ÖZET

Bilateral akut iris depigmentasyonu (BAİD) ve bilateral akut iris transillüminasyonu (BAİT) nispeten yeni klinik antiteler olup, birincisinde iris stromasından, ikincisinde iris pigment epitelinden, pigment dispersiyonu ile karakterizedirler. BAİD olgularında iris stromasında diffüz veya jeografik depigmentasyon gelişmesi ve transillüminasyon olmamasına karşılık, BAİT olgularında tipik olarak iris transillüminasyonu ve midriyatik atonik pupilla gelişir. Uzamış pigment dispersiyonu ve oküler hipertansiyon BAİT’te daha sıktır. Etiyopatogenez hala tam olarak bilinmemekle beraber, moksifloksasin toksisitesi muhtemel sebep olarak görünmektedir. Florokinolon antibiyotik kullanımı olmayan BAİD veya BAİT hastalarında altta yatan neden açıklanamamaktadır. Birçok olguda, koronavirüs hastalığı-19 dahil olmak üzere, sistemik viral enfeksiyonlar tetikleyici rol oynuyor olabilir.

Giriş

Bilateral akut iris depigmentasyonu (BAİD) ve bilateral akut iris transillüminasyonu (BAİT) ilk olarak 2000’li yılların başında tanımlanan kendine özgü pigment dispersiyonu ile karakterize sendromlardır.^1,2 Farklı klinik fenotiplere ve hastalık seyrine sahip olsalar ve etiyopatogenezleri tam olarak bilinmiyor olsa da aynı spektrumda yer alıyor olabilirler.

BAİD’nin Klinik Özellikleri

BAİD ilk olarak 2006 yılında Tugal-Tutkun ve Urgancioglu¹ tarafından Türkiye’den 5 olguluk bir seride tanımlanmıştır. Ön kamarada iris stromasından pigment deşarjı, bilateral simetrik diffüz veya jeografik depigmentasyon ve iris stromasında renk değişikliği, Krukenberg iğcikleri ve trabeküler ağda pigment birikimi olduğunu bildirmişlerdir. Tugal-Tutkun ve ark.³ bunu takiben yayımladıkları serilerinde 26 yeni olgu ve 2 olgunun uzun dönem izlemlerine yer vermişlerdir. Bu öncü yayınların ardından diğer ülkelerden birçok olgu bildirilmiştir.^4,5,6,7,8,9

BAİD ağırlıklı olarak genç kadınları etkilemektedir. Ani başlayan kızarıklık, oküler ağrı, sulanma ve her iki gözde aynı anda veya birkaç gün içinde fotofobi ile ortaya çıkar. Şiddetli fotofobi en belirgin semptomdur. Hastaların görme keskinliği genellikle etkilenmez.^1,3,4,5

BAİD hastalarında siliyer enjeksiyona göre daha belirgin şiddetli diffüz episkleral enjeksiyon mevcuttur. İntraoküler enflamasyon belirtisi yoktur, ancak 0,5+ ila 4+ arasında derecelendirilebilen ön kamarada dolaşan pigment ve endotelyal pigment tozu veya Krukenberg iğciği görülür. İris stromasında, tipik olarak iris kökünden başlayan, keskin sınırlı, diffüz veya yama tarzında depigmentasyon izlenir ve depigmente alanlar granüler bir görünüme sahiptir. İlginç bir şekilde, iris kökünden kollarete kadar diffüz depigmentasyon görülür ancak peripupiller iris korunmuştur (Şekil 1). Depigmentasyon alanları sınırlı olan hastalarda genellikle üst periferik iris tutulur. Literatürde bildirilen olguların tamamına yakınının aslen kahverengi gözlü olduğu ve depigmente alanlarda donuk gri bir renk değişikliği meydana geldiği bildirilmiştir. İris transillüminasyon defekti veya arka sineşi yoktur. Pupiller yuvarlak veya hafif düzensiz olup pupil refleksleri normaldir. Geç görülen hastalarda, hafif bir pigment deşarjı atağı geçirilmesinin ardından, iriste stromal değişiklikler hafif olabilir ve gözden kaçabilir. Bu nedenle, BAİD bildirilenden daha sık ortaya çıkıyor olabilir. Ayrıca, iki gözde tutulumun asimetrik olabildiği de bildirilmiştir.^4,6,7 Bu, başta bilateral ve simetrik olduğu düşünülen BAİD tanısında zorluğa neden olabilir.

Ön segment swept source optik koherens tomografi (OKT) kullanılarak yapılan bir çalışmada stroma hasarının pupiller alanı etkilemeden irisi kollaretten irisin köküne kadar tuttuğu gösterilmiştir.⁸ Etkilenen bölgelerde iris ön sınırı homojen hiperreflektivitesini kaybetmiştir. Stroma incelmiştir, diffüz veya yama tarzı hiperreflektivite mevcuttur ancak pigment epitelinin tutulmadığı izlenmiştir.⁸ Başka bir çalışmada, ön segment OKT ile, BAİD’li 25 gözün hiçbirinde konkav iris konfigürasyonu ile karşılaşılmamıştır.⁷

Semptomu veya pigment deşarjı bulgusu olmayan ancak stromal depigmentasyonu olan 2 olguya geç dönemde yapılan iris anjiyografisi ile sızıntı veya iskemi olmadığı ve dolaşımın normal olduğu görülmüştür.⁴

Gonyoskopide özellikle açının alt bölümünde yoğun pigment birikimi mevcuttur. Göz içi basıncı (GİB) genellikle normaldir, ancak bazı hastalarda trabeküler ağın pigment ile tıkanması nedeniyle artabilir.

BAİD ilerlemeyen ve kendi kendini sınırlayan bir seyre sahiptir. Topikal kortikosteroidler, ön kamarada dolaşan pigmenti olan semptomatik hastalarda kullanılabilir. Topikal kortikosteroidler, pigment dispersiyonunun rezolüsyonundan sonra yavaş şekilde azaltılarak kesilmelidir. Topikal kortikosteroidlerin hızlı azaltılması ve erken kesilmesi, oküler semptomların nüksetmesine ve ön kamaraya yoğun pigment deşarjına neden olabilir. Ön kamaradaki pigment dispersiyonun tam rezolüsyonu, oküler semptomların başlangıcından sonra yaklaşık 8 (1-16) hafta sürer. GİB yükselirse, topikal antiglokomatöz ilaçlar ile hızla kontrol altına alınabilir ve antiglokomatöz tedavinin kesilmesinden sonra GİB normal seyreder.³

Tugal-Tutkun ve ark.³  depigmentasyonun 2 yıla kadar fark edilir olduğunu ancak 4 yıl sonra muayene edilen iki hastada stroma yapısının normal olduğunu ve repigmentasyon görüldüğünü bildirmişlerdir. İris stromasının repigmentasyonu ve yeniden kalınlaşması şeklinde ilerleyen yavaş ve kademeli iyileşme paterni başka yazarlar tarafından da bildirilmiştir.^4,9 Öte yandan literatürde bildirilen diğer iki olguda ise 4 ve 5 yıllık takipte kalıcı depigmentasyon olduğu izlenmiştir.^5,8 Hastalık seyri boyunca fundusta değişiklik meydana gelmez ve BAİD hastalarında görme keskinliği etkilenmez.^3,7 

BAİT’in Klinik Özellikleri

Bringas Calvo ve Iglesias Cortiñas², 2004 yılında pnömoni nedeniyle moksifloksasin verilen yaşlı bir kadın hastada pigment dispersiyonunun eşlik ettiği bilateral akut ön üveit geliştiğini bildirmişlerdir. Daha sonra 2009 ve 2010 yıllarında, oral moksifloksasinin bir yan etkisi olarak pigment dispersiyonu, iris transillüminasyonu ve sfinkter felcinin eşlik ettiği bilateral üveit benzeri sendrom görülen altı olgu bildirilmiştir.^10,11 Tugal-Tutkun ve ark.¹² 2011 yılında bildirdikleri 26 hastalık serilerinde bu klinik tabloyu BAİT olarak adlandırmışlardır. Ancak, hasta serilerinde moksifloksasin kullanımının sadece %35 olduğunu ve hastaların %73’ünde öncül bir solunum sistemi hastalığı olduğunu bildirmişlerdir.¹² Bu hastalık özellikle 40 yaş civarındaki kadınları etkilemektedir.^12,13

BAİT ve BAİD’in semptomları benzerdir ancak BAİT’te semptomlar daha şiddetlidir. Her iki göz birlikte tutulur, ciddi fotofobi ve kırmızı göz görülür, ancak semptom şiddeti asimetrik olabilir. Ön kamaraya ağır pigment deşarjı, yoğun flare bulanıklık ve düşük GİB (8-9 mmHg) başvuruda tipik bulgulardır. Pigment deşarjı semptomları ilk birkaç hafta boyunca şiddetlidir ve zamanla azalır.¹³ Pigment dispersiyonu ortadan kalkmaya başladığında, diffüz iris transillüminasyonu ve ışığa zayıf yanıt veren veya yanıt vermeyen ve düzensiz midriyatik pupiller belirginleşir ve GİB artar. İris transillüminasyonu ve midriyazis, pigment dolaşımının devam etmesi ile artabilir. Kornea endotelinde ve lens yüzeyinde pigment görülür, arka sineşi gelişebilir ve GİB’deki artış antiglokomatöz ilaçlar ile kontrol edilemez hale gelebilir.¹² BAİT’te arka sineşi, geniş bir tabana tutunmuş ve lensin yüzeyine yayılmış kalın bir iris pigment tabakası ile karakterizedir.¹² İris yüzeyinde de dağınık pigment partikülleri görülebilir. Gonyoskopide, özellikle açının alt bölümünde, açı yapılarını gizleyen kalın pigment birikimi katmanı görülebilmektedir. Ön segment OKT’de sektörel arka iris eğriliği bildirilmiş¹⁴, ancak bu bulgu başka yazarlar tarafından doğrulanmamıştır.^13,15,16 İlginç bir şekilde, ön vitreusta pigment dispersiyonu görülmez ve fundus tipik olarak normaldir.^12,13 Ancak bir olguda yumuşak eksuda bildirilmiştir. Tekrarlayan ataklarla klinik seyrin uzun sürdüğü bir başka olguda ise kistoid maküla ödemi görüldüğü bildirilmiştir.^14,17

Pigment dispersiyonunun şiddetine göre dozu ayarlanarak topikal kortikosteroidler kullanılır ve kademeli olarak azaltılarak kesilir. Semptomlar topikal kortikosteroid tedavisine hızlı yanıt vermektedir. Ancak, ön kamarada pigment dolaşımı aylarca ve hatta bir yıl veya daha uzun sürebilir. Topikal kortikosteroidlerin hızlı veya erken kesilmesi ile semptomatik pigment deşarjı tekrarlayabilir.¹²

Trabeküler ağda yoğun pigment birikimi, BAİD’e kıyasla BAİT hastalarında neden GİB’in daha erken ve daha şiddetli yükseldiğini açıklamaktadır.^3,12,18 Tugal-Tutkun ve ark.¹² tarafından bildirilen ilk BAİT olgu serisinde, hastaların %54’ünde hastalık seyri sırasında GİB yükselmiş ve ön kamarada 4+ pigment görülen iki hastada semptom başlangıcından 3 ve 9 hafta sonra mitomisin C (MMC) ile bilateral trabekülektomi yapılması gerekmiştir. Kreps ve ark.¹⁹ 12 BAİT hastasının 4’ünde (% 33) oküler hipertansiyon (OHT) ile karşılaşıldığını ve OHT’nin tüm olgularda antiglokomatöz damla tedavisi ile kontrol edilebildiğini bildirmişlerdir. Tranos ve ark.¹³ 16 BAİT hastasının 32 gözünün tamamında GİB’in yükseldiğini ve ve OHT’nin gözlerin %47’sinde 3 haftadan uzun süre devam ettiğini bildirmişlerdir. Çalışmalarında şiddetli ön kamara pigment dispersiyonu olması ve ilk hafta GİB’nin yüksek olmasının OHT süresinin daha uzun olması ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Pigment yükünü azaltmak için bir gözde ön kamaranın yıkamasının GİB’i düşürmediği, 4 göze (%12,5) filtrasyon cerrahisi yapılması gerektiği ve sonucunda tüm olgularda GİB’in başarılı bir şekilde düştüğü bildirilmiştir.¹³ Wey ve ark.²⁰ bir BAİT olgusunda gonyoskopi asiste translüminal trabekülotomi yapıldığını ve etkili olduğunu bildirmişler ve trabekülektomi düşünmeden önce bu yöntemin denenebileceğini ileri sürmüşlerdir. Bayraktar ve ark.²¹ BAİT ilişkili OHT veya glokomu olan 6 hastanın 9 gözünde MMC’li trabekülektomi yaparak başarılı sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir. Çalışmalarında ilk BAİT semptomu ile trabekülektomi arasındaki süre 42 ile 128 gün arasında değişmektedir.²¹ Daha yeni bir seride, 24 BAİT’li gözün 7’sine (%29) trabekülektomi yapılması gerekmiştir.¹⁸ Semptom başlangıcından trabekülektomiye kadar geçen süre 1 ile 12 ay arasında değişmekte olup ameliyat sonrası tüm olgularda GİB başarıyla kontrol altına alınmıştır.¹⁸ İntraoküler enflamasyon olmaması, aköz hümörde devam eden pigment dispersiyonuna rağmen trabekülektominin uzun dönem başarısında önemli bir faktör olabilir.

BAİT hastaları, pigment dolaşımı tamamen düzeldikten birkaç ay sonrasına kadar GİB ölçümleri ile düzenli olarak takip edilmelidir. Pigment dolaşım süresi 1-18 ay (medyan 5 ay) olarak bildirilmiştir.¹² Nadiren tam rezolüsyondan aylar sonra tekrarlayabilir ve 3 yıldan daha uzun süre devam edebilir.^7,17 İris transillüminasyonu ve midriyazis geri dönüşümlü değildir (Şekil 2) ve persistan fotofobi, görme keskinliği korunmasına rağmen uzun süreli rahatsızlık hissine neden olabilir.²² Kreps ve ark.,¹⁹ 3 BAİT hastasının 5 gözüne fakoemülsifikasyon yapıldığını ve kapsüler kese içinde iki aniridi halkası yerleştirildiğini ve ameliyattan sonra fotofobinin büyük ölçüde düzeldiğini bildirmişlerdir.

Tek Taraflı Olgular ve BAİD ile BAİT’in Birlikte İzlendiği Olgular

Moksifloksasin ile indüklenen BAİT ile ilgili ilk raporlarda BAİT, bu antibiyotiğin oral kullanımı ile ilişkilendirilmiştir.^{10,13,14,19,23} Ancak, intrakameral moksifloksasin uygulamasını takiben tek taraflı BAİT benzeri tablo geliştiğini bildiren yeni yayınlar bulunmaktadır.^{24,25,26,27,28} Bu yayınlar BAİT’in, başta moksifloksasin olmak üzere florokinolon antibiyotik kullanımının istenmeyen bir oküler reaksiyonu olarak düşünülebileceği fikrini desteklemektedir.^29,30

Hem BAİD hem BAİT hastalarında tutulum şiddeti bazen asimetrik olabilir ve bu nedenle tek taraflı tutulum olduğu zannedilebilir.⁷ Bir ya da iki gözünde BAİD ve BAİT bulguları birlikte bulunan (Şekil 3) ya da bir gözünde BAİD, diğer gözünde BAİT olan olgular da vardır.^7,18 Bu bulgular BAİD ve BAİT’in aynı hastalık sürecinin farklı fenotiplerini temsil edebileceği fikrini desteklemektedir. Bazı hastalarda neden sadece iris stromal pigmentinin etkilendiği, herhangi bir transillüminasyon defekti kusuru veya pupiller bozukluk olmadan BAİD tablosu geliştiği,  diğerlerinde ise özellikle iris pigment epitelinin tutulduğu ve diffüz transillüminasyon ve paralitik midriyatik pupillerin izlendiği tipik BAİT tablosu geliştiği bilinmemektedir. Ancak, giderek artan veriler ışığında, iris pigment epitelinden yoğun pigment deşarjının, erken inatçı OHT ve geri dönüşümsüz diffüz iris transillüminasyonu ve dilate sabit pupilla nedeniyle persistan fotofobi gibi çok daha ciddi sonuçları olduğu görülmektedir. Buna karşılık BAİD daha iyi huylu bir seyre sahiptir ve iris stromasından daha kısa süreli pigment deşarjı, sık olmayan ve geçici bir GİB artışı ve geri dönebilen iris değişiklikleri izlenir.^{3,4,5,7,12,18}

Ayırıcı Tanı

Oküler ağrı, sulanma ve fotofobinin eşlik ettiği kırmızı gözün ayırıcı tanısında viral konjonktivit, episklerit/sklerit, akut iridosiklit ve açı kapanma glokomu yer alır. Hindistan’dan bildirilen bir seride yazarlar, BAİD veya BAİT oluşumunda indüksiyonunda topikal florokinolon antibiyotiklerinin rolünü sorgulamışlardır, çünkü BAİD veya BAİT’li 22 hastanın 17’sinde doğru tanı konulmadan önce konjonktivit veya kırmızı göz nedeniyle topikal florokinolon antibiyotik kullanım öyküsü mevcuttu.⁷ Kendi deneyimlerimize dayanarak, BAİD/BAİT olgularının başlangıçta genel oftalmoloji pratiğinde konjonktivit olarak hatalı tanı alma olasılığının yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Benzer şekilde, akut iridosiklit olarak yanlış tanı da oldukça yaygındır. Enflamatuvar keratik presipitatların yokluğu, sadece ön kamarada pigment partiküllerinin varlığı ve trabeküler ağda yoğun pigment birikimi, BAİD veya BAİT’in tipik iris değişikliklerinin saptanmasından önce ortaya çıkan tanıya yardımcı ipuçlarıdır.

Viral iridosiklit neredeyse her zaman tek taraflıdır, bu nedenle sadece tek taraflı BAİD veya BAİT için ayırıcı tanı zor olabilir. Herpetik iridosiklitin karakteristik özellikleri enflamatuvar keratik presipitatlar ve ön kamarada enflamatuvar hücreler, transillüminasyon defektinin eşlik ettiği sektörel veya yama tarzında iris atrofisi, pupil şekil bozukluğu ve GİB artışıdır.³¹

Pigment dispersiyon sendromunda (PDS) görülen akut semptomatik pigment dökülmesi de ayırıcı tanıda yer almalıdır.³² Yaygın özellikler arasında ön kamara açısında pigment birikimi, iris ve lens yüzeyinde olduğu gibi kornea endotelinde pigment tozlanması ve orta periferik iris transillüminasyon defektleri sayılabilir.³² Ancak, PDS’nin tanısal bir özelliği olan arka lens kapsülünde Scheie şeridi boyunca pigment birikimi BAİD veya BAİT’te görülmez. PDS’nin bir diğer önemli özelliği olan irisin arkaya doğru kavislenmesi BAİD’de görülmez ve BAİT’te hep görülen bir bulgu değildir.

Etiyopatogenez

BAİD ve BAİT ilk tanımlanalı neredeyse yirmi yıl olmasına rağmen, etiyolojisi hala belirsizdir. Florokinolon antibiyotiklerin, özellikle de moksifloksasinin etiyolojide rol oynadığına ilişkin kanıtlar, “olası/muhtemel” kategorisinde yer almaktadır.²⁹ Öncül solunum yolu enfeksiyonu öyküsü yaygın olarak bildirilmiştir,^{3,12,13,14,19} ancak hastaların bazıları florokinolonlar dışında antibiyotiklerle tedavi edilmiştir.^3,12,13 Farklı enfeksiyonlar için moksifloksasin kullanımından sonra ortaya çıktığı bildirilen olgular da literatürde yer almaktadır.^7,13, İdrar yolu enfeksiyonundan sonra BAİT gelişen, ancak antibiyotik tedavisi kullanmamış olan bir olgu da bildirilmiştir.¹⁵ Üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben eşzamanlı BAİD gelişen iki kardeş, genetik faktörlerin rol oynayabileceğini düşündürmektedir.⁶ Kardeşlerden birinin oral moksifloksasin kullandığı bilinirken diğerinin kullanıp kullanmadığı bilinmemektedir.⁶ İnsektisit spreye kazara maruz kalma, fumigasyon ve kronik migren için yüze sinekkapan bitkisi ekstresi enjeksiyonu da dahil olmak üzere tetikleyici farklı etkenler bildirilmiştir.^5,9,33

Varisella-zoster virüsü, sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsü ve herpes simpleks virüsü serolojik tetkiklerinin tanıya katkı sağlamadığı görülmüş^3,4,6,7,12 ve bu patojenler için aköz hümör örneklerinin polimeraz zincir reaksiyon analizi ile elde edilen sonuçlar negatif bulunmuştur.^{3,10,13,19,34}

Son COVID-19 pandemisi sırasında Türkiye’den 18, Hindistan’dan 1 olmak üzere toplam 19 BAİD ve BAİT olgusu bildirilmiştir.^16,18,34,35 Türkiye’den 16 olgunun (12’si BAİT, 4’ü BAİD) bildirildiği son seride, COVID-19 enfeksiyonu ile oküler semptomların başlaması arasında geçen ortalama süre 2,5 haftadır.¹⁸ Dokuz hasta oral moksifloksasin, 4 hasta ise farklı antibiyotik tedavisi kullanmıştır.¹⁸ Bu veriler, viral enfeksiyonun kendisinin mi yoksa moksifloksasin kullanımının mı genetik yatkınlığı olan bireylerde iris pigment dispersiyonuna neden olduğu sorusunu yine cevapsız bırakmaktadır.

Sonuç

BAİD ve BAİT’in ortak özelliği bilateral ani başlangıçlı semptomatik pigment dispersiyonu olmakla birlikte, BAİD’de ılımlı seyreden iris stromal depigmentasyonu görülürken, BAİT iris pigment epitel depigmentasyonu ile karakterizedir ve kalıcı midriyazis ve şiddetli OHT ile daha uzun seyirli olma potansiyeline sahiptir. Atipik tek taraflı olguların yanı sıra her iki fenotipin de aynı hastanın aynı gözünde veya her iki gözünde izlendiğine dair raporlar mevcuttur. Oral moksifloksasin kullanımı çeşitli BAİT olgularından sorumlu tutulmuştur ve intrakameral moksifloksasin enjeksiyonundan sonra tek taraflı BAİT benzeri sendrom geliştiği son zamanlarda bildirilmektedir. Yine de, COVID-19 enfeksiyonunu takiben BAİD veya BAİT gelişen hastalar dahil, herhangi bir antibiyotik tedavisi öyküsü olmayan hastalar da halen bildirilmektedir. BAİD ve BAİT’in klinikte özellikleri hakkında farkındalığın artması, zamanında tanı konulmasını sağlayacak ve gereksiz tetkik yapılmasının önüne geçecektir. Göz hekimleri, akut pigment dispersiyonunun tetikleyicisi olabilecek geçirilmiş veya mevcut sistemik hastalık ve ilaç kullanımı öyküsünü atlamamak için anamnez alırken dikkatli olmalıdır. BAİD veya BAİT öyküsü olan hastalarda florokinolon antibiyotiklerinden kaçınılmalıdır, çünkü ilaçla tekrar karşılaşmak pigment dispersiyonunu şiddetlendirebilir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: İ.T-T., Dizayn: İ.T-T., Veri Toplama veya İşleme: İ.T-T., Ç.A., Analiz veya Yorumlama: İ.T-T., Ç.A., Literatür Arama: İ.T-T., Ç.A., Yazan: İ.T-T., Ç.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.