl bir yol izleneceği ile ilgili protokoller tam olarak oluşmamıştır. Yine, GİB artışına yönelik proflaksi ya da parasentez gerekliliği de tartışmalıdır.29-31
İntravitreal triamsinolon asetonid (4 mg/0,1 ml) uygulamasının etkilerinin araştırıldığı bir çalışmada, en az %30 oranında GİB artışının, tek enjeksiyon yapılan gözlerde %50 oranında görüldüğü, 2 enjeksiyon yapılan gözlerde bu oranın %65’e çıktığı bildirilmiştir. Filtran cerrahi ihtiyacı da artan enjeksiyon sayısıyla %0,094’ten %2,3’e çıkmaktadır.32
İntravitreal triamsinolon asetonid, pegaptanib, ranibizumab ve bevacizumab enjeksiyonu hemen sonrasında GİB değişikliklerinin incelendiği bir çalışmada, enjeksiyonu takiben GİB’nın 14 mmHg’dan 44 mmHg’ya yükseldiği; ancak 30 dakika sonra olguların tümünde 30 mmHg’nın altına düştüğü saptanmıştır.4 Glokomlu olgularda GİB normalizasyon süresinin uzadığı gözlenmiştir. Bu çalışmada, kullanılan iğnenin çapının küçük olması ve glokom varlığı, GİB artışı için önemli risk faktörleri olarak dikkat çekmektedir.
İntravitreal enjeksiyondan bir saat önce olası GİB artışı için proflaksi uygulanan bir başka çalışmada; pegaptanib, ranibizumab ve bevacizumab enjeksiyonunu takiben ilk 2 dakika içinde GİB 35 mmHg’nın üzerinde ölçülmüş, 20 dakika sonra basıncın 30 mmHg’nın altına düştüğü görülmüştür.33 Bu tür enjeksiyonların volüm artışına bağlı ani GİB yükselmesine neden olduğu, proflaksi ile bu GİB artışının önlenemediği sonucuna varılmıştır.
Çalışmalarda genel olarak oblik tünel skleral intravitreal enjeksiyon tekniği kullanımı, enjeksiyon sonrası vitreus reflüsünün olmaması, hipermetrop gözlere yapılan enjeksiyonlar, büyük volümde enjeksiyon yapılması ve glokom varlığı; intravitreal enjeksiyonlar sonrası erken dönemde ani GİB artışları için en önemli risk faktörleri olarak gösterilmektedir.4,31-33
İntravitreal enjeksiyon sonrası ani GİB artışını azaltabileceği düşüncesiyle bir çalışmada, tünel sklera tekniği ile intravitreal 1,25 mg/0,05 cc bevacizumab enjeksiyonu öncesinde bir gruba Honan balonu ile 10 dakika süreyle 30 mmHg basınç uygulanmıştır. Enjeksiyon sonrasında, basınç uygulanan gözlerde GİB anlamlı oranda düşük saptanmıştır.34 Honan balonu ile sağlanan oküler kompresyonun vitreus volümünü azaltarak GİB’i düşürdüğü, ve bu gözlerde enjeksiyona bağlı volüm genişlemesinin daha kolay tolere edildiği sonucuna varılmıştır.
Vitreoretinal Cerrahi ve Retina Dekolman Cerrahisi Sonrası Ani GİB Artışı
Vitreoretinal cerrahi ve retina dekolman cerrahisi sonrasında erken dönemde; skleral çökertmeye bağlı siliyer cisim ödemi ve siliyer cismin öne rotasyonu, intraoküler gaz genişlemesi ve silikon yağa bağlı gelişen komplikasyonlar, pupiller blok ve açı kapanması glokomu, inflamasyon, hemorajik komplikasyonlar ve steroid cevabı gibi mekanizmalarla ani GİB artışı tablosuyla karşılaşılmaktadır.35-37
Bir çalışmada, vitrektomi ve/veya skleral çökertme ile birlikte gaz veya silikon yağ tamponadı uygulanan hastalarda, cerrahi sonrası ilk 5-12 saat içinde %8,4 oranında 30 mmHg ve üzerinde GİB ölçümü alındığı, bu oranın 24. saatte %14,8’e çıktığı bildirilmiştir.2 Hastalığın tanısı, yapılan işlem ve uygulanan tamponad cinsinin bu GİB artışında etkisinin olmadığı vurgulanmıştır.
23-gauge pars plana vitrektomi (PPV) yapılan hastalarda cerrahi sonrası ani GİB artışının ele alındığı bir başka çalışmada, 22 mmHg’nın üzerinde GİB, normal gözlerde %46 oranında saptanırken; glokomlu ve glokom şüphesi olanlarda bu oran %73 bulunmuş; gaz ve sıvı tamponad uygulanan hastalarda oranlar sırasıyla %76 ve %44 olarak kaydedilmiştir.38
23-gauge ve 25-gauge PPV yapılan gözlerde sıvı ya da hava tamponadın cerrahi sonrası GİB üzerine etkisine bakılmış; tamponad cinsinin GİB üzerine etkisinin olmadığı görülmüştür.39 23-gauge PPV’de, cerrahi sonrası erken dönemde ortalama GİB, 25-gauge PPV’ye göre anlamlı oranda düşük saptanmıştır.
Vitreoretinal cerrahi sonrası erken dönemde GİB artışı için olası risk faktörleri bir çalışmada araştırılmış; proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı traksiyonel retina dekolmanlarında uygulanan panretinal fotokoagülasyon ve yağ tamponad uygulamasının %83,3 oranında GİB artışı ile en yüksek riski taşıdığı görülmüştür.40 Bu çalışmada, çevreleyici band ve PPV’yi takiben gaz tamponad uygulaması %37,9; yağ tamponad uygulaması ise %50 oranında GİB artışına neden olmuştur. Tüm çalışma grubunda, olguların %29,5’inde GİB 30 mmHg ve üzerinde saptanmıştır. Silikon yağ çıkarımı ve eksternal çökertme işlemlerinin GİB artışı açısından düşük risk taşıdığı görülmüştür.
Literatürde, vitreoretinal cerrahi sonrası ani GİB artışının önlenmesi için proflaksi tedavileri bildirilmiştir.41 Cerrahi sonrası GİB yükselmesiyle karşılaşıldığında ise; aköz baskılayıcı tedaviler, gaz aspirasyonu, silikon yağ çıkarımı ya da glokom drenaj implantı uygulamalarının gerekli olabileceği belirtilmektedir.2,35
Keratoplasti Sonrası Ani GİB Artışı
Penetran keratoplasti sonrası erken dönemde ani GİB artışı, %9-35 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir ve greft yetmezliğinin ikinci en önemli sebebi olması açısından önemlidir. Gelişimi açısından en önemli risk faktörleri arasında; afakik-psödofakik büllöz keratopati, kombine cerrahi, bilinen glokom varlığı, perforasyon ve geçirilmiş keratoplasti yer almaktadır. Patogenezinde; açı distorsiyonu, sütür tekniği, postoperatif inflamasyon ve periferik anterior sineşi rol oynmaktadır.3,42
Endotelyal keratoplasti sonrası ani GİB artışı; havanın irisin arkasına geçerek açı kapanmasına neden olması ya da irisin önündeki havanın pupiller blok yapması gibi mekanizmalarla karşımıza çıkabilmektedir. Bilinen glokom varlığı da cerrahi sonrası ani GİB artışı gelişmesi riskini arttırmaktadır.43
Cerrahi Sonrası Gelişen Ani GİB Artışında Tedavi Yaklaşımı
Normal gözlerde, ani geçici GİB artışlarının oküler kan akımı üzerine etkisi azdır, çünkü; bu GİB artışı ile perfüzyon basıncı azalsa da, retina ve optik sinir başındaki otoregülasyon mekanizmaları sayesinde kan akımı devam eder, dokular perfüzyon basıncındaki dalgalanmalardan korunur. Görme fonksiyonu belirgin olarak etkilenmez.44-49
Glokom hasarı bulunan ya da anterior iskemik optik nöropati (AİON) gelişimine eğilimli sklerotik damarları olan gözlerde (sistemik arteriyal hipertansiyon, diyabet, nokturnal hipotansiyon, anemi varlığı) ise otoregülatuar mekanizmalar normal basınçlarda bile sağlıklı çalışmamaktadır. Bu gözlerde ani geçici GİB artışları meydana geldiğinde, perfüzyon basıncı azalır; retina ve optik sinir başındaki otoregülasyon mekanizmaları çalışmadığından, kan akımı azalır. Glokomlu gözlerde, kalan sinir lifleri etkilenir ve görme alanı kaybı artar. Sklerotik damarları olan gözlerde ise AİON gelişebilir.6,7,45,50
Sonuç olarak, sağlıklı gözlerde ani geçici GİB artışları daha kolay tolere edilebilse de, aynı GİB, hasarlı gözlerde belirgin etkilenmeye neden olmaktadır. İleri glokom hasarı ve AİON yatkınlığı olan gözlerde proflaktik perioperatif tedavi verilmesi düşünülmeli, bu kişiler cerrahi sonrası daha yakından takip edilmeli ve gelişen GİB artışları daha erken dönemde tedavi edilmelidir.