Bilateral Akut İris Depigmentasyonu (BAİD) ve Bilateral Akut İris Transillüminasyonu (BAİT)-Güncelleme

İlknur Tuğal-Tutkun; Çigdem Altan

doi:10.4274/tjo.galenos.2022.09552

ÖZET

Bilateral akut iris depigmentasyonu (BAİD) ve bilateral akut iris transillüminasyonu (BAİT) nispeten yeni klinik antiteler olup, birincisinde iris stromasından, ikincisinde iris pigment epitelinden, pigment dispersiyonu ile karakterizedirler. BAİD olgularında iris stromasında diffüz veya jeografik depigmentasyon gelişmesi ve transillüminasyon olmamasına karşılık, BAİT olgularında tipik olarak iris transillüminasyonu ve midriyatik atonik pupilla gelişir. Uzamış pigment dispersiyonu ve oküler hipertansiyon BAİT’te daha sıktır. Etiyopatogenez hala tam olarak bilinmemekle beraber, moksifloksasin toksisitesi muhtemel sebep olarak görünmektedir. Florokinolon antibiyotik kullanımı olmayan BAİD veya BAİT hastalarında altta yatan neden açıklanamamaktadır. Birçok olguda, koronavirüs hastalığı-19 dahil olmak üzere, sistemik viral enfeksiyonlar tetikleyici rol oynuyor olabilir.

Anahtar Kelimeler:

Bilateral akut iris depigmentasyonu, bilateral akut iris transillüminasyonu, oküler hipertansiyon, moksifloksasin, pigment dispersiyonu

Giriş

Bilateral akut iris depigmentasyonu (BAİD) ve bilateral akut iris transillüminasyonu (BAİT) ilk olarak 2000’li yılların başında tanımlanan kendine özgü pigment dispersiyonu ile karakterize sendromlardır.^1,2 Farklı klinik fenotiplere ve hastalık seyrine sahip olsalar ve etiyopatogenezleri tam olarak bilinmiyor olsa da aynı spektrumda yer alıyor olabilirler.

BAİD’nin Klinik Özellikleri

BAİD ilk olarak 2006 yılında Tugal-Tutkun ve Urgancioglu¹ tarafından Türkiye’den 5 olguluk bir seride tanımlanmıştır. Ön kamarada iris stromasından pigment deşarjı, bilateral simetrik diffüz veya jeografik depigmentasyon ve iris stromasında renk değişikliği, Krukenberg iğcikleri ve trabeküler ağda pigment birikimi olduğunu bildirmişlerdir. Tugal-Tutkun ve ark.³ bunu takiben yayımladıkları serilerinde 26 yeni olgu ve 2 olgunun uzun dönem izlemlerine yer vermişlerdir. Bu öncü yayınların ardından diğer ülkelerden birçok olgu bildirilmiştir.^4,5,6,7,8,9

BAİD ağırlıklı olarak genç kadınları etkilemektedir. Ani başlayan kızarıklık, oküler ağrı, sulanma ve her iki gözde aynı anda veya birkaç gün içinde fotofobi ile ortaya çıkar. Şiddetli fotofobi en belirgin semptomdur. Hastaların görme keskinliği genellikle etkilenmez.^1,3,4,5

BAİD hastalarında siliyer enjeksiyona göre daha belirgin şiddetli diffüz episkleral enjeksiyon mevcuttur. İntraoküler enflamasyon belirtisi yoktur, ancak 0,5+ ila 4+ arasında derecelendirilebilen ön kamarada dolaşan pigment ve endotelyal pigment tozu veya Krukenberg iğciği görülür. İris stromasında, tipik olarak iris kökünden başlayan, keskin sınırlı, diffüz veya yama tarzında depigmentasyon izlenir ve depigmente alanlar granüler bir görünüme sahiptir. İlginç bir şekilde, iris kökünden kollarete kadar diffüz depigmentasyon görülür ancak peripupiller iris korunmuştur (Şekil 1). Depigmentasyon alanları sınırlı olan hastalarda genellikle üst periferik iris tutulur. Literatürde bildirilen olguların tamamına yakınının aslen kahverengi gözlü olduğu ve depigmente alanlarda donuk gri bir renk değişikliği meydana geldiği bildirilmiştir. İris transillüminasyon defekti veya arka sineşi yoktur. Pupiller yuvarlak veya hafif düzensiz olup pupil refleksleri normaldir. Geç görülen hastalarda, hafif bir pigment deşarjı atağı geçirilmesinin ardından, iriste stromal değişiklikler hafif olabilir ve gözden kaçabilir. Bu nedenle, BAİD bildirilenden daha sık ortaya çıkıyor olabilir. Ayrıca, iki gözde tutulumun asimetrik olabildiği de bildirilmiştir.^4,6,7 Bu, başta bilateral ve simetrik olduğu düşünülen BAİD tanısında zorluğa neden olabilir.

Ön segment swept source optik koherens tomografi (OKT) kullanılarak yapılan bir çalışmada stroma hasarının pupiller alanı etkilemeden irisi kollaretten irisin köküne kadar tuttuğu gösterilmiştir.⁸ Etkilenen bölgelerde iris ön sınırı homojen hiperreflektivitesini kaybetmiştir. Stroma incelmiştir, diffüz veya yama tarzı hiperreflektivite mevcuttur ancak pigment epitelinin tutulmadığı izlenmiştir.⁸ Başka bir çalışmada, ön segment OKT ile, BAİD’li 25 gözün hiçbirinde konkav iris konfigürasyonu ile karşılaşılmamıştır.⁷

Semptomu veya pigment deşarjı bulgusu olmayan ancak stromal depigmentasyonu olan 2 olguya geç dönemde yapılan iris anjiyografisi ile sızıntı veya iskemi olmadığı ve dolaşımın normal olduğu görülmüştür.⁴

Gonyoskopide özellikle açının alt bölümünde yoğun pigment birikimi mevcuttur. Göz içi basıncı (GİB) genellikle normaldir, ancak bazı hastalarda trabeküler ağın pigment ile tıkanması nedeniyle artabilir.

BAİD ilerlemeyen ve kendi kendini sınırlayan bir seyre sahiptir. Topikal kortikosteroidler, ön kamarada dolaşan pigmenti olan semptomatik hastalarda kullanılabilir. Topikal kortikosteroidler, pigment dispersiyonunun rezolüsyonundan sonra yavaş şekilde azaltılarak kesilmelidir. Topikal kortikosteroidlerin hızlı azaltılması ve erken kesilmesi, oküler semptomların nüksetmesine ve ön kamaraya yoğun pigment deşarjına neden olabilir. Ön kamaradaki pigment dispersiyonun tam rezolüsyonu, oküler semptomların başlangıcından sonra yaklaşık 8 (1-16) hafta sürer. GİB yükselirse, topikal antiglokomatöz ilaçlar ile hızla kontrol altına alınabilir ve antiglokomatöz tedavinin kesilmesinden sonra GİB normal seyreder.³

Tugal-Tutkun ve ark.³ depigmentasyonun 2 yıla kadar fark edilir olduğunu ancak 4 yıl sonra muayene edilen iki hastada stroma yapısının normal olduğunu ve repigmentasyon görüldüğünü bildirmişlerdir. İris stromasının repigmentasyonu ve yeniden kalınlaşması şeklinde ilerleyen yavaş ve kademeli iyileşme paterni başka yazarlar tarafından da bildirilmiştir.^4,9 Öte yandan literatürde bildirilen diğer iki olguda ise 4 ve 5 yıllık takipte kalıcı depigmentasyon olduğu izlenmiştir.^5,8 Hastalık seyri boyunca fundusta değişiklik meydana gelmez ve BAİD hastalarında görme keskinliği etkilenmez.^3,7

BAİT’in Klinik Özellikleri

Bringas Calvo ve Iglesias Cortiñas², 2004 yılında pnömoni nedeniyle moksifloksasin verilen yaşlı bir kadın hastada pigment dispersiyonunun eşlik ettiği bilateral akut ön üveit geliştiğini bildirmişlerdir. Daha sonra 2009 ve 2010 yıllarında, oral moksifloksasinin bir yan etkisi olarak pigment dispersiyonu, iris transillüminasyonu ve sfinkter felcinin eşlik ettiği bilateral üveit benzeri sendrom görülen altı olgu bildirilmiştir.^10,11 Tugal-Tutkun ve ark.¹² 2011 yılında bildirdikleri 26 hastalık serilerinde bu klinik tabloyu BAİT olarak adlandırmışlardır. Ancak, hasta serilerinde moksifloksasin kullanımının sadece %35 olduğunu ve hastaların %73’ünde öncül bir solunum sistemi hastalığı olduğunu bildirmişlerdir.¹² Bu hastalık özellikle 40 yaş civarındaki kadınları etkilemektedir.^12,13

BAİT ve BAİD’in semptomları benzerdir ancak BAİT’te semptomlar daha şiddetlidir. Her iki göz birlikte tutulur, ciddi fotofobi ve kırmızı göz görülür, ancak semptom şiddeti asimetrik olabilir. Ön kamaraya ağır pigment deşarjı, yoğun flare bulanıklık ve düşük GİB (8-9 mmHg) başvuruda tipik bulgulardır. Pigment deşarjı semptomları ilk birkaç hafta boyunca şiddetlidir ve zamanla azalır.¹³ Pigment dispersiyonu ortadan kalkmaya başladığında, diffüz iris transillüminasyonu ve ışığa zayıf yanıt veren veya yanıt vermeyen ve düzensiz midriyatik pupiller belirginleşir ve GİB artar. İris transillüminasyonu ve midriyazis, pigment dolaşımının devam etmesi ile artabilir. Kornea endotelinde ve lens yüzeyinde pigment görülür, arka sineşi gelişebilir ve GİB’deki artış antiglokomatöz ilaçlar ile kontrol edilemez hale gelebilir.¹² BAİT’te arka sineşi, geniş bir tabana tutunmuş ve lensin yüzeyine yayılmış kalın bir iris pigment tabakası ile karakterizedir.¹² İris yüzeyinde de dağınık pigment partikülleri görülebilir. Gonyoskopide, özellikle açının alt bölümünde, açı yapılarını gizleyen kalın pigment birikimi katmanı görülebilmektedir. Ön segment OKT’de sektörel arka iris eğriliği bildirilmiş¹⁴, ancak bu bulgu başka yazarlar tarafından doğrulanmamıştır.^13,15,16 İlginç bir şekilde, ön vitreusta pigment dispersiyonu görülmez ve fundus tipik olarak normaldir.^12,13 Ancak bir olguda yumuşak eksuda bildirilmiştir. Tekrarlayan ataklarla klinik seyrin uzun sürdüğü bir başka olguda ise kistoid maküla ödemi görüldüğü bildirilmiştir.^14,17

Pigment dispersiyonunun şiddetine göre dozu ayarlanarak topikal kortikosteroidler kullanılır ve kademeli olarak azaltılarak kesilir. Semptomlar topikal kortikosteroid tedavisine hızlı yanıt vermektedir. Ancak, ön kamarada pigment dolaşımı aylarca ve hatta bir yıl veya daha uzun sürebilir. Topikal kortikosteroidlerin hızlı veya erken kesilmesi ile semptomatik pigment deşarjı tekrarlayabilir.¹²

Trabeküler ağda yoğun pigment birikimi, BAİD’e kıyasla BAİT hastalarında neden GİB’in daha erken ve daha şiddetli yükseldiğini açıklamaktadır.^3,12,18 Tugal-Tutkun ve ark.¹² tarafından bildirilen ilk BAİT olgu serisinde, hastaların %54’ünde hastalık seyri sırasında GİB yükselmiş ve ön kamarada 4+ pigment görülen iki hastada semptom başlangıcından 3 ve 9 hafta sonra mitomisin C (MMC) ile bilateral trabekülektomi yapılması gerekmiştir. Kreps ve ark.¹⁹ 12 BAİT hastasının 4’ünde (% 33) oküler hipertansiyon (OHT) ile karşılaşıldığını ve OHT’nin tüm olgularda antiglokomatöz damla tedavisi ile kontrol edilebildiğini bildirmişlerdir. Tranos ve ark.¹³ 16 BAİT hastasının 32 gözünün tamamında GİB’in yükseldiğini ve ve OHT’nin gözlerin %47’sinde 3 haftadan uzun süre devam ettiğini bildirmişlerdir. Çalışmalarında şiddetli ön kamara pigment dispersiyonu olması ve ilk hafta GİB’nin yüksek olmasının OHT süresinin daha uzun olması ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Pigment yükünü azaltmak için bir gözde ön kamaranın yıkamasının GİB’i düşürmediği, 4 göze (%12,5) filtrasyon cerrahisi yapılması gerektiği ve sonucunda tüm olgularda GİB’in başarılı bir şekilde düştüğü bildirilmiştir.¹³ Wey ve ark.²⁰ bir BAİT olgusunda gonyoskopi asiste translüminal trabekülotomi yapıldığını ve etkili olduğunu bildirmişler ve trabekülektomi düşünmeden önce bu yöntemin denenebileceğini ileri sürmüşlerdir. Bayraktar ve ark.²¹ BAİT ilişkili OHT veya glokomu olan 6 hastanın 9 gözünde MMC’li trabekülektomi yaparak başarılı sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir. Çalışmalarında ilk BAİT semptomu ile trabekülektomi arasındaki süre 42 ile 128 gün arasında değişmektedir.²¹ Daha yeni bir seride, 24 BAİT’li gözün 7’sine (%29) trabekülektomi yapılması gerekmiştir.¹⁸ Semptom başlangıcından trabekülektomiye kadar geçen süre 1 ile 12 ay arasında değişmekte olup ameliyat sonrası tüm olgularda GİB başarıyla kontrol altına alınmıştır.¹⁸ İntraoküler enflamasyon olmaması, aköz hümörde devam eden pigment dispersiyonuna rağmen trabekülektominin uzun dönem başarısında önemli bir faktör olabilir.

BAİT hastaları, pigment dolaşımı tamamen düzeldikten birkaç ay sonrasına kadar GİB ölçümleri ile düzenli olarak takip edilmelidir. Pigment dolaşım süresi 1-18 ay (medyan 5 ay) olarak bildirilmiştir.¹² Nadiren tam rezolüsyondan aylar sonra tekrarlayabilir ve 3 yıldan daha uzun süre devam edebilir.^7,17 İris transillüminasyonu ve midriyazis geri dönüşümlü değildir (Şekil 2) ve persistan fotofobi, görme keskinliği korunmasına rağmen uzun süreli rahatsızlık hissine neden olabilir.²² Kreps ve ark.,¹⁹ 3 BAİT hastasının 5 gözüne fakoemülsifikasyon yapıldığını ve kapsüler kese içinde iki aniridi halkası yerleştirildiğini ve ameliyattan sonra fotofobinin büyük ölçüde düzeldiğini bildirmişlerdir.

Tek Taraflı Olgular ve BAİD ile BAİT’in Birlikte İzlendiği Olgular

Moksifloksasin ile indüklenen BAİT ile ilgili ilk raporlarda BAİT, bu antibiyotiğin oral kullanımı ile ilişkilendirilmiştir.^{10,13,14,19,23} Ancak, intrakameral moksifloksasin uygulamasını takiben tek taraflı BAİT benzeri tablo geliştiğini bildiren yeni yayınlar bulunmaktadır.^{24,25,26,27,28} Bu yayınlar BAİT’in, başta moksifloksasin olmak üzere florokinolon antibiyotik kullanımının istenmeyen bir oküler reaksiyonu olarak düşünülebileceği fikrini desteklemektedir.^29,30

Hem BAİD hem BAİT hastalarında tutulum şiddeti bazen asimetrik olabilir ve bu nedenle tek taraflı tutulum olduğu zannedilebilir.⁷ Bir ya da iki gözünde BAİD ve BAİT bulguları birlikte bulunan (Şekil 3) ya da bir gözünde BAİD, diğer gözünde BAİT olan olgular da vardır.^7,18 Bu bulgular BAİD ve BAİT’in aynı hastalık sürecinin farklı fenotiplerini temsil edebileceği fikrini desteklemektedir. Bazı hastalarda neden sadece iris stromal pigmentinin etkilendiği, herhangi bir transillüminasyon defekti kusuru veya pupiller bozukluk olmadan BAİD tablosu geliştiği, diğerlerinde ise özellikle iris pigment epitelinin tutulduğu ve diffüz transillüminasyon ve paralitik midriyatik pupillerin izlendiği tipik BAİT tablosu geliştiği bilinmemektedir. Ancak, giderek artan veriler ışığında, iris pigment epitelinden yoğun pigment deşarjının, erken inatçı OHT ve geri dönüşümsüz diffüz iris transillüminasyonu ve dilate sabit pupilla nedeniyle persistan fotofobi gibi çok daha ciddi sonuçları olduğu görülmektedir. Buna karşılık BAİD daha iyi huylu bir seyre sahiptir ve iris stromasından daha kısa süreli pigment deşarjı, sık olmayan ve geçici bir GİB artışı ve geri dönebilen iris değişiklikleri izlenir.^{3,4,5,7,12,18}

Ayırıcı Tanı

Oküler ağrı, sulanma ve fotofobinin eşlik ettiği kırmızı gözün ayırıcı tanısında viral konjonktivit, episklerit/sklerit, akut iridosiklit ve açı kapanma glokomu yer alır. Hindistan’dan bildirilen bir seride yazarlar, BAİD veya BAİT oluşumunda indüksiyonunda topikal florokinolon antibiyotiklerinin rolünü sorgulamışlardır, çünkü BAİD veya BAİT’li 22 hastanın 17’sinde doğru tanı konulmadan önce konjonktivit veya kırmızı göz nedeniyle topikal florokinolon antibiyotik kullanım öyküsü mevcuttu.⁷ Kendi deneyimlerimize dayanarak, BAİD/BAİT olgularının başlangıçta genel oftalmoloji pratiğinde konjonktivit olarak hatalı tanı alma olasılığının yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Benzer şekilde, akut iridosiklit olarak yanlış tanı da oldukça yaygındır. Enflamatuvar keratik presipitatların yokluğu, sadece ön kamarada pigment partiküllerinin varlığı ve trabeküler ağda yoğun pigment birikimi, BAİD veya BAİT’in tipik iris değişikliklerinin saptanmasından önce ortaya çıkan tanıya yardımcı ipuçlarıdır.

Viral iridosiklit neredeyse her zaman tek taraflıdır, bu nedenle sadece tek taraflı BAİD veya BAİT için ayırıcı tanı zor olabilir. Herpetik iridosiklitin karakteristik özellikleri enflamatuvar keratik presipitatlar ve ön kamarada enflamatuvar hücreler, transillüminasyon defektinin eşlik ettiği sektörel veya yama tarzında iris atrofisi, pupil şekil bozukluğu ve GİB artışıdır.³¹

Pigment dispersiyon sendromunda (PDS) görülen akut semptomatik pigment dökülmesi de ayırıcı tanıda yer almalıdır.³² Yaygın özellikler arasında ön kamara açısında pigment birikimi, iris ve lens yüzeyinde olduğu gibi kornea endotelinde pigment tozlanması ve orta periferik iris transillüminasyon defektleri sayılabilir.³² Ancak, PDS’nin tanısal bir özelliği olan arka lens kapsülünde Scheie şeridi boyunca pigment birikimi BAİD veya BAİT’te görülmez. PDS’nin bir diğer önemli özelliği olan irisin arkaya doğru kavislenmesi BAİD’de görülmez ve BAİT’te hep görülen bir bulgu değildir.

Etiyopatogenez

BAİD ve BAİT ilk tanımlanalı neredeyse yirmi yıl olmasına rağmen, etiyolojisi hala belirsizdir. Florokinolon antibiyotiklerin, özellikle de moksifloksasinin etiyolojide rol oynadığına ilişkin kanıtlar, “olası/muhtemel” kategorisinde yer almaktadır.²⁹ Öncül solunum yolu enfeksiyonu öyküsü yaygın olarak bildirilmiştir,^{3,12,13,14,19}ancak hastaların bazıları florokinolonlar dışında antibiyotiklerle tedavi edilmiştir.^3,12,13 Farklı enfeksiyonlar için moksifloksasin kullanımından sonra ortaya çıktığı bildirilen olgular da literatürde yer almaktadır.^7,13, İdrar yolu enfeksiyonundan sonra BAİT gelişen, ancak antibiyotik tedavisi kullanmamış olan bir olgu da bildirilmiştir.¹⁵ Üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben eşzamanlı BAİD gelişen iki kardeş, genetik faktörlerin rol oynayabileceğini düşündürmektedir.⁶ Kardeşlerden birinin oral moksifloksasin kullandığı bilinirken diğerinin kullanıp kullanmadığı bilinmemektedir.⁶ İnsektisit spreye kazara maruz kalma, fumigasyon ve kronik migren için yüze sinekkapan bitkisi ekstresi enjeksiyonu da dahil olmak üzere tetikleyici farklı etkenler bildirilmiştir.^5,9,33

Varisella-zoster virüsü, sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsü ve herpes simpleks virüsü serolojik tetkiklerinin tanıya katkı sağlamadığı görülmüş^3,4,6,7,12ve bu patojenler için aköz hümör örneklerinin polimeraz zincir reaksiyon analizi ile elde edilen sonuçlar negatif bulunmuştur.^{3,10,13,19,34}

Son COVID-19 pandemisi sırasında Türkiye’den 18, Hindistan’dan 1 olmak üzere toplam 19 BAİD ve BAİT olgusu bildirilmiştir.^16,18,34,35 Türkiye’den 16 olgunun (12’si BAİT, 4’ü BAİD) bildirildiği son seride, COVID-19 enfeksiyonu ile oküler semptomların başlaması arasında geçen ortalama süre 2,5 haftadır.¹⁸ Dokuz hasta oral moksifloksasin, 4 hasta ise farklı antibiyotik tedavisi kullanmıştır.¹⁸ Bu veriler, viral enfeksiyonun kendisinin mi yoksa moksifloksasin kullanımının mı genetik yatkınlığı olan bireylerde iris pigment dispersiyonuna neden olduğu sorusunu yine cevapsız bırakmaktadır.

Sonuç

BAİD ve BAİT’in ortak özelliği bilateral ani başlangıçlı semptomatik pigment dispersiyonu olmakla birlikte, BAİD’de ılımlı seyreden iris stromal depigmentasyonu görülürken, BAİT iris pigment epitel depigmentasyonu ile karakterizedir ve kalıcı midriyazis ve şiddetli OHT ile daha uzun seyirli olma potansiyeline sahiptir. Atipik tek taraflı olguların yanı sıra her iki fenotipin de aynı hastanın aynı gözünde veya her iki gözünde izlendiğine dair raporlar mevcuttur. Oral moksifloksasin kullanımı çeşitli BAİT olgularından sorumlu tutulmuştur ve intrakameral moksifloksasin enjeksiyonundan sonra tek taraflı BAİT benzeri sendrom geliştiği son zamanlarda bildirilmektedir. Yine de, COVID-19 enfeksiyonunu takiben BAİD veya BAİT gelişen hastalar dahil, herhangi bir antibiyotik tedavisi öyküsü olmayan hastalar da halen bildirilmektedir. BAİD ve BAİT’in klinikte özellikleri hakkında farkındalığın artması, zamanında tanı konulmasını sağlayacak ve gereksiz tetkik yapılmasının önüne geçecektir. Göz hekimleri, akut pigment dispersiyonunun tetikleyicisi olabilecek geçirilmiş veya mevcut sistemik hastalık ve ilaç kullanımı öyküsünü atlamamak için anamnez alırken dikkatli olmalıdır. BAİD veya BAİT öyküsü olan hastalarda florokinolon antibiyotiklerinden kaçınılmalıdır, çünkü ilaçla tekrar karşılaşmak pigment dispersiyonunu şiddetlendirebilir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: İ.T-T., Dizayn: İ.T-T., Veri Toplama veya İşleme: İ.T-T., Ç.A., Analiz veya Yorumlama: İ.T-T., Ç.A., Literatür Arama: İ.T-T., Ç.A., Yazan: İ.T-T., Ç.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Clinical Features of BADI

BADI was first described in 2006 by Tugal-Tutkun and Urgancioglu¹ in a series of 5 cases from Turkey. They described an acute episode of pigment discharge in the anterior chamber from the iris stroma, bilateral symmetrical diffuse or geographical areas of depigmentation and discoloration of the iris stroma, Krukenberg’s spindles, and pigment deposition in the trabecular meshwork. In their subsequent series, Tugal-Tutkun et al.³ described 26 new cases and long-term follow-up of 2 cases. Following these early publications, many cases have been reported from other countries.^4,5,6,7,8,9

BADI affects predominantly young females. It presents as a sudden-onset redness, ocular pain, tearing, and photophobia in both eyes simultaneously or within a few days of each other. Severe photophobia is the most prominent symptom. The patients usually maintain normal visual acuity.^1,3,4,5

Patients with BADI present with severe diffuse episcleral injection, more pronounced than ciliary injection. They do not have signs of intraocular inflammation, but they present with circulating pigment in the anterior chamber, which may be graded from 0.5+ to 4+, and endothelial pigment dusting or Krukenberg’s spindle. The iris stroma shows a diffuse or patchy depigmentation typically starting at the iris root, with sharply defined margins, and has a granular appearance in the depigmented areas. Interestingly, diffuse depigmentation is seen from the iris root to the collarette, sparing the peripupillary iris (Figure 1). The superior peripheral iris is preferentially affected in patients with limited areas of depigmentation. Almost all of the cases reported in the literature originally had brown eyes and the depigmented areas caused a dull grayish discoloration. There are no iris transillumination defects or posterior synechiae. Pupils are round or slightly irregular and pupillary reactions are normal. In patients who are seen late, following the resolution of a mild episode of pigment discharge, iris stromal changes may be subtle and may escape detection. Therefore, BADI might be more frequent than reported. Furthermore, asymmetrical involvement of the two eyes has also been reported,^4,6,7 which may present a challenge in the diagnosis of BADI, originally described as a symmetrical bilateral entity.

In a study using anterior segment swept-source optical coherence tomography (OCT), it was confirmed that the stromal damage involved the iris from the collarette to the root of the iris, without affecting the pupillary area.⁸ In the affected areas, the iris anterior border had lost its homogeneous hyperreflectivity. The stroma was thinned and showed a diffuse or patchy hyperreflectivity, while the pigmentary epithelium appeared unaffected.⁸ Anterior segment OCT ruled out concave iris configuration in all 25 eyes with BADI in another study.⁷

Iris angiography showed normal circulation with no signs of leakage or ischemia in 2 cases examined late in the course, when they had no symptoms or signs of pigment discharge but still had stromal depigmentation.⁴

On gonioscopy, there is heavy pigment deposition, especially in the inferior angle. Intraocular pressure (IOP) is usually normal but can increase in some patients due to clogging of the trabecular meshwork with pigment.

BADI is non-progressive and has a self-limited course. Topical corticosteroids can be used in symptomatic patients with circulating pigment in the anterior chamber. Topical corticosteroids should be slowly tapered and discontinued after resolution of pigment dispersion. Rapid tapering and early discontinuation of topical corticosteroids may result in a relapse of ocular symptoms and high-grade pigment discharge in the anterior chamber. Complete resolution of pigment dispersion in the anterior chamber takes around 8 (1-16) weeks from the onset of ocular symptoms. When there is an IOP rise, it can be rapidly controlled with topical antiglaucoma medications, and IOP remains at normal levels after discontinuation of antiglaucoma therapy.³

Tugal-Tutkun et al.³ have reported that iris depigmentation was noticeable for up to 2 years, but repigmentation with normal stromal architecture was noted in two patients who were seen at 4 years. A pattern of slow and gradual recovery with repigmentation and rethickening of the iris stroma has been reported by others as well.^4,9 On the other hand, persistent depigmentation was seen at 4 and 5 years in two other cases reported in the literature.^5,8 There are no fundus changes throughout the disease course and visual acuity is not affected in BADI patients.^3,7

Clinical Features of BAIT

In 2004, Bringas Calvo and Iglesias Cortiñas² reported bilateral acute anterior uveitis with pigment dispersion in an older woman treated with moxifloxacin for pneumonia. Then in 2009 and 2010, six cases of a bilateral uveitis-like syndrome with pigment dispersion, iris transillumination, and sphincter paralysis were reported as an adverse effect of oral moxifloxacin.^10,11 Tugal-Tutkun et al.¹² named this entity BAIT in a series of 26 patients reported in 2011. In their series, however, moxifloxacin intake was reported in only 35%, while 73% had an antecedent respiratory illness.¹² This entity predominantly affects females around 40 years of age.^12,13

Patients with BAIT present with similar but more severe symptoms compared to BADI patients. Both eyes are involved simultaneously with severe photophobia and red eyes, but symptom severity can be asymmetrical. Heavy pigment discharge into the anterior chamber, high flare, and low IOP (8-9 mmHg) are the typical presenting signs at onset. Pigment showering is severe during the first few weeks following symptom onset and declines over time.¹³ As the pigment dispersion starts to clear, diffuse iris transillumination and irregularly mydriatic pupils that are poorly responsive or unresponsive to light become apparent and higher IOP levels are measured. Iris transillumination and mydriasis may increase with continued pigment circulation, pigment dusting on the corneal endothelium and on the surface of the lens is seen, posterior synechiae may develop, and IOP rise may become uncontrollable with antiglaucoma medications.¹² Posterior synechiae in BAIT are characterized by a thick layer of iris pigment smeared on the surface of the lens and remaining adherent with a broad base.¹² Scattered pigment particles can be seen on the surface of the iris as well. Gonioscopy shows a coat of thick pigment deposition obscuring the angle structures, especially in the inferior angle. Sectoral posterior iris bowing on anterior segment OCT has been reported,¹⁴ but not confirmed by others.^13,15,16 Interestingly, pigment dispersion in the anterior vitreous is not seen and the fundus is typically normal.^12,13 However, a cotton-wool spot was reported in one case, and cystoid macular edema was reported in another case with a prolonged clinical course with recurrent episodes.^14,17

Topical corticosteroids are used by adjusting the dose according to the severity of pigment dispersion, and gradually tapered. Symptoms are rapidly responsive to topical corticosteroid therapy. However, pigment circulation in the anterior chamber may last for months and even up to a year or longer. Recurrent symptomatic pigment discharge may occur with rapid tapering or early discontinuation of topical corticosteroids.¹²

Dense pigment deposition in the trabecular meshwork explains the earlier and more severely elevated IOP in BAIT compared to BADI patients.^3,12,18 In the original BAIT series reported by Tugal-Tutkun et al.,¹² 54% of the patients had IOP rise during the disease course, and two patients with 4+ pigment in the anterior chamber required bilateral trabeculectomy with mitomycin C (MMC) at 3 and 9 weeks after symptom onset. Kreps et al.¹⁹ reported ocular hypertension (OHT) in 4 (33%) of 12 BAIT patients, which was controlled with antiglaucoma drops in all cases. Tranos et al.¹³ reported that IOP elevation was recorded in all 32 eyes of 16 patients with BAIT and OHT persisted for more than 3 weeks in 47% of eyes. Severe anterior chamber pigment dispersion and higher IOP during the first week were significantly associated with longer duration of OHT in their study. Anterior chamber washout of one eye in an attempt to reduce the pigment burden did not lower the IOP, and 4 eyes (12.5%) required filtration surgery, which was reported to successfully lower the IOP in all cases.¹³ Wey et al.²⁰ reported that gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy could be used effectively in a BAIT case and suggested that this procedure could be tried before considering trabeculectomy. Bayraktar et al.²¹ reported successful results of trabeculectomy with MMC in 9 eyes of 6 patients with BAIT-associated OHT or glaucoma. The time interval between BAIT symptom onset and trabeculectomy ranged between 42 and 128 days in their study.²¹ In a more recent series, 7 (29%) of 24 BAIT eyes required trabeculectomy.¹⁸ The time from symptom onset to trabeculectomy ranged between 1 and 12 months and IOP was successfully controlled in all cases after surgery.¹⁸ Absence of intraocular inflammation may be an important factor in the long-term success of trabeculectomy despite ongoing pigment dispersion in the aqueous humor.

BAIT patients should be monitored regularly with IOP measurements until complete resolution of pigment circulation and for several months thereafter. The duration of the pigment circulation was reported to be 1-18 months (median 5 months).¹² Rarely, it can recur months after complete resolution and persist for more than 3 years.^7,17 Iris transillumination and mydriasis are not reversible (Figure 2) and persistent photophobia can cause long-term discomfort despite visual acuity being well preserved.²² Kreps et al.¹⁹ reported that phacoemulsification with two aniridia rings in the capsular bag was performed in 5 eyes of 3 BAIT patients and photophobia largely resolved postoperatively.

Unilateral Cases and Overlapping Cases of BADI and BAIT

Early reports of moxifloxacin-induced BAIT were associated with oral administration of this antibiotic.^{10,13,14,19,23} However, there are more recent reports of unilateral BAIT-like cases following intracameral administration of moxifloxacin.^{24,25,26,27,28} These reports support the notion that BAIT can be considered as an adverse ocular reaction of fluoroquinolone antibiotic use, primarily moxifloxacin.^29,30

Both BADI and BAIT patients may occasionally present with asymmetrical severity that can be misinterpreted as unilateral involvement.⁷ It is noteworthy that there are also cases with mixed BADI and BAIT features in one or both eyes (Figure 3) or BADI in one eye and BAIT in the other eye.^7,18 These findings support the notion that BADI and BAIT may represent different phenotypes of the same disease process. It is not clear why iris stromal pigment is exclusively affected in some patients, causing only the BADI picture without any transillumination defects or pupillary abnormalities, whereas the iris pigment epithelium is exclusively affected in others, causing the typical BAIT picture with diffuse transillumination and paralytic mydriatic pupils. However, the accumulated data have established that heavy pigment discharge from the iris pigment epithelium has much more serious consequences, including early intractable OHT and persistent photophobia due to irreversible diffuse iris transillumination and dilated fixed pupils. By contrast, BADI has a more benign course with a shorter duration of pigment discharge from the iris stroma, a lower incidence of IOP rise that is only transient, and iris changes that can be reversible.^{3,4,5,7,12,18}

Differential Diagnosis

The differential diagnosis of painful red eyes with ocular pain, tearing, and photophobia includes viral conjunctivitis, episcleritis/scleritis, acute iridocyclitis, and angle closure glaucoma. In fact, in a series reported from India, the authors questioned the role of topical fluoroquinolone antibiotics in the induction of BADI or BAIT, because 17 of 22 patients with BADI or BAIT had a history of topical fluoroquinolone antibiotic use for conjunctivitis or red eyes before the correct diagnosis was made.⁷ Based on our own experience, BADI/BAIT cases are more likely to be initially misdiagnosed as conjunctivitis in general ophthalmology practice. Similarly, misdiagnosis as acute iridocyclitis is fairly common. Absence of inflammatory keratic precipitates, presence of pigment particles only in the anterior chamber, and heavy pigment deposition in the trabecular meshwork are diagnostic clues before the detection of the typical iris changes of BADI or BAIT.

Viral iridocyclitis is almost always unilateral, thus differential diagnosis may be a challenge only for the rare unilateral presentations of BADI or BAIT. Inflammatory keratic precipitates and cells in the anterior chamber, sectoral or patchy atrophy of the iris with transillumination defects, irregular or distorted pupil, and elevated IOP are the characteristic features of herpetic iridocyclitis.³¹

Acute symptomatic pigment showering in pigment dispersion syndrome (PDS) should also be included in the differential diagnosis.³² Common features also include accumulation of pigment in the anterior chamber angle, pigment dusting on the corneal endothelium as well as on the surface of the iris and lens, and midperipheral iris transillumination defects.³² However, pigment deposition along Scheie’s stripe on the posterior lens capsule, a diagnostic feature of PDS, is not found in BADI or BAIT. Posterior bowing of the iris, another key feature of PDS, is not seen in BADI and is not a consistent finding in BAIT.

Etiopathogenesis

Although it has been almost two decades since BADI and BAIT were first described, the etiology is still unclear. The accumulated evidence on the causality of fluoroquinolone antibiotics, especially moxifloxacin, suggests a category of “probable/likely”.²⁹ A history of antecedent respiratory tract infection is commonly reported,^{3,12,13,14,19} but treated with antibiotics other than fluoroquinolones in some of the patients.^3,12,13 There have also been reports of cases following moxifloxacin intake for other conditions^7,13,19 and a case of BAIT with urinary tract infection but without antibiotic treatment.¹⁵ Simultaneous onset of BADI in two siblings following upper respiratory tract infection suggests that there may be underlying genetic factors.⁶ One of the siblings had a history of oral moxifloxacin use, but it was unknown in the other.⁶ Other triggers have been reported as well, including accidental exposure to insecticide spray, fumigation therapy, and pitcher plant extract injections to the face for chronic migraine.^5,9,33

Viral serology for varicella-zoster virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and herpes simplex virus has proven unhelpful^3,4,6,7,12 and polymerase chain reaction analysis of aqueous humor for these pathogens has yielded negative results.^{3,10,13,19,34}

During the recent COVID-19 pandemic, a total of 19 cases of BADI and BAIT were reported, 18 cases from Turkey and 1 from India.^16,18,34,35 In the recent series of 16 patients from Turkey (12 with BAIT and 4 with BADI), the mean interval between the COVID-19 infection and onset of ocular symptoms was 2.5 weeks.¹⁸ Nine patients were treated with oral moxifloxacin and 4 patients with other antibiotics.¹⁸ These data again leave the question unanswered of whether the viral infection itself, the moxifloxacin use, or both are the underlying cause of iris pigment dispersion in individuals who may have a genetic predisposition.

Kaynaklar

Tugal-Tutkun I, Urgancioglu M. Bilateral acute depigmentation of the Iris. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:742-746.

Bringas Calvo R, Iglesias Cortiñas D. Acute and bilateral uveitis secondary to moxifloxacin. Arch Soc Esp Oftalmol. 2004;79:357-359.

Tugal-Tutkun I, Araz B, Taskapili M, Akova YA, Yalniz-Akkaya Z, Berker N, Emre S, Gezer A. Bilateral acute depigmentation of the iris: report of 26 new cases and four-year follow-up of two patients. Ophthalmology. 2009;116:1552-1557.

Barraquer F, Mejía LF. Bilateral acute depigmentation of the iris. First report on the American continent and 5 years follow-up of two patients. J Emmetropia. 2012;3:118-122.

Langevin S, Gershkovich A, Marr BP. A case of bilateral acute depigmentation of the Iris in one of two identical twins. BMC Ophthalmol. 2020;20:13.

Amin R, Nabih A, Khater N. Bilateral acute depigmentation of the iris in two siblings simultaneously. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018;10:257-260.

Kawali A, Mahendradas P, Shetty R. Acute depigmentation of the iris: a retrospective analysis of 22 cases. Can J Ophthalmol. 2019;54:33-39.

Escribano López P, González-Guijarro JJ. Bilateral Acute Depigmentation of the Iris: Findings in Anterior Segment Swept-Source Optical Coherence Tomography. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27:1288-1292.

Singh S, Diwan S, Sachdev MS. Bilateral acute depigmentation of the iris in a child following exposure to insecticide spray. Indian J Ophthalmol. 2020;68:1191-1193.

Wefers Bettink-Remeijer M, Brouwers K, van Langenhove L, De Waard PW, Missotten TO, Martinez Ciriano JP, Van Aken E. Uveitis-like syndrome and iris transillumination after the use of oral moxifloxacin. Eye (Lond). 2009;23:2260-2262.

Willermain F, Deflorenne C, Bouffioux C, Janssens X, Koch P, Caspers L. Uveitis-like syndrome and iris transillumination after the use of oral moxifloxacin. Eye (Lond). 2010;24:1419-1420.

Tugal-Tutkun I, Onal S, Garip A, Taskapili M, Kazokoglu H, Kadayifcilar S, Kestelyn P. Bilateral acute iris transillumination. Arch Ophthalmol. 2011;129:1312-1319.

Tranos P, Lokovitis E, Masselos S, Kozeis N, Triantafylla M, Markomichelakis N. Bilateral acute iris transillumination following systemic administration of antibiotics. Eye (Lond). 2018;32:1190-1196.

Morshedi RG, Bettis DI, Moshirfar M, Vitale AT. Bilateral acute iris transillumination following systemic moxifloxacin for respiratory illness: report of two cases and review of the literature. Ocul Immunol Inflamm. 2012;20:266-272.

Degirmenci C, Guven Yilmaz S, Palamar M, Ates H. Bilateral acute iris transillumination: Case report. Saudi J Ophthalmol. 2016;30:122-124.

Yagci BA, Atas F, Kaya M, Arikan G. COVID-19 Associated Bilateral Acute Iris Transillumination. Ocul Immunol Inflamm. 2021;29:719-721.

Altan C, Basarir B, Kesim C. An unexpected complication in bilateral acute iris transillumination: Cystoid macular edema. Indian J Ophthalmol. 2018;66:869-871.

Altan C, Basarir B, Bayraktar S, Tugal-Tutkun I. Bilateral Acute Depigmentation of Iris (BADI) and Bilateral Acute Iris Transillumination (BAIT) Following Acute COVID-19 Infection. Ocul Immunol Inflamm. 2022:1-6.

Kreps EO, Hondeghem K, Augustinus A, Sys C, Van de Veire S, Leroy BP, Schauwvlieghe PP. Is oral moxifloxacin associated with bilateral acute iris transillumination. Is oral moxifloxacin associated with bilateral acute iris transillumination? Acta Ophthalmol. 2018;96:547-548.

Wey S, Flamendorf J, Sinha S, Lee D. Surgical Management of Glaucoma Secondary to Bilateral Acute Iris Transillumination: A Role for Gonioscopy-assisted Translüminal Trabeculotomy. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16:122-126.

Bayraktar S, Oray M, Altan C, Basarir B, Izgi B, Tugal-Tutkun I. Long-term Results of Trabeculectomy With Mitomycin-C in Patients With Bilateral Acute Iris Transillumination. J Glaucoma. 2019;28:797-802.

Perone JM, Chaussard D, Hayek G. Bilateral acute iris transillumination (BAIT) syndrome: literature review. Clin Ophthalmol. 2019;13:935-943.

Knape RM, Sayyad FE, Davis JL. Moxifloxacin and bilateral acute iris transillumination. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3:10.

Peñaranda-Henao M MD, Reyes-Guanes J MS, Muñoz-Ortiz J MD, Gutiérrez NM MD, De-La-Torre A PhD. Anterior Uveitis Due to Intracameral Moxifloxacin: A Case Report. Ocul Immunol Inflamm. 2021;29:1366-1369.

Light JG, Falkenberry SM. Unilateral bilateral acute iris transillumination-like syndrome after intracameral moxifloxacin injection for intraoperative endophthalmitis prophylaxis. JCRS Online Case Reports. 2019;7:3-5.

Sánchez-Sánchez C, Puerto B, López-Caballero C, Contreras I. Unilateral acute iris depigmentation and transillumination after glaucoma surgery with mitomycin application and intracameral moxifloxacin. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020;18:100639.

Zubicoa A, Echeverria-Palacios M, Mozo Cuadrado M, Compains Silva E. Unilateral acute iris transillumination like syndrome following intracameral moxifloxacin injection. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30:318-319.

Gonul S, Eker S. Unilateral Acute Iris Transillumination Syndrome following Uneventful Phacoemulsification Surgery with Intracameral Moxifloxacin. Ocul Immunol Inflamm. 2021:1-4.

Hinkle DM. Re-assessing Evidence for Adverse Ocular Reactions Associated with Fluoroquinolones: Implications for Intracameral Use. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30:208-209.

Hinkle DM, Dacey MS, Mandelcorn E, Kalyani P, Mauro J, Bates JH, Soukasian SH, Holland GN, Foster CS, Fraunfelder FT, Davis JL, Fraunfelder FW. Bilateral uveitis associated with fluoroquinolone therapy. Cutan Ocul Toxicol. 2012;31:111-116.

Accorinti M, Petitti L, Gaeta A, Giannini D, De Geronimo D. Viral Acute Anterior Uveitis: Clinical Signs Useful for Differential Diagnosis. Ocul Immunol Inflamm. 2021;29:1355-1362.

Niyadurupola N, Broadway DC. Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma--a major review. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36:868-882.

Gonul S, Bozkurt B, Okudan S, Tugal-Tutkun I. Bilateral acute iris transillumination following a fumigation therapy: a village-based traditional method for the treatment of ophthalmomyiasis. Cutan Ocul Toxicol. 2015;34:80-83.

Yüksel M, Özdemir HB, Özdek Ş, Gürelik G. Bilateral acute Iris transillumination after COVID-19 pneumonia. Eur J Ophthalmol. 2022:11206721221113428.

Patnaik G, Arunkumar WV, Lagvankar M. Bilateral Acute Depigmentation of Iris (BADI) Post COVID Infection following Systemic Moxifloxacin Therapy. Ocul Immunol Inflamm. 2022:1-3.