ÖZET

Anamnezinde 10 yıl önce her iki gözünden katarakt cerrahi öyküsü olan 89 yaşında erkek hasta görme bulanıklığı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Oftalmolojik muayenede görme keskinlikleri sağ gözde 20/50, sol gözde 20/32 olarak ölçüldü. Biyomikroskopik muayenede her iki gözde inferiorda daha belirgin olmak üzere simetrik periferik ödem izlendi. Hastaya klinik muayene ve konfokal mikroskopi bulguları neticesinde Brown-McLean Sendromu (BMS) tanısı kondu. BMS katarakt cerrahisinden sonra gelişebilecek nadir bir klinik tablo olup kolaylıkla gözden kaçırılabilir ya da yanlış tanı konulabilir. Olgumuz bu nadir sendromun varlığına dikkat çekmekte olup, BMS psödofakik hastalarda gelişen dirençli periferik kornea ödemin ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

Giriş

Brown-McLean Sendromu (BMS) katarakt cerrahisinden yıllar sonra gelişen, santral korneanın nispeten saydam kaldığı, periferik kornea ödemi ile karakterize nadir bir sendromdur.1 Patofizyolojisinin tam olarak aydınlatılamamış olmasına karşın bazı vakalarda endotelyal pigmentasyon olması ve olguların çoğunluğunun cerrahi sonrası görülmesi BMS’nin oluşumunda iridodonezisin önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir.2-5 Aynı zamanda etkilenen hastaların çoğunda sendromun bilateral olarak görülmesi, altta yatan genetik predispozisyona da işaret etmektedir.6-7

Bu olgu sunumunda BMS’li bir hastanın klinik özellikleri incelenmiş olup, oldukça nadir gözüken bu sendromun yaptığımız araştırmada yerli kaynakçada bildirilmemiş olduğu belirlenmiştir. Kolaylıkla göz ardı edilebilecek bir klinik tablo olan BMS’nin kendine has özellikleri ve pseudofakik kornea ödeminin ayırıcı tanısındaki önemine dikkat çekilmesi amaçlanmıştır.

Olgu Sunumu

Seksen dokuz yaşında erkek hasta 3-4 aydır devam eden her iki gözde görme bulanıklığı ve sağ gözde aralıklı olarak devam eden batma şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Hastadan alınan anamnezde 10 yıl önce kliniğimizde her iki gözünden üç ay ara ile komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi geçirdiği öğrenildi. Yapılan detaylı oftalmolojik muayenede görme keskinlikleri Snellen görme keskinliği eşeline göre sağ gözde 20/50, sol gözde 20/32 olarak ölçüldü. Biyomikroskopik muayenede kornea inferiorunu daha fazla etkileyen, parasantral korneaya kadar uzanan ve simetrik bir yayılımı olan bilateral periferik kornea ödemi belirlendi. Santral kornealar saydam olarak değerlendirildi. Korneanın ödemli olduğu bölgede kahverengi-turuncu renkli subepitelyal pigmentasyonlar, yüzeyel fibrozis, konjonktivalizasyon ve bül oluşumu izlendi (Resim1). Hastanın her iki gözünde ön kamara derin olup, iridodonezis bulunmaktaydı. Ön kamaralar sakin olup, hücre ve flare yoktu. Arka kamara göz içi lensleri santralizeydi. Fundoskopi tabii olarak değerlendirildi. Göz içi basınçları Goldman Aplanasyon Tonometrisi ile sağ ve sol gözde 16 mmHg olarak ölçüldü. Santral kornea kalınlıkları sağ gözde 540 sol gözde 545 µm olarak ölçüldü. Sağ göze uygulanan in vivo konfokal mikroskopide (ConfoScan4, Nidek, Inc., Freemont, CA) endotel hücre sayısı mm2de 2143, pleomorfizm %47 ve polymegatism %52 olarak ölçüldü (Resim2). Konfokal mikroskopide kornea santralinde endotel hücrelerinde gutta oluşumu bulunmadığı tespit edildi. Sol gözde hasta uyumsuzluğu nedeniyle konfokal mikroskopi yapılamadı.

Hastane kayıtları incelendiğinde hastaya 10 yıl önce, 3 ay ara ile sağ göze 20,0 dioptiri (Alcon MA30BA, Fort Worth, TX, ABD), sol göze ise 21,0 dioptiri (Alcon SA30AL, Fort Worth, TX, ABD) akrilik hidrofobik lens implantasyonu yapıldığı belirlendi. Her iki cerrahide topikal anestezi altında 3,2 mm korneal kesi ile yapılmış olup ameliyatlar sırasında ve ameliyat sonrası dönemde herhangi bir komplikasyon kayıt edilmemişti. Hastanın bir yıl önce kliniğimize yaptığı müracaatına ait poliklinik kayıtlarında korneayla ilgili patolojik bulgu kaydı yoktu.

Hasta topikal suni gözyaşı (Refresh®, Abdi İbrahim, İstanbul, Türkiye) ve %0,1 fluoromethalon göz damlası (FML®, Abdi İbrahim, İstanbul, Türkiye) ile takibe alınmış, 1. ay sonundaki kontrol muayenesinde, hastanın batma ve irritasyon hissinde azalma gözlenmiş ancak periferik kornea ödeminde ve görme keskinliklerinde herhangi bir değişiklik olmamıştır. Altı aylık takip sonunda klinik bulgularda değişiklik gözlenmemiştir.

Tartışma

İlk kez 1969 yılında tanımlanan BMS, katarakt cerrahisinden yıllar sonra gelişebilen nadir bir klinik tablodur. Bu sendrom ilk olarak afakik hastalarda tanımlanmış olup daha sonradan psödofakik hastalar, lens subluksasyonu olan ve hatta primer açı kapanması glokomu olan fakik hastalarda da gösterilmiştir.2-6 Genellikle intrakapsüler ve ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonundan sonra gelişme ihtimalinin daha yüksek olduğu düşünülse de son yıllarda fakoemülsifikasyon cerrahisi ve pars plana vitrektomiden sonra da BMS gelişebildiği bildirilmiştir.1-3

BMS’deki periferik korneal ödemin en önemli özelliği genellikle inferiordan başlayıp daha sonradan çepeçevre yayılmasıdır. Aynı zamanda santral korneanın saydam kalması hastalığın oluşumunda iridodonezisi ve periferik irido-endotelyal teması ön plana çıkarmaktadır.5-7 Bu temas zaman zaman hastalarda periferde endotelyal pigmentasyona da neden olabilmektedir. Olgumuzdaki kornea ödemi BMS’nin klasik görünümüne uymakla birlikte pigmentasyon kornea endotelinden ziyade subepitelyal alanda daha yoğun olarak izlenmiştir.

BMS tanısının esas olarak klinik muayene ile konulmasına karşın konfokal mikroskopi tanıyı destekleyici bulgular ortaya koyabilmektedir. Konfokal mikroskopide santral korneada genellikle etkilenme beklenmezken bazı olgularda gutta bildirilmiştir.2 Bu hastalıkla ilgili en geniş seride etkilenen gözlerde santral kornea endotel sayısının 500-2860 hücre/mm2 aralığında olduğu, santral kornea kalınlığının ise normal sınırlarda olduğu bildirilmiştir.2 Benzer şekilde olgumuzunda endotel sayısı 2143 hücre/mm2 olarak belirlenmiş olup santral kornea kalınlıkları her iki gözde normal olarak ölçülmüştür. Olgumuzda santral kornea endotelinde guttata benzeri bir görünüm izlenmemiştir.

Katarakt cerrahisi sonrasında geç dönemde kornea ödemi gelişen olgularda BMS ile pseudofakik bülloz keratopati, endotelyal kornea distrofileri, üveit ve endotelit gibi enflamatuar hastalıkların ayrımı oldukça önemlidir. Hastamızda ön kamarada herhangi bir reaksiyon olmaması, korneada stromal bir infiltrasyon saptanmayışı enfeksiyonları ve inflamatuar etyolojileri ekarte etmektedir. Lezyonların bilateral ve simetrik olması, santrali etkilememesi, ödemin diffüz değil sadece periferik korneaya lokalize olması, aynı zamanda katarakt cerrahisinden 10 yıl sonra gelişmesi tanıyı BMS yönüne kaydırmaktadır. Özellikle hastamızdaki gibi arkus senilisi bulunan yaşlı hastalarda BMS tanısı kolaylıkla gözden kaçabilmektedir.8-9 BMS’nin ayırıcı tanısında güçlük yaratabilecek diğer bir hastalık ise Salzmann’nın noduler dejenerasyonu (SND)’dur. Ancak olgumuzda devam eden ya da tekrarlayan bir inflamasyon öyküsü bulunmamakta, SND’ye özgü karakteristik mavi-beyaz renkli subepitelyal lezyonlar bulunmamaktadır. Hastamız açısından BMS’nin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken bir diğer durum ise limbal kök hücre yetersizliğidir. Ancak anamnez ve muayenede limbal kök hücre yetmezliğini düşündürecek herhangi bir kimyasal ya da termal travma, iyonize radyasyona maruz kalma öyküsü veya belirtisi, oküler skatrisyel hastalık, kornea epitel defekti bulunmayışı, ilaveten periferik korneal konjonktivalizasyonun bilateral olarak sadece inferiorda bulunması ile limbal yetmezlik dışlanmıştır. Aynı zamanda periferik kornea ödemine komşu olarak gelişen konjonktivalizasyonun, BMS’nin daha önceden bildirilmemiş bir komponenti dahi olabileceği düşünülmüştür.

Sonuç olarak BMS katarakt cerrahisi öyküsü bulunan ve dirençli periferik kornea ödemiyle gelen bir hastada akla gelmesi gereken nadir bir sendromdur. Hastalığın tanısı her ne kadar büyük ölçüde klinik muayene bulgularına dayansa da ayırıcı tanıda konfokal mikroskopi kullanılması faydalı olmaktadır.