ÖZET

Kortikosteroidler, üveit tedavisinde kullanılan en önemli ilaç grupları arasında yer almaktadır. Bu ajanların topikal, sistemik veya göz çevresine olan kullanım şekilleri, inflamasyonun yeri ve şiddetine göre değişmektedir. Sistemik steroidler; iştah ve davranış değişiklikleri, flushing, sıvı retansiyonu gibi kısa süreli veya osteoporoz, miyopati, hipertansiyon, Cushing sendromu, katarakt ve glokom gibi uzun süreli yan etkilere neden olabilmektedir. Bu çalışmada Behçet üveiti nedeniyle sistemik metilprednisolon başlanan bir hastada gelişen inatçı hıçkırık tablosu sunulmuştur.

Giriş

Hıçkırık, diafragma ve aksesuar solunum kaslarının istemsiz ve spazmodik kasılması ile birlikte glottisin eşzamanlı olarak kapanması ile oluşan refleks bir eylemdir.1 Tıpta, senkronize diafragmatik flater veya singultus olarak da isimlendirilen hıçkırık, latincede “hıçkırarak, kişinin nefes yakalama eylemi” anlamına gelen singult kelimesinden türemiştir. Temelde solunum yollarını özefagial aspirasyonlara karşı korumayı amaçlayan, fetal yaşamda dahi fizyolojik olarak görülebilen basit bir reflekstir.2 Bu refleks arkın aferentlerini n. frenikus, n. vagus ve dorsal sempatik sinirler, eferentini n. frenikusun motor lifleri ve koordinasyonunu supraspinal polisinaptik merkezler oluşturur.2,3

Hıçkırık sıklıkla klinik bir öneme sahip olmayan ve kendiliğinden geçen niteliktedir. Bu tür hıçkırıklar genellikle, hızlı mide distansiyonuna neden olan hızlı yemek yeme, gazlı veya baharatlı yiyecek tüketimi, hava yutma veya yenilen yiyeceğin ısındaki ani değişiklikler nedeniyle tetiklenmektedir. Kırk sekiz saate kadar süren ‘sürekli’ ve iki aydan fazla süren ‘inatçı’ hıçkırık, klinik öneme sahip patolojik hadiselerdir. İnatçı hıçkırık, bitkinlik, yorgunluk, kilo kaybı, dehidratasyon ve hatta ölüm gibi ciddi problemler doğurabilmektedir.4 Refleks arkta yapısal veya fonksiyonel bozulmaya neden olan sinir sistemi patolojileri, başta gastroözefagial reflü olmak üzere gastrointestinal patolojileri, miyokard iskemisi, enstürümentasyon (atrial pace takılması, kateterizasyon, bronkoskopi, vb.) ve çeşitli ilaçlar (anestezik ajanlar, kemoterapötikler, steroidler, benzodiazepinler, antibiyotikler, anti-parkinson ve psikiatrik ilaçlar) patolojik hıçkırığa neden olabilir.5

Bu yazıda Behçet hastalığına bağlı hipopiyonlu üveit tablosu nedeniyle oral steroid başlanan ve takibinde inatçı hıçkırık gelişen bir olgu sunulmuştur.

Olgu

Otuz beş yaşında erkek hasta, iki gündür sol gözde hafif kızarıklık, ağrı ve bulanık görme şikayeti ile başvurdu. Hastanın özgeçmişinde 2007 yılında Behçet hastalığı tanısı aldığı ve yaklaşık dört yıl immünsüpresan (siklosporin 100 mg 3x1 ve azatiopirin 50 mg 3x1) tedavi ile ve son 1 yıldır ilaçsız olarak romatoloji ve fizik tedavi ve rehabilitasyon (FTR) bölümlerince takip edildiği öğrenildi. Hastanın dört yıl önce sol gözden komplikasyonsuz katarakt cerrahisi geçirdiği ve iki yıldır sol göze antiglokom tedavi kullandığı öğrenildi. Hasta dört yıldır üveit atağı geçirmediğini ifade etmekteydi. Hastanın sağ göz muayenesinde düzeltilmiş görme keskinliği tam olup biyomikroskopi ve fundus bulguları olağandı. Sol göz muayenesinde görme keskinliği el hareketi düzeyindeydi. Biyomikroskopide sol gözde hipopiyonlu non-granülamatöz üveit tablosu olduğu ve psödofakik olduğu izlendi. Arka segment yoğun vitreus kondansasyonu nedeniyle değerlendirilemedi. Yapılan sol göz ultrasonografisinde yoğun vitreus kondansasyonu olduğu ve retinanın yatışık olduğu izlendi. Göziçi basıncı sağ gözde ilaçsız 17 mmHg, sol gözde timolol maleat-dorzolamid tedavisi altında 16 mmHg olarak ölçüldü. Sol göz fundus değerlendirilemediği için, hastalık aktivasyonu açısından çekilecek floresein anjiografi fundusun aydınlandığı bir tarihte olmak üzere ertelendi. Olası intraoküler enfeksiyonlar dışlanamadığı için intraoküler steroid enjeksiyonu düşünülmeyen hasta, sistemik steroid uygulaması açısından dermatoloji ve FTR bölümlerine konsülte edildi. Üveitin şiddeti ve azatiopirinin etkisinin geç başlayacağı göz önünde bulundurularak hastaya topikal steroid ve sikloplejik ile eş zamanlı olarak oral metilprednisolon 80 mg/gün ve mide koruyucu tedavi başlanması uygun görüldü. Hastanın takibinin 48. saatinde spontan olarak düzelmeyen, uykuya dalmayı geciktiren ancak uyku ile geçen hıçkırık (12 defa/dakika) şikayeti başladı. Hastanın hıçkırığı konvansiyonel metodlara (nefes tutma, soğuk su içme, birkaç dakika süreyle bir kese kağıdına soluma, valsalva) cevap vermediği için hasta gastroenteroloji, göğüs hastalıkları ve nöroloji bölümlerine inatçı hıçkırık etyolojisi açısından konsulte edildi. Bu bölümlerce hastanın fizik muayenesi, çekilen toraks tomografisi ve kranial MR’ı olağan olarak belirtildi ve metoklopramid (20 mg/gün) tedavisi başlandı. Hıçkırığın 48 saat boyunca devam etmesi üzerine hastada inatçı hıçkırık tanısı konularak klorpromazin 25 mg/gün tedavisi başlandı. Klorpromazin tedavisine rağmen hıçkırığın 24 saat daha devam etmesi üzerine, steroid kullanımına bağlı hıçkırık gelişmiş olabileceği düşünüldü ve oral metilprednisolon tedavisi kesilerek azatiopirin 150 mg/gün başlandı. Steroid tedavisinin kesilmesinden yaklaşık 12 saat sonra hastanın hıçkırığının tamamen düzeldiği izlendi. Hastanın 3. hafta kontrolünde sol gözde görme keskinliğinin üç metreden parmak sayma düzeyine yükseldiği, üveit tablosunun gerilediği ve hıçkırığın bir daha tekrarlamadığı görüldü.

Tartışma

İnatçı hıçkırığın fizyopatolojisi günümüzde halen tam olarak aydınlatılamamıştır. Çoğu olgu refleks arkın affentlerinde patolojik inervasyon artışı ile ilişkilendirilse de pekçok faktörün bu eylemde devreye girdiği düşünülmektedir. İnatçı hıçkırık etiyolojisinde en sık nedenin gastrointestinal problemler olduğu ve bu grupta da en sık nedenin reflü özofajit olduğu belirtilmektedir.6,7 Gastrointestinal sistemin irritasyonu, akut dilatasyonu, inflamatuar hastalıkları ve karsinomları diğer inatçı hıçkırık nedenlerindendir. Santral sinir sistemin enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıkları, iskemik hadiseleri, travmaları, vasküler anevrizmaları, konjenital malformasyonları da inatçı hıçkırığa neden olabilmektedir. Lenfadenopati, tümörler, hiatal herni, subfrenik apse, pnömoni, akciğer ödemi ve miyokard iskemisi inatçı hıçkırığa neden olan başlıca mediastinal hastalıklardır. Mesane, prostat, uterus kanserleri ve gebelik ile de ilişkilendirilmiştir. Üremi, hiponatremi, hipopotasemi, diabetik ketoasidoz ve alkol ile ilişkili metabolik ve toksik nedenler de inatçı hıçkırığa neden olabilir. Çeşitli farmakolojik ajanların da inatçı hıçkırığa neden olduğu bilinmektedir. Hıçkırığa yol açtığı bildirilen ilaçlar Tablo 1’de özetlenmiş olup bu ilaçların başında kortikosteroidler, antidepresanlar, nörolojik ilaçlar (antiparkinson ilaçlar) ve antibiyotikler yer almaktadır.8 Kortikosteroidlerin, orta beyinde sinaptik ileti eşiğini düşürerek doğrudan hıçkırık refleks arkı uyardığı düşünülmektedir. Oral, intramuskuler ve intravenöz deksametazon uygulaması sonucu hıçkırık geliştiği bildirilmiştir.9-11 Gliom cerrahisi öncesi üç farklı zamanda oral deksametazon (başlangıçta 10 mg sonrasında 4x4 mg) tedavisi verilen bir hastada her defasında yarım saat ile 12 saat arasında olmak üzere hıçkırık başladığı bildirilmiştir.12 Multipl myelom nedeniyle kemoterapi alan bir hastaya 40 mg oral deksametazon başlandığında 12 saat içinde 4-8 defa/dakika hıçkırık başladığı bildirilmiş.13 Bu hastada deksametazon kesildiğinde hıçkırığın sonlandığı, test dozu uygulandığında tekrar hıçkırık başladığı görülmüştür. Yüksek doz intravenöz metilprednisolon infüzyonu sonrası inatçı hıçkırık geliştiği görülmüştür.14 İntraartiküler betametazon uygulaması sonrası yine rekürren hıçkırık geliştiği bildirilmiştir.15 Beyaz, epidural triamsinolon enjeksiyonu sonrası inatçı hıçkırık geliştiğini bildirmiştir.16 Bizim olgumuzda da hipopiyonlu Behçet üveiti nedeniyle oral metilprednisolon tedavisi başlanmasını takiben 48. saatte inatçı hıçkırık gelişmiş ve tüm tedaviler aynı şekilde devam ederken steroid tedavisi kesildiğinde 12 saat içinde şikayetleri düzelmiştir.

İnatçı hıçkırık etiyolojisinin araştırılması hem altta yatan ciddi bir rahatsızlığın tesbiti açısından hem de ideal tedavinin uygulanabilmesi açısından önemlidir. Altta yatan pekçok sebep olması nedeniyle sistematik bir şekilde hastaların ayrıntılı öyküsü alınmalı, varsa kullandığı ilaçlar dikkatle gözden geçirilmeli, fizik muayene ve destekleyici laboratuar incelemeleri yapılmalıdır. Bu durum, bitkinlik, yorgunluk, kilo kaybı, dehidratasyon ve hatta ölüm gibi önemli komplikasyonlara neden olabilmektedir.4 Bu nedenle hıçkırığı durdurmaya yönelik tedbirler de en kısa süre içinde alınmalıdır. Hıçkırık tedavisinde uygulanabilecek yöntemler Tablo 2’de özetlenmiştir. Steroid kullanımına bağlı gelişen inatçı hıçkırık olgularında ilacın kesilmesinin veya başka bir steroid preparatı ile değiştirilmesinin uygun olabileceği belirtilmiştir.17

Sonuç olarak inatçı hıçkırık, klinikte nadir rastlanan bir durum olup sistemik hastalıkların belirtisi veya kullanılan ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalarda sistemik muayene ve zorunlu olan ilaçlar dışındaki ilaçların kesilmesi önem arzetmektedir. Zira başta kortikosteroidler olmak üzere değişik yollarla uygulanan pek çok ilaç inatçı hıçkırığa neden olabilmektedir. Oftalmologlar tarafından da sık olarak kullanılan steroidlerin nadir de olsa inatçı hıçkırığa neden olabileceği akılda tutulmalıdır.