ÖZET

Çalışmamızda mükerrer vitreoretinal cerrahiler sonrası meydana gelen maküla deliğini tedavi etme amacıyla kullanılan retina otogreftinin seyrini değerlendirmek amaçlanmıştır. Sağ gözünden retina dekolmanı nedeniyle mükerrer vitreoretinal cerrahi geçiren hastanın cerrahiler sırasında internal limitan membran katmanı da alınmıştı. Silikon yağı (SY) alımından sonra nüks retina dekolmanı ve maküla deliği gelişen hastanın maküla deliğine retina otogrefti uygulandı ve silikon tamponad verildi. Postoperatif 7. ayda SY alındı ve 18. aylık takip süresince fundus muayenesinde makula deliği kapalı olarak izlendi. Son görme keskinliği 5/100 seviyesindeydi. Optik koherens tomografi (OKT) ile değerlendirmede; ameliyat öncesi dekole retina kesitinde 600 µm olarak ölçülmüş olan delik çapı ameliyat sonrası ilk gün 1020 µm’du, zamanla 765 µm daraldı ve greft entegrasyonu gelişti. Takip boyunca greft dokusunun iç yüzünde ve vertikal uzanımlı olarak tüm kesitlerde hiperreflektif noktalar birikimi sebat etti, en face kesitlerde, greft ile ana retina arasında yay şekilli hiperreflektif görüntü verdi ve gölgelenme artefaktı oluşturdu. Optik koherens tomografi anjiografi (OKTA) ile değerlendirmede; erken dönemde 3. ayda greftte vertikal eksende noktasal multipl kan akım sinyali tespit edildi, silikon alınması sonrasında 1. ayda sebat etti ve kistik ödemin rezorbe olması ile akım sinyali kayboldu. Bu akım sinyalleri yapısal OKT’de hiperreflektif nokta alanları ile aynı yerleşimdeydi. Sonuç olarak yapısal OKT ve OKTA retina otogreftinin ana dokuya entegrasyonunun takibinde etkili bir yöntemdir.

Giriş

Maküla deliğinin büyük, komplike, refrakter veya travmatik olduğu durumlarda internal limitan membranın (İLM) pediküllü flebi, otolog İLM grefti, lens kapsül grefti gibi yöntemlerin yanı sıra otolog retina grefti uygulanabilmekte, intraoküler tamponat olarak da silikon, gaz veya geçici süre perflorokarbon sıvısı bırakılabilmektedir.^1,2,3 Otolog retina grefti ilk olarak 2006’da Grewal ve Mahmoud⁴ tarafından retina greftinin retinanın belli bir bölgesinden hazırlanarak maküla deliğinin üzerine örtülmesi olarak tanımlanmıştır, greft preretinal olarak delik üzerine, delik alanına veya tıkaç gibi subretinal mesafeye doğru yerleştirilebilmektedir.⁵ Otolog retina greftinin yer değiştirmesi riskini azaltmak için tam kan, kan pıhtısı, viskoelastik tekniğe eklenebilmektedir.^6,7 Optik koherens tomografi (OKT) hem ameliyat sonrası takiplerde delik kapanmasını değerlendirmede hem de ameliyatta uygun greft yerleştirilmesi esnasında kullanılabilmektedir.^8,9,10 Retina otogrefti çoğunlukla yüksek miyop olgulardaki büyük ve refrakter maküla deliği cerrahisinde kullanılmasına rağmen, retina dekolmanına eşlik eden maküla deliklerinin tedavisinde de uygulanabilmektedir.^5,8,11 Bu çalışmada retina dekolmanına eşlik eden büyük maküla deliği olgusunda otolog retina grefti transplantasyonunun etkinliğinin, anatomik ve fonksiyonel sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Case Reports

A 59-year-old bilateral pseudophakic man presented with a giant retinal tear and multiple rhegmatogenous detachments, attached macula, and visual acuity (VA) of 2/10 in the right eye and peripheral retinal degeneration and VA of 8/10 in the left eye. He underwent 23-gauge vitreoretinal surgery (Constellation vitrectomy unit; Constellation®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) with silicone oil (SO) tamponade. During a 1-year follow-up period, the patient developed recurrent retinal detachment after undergoing posterior capsulectomy due to opacity and SO removal due to emulsification. Another vitreoretinal surgery was performed with membranectomy, ILM peeling, and SO exchange, and the SO was removed 4 months later. At the next follow-up visit, recurrent retinal detachment and macular hole (600 µm in diameter when the retina was elevated) were detected. The patient underwent reoperation with membrane removal and retinectomy. After retinal reattachment under perfluorodecalin, an autologous retinal free graft was obtained from the retinectomy margin in the inferior equatorial region using horizontal micro-scissors (GRIESHABER Revolution® DSP curved scissors), moved to the macular region with forceps (GRIESHABER Revolution® DSP ILM forceps), and transplanted by placing it as a plug into the macular hole. Perfluorodecalin was first exchanged with air, then the air was exchanged with 1000 centistokes (cS) SO. The surgery was concluded by suturing the sclerotomy sites. The patient was followed up with best corrected VA measurement, intraocular pressure (IOP) measurement, clinical assessment, OCT, and OCT angiography (OCTA) (RTVue-XR Avanti system, Optovue Inc., Fremont, CA, USA). At 7-month follow-up, the SO was removed and exchanged with gas because emulsification was observed. The patient was followed for 18 months after retinal autograft surgery.

VA was hand movements (HM) preoperatively and increased to counting fingers (CF) at 1 meter on postoperative day 1, 5/100 at 3 months, CF at 2 meters at 6 months, 15/100 at 8 months (1 month after SO removal), and 5/100 in subsequent follow-up visits. Throughout follow-up he received bilateral topical antiglaucoma therapy (timolol maleate + dorzolamide). Glaucomatous pitting was observed in the right eye, and with brimonidine maleate therapy added to the right eye, IOP at last follow-up was 19 mmHg on the right and 13 mmHg on the left.

Fundus examination throughout follow-up demonstrated an attached retina and closed macular hole (Figure 1A-C). OCT showed that the retinal autograft plugged the macular hole from the first day after transplantation. The diameter of the hole was measured as 600 µm in the preoperative detached retina section, increased 1020 µm on postoperative day 1, and gradually decreased to 765 µm with graft integration. The presence of increasing cystic edema in the main retina surrounding the graft, especially in the papillomacular area, was noted from 3-month follow-up onwards, and central macular thickness was measured as 491 µm at 6 months. The macular edema was resorbed within 2 months after SO removal, gas exchange, and sub-Tenon acetonide injection were performed at 7 months, with no recurrence observed through the end of follow-up. With resorption of the edema in the main retina, hyperreflective lines consistent with the plexiform layers extending horizontally in the graft became visible (Figure 2). Throughout follow-up, hyperreflective spots on the inner surface of the graft tissue extending vertically persisted in all sections, appearing as a hyperreflective arc between the graft and main retina in en face sections and creating a shadowing artifact. Vertical hyperreflective striation lines were initially prominent between the graft and main retina and became indistinct over time because of cystic edema.

On OCTA, no vascular flow signal was detected in the superficial capillary plexus (SCP), deep capillary plexus (DCP), or choriocapillaris slabs in the area corresponding to the graft during follow-up, while flow intensities in the main retina remained stable (Figure 3). Punctate multiple blood flow signals were detected in the graft’s vertical axis in the early period (3 months), persisted at 1 month after SO removal, and disappeared after resorption of the cystic edema (Figure 4). The location of these flow signals corresponded to the hyperreflective spots seen on structural OCT. There was no evidence of choroidal neovascularization in the en face images of the outer retina or choriocapillaris in any section.

Olgu Sunumu

Sağ gözünde dev retina yırtığı ve multipl yırtıklı retina dekolmanı, yatışık makülası ve 2/10 seviyesinde görme keskinliği (GK) ile başvuran, sol gözünde GK 0,8 olan ve periferik retina dejenerasyonu bulunan 59 yaşındaki bilateral psödofakik erkek hastaya 23 G vitreoretinal cerrahi (Constellation vitrectomy unit; Constellation®, Alcon, Fort Worth, TX, ABD) ve silikon yağı (SY) tamponadı uygulandı [Biosil, 1000 santistok (cS), Biotech, Birleşik Krallik]. Hastaya bir yıllık takibinde; kesafet nedeniyle arka kapsülektomi ve emülsifikasyon nedeniyle SY alınması sonrası nüks retina dekolmanı gelişmesi üzerine tekrar vitreoretinal cerrahi uygulandı, membranektomi, İLM soyulması ve SY değişimi yapıldı, 4 ay sonra SY alınmasını takiben kontrolünde nüks retina dekolmanı ve makula deliği (retina eleve haldeyken 600 µm çaplı) tespit edilerek, tekrar cerrahiye alındı, membran temizliği ve retinektomi yapıldı. Perfluorodekalin altında retina yatıştırıldıktan sonra, alt ekvatoryal bölgedeki retinektomi kenarından horizontal mikro makasla (Grieshaber Revolution^® DSP curved scissors ) alınan ve maküla bölgesine İLM forsepsi ile (Grieshaber Revolution^® DSP ILM forceps) sürüklenerek maküla deliği bölgesine getirilen otolog retina serbest grefti, maküla deliğine tıkaç gibi konularak transplante edildi. Perfluorodekalin ile hava, sonra hava-1000 cS’luk SY değişimi yapıldı. Sklerotomi yerleri sütüre edilerek ameliyata son verildi. Hastanın takibi, en iyi düzeltilmiş GK ölçümü, göz içi basıncı (GİB) ölçümü, klinik değerlendirme, OKT ve OKT anjiyografi (OKTA) (RTVue-XR Avanti system, Optovue Inc., Fremont, CA, ABD) ile yapıldı. Takipte ameliyat sonrası 7. ayda emülsifikasyon başlaması nedeniyle SY alınması ve gaz değişimi yapıldı. Hasta retina otogrefti ameliyatı sonrası 18 ay takip edildi.

Ameliyat öncesi el hareketleri seviyesinde (EHS) olan GK, postoperatif ilk gün 1 metreden parmak sayma (mps), 3. ayda 5/100, 6. ayda 2 mps, 8. ayda SY alınmasından 1 ay sonra 15/100 ve daha sonraki takiplerde 5/100 seviyesinde ölçüldü. Takibi boyunca bilateral antiglokomatöz timolol maleat + dorzolamid topikal medikasyonu almaktaydı, sağda glokomatöz çukurlaşma görüldü ve son kontrolünde sağ gözüne brimonidin maleat eklenerek GİB sağ 19 mmHg ve sol 13 mmHg sağlandı.

Fundus muayenesinde takip boyunca retina yatışık ve maküla deliği kapalıydı (Resim 1A-C). OKT ile değerlendirmede; transplantasyon sonrası ilk günden itibaren retina otogreftinin maküla deliğini tıkadığı görüldü. Ameliyat öncesi dekole retina kesitinde 600 µm olarak ölçülmüş olan delik çapı ameliyat sonrası ilk gün 1020 µm’du, zamanla 765 µm’a daraldı ve greft entegrasyonu gelişti. Takipte 3. aydan itibaren greft çevresindeki ana retinada özellikle papillomaküler alanda artmakta olan kistik ödem varlığı dikkati çekti, 6. ayda santral maküla kalınlığı 491 µm olarak ölçüldü. SY alınması, gaz değişimi ve subtenon triamsinolon asetonid enjeksiyonunun uygulandığı 7. aydan itibaren 2 ay içerisinde maküla ödemi rezorbe oldu ve takip sonuna kadar nüks görülmedi. Ana retinadaki ödemin rezorbe olması ile greft içinde horizontal uzanan pleksiform katlarına uyumlu hiperreflektif çizgiler görünür hale geldi (Resim 2). Takip boyunca greft dokusunun iç yüzünde ve vertikal uzanımlı olarak tüm kesitlerde hiperreflektif noktaların birikimi sebat etti, en face kesitlerde, greft ile ana retina arasında yay şekilli hiperreflektif görüntü verdi ve gölgelenme artefaktı oluşturdu. Başlangıçta belirgin olarak greft ile ana retina arasında izlenen vertikal hiperreflektif striasyon çizgileri ise kistik ödemle birlikte zamanla belirsizleşti.

OKTA ile değerlendirme: Takip süresinde süperfisyal kapiller pleksus (SKP), derin KP (DKP) ve koryokapillaris kesitlerinde greft bölgesine rastlayan bölgede damar akım sinyali tespit edilmedi, ana retinada akım yoğunlukları stabil şekilde devam etti (Resim 3). Erken dönemde 3. ayda greftte vertikal eksende noktasal multipl kan akım sinyali tespit edildi, silikon alınması sonrasında 1. ayda sebat etti ve kistik ödemin rezorbe olması ile akım sinyali kayboldu (Resim 4). Bu akım sinyalleri yapısal OKT’de hiperreflektif nokta alanları ile aynı yerleşimdeydi. Herhangi bir kesitte dış retina ve koryokapillaris en face görüntülerde koroid neovaskülarizasyonu bulgusu izlenmedi.

Tartışma

Retina otogrefti transplantasyonundan sonra 18 ay süre ile takip edilen olgumuzda maküla deliğinin kapanma şekli, Rossi ve ark.’nın¹² 76 retina otogreftli olguyu da ele alarak yeni tanımladıkları sisteme göre Tip 2A’ya uymaktadır. Bu tip kapanmada vitre ile retina pigment epitel yüzeyi teması bulunmamaktadır, maküla deliği bölgesini, fovea anatomisini kesintiye uğratacak şekilde ve tüm katlar kalınlığınca, İLM, insan amniyon membranı veya olgumuzda olduğu gibi retina otogrefti doldurmaktadır. Yazarlara göre, zamanla iyileşme sürecine bağlı olduğunu düşündükleri greft reflektivitesinde değişiklik ve uzun takipte de otolog retina dokusunun kaybı ile elipzoid zonun (EZ) oluşması söz konusudur.¹² Çalışmada olguların %3,15’inde kapanma şeklinde 1. ve 3. aylarda 2A’dan 2C’ye (dış retina katlarında devamlılık olan evre) değişim olduğu tespit edilmiştir, olgumuzda takip süresince Tip 2A’dan 2C’ye doğru değişim bulguları ve kısmen dış limitan membran devamlılığı OKT görüntülemede izlenmiştir. Retina otogrefti varlığı maküla deliği kenarları arasında glial dokunun proliferasyonu için bir köprü görevi görmektedir. Aynı zamanda Patel ve ark.’nın¹³ yorumuna göre, bu teknik, olası ektopik sinaptojenez, retina progenitör hücre farklılaşması ve entegrasyonu ve/veya progenitör hücre materyali transferi yoluyla makula deliğinde nöral doku değişimine fırsat verebilmektedir.

Retina dekolmanı ile maküla deliği varlığında ameliyat sonrası tam kapanma ile GK’de artış elde edilmektedir.^5,8 On dokuz gözün opere edildiği, makula deliği çapı 933-1630 µm arasında olan seride ortalama 8,9 ay takip sonunda %95 oranında kapanma ile olguların %74’ünde 3 satır, %65’inde 5 satır GK artışı tespit edilmiş, ameliyat öncesi EHS’den ameliyat sonrası ortalama 20/500’e artış sağlanmıştır.⁵ Başka seriler de analiz edildiğinde, maküla deliği ve retina dekolmanı olanlarda %74 olguda 3 satır ve üzeri artış elde edildiği tespit edilmiştir.¹³ Olgumuzda otogreft transplantasyonu öncesi EHS olan GK, artarak 18. aydaki son kontrolünde ise 5/100 olarak elde edilmiştir. Retina dekolmanının yatışmış olmasının da GK artışına katkısı vardır.

OKT görüntülemede ameliyat sonrası dönemde; EZ yapı bozukluğunda azalma, dış limitan membranda kısmi düzelme,^6,14 greftin retinaya entegrasyonu, EZ iç segmentinin değişen derecelerde görülmesi,^11,14 EZ oluşması ve nöral katların devamlılığının oluştuğu gözlerde son GK’nin de daha yüksek olmasının anlamlı ilişkisinin bulunması,⁵ ilk ayda greft ile retina dokusu arasında bariz bir sınır görülmesi, zamanla ve deliğin kapanması ile bu sınırın bulanıklaşması, greftte retina dokusu yapılanması görülmesi, deliğin çapının küçülmesi^15,16 tespitleri yapılmıştır. Olgumuzda EZ oluşması dışında benzer değişiklikler görüntülenmiştir.

Retina otogrefti ameliyatı sonrası OKTA çekilerek değerlendirilebilen 11 gözde; SKP ve DKP’de greft bölgesine doğru sekonder vaskülarizasyon izlenmiş, bazı gözlerde greft çevresinden SKP’de sekonder tanjansiyel damar oluşumu görülmüş, eski ve yeni damarların anastomoz paterni oluşturdukları düşünülmüştür.⁵ Bu olgularda OKT kesitlerinde %53 oranında görülen geçici hiperreflektivite, geçici hipoksi belirtisi olarak değerlendirilmiş ve ilk 1. haftada görüldüğü ve 1. ayda greftte incelme olmaksızın geçtiği belirtilmiştir. Delik çapı 2000 µm’dan büyük 2 olgunun ele alındığı çalışmada 6. haftada delik altına serilen geniş retina greftinin ana dokuya entegre olduğu, OKTA ile süperfisyal ve iç retina katında akım bulguları olduğu ve floresein anjiyografi ile de greft perfüzyonunun teyit edildiği bildirilmiştir.¹⁶ Bir diğer raporda greft çevresinde, multifokal ERG ve mikroperimetri bulgularıyla da desteklenen normal kapiller ağ perfüzyonu tespit edilmiştir.¹¹ Olgumuzda otogreft doku içinde ilk 9 ayda farklı zamanlarda vertikal kan akım sinyali alınmış, en face kesitlerde greft çevresinde akım sinyali olmayan ince halka alan bulunduğu, delik çapının daraldığı görülmüştür. SKP ve DKP takip boyunca benzer seyretmiştir. Greft dokusu içinde izlenen kan akım sinyalleri retinal anjiyomatöz proliferasyon olarak değerlendirilebilir, ancak greft içinde ödem görülmemiştir. Ana retinadaki ödemin rezorbe olmasıyla akımın tamamen kesilmesi veya akım hızındaki azalmanın OKTA ile tespit edilemez olması nedeniyle takipte akım sinyali alınamamış olabilir. Greft tıkaç şeklinde konulduğu delik tabanına yerleştirilmediği için vertikal akım sinyali gelişmiş olabilir. Bir diğer ihtimal greft alınırken birlikte RPE ve koroid parçasının da taşınmış olmasıdır, ancak greft bölgesinde klinik olarak pigment artışı izlenmemiştir.

Otolog retina grefti uygulanan cerrahilerde, greftin yer değiştirmesi, retrakte olması, yeni veya nüks retina dekolmanı, vitre hemorajisi, koroid neovasküler membran oluşumu, endoftalmi, greft atrofisi, greft ödemi, RPE hiperplazisi veya atrofisi, subretinal perflorokarbon damlası, epiretinal membran oluşumu görülebilmektedir.^{1,5,9,10,16,17} Olgumuzda benzer bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır.

Otolog retina grefti uygulanması, alternatif diğer yöntemlerin mümkün olmadığı durumlarda, primer, refrakter veya retina dekolmanı ile komplike makula deliği olgularında sınırlı olgularda uygulanabilmekte, anatomik ve fonksiyonel olarak iyileşme sağlanabilmektedir,¹⁸ delik kapanma oranı diğer metotlara benzer bulunmaktadır.

OKTA, teorik olarak otolog retina greftinin ana dokuya uyumunun mekanizmasının anlaşılması için faydalı bir yöntem olarak görülebilir. Çalışmamızda otolog retina greftinin cerrahi olarak uygulanabilirliği ve iyileşme sürecinin takibinin özgün bir metot olarak OKTA ile yapılabileceği gösterilmiştir.