ÖZET

Kortikosteroid ilişkili santral seröz koryoretinopati (SSKR) pek çok göz içi enflamatuvar hastalıkta bildirilmiş olup genellikle kortikosteroidin kesilmesinden sonra gerilemektedir. İyileşme göstermeyen hastalarda alternatif tedavilere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu olgu sunumunda, siklosporin ve azatioprin ile birlikte sistemik kortikosteroid kullanırken sol gözünde SSKR’ye bağlı görme azalması şikayeti olan 35 yaşında Behçet hastalığı olan bir erkek hastayı sunmaktayız. Hastaya, sistemik kortikosteroid kesilmesine rağmen SSKR gerilememesi nedeniyle yarım fluens fotodinamik tedavi (FDT) uygulanmıştır. Tedavi sonrasında görme keskinliğinde artış ile birlikte fovea altı sıvıda tam gerileme olmuştur. Behçet üveiti gibi göz içi enflamatuar hastalıklar için sistemik veya lokal kortikosteroid tedavisi altındayken akut SSKR gelişen ve steroid kesilmesine rağmen düzelmeyen hastalarda yarım fluens FDT etkili ve güvenli bir tedavi gibi görünmektedir.

Giriş

Santral seröz koryoretinopati (SSKR), koryokapillaris hiperpermeabilitesine sekonder retina pigment epiteli (RPE) düzeyinde kaçağa bağlı olarak nörosensoriyel retinanın idiyopatik seröz dekolmanına neden olur.¹ SSKR’ye neden olan mekanizmalar tam olarak aydınlatılmamış olsa da birçok ilişki önerilmiştir. Hem endojen hem de ekzojen steroidler ile SSKR arasında bir ilişki vardır ve bu bilinen en güçlü ilişkidir.²

Herhangi bir tip üveit nedeniyle sistemik veya lokal kortikosteroid alan hastalarda SSKR gelişmesi nadir değildir. Kortikosteroid ile indüklenen SSKR’nin Behçet hastalığı, Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) hastalığı, HLA-B27 ilişkili üveit, birdshot koryoretinopati gibi birçok intraoküler enflamatuvar hastalıkta geliştiği bildirilmiştir. Bu tür hastalıklarda SSKR görülmesi üveit aktivasyonu olarak yanlış tanı alabilir.^3,4,5,6 Bu yanlış tanı, kortikosteroid dozunun artmasına bağlı olarak SSKR ile ilişkili koroidal hiperpermeabilitenin kötüleşmesine ve seröz dekolmana neden olabilir. SSKR olgularının çoğunda üveit tedavisi sırasında gelişir ve kortikosteroid tedavisinin kesilmesinden sonra görme keskinliğinde artışla birlikte geriler.⁷

Burada Behçet üveiti nedeniyle başlanan sistemik steroid tedavisi sırasında akut SSKR gelişen bir olguyu sunuyoruz.

Olgu Sunumu

İki yıl önce Behçet üveiti tanısı alan 35 yaşında erkek hasta sol gözde görmede azalma şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hasta başvurduğunda 3 yıldır oral metilprednizolon 16 mg/gün, oral siklosporin 100 mg/gün ve oral azatioprin 50 mg/gün kullanmaktaydı. Snellen eşelinde görme keskinliği sağ gözde 1,0 ve sol gözde 0,5 (ondalık birimler) düzeyindeydi. Bilateral ön segment muayenesi olağandı. Her iki gözde vitreusta hücre ya da bulanıklık saptanmazken (Şekil 1A), sol gözde foveada periferik retinal vasküler kılıflanma ve RPE değişiklikleri izlendi (Şekil 1B). Fundus otofloresansı sağ gözde normaldi (Şekil 1C) ve sol gözde makülada alta doğru uzanan benekli hiperfloresans izlendi (Şekil 1D). Sağ gözde optik koherens tomografi (OKT) normaldi (Şekil 1E) ve sol gözde SSKR ile uyumlu seröz maküla dekolmanı, artmış koroid kalınlığı ve fokal pigment epiteli değişiklikleri saptandı (Şekil 1F). Floresein anjiyografide (FA) bilateral optik sinir başı hiperfloresansı (Şekil 2A, 2D, 2F) ve sol gözde yaygın “eğrelti otu benzeri” vasküler kaçak ve periferik iskemi izlendi (Şekil 2F). Sol gözde erken-orta ve geç fazda SSKR kaçağını andıran noktasal fokal hiperfloresans mevcut idi (Şekil 2A, 2F). İndosiyanin yeşili anjiyografide (İSYA) her iki gözde dilate koroidal damarlar (Şekil 2B, 2C) ve sol gözde koroidal hiperpermeabiliteyi gösteren makülada geç fokal hipersiyanesans saptandı (Şekil 2G). Sağ gözde geç dönem İSYA bulguları anlamlı değildi (Şekil 2E). Maküla neovaskülarizasyonu varlığını araştırmak için OKT anjiyografi (OKTA) yapıldı ancak bu komplikasyon görülmedi (Şekil 3).

Hasta steroid tedavisinin kesilmesi ve biyolojik ajan başlanması için romatoloji bölümüne yönlendirildi. Sistemik yeniden değerlendirmeden sonra oral metilprednizolon azaltılarak kesildi, siklosporin ve azatioprin kesildi ve yükleme dozu sonrası intravenöz infliksimab (İFKS) 400 mg/ay başlandı. Hasta kortikosteroid kesildikten sonra 3 ay boyunca izlendi. Subretinal sıvı miktarında sadece hafif bir azalma görüldü (Şekil 4A-B). Bu nedenle 6 mg/m² verteporfin (Visudyne, Novartis Ophthalmics AG, USA) ile yarı fluens (25 J/cm²) fotodinamilk tedavi (FDT) yapılmasına karar verildi. FDT sonrası 1. ayda subretinal sıvı tamamen kayboldu ve EİDGK 0,7’ye yükseldi (Şekil 4C). Altı aylık takip süresince SSKR nüksü veya üveit alevlenmesi izlenmedi. Hasta hangi yol ile olursa olsun herhangi bir steroid kullanmaması açısından bilgilendirildi.

Tartışma

Bildiğimiz kadarıyla, bu olgu, Behçet üveitli bir hastada kortikosteroid tadavisi sırasında gelişen ve FDT’ye yanıt veren literatürdeki ilk olgudur.

Kortikosteroidle ilişkili SSKR, Behçet hastalığı, VKH hastalığı, birdshot koryoretinopati, sistemik lupus eritematozus ve sarkoidoz gibi ilişkili bir sistemik hastalığı olan veya olmayan arka üveitli hastalarda gelişebilir. Khairallah ve ark.² kortikosteroid ile indüklenen SSKR gelişen 14 üveitli hastanın 20 gözünü içeren geniş bir seriyi yayımlamışlar ve 9 hastanın 14 gözünde Behçet üveiti olduğunu bildirmişlerdir. OKT, FA ve İSYA gibi multimodal görüntüleme yöntemleri SSKR’nin diğer üveitlerden ayırıcı tanısına yardımcı olabilir.^8,9 OKT, SSKR’yi düşündüren kubbe şeklinde seröz maküla dekolmanı ve pigment epiteli dekolmanını gösterebilir. SSKR’de artmış koroid kalınlığı artırılmış derinlik görüntüleme (“enhanced depth imaging”, EDI) OKT ile değerlendirilebilir. FA bulguları, perivasküler kaçak veya üveitin neden olduğu maküla ödemi ile maskelenebilir. SSKR’de İSYA orta-geç fazlarda birden fazla koroidal hiperpermeabilite alanını gösterebilir. Bu olguda İSYA’da kubbe şeklinde seröz maküla dekolmanı, EDI-OKT’de artmış koroid kalınlığı, FA’da multifokal noktasal kaçak ve makülada koroidal hiperpermeabiliteyi gösteren geç hipersiyanesans, Behçet üveitine konkomitan kortikosteroid ilişkili SSKR tanısı koymamıza neden oldu.

Akut SSKR genellikle 2-3 ay içinde kendiliğinden düzeldiğinden kortikosteroidlerin kesilmesinden sonra gözlem yapılması tedavinin ilk basamağıdır.² Ancak, hastanın kortikosteroid kullanmaya devam etmesi gerekiyorsa, steroid dozunun azaltılmasıyla SSKR rezolüsyonunun hızının arttığı gösterilmiştir.² Sharma ve ark.¹⁰ sadece kortikosteroid tedavisinin kesilmesinin, 49 günlük medyan sürede gözlerin %87,5’inde retinanın yeniden yatışmasına ve gözlerin %62’sinde görme keskinliğinde ≥2 Snellen satırı artışa neden olduğunu bildirmişlerdir. Konvansiyonel immünosüpresifler veya biyolojik ajanlar, enflamasyonun uzun süreli kontrolü için verilmelidir. Ayrıca bu ilaçların kullanılması ile kortikosteroidler kesilebilir.¹¹ Olgumuzda retinal vasküliti baskılamak ve kortikosteroid ihtiyacını azaltmak için İFKS ile tedaviye geçtik.

Birkaç aylık izlem sonucunda SSKR’de düzelme göstermeyen hastalarda lazer fotokoagülasyon, intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu veya FDT gibi alternatif tedaviler gerekebilir. Damarlarda biriken ve hedefli tedaviye yardımcı olan bir fotoduyarlılaştırıcı olan verteporfin ile FDT, SSKR’de görülen koroidal hiperpermeabiliteyi inhibe etmek için endotel hasarına ve vasküler hipoperfüzyona neden olur.¹² FDT ilk olarak SSKR tedavisi için tanımlanmış ve standart doz protokollü (6,0 mg/m², 50 J/cm²) oluşturulmuştur. Bu standart FDT protokolü etkilidir, ancak fotosensitivite, geçici görme kaybı, RPE atrofisi, koryokapillaris iskemisi ve sekonder koroidal neovaskülarizasyon gibi bazı komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir.¹³ FDT’nin güvenliğini artırmak için, yarım fluens ışık enerjisi veya yarı doz verteporfin kullanmak gibi modifiye tedavi parametreleri değerlendirilmiştir.¹⁴ Nicoló ve ark.¹⁷ tarafından yapılan çok merkezli retrospektif bir çalışma dışında literatürdeki birçok retrospektif çalışmada, yarı doz ve yarım fluens FDT’nin etkinliğinin benzer olduğunu bildirmiştir.^14,15,16,17 Yarı doz FDT ile reabsorpsiyonun daha hızlı ve nüksün daha az olduğu bildirilirken her iki tedavi yönteminin 12 aylık izlemde görmede iyileşme ve güvenlilik açısından eşit etkiye sahip olduğu saptanmıştır. Cheng ve ark.¹⁸ ise prospektif, randomize, araştırmacı maskeli karşılaştırma çalışmalarında iki yöntemin benzer şekilde etkili olduğunu ve hatta karşılaştırılabilir düzeyde koroidal hipoperfüzyona neden olduğunu bildirmişlerdir. Bu nedenle hastanın özelliklerine göre strateji seçimi uygun olabilir. Işık duyarlılığı olan hastalar için yarı doz, kooperasyon güçlüğü olan hastalar için ise yarım fluens tercih edilebilir.¹⁸ Hastamız ile kooperasyonun yapmasının zor olacağını düşünerek, yarım fluens FDT tedavisini uygulamayı seçtik. Yarım fluens FDT’den (25 J/cm²) sonra EİDGK 0,5’ten 0,7’ye yükseldi ve 1. ayda OKT’de sol subfoveal sıvının tam olarak kaybolduğu izlendi. Altı aylık takipte FDT’ye bağlı herhangi bir komplikasyon veya üveit alevlenmesi ya da SSKR nüksü gözlenmedi.

Sonuç olarak, yarı fluens FDT, kortikosteroid kesildikten sonra devam eden kortikosteroid kaynaklı SSKR gelişen üveit hastaları için güvenli ve etkili bir yöntemdir.

Etik

Hasta Onayı: Hastadan yazılı ayrıntılı onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: H.B.Ö., P.Ç.Ö., Konsept: H.B.Ö., N.Z., P.Ö.Ç., Ş.Ö., Dizayn: H.B.Ö., N.Z., P.Ö.Ç., Ş.Ö., Veri Toplama veya İşleme: H.B.Ö., N.Z., Analiz veya Yorumlama: H.B.Ö., N.Z., P.Ö.Ç., Ş.Ö., Literatür Arama: H.B.Ö., N.Z., Yazan: H.B.Ö., N.Z.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.