ÖZET

Amaç:

Behçet hastalığına bağlı üveit olgularında vitreomaküler ara yüzey patolojilerinin sıklığını tespit etmek ve bu problemlerin klinik bulgularla ilişkisini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem:

Mart 2015-Haziran 2016 tarihleri arasında Uvea-Behçet biriminde Behçet üveiti tanısı ile takip edilen 96 hastanın 160 gözüne ait maküler optik koherens tomografi (OKT) görüntüleri, posterior vitreus dekolmanı (PVD), epiretinal membran (ERM), vitreomaküler traksiyon (VMT), vitreomaküler adezyon (VMA), tam kat maküla deliği (TKMD), lameller maküla deliği (LMD) ve psödohol gibi vitreomaküler ara yüzey problemleri açısından retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular:

Hastaların 24’ünde (%25) tek taraflı 72’sinde (%75) çift taraflı üveit mevcuttu. Yüz altmış gözün 63’ünde (%39,4) OKT ile en az bir vitreomaküler ara yüzey patolojisi saptandı. Ara yüzey patolojileri ön üveitli 20 gözün 6’sında (%30), arka üveitli 140 gözün 57’sinde (%40,7) görüldü. Dört (%2,5) gözde PVD, 48 (%30) gözde ERM, 12 (%7,5) gözde VMA, 1 (%0,6) gözde LMD tespit edildi. Hiçbir gözde VMT, TKMD ya da psödohol görülmedi. Fundus muayenesinde 13 (%8,1) gözde ERM saptanırken OKT’de 48 (%30) gözde tespit edildi (p=0,001). Ara yüzey patolojisi daha önce göz içi cerrahi geçiren 24 gözün 12’sinde (%50), hiçbir cerrahi uygulanmayan 136 gözün 51’inde (%37,5) saptandı. Ortalama üveit süresi ara yüzey patolojisi olan hastalarda 7,3±5,8 yıl iken olmayanlarda 5,8±7,0 yıldı (p=0,04). Ancak tutulumun yeri, geçirilmiş göz içi cerrahileri, oküler-perioküler steroid enjeksiyon sayısı ve görme keskinliği ile ara yüzey patolojisi varlığı arasında anlamlı bir ilişki gösterilemedi.

Sonuç:

Vitreomaküler ara yüzey patolojileri, üveitli hastalarda sık gözlenmektedir. Üveitin süresi ile ilişkili olarak sıklığı artmaktadır. OKT üveit hastalarında vitreomaküler ara yüzey patolojilerin tespitinde fundus muayenesine göre daha duyarlıdır.

Giriş

Göz küresinin stabilizasyonunda görevli olan vitreusun retina yüzeyi ile olan ilişkisi son derece karmaşık bir yapıya sahiptir. İlerleyen yaşla birlikte vitreusun sıvılaşması ve vitreoretinal bağlantılarda meydana gelen zayıflama sonucu vitreus retinadan ayrılmaya başlar. Epiretinal membran (ERM), vitreomaküler adezyon (VMA), vitreomaküler traksiyon (VMT), tam kat maküla deliği (TKMD), lameller maküla deliği (LMD) ve psödohol gibi vitreomaküler ara yüzey patolojilerinden (VMAP) biriyle komplike olmadıkça bu ayrışma total posterior vitreus dekolmanı (PVD) ile tamamlanır. Bu patolojiler ilerleyen yaşla birlikte idiyopatik olarak görülebileceği gibi, üveit gibi intraoküler enflamasyonun tetiklediği durumlarda da meydana gelebilmektedir. Tamamen asemptomatik olabilmekle birlikte, görme keskinliğinde azalma, fotopsi, metamorfopsi gibi görme bozukluklarına yol açabilirler.^1,2 Ayrıca üveitik maküler ödem gibi komplikasyonların tedavisinde, tedavi başarısı üzerine etkileri gösterilmiştir.³

Optik koherens tomografi (OKT), bu patolojilerin tespitinde, prognozun belirlenmesinde ve tedavinin takibinde altın standart olarak kabul edilen tanısal bir tekniktir.^2,4,5

Çalışmamızın amacı Behçet üveiti hastalarında OKT ile tespit edilen VMAP sıklığını ve üveitin süresi ve klinik bulgularla olan ilişkisini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Mart 2015-Haziran 2016 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Uvea-Behçet biriminde takip edilen 26’sı kadın (%27,1) 70’i erkek (%72,9) 96 Behçet üveiti hastasının 160 gözü çalışmaya dahil edildi. Çalışma için Ondokuz Mayıs Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onayı alındı ve Helsinki Deklerasyonu’na uyuldu.

Hastaların en son muayenelerine ait bilgileri ve aynı gün elde edilen OKT görüntüleri retrospektif olarak incelendi. OKT görüntüsü alınamayan ya da sinyal gücü 6/10 ve altında olan gözler çalışma dışında bırakıldı. Hastaların yaşı, üveit süresi, tutulumun yeri, katarakt varlığı, aldığı tedaviler ve geçirdiği göz içi cerrahiler kaydedildi.

Tüm hastaların Cirrus Spectral Domain OKT (Carl Zeiss Meditec, Jena, Almanya) ile çekilen Cirrus 512x128 maküler küp ölçümleri incelendi. Görüntüler PVD, ERM, VMT, VMA, TKMD, LMD, psödohol gibi VMAP varlığı açısından değerlendirildi. Bu ara yüzey patolojilerin tanımlanmasında VMT çalışma grubunun sınıflama kriterleri kullanıldı.2 Tablo 1’de tanımlar verildi. Tüm hastalarda maküla kalınlığı ölçümleri kaydedildi.

VMAP varlığı ile hastanın yaşı, üveit süresi ve tutulumun yeri, ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, lensin durumu, ortalama posterior sub-Tenon steroid enjeksiyonu sayısı, göz içi steroid enjeksiyonu sayısı ve maküla kalınlığı gibi klinik bulgular arasındaki ilişki değerlendirildi. Ara yüzey patolojilerinden ERM ile aynı parametreler arasındaki ilişki incelendi. İstatistiksel analizlerde OKT’de tespit edilen ara yüzey patolojilerine ait veriler kullanıldı. Ayrıca PVD ve ERM’nin fundus muayenesinde ve/veya OKT’de tespit edilme oranları belirlendi.

İstatistiksel Analiz

Araştırmadan elde edilen veriler SPSS 21.0 (SPSS, Chicago IL, ABD) paket programı kullanılarak analiz edildi. Gruplar arasında ölçümsel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılıma uyanlar için t testi, normal dağılıma uymayanlar için Mann-Whitney-U testi kullanıldı. Sayımla elde edilen verilerin karşılaştırmasında ki-kare testi kullanıldı. Testlerin değerlendirilmesinde p değerinin 0,05’ten küçük olması (p<0,05) anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Mart 2015-Haziran 2016 tarihleri arasında başvuran 12’si (%12,5) ön segment, 84’ü (%87,5) arka segment tutulumuna sahip 96 Behçet üveiti hastasının tıbbi kayıtları ve maküler OKT’leri incelendi. Hastaların 24’ünde (%25) tek taraflı 72’sinde (%75) çift taraflı üveit mevcuttu. Dahil edilme kriterlerini karşılayan 160 göze ait OKT değerlendirildi. Yüz altmış gözün 63’ünde (%39,4) OKT ile en az bir VMAP saptandı (Şekil 1). Ayrıca 15 gözde (%9,4) maküler ödem ve 41 gözde (%25,6) maküler atrofi tespit edildi. OKT ile tespit edilen TKMD bulunmamakla birlikte, hastaların 3’ü (%3,1) daha önce TKMD sebebiyle cerrahi geçirmiş ve anatomik başarı elde edilmişti. Bu üç göz ile birlikte tüm VMAP, maküler ödem ve maküler atrofi dahil maküler patolojiler değerlendirilmeye alındığında, bu patolojilerden en az birinin görüldüğü göz sayısı 93 (%58,1) olarak belirlendi.

VMAP ile hastanın yaşı, üveit süresi ve tutulumun yeri, ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, lensin durumu, ortalama posterior sub-Tenon steroid enjeksiyonu sayısı, göz içi steroid enjeksiyonu sayısı ve maküla kalınlığı arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, sadece üveit süresi ile VMAP arasında anlamlı ilişki bulundu (p=0,045). Diğer veriler Tablo 2’de gösterildi. Atak sayısı/yıl oranının VMAP varlığı ilişkisine bakıldı ancak anlamlı bir sonuç elde edilmedi (p=0,973). Ayrıca ortalama atak sayısı ile VMAP varlığı arasındaki ilişki de değerlendirildi. Ortalama atak sayısı VMAP grubunda 3,55±3,32, VMAP olmayan grupta 3,49±4,56 olarak bulundu ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,107). Ara yüzey patolojileri arasında en sık görülen ve görme kalitesini etkileyen ERM ile aynı klinik bulgular arasındaki ilişki incelendiğinde üveit süresi (p=0,041), görme keskinliği (p=0,009) ve geçirilmiş katarakt cerrahisi (p=0,005) ile istatistiksel anlamlı ilişki bulundu. Diğer veriler Tablo 3’te verildi. Atak sayısı/yıl oranının ERM varlığı ile ilişkisine bakıldığında anlamlı bir sonuç elde edilmezken (p=0,745), ERM olan grupta ortalama atak sayısı 4,00±3,6, olmayan grupta 3,30±4,30 olarak tespit edildi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,008). OKT ile gözlerin sadece 4’ünde (%2,5) PVD tespit edilmesine rağmen, hasta tıbbi kayıtlarına göre fundus muayenesinde 12 (%7,5) gözde PVD mevcuttu (p=0,071). Fundus muayenesinde 13 (%8,1) gözde ERM saptanırken OKT ile ERM tespit edilen göz sayısı 48 (%30) olarak belirlendi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05).

Tartışma

VMAP görme keskinliği ve kalitesi üzerine olumsuz etki oluşturabildiği gibi hiçbir klinik semptoma yol açmadan sadece OKT ile tespit edilen bozukluklar olarak da karşımıza çıkabilmektedir. Özellikle traksiyona yol açmayan VMA ve arka hiyaloidin kalınlaşmadığı lokalize PVD görsel semptomlara yol açmamaktadır. Ancak yaşa bağlı maküla dejenerasyonlu (YBMD) hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda, VMAP’nin intravitreal anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü tedavisinin etkinliği üzerinde önemli etkileri olduğu gösterilmiştir.^6,7 Bunun üzerine Munk ve ark.³ üveitle ilişkili maküler ödem tedavisinde vitreomaküler ara yüzeyin etkilerini değerlendirmiş, PVD olan grupta, VMA olan ve posterior vitreus ayrışması olmayan gruba göre santral retinal kalınlıktaki azalmanın daha fazla ve daha hızlı gerçekleştiğini göstermiş ancak görme keskinliği artışında ve retina volümünde anlamlı bir fark tespit etmemiştir. VMAP tespitinin, üveit komplikasyonlarının tedavisinin takibinde ve görme prognozunun belirlenmesinde önemli olabileceğini bildirmiştir.

Behçet üveitli hastalarda VMAP’yi değerlendirdiğimiz çalışmamızda, gözlerin 4’ünde (%2,5) PVD, 48’inde (%30) ERM, 12’sinde (%7,5) VMA, 1’inde (%0,6) LMD olmak üzere %39,4’ünde bu patolojilerden en az birinin varlığını tespit ettik. Üç gözde (%3,1) TKMD sebebiyle geçirilmiş cerrahi öyküsü mevcuttu. Bu oran literatürde yer alan 2 büyük çalışmada Tugal-Tutkun ve ark.⁸bildirdiği %2,6 ve Benchekroun ve ark.’nın⁹ bildirdiği %3,4 oranları ile uyumludur. Munk ve ark.³ üveitik kistoid maküler ödemli hastalarda VMA sıklığını %44,1, PVD sıklığını %40,7, ERM sıklığını %39 olarak bildirmişlerdir. Bu oranlar bizim çalışmamızda elde ettiğimiz verilere göre oldukça yüksek görünmektedir. Bunun sebebi bizim çalışmamızda komplikasyon olsun olmasın tüm Behçet üveiti hastalarına ait verileri kullanmış olmamız, ancak diğer çalışmada kistoid maküler ödem ile komplike olmuş hastaların yer alması olabilir. Ayrıca bizim çalışmamızda PVD sıklığının belirlenmesinde sadece OKT verileri kullanıldığından, PVD olgularının bir kısmı görüntüye girmemiş ve gözden kaçmış olabilir. Oysa Munk ve ark.³ PVD tespitinde OKT’nin yanı sıra klinik muayene bulgularını da kullanmışlardır. Tamamlanmamış PVD’leri OKT’de görülen, maküla ile bağlantısı olmayan preretinal, ince, hiperreflektif band olarak tanımlamışlardır. Tamamlanmış PVD’lerin tespitinde ise OKT taramalarında vitreus sınırını göremedikleri hastaların tıbbi kayıtlarını inceleyip muayene bulgularında Weiss halkası ve diğer tamamlanmış PVD bulgularının varlığını değerlendirerek karar vermişlerdir. Bizim çalışmamızda muayene sırasında tespit ettiğimiz PVD sayısı verilmiş olmakla birlikte, çalışmamızın amacı OKT’de tespit edilen VMAP’yi belirlemek olduğu için analizlerde muayene bulguları kullanılmadı. Neovasküler YBMD olan hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada PVD en sık görülen ara yüzey patolojisi olarak tespit edilmiştir.⁷Oysa üveitik hastalarda PVD sıklığı VMA’nın gerisinde kalmaktadır. Munk ve ark.³ bunu YBMD ve üveit grubundaki hastaların yaş farkına bağlamıştır. Yaşlanma ile vitreusta meydana gelen sıvılaşma PVD’ye yol açarken daha genç olan üveit hastalarında intraoküler enflamasyon VMA oluşumuna katkıda bulunuyor olabilir.³ İleri yaşla ilişkili VMAP ile üveitik VMAP arasında oluşum mekanizması açısından da farklılıklar söz konusudur. İdiyopatik ERM’lerin, oluşumunun retina sinir lifi tabakasından glial hücre göçüne sekonder olarak meydana geldiği ve retina pigment epiteli (RPE) hücrelerinin bu oluşum için gerekli olduğu bildirilmiştir.¹⁰ Oysa üveitik ERM’ler idiyopatik ERM’lerden oluşum mekanizmasında RPE yokluğu ve çok sayıda enflamatuvar hücre içermesi ile ayrılmaktadır.¹¹

Bu çalışmada gözlerin %65’inde VMAP, maküler ödem ya da maküler atrofiden en az birini tespit ettik. Liu ve ark.¹² Çin’de yaşayan üveit popülasyonu üzerinde yaptıkları çalışmada bu oranı %58,6 olarak bulmuştur. Çalışmada özellikle dikkati çeken nokta ERM (%12,6) ve foveal atrofi (%8,9) oranlarının bizim çalışmamıza oranla daha düşük izlenmiş olmasıdır. Bunun nedeni bizim çalışmamızın arka segment tutulumunun daha sık izlendiği spesifik bir üveit grubu olan Behçet üveitlerinde yapılmış olması olabilir.

Çalışmamızda VMAP’lerden herhangi birinin varlığının üveitin süresi hariç hiçbir demografik veri ya da klinik bulgu ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkisini saptamadık. VMAP’nin atak sıklığı ile ilişkisine baktığımızda, ne hastaların ortalama atak sayısı ile ne de atak sayısı/yıl oranı ile anlamlı bir ilişki tespit etmedik. Bu durum hastaların başvurudan önceki tıbbi kayıtlarına ulaşamıyor olmamız ve/veya hastaların tüm ataklarında başvuru yapmamış olma ihtimali nedeniyle gerçek atak sıklığını belirleyememiş olmamızdan kaynaklanabilir. Atak sayısı/yıl oranı ile ERM varlığı arasında anlamlı bir ilişki tespit edememiş olmakla birlikte, hastaların ortalama atak sayısının ERM varlığı üzerine etkisi olduğunu saptadık. Bunun yanı sıra ERM varlığı ile üveit süresinin uzun olması ve hastanın psödofakik olması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulduk. Ayrıca ERM olan grupta ortalama görme keskinliğini ERM olmayan gruba göre anlamlı oranda düşük tespit ettik. Nazari ve ark.¹³ ERM morfolojik özelliklerinin görme keskinliği ile korelasyonuna baktıkları çalışmada, fovea merkezinin tutulumu, fokal yapışıklık varlığı ve foveal iç segment-dış segment bileşkesi hasarının düşük görme keskinliği ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca kalın ERM’lerin ince ERM’lere göre görmeyi daha fazla düşürdüğünü ve ERM süresi ile kalınlığı arasında ilişki olduğunu göstermişlerdir. Nicholson ve ark.¹⁴üveit hastaları üzerinde yaptıkları epidemiyolojik çalışmada ERM varlığının ileri yaş, üveit süresi, erkek cinsiyet, katarakt cerrahisi öyküsü ve orta ve arka segment tutulumu ile ilişkili olduğunu bildirmiştir. Bizim çalışmamızda ERM’si olan hastaların 3’ünün (%6,3) ön segment tutulumu 45’inin (%93,8) arka segment tutulumu mevcuttu. Buna rağmen tutulum yeri ile ERM varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkinin tespit edilememesi ön üveit sayısının azlığı ile açıklanabilir.

Hastalara uygulanan tüm enjeksiyon ve cerrahi girişimlerin VMAP’lerden herhangi biri ve ayrıca ERM oluşumu üzerine etkilerini değerlendirdiğimizde, katarakt cerrahisi dışındaki cerrahi girişimlerle ve göz içi ve posterior sub-Tenon steroid enjeksiyonlarıyla istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulamadık. Nicholson ve ark.¹⁴ tek gözde ERM’si olan hastalarını diğer gözleri ile karşılaştırdıklarında, ERM’si olan gözün istatistiksel olarak anlamlı oranda daha fazla vitrektomi, retinal lazer ve intraoküler enjeksiyona maruz kaldığını ancak diğer göz cerrahileri ve perioküler steroid enjeksiyonları ile anlamlı bir ilişki göstermediğini bildirmişlerdir.

Çalışmamızda OKT ile tespit edilen ERM’lerin ancak 1/3’ü fundus muayenesinde görülebilmiştir. Fundus fotoğrafları ve fundoskopik muayene ile OKT’nin karşılaştırıldığı diğer çalışmalarda OKT ile tespit edilen membranların %37-38’inin gözden kaçırıldığına dikkat çekmektedir. Bu sebeple OKT, günümüzde, ERM tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir.^14,15 Fundus muayenesi ile lokalize sığ PVD ya da VMA tespit etmek neredeyse imkansızken, VMT tespit etmek, maküler hol karakterini incelemek güçlük arz etmektedir. OKT, gerek ara yüzey patolojilerinin takibi ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde gerekse görme prognozunun belirlenmesinde oldukça önemli bir yere sahiptir.¹⁶

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı retrospektif bir tasarıma sahip olmasıdır. Hastanın kliniğimize başvurmadan önceki takiplerine ait veri bulunmamaktadır.

Sonuç

Üveit hastalarında VMAP varlığını tespit etmek, görme prognozunun tahmininde ve komplikasyonların takibinde hekime avantaj sağlamaktadır. Bu patolojilerin tespiti ve takibinde OKT altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle üveit hastalarının takibinde OKT görüntülerinde vitreomaküler ara yüzeyin dikkatle değerlendirilmesi önem arz etmektedir.

Teşekkür

İstatistiksel analizlerde yardımları için Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı’ından Yard. Doç. Dr. Özlem Terzi’ye teşekkür ediyoruz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Klinik Araştırmalar Etik Kurulu, OMÜ KAEK 2016/210.

Hasta Onayı: Retrospektif bir çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Hilal Eser Öztürk, Özlem Eşki Yücel, Yüksel Süllü, Konsept: Hilal Eser Öztürk, Özlem Eşki Yücel, Yüksel Süllü, Dizayn: Hilal Eser Öztürk, Özlem Eşki Yücel, Yüksel Süllü, Veri Toplama veya İşleme: Hilal Eser Öztürk, Özlem Eşki Yücel, Analiz veya Yorumlama: Hilal Eser Öztürk, Özlem Eşki Yücel, Yüksel Süllü, Literatür Arama: Hilal Eser Öztürk, Özlem Eşki Yücel, Yazan: Hilal Eser Öztürk, Özlem Eşki Yücel, Yüksel Süllü.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.