ÖZET
Amaç:
Bakteriyel konjonktivit etkenlerini ve bu etkenlerin invitro antibiyotik duyarlılıklarını araştırmak.
Gereç ve Yöntem:
Aralık 2008 ile Mart 2010 tarihleri arasında polikliniğimize yanma hissi, kızarıklık ve akıntı şikayeti ile başvuran, akut bakteriyel konjonktivit ön tanısı alan, herhangi bir sistemik antibiyotik veya topikal göz damlası kullanmayan, ortalama yaşı 43,7±26,4 (1-84) yıl olan 47 (27 kadın, 20 erkek) hasta çalışmaya dahil edildi. Her iki gözden pamuk eküviyon kullanılarak alınan sürüntü örneklerinden çikolatamsı ve kanlı agara ekim yapıldı ve Gram boyama için preparat hazırlandı. Üreyen bakteriler Vitek2 kompakt sistem (bioMerieux, Fransa) ile tiplendirildi. Antibiyogramlar disk diffüzyon metodu ile Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterlerine göre değerlendirildi.
Sonuçlar:
Olgulardan alınan 47 kültürden 29 (%61,7)’unda üreme saptandı. Etkenler arasında en çok izole edilen bakteri koagülaz-negatif stafilokoklar idi (16 olgu, %55). İzole edilen bakterilere en etkili olan antibiyotikler duyarlılık oranlarına göre sırasıyla; vankomisin (%100, 21/21), netilmisin (%95,7, 22/23), kloramfenikol (%92,6, 25/27) ve tobramisin (%91,3, 21/23) idi. Florokinolon grubu antibiyotiklerin duyarlılıkları göreceli olarak daha düşüktü (ofloksasin (%75, 21/28), moksifloksasin (%75, 18/24), siprofloksasin (%73,1, 19/26).
Tartışma:
Bakteriyel konjonktivit tedavisinde netilmisin, kloramfenikol ve tobramisin, florokinolon grubu antibiyotiklere göre daha etkili bulundu. Ampirik tedavide bu antibiyotiklerin kullanılması, tedaviye başlamadan önce özellikli olgularda kültür alınması, tedaviye yanıt alınamadığı durumda antibiyotik duyarlılıklarına göre yeni ilaç seçiminin uygun olacağı düşünülmektedir.
Giriş
Hayatın henüz erken evresinde konjonktivada mikrobiyolojik flora oluşur. Normal konjonktival flora çoğunlukla koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS) tarafından oluşturulmaktadır. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis gibi koagülaz enzimi bulunmayan stafilokoklar koagülaz-negatif stafilokoklar olarak adlandırılırken, daha patojen olabilen Staphylococcus aureus koagülaz-pozitif stafilokoklardandır (1).
Konak, normal flora, patojen mikroorganizmalar arasındaki dengenin konak aleyhine bozulması sonucu enfeksiyon gelişir. Gözün yeterli kapanamaması, kapak kenar bozuklukları, epitel defekti, yüzeyel travma, gözyaşı yetmezliği, kronik herpes virüs enfeksiyonu, yaşlılık, sistemik hastalıklar, alkol bağımlılığı, bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanımı gibi savunmanın zayıfladığı hallerde konjonktivit daha sık görülebilmektedir (2-4).
Konjonktivitler patogenezine göre bakteriyel, viral,allerjik; klinik seyrine göre akut, subakut ve kronik (4 haftadan uzun sürenler) olarak sınıflandırılır (5). Akut bakteriyel konjonktivitlerde en sık etken patojenler gram-pozitif KNS’lardır (4,5).
Bu çalışmada amacımız, kliniğimizde akut bakteriyel konjonktivit tanısı alan olgularda etken bakteri profilini ve bu bakterilerin invitro antibiyotik duyarlılıklarını araştırmaktır. Bunun yanında kültür sonucu çıkana kadar ampirik tedavide kullanılabilecek antibiyotiklerin saptanması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Aralık 2008 ile Mart 2010 tarihleri arasında polikliniğimize yanma ve batma hissi ve akıntı şikayeti ile başvuran, muayenelerinde pürülan veya mukopürülan sekresyonu tespit edilen akut bakteriyel konjonktivit ön tanısı alan, herhangi bir sistemik antibiyotik veya topikal göz damlası kullanmayan, ortalama yaşı 43,7±26,4 (1-84) yıl olan 27 kadın, 20 erkek olgu çalışmaya dahil edildi. Kronik blefarit veya kronik konjonktiviti bulunan, göz kapağında kapanma problemleri olan, bağışıklık sisteminin baskılayacak hastalıkları olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Katılımcılardan yazılı aydınlatılmış onam alındı. Çalışma ve veri toplama Dünya Tıp Birliği Helsinki Bildirgesinde yer alan tıbbi araştırmalarda etik ilkelere uygun olarak yürütüldü.
Hastalardan steril izotonik ile pamuk kısmı ıslatılan iki eküvyon kullanılarak her iki gözden alınan konjonktival sürüntülerden ilki lamlar üzerine sürülerek Gram ve Giemsa boyama yapıldı ve x1500 büyütme ile bakteri ve lökosit varlığı yönünden incelendi. Diğeri ise çikolatamsı ve kanlı agara ekim için kullanıldı. Kültürdeki üreme direkt preperatta lökosit varlığında anlamlı olarak kabul edildi. Topikal anestezik ilaçların bazı bakteriler üzerine inhibitör etkisi olabildiği için (6) örnek alınma işlemi öncesinde topikal anestezik damla kullanılmadı. Keratokonjonktivit düşünülen olgularda korneal epitel defekti varlığını araştırmak için floresein ile boyama yapıldı.
Üreyen bakterilerin tiplendirilmesi Vitek2 kompakt sistem (BioMerieux, Fransa) ile yapıldı. İzole edilen bakterilerde antibiyotik duyarlılık testleri göz hastalıkları kliniğinde sık kullanılan antibiyotiklerin de duyarlılığını test edebilmek amacı ile disk diffüzyon metodu ile yapıldı ve Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) performans standartlarına göre değerlendirildi (7). Duyarlılık testleri sonucunda orta duyarlı bulunan antibiyotikler dirençli olarak değerlendirildi. Çalışmada göz enfeksiyonları tedavisinde sık kullanılan antibiyotiklerin invitro duyarlılıkları araştırıldı. Bu amaçla siprofloksasin, ofloksasin, moksifloksasin, vankomisin, tetrasiklin, fusidik asit, kloramfenikol, gentamisin, netilmisin ve tobramisin diskleri (Oxoid, İngiltere) kullanıldı.
Bulgular
Olgulardan alınan 47 konjonktival kültürün 29 (%61,7)’unda etken bakteriler izole edilirken, 18 (%38,3) olguda üreme saptanmadı. Üreyen mikroorganizmalar incelendiğinde en fazla gram pozitif kokların ürediği saptandı. Gram pozitif koklardan en fazla KNS’lar (16 olgu), sonra Staphylococcus aureus (4 olgu) ürediği gözlendi (Grafik 1). Üreyen tüm bakteriler ve test edilen antibiyotikler için duyarlılık durumları Tablo 1’de gösterildi.
Vankomisin sadece gram pozitif koklara karşı etkili olduğundan gram pozitif bakterilere karşı antibiyogramda test edildi. Tüm gram pozitif koklar vankomisine duyarlı idi (%100, 21 olgu). Diğer tüm antibiyotikler için gram pozitif ve gram negatif bakterilere karşı CLSI performans standartlarına göre antibiyogram yapıldı. Netilmisin en yüksek oranda duyarlılık oranına sahip olup (%95,7) sadece bir bakteri netilmisine dirençli idi (Grafik 2). Vankomisin ve netilmisinden sonra izole edilen bakterilerin en duyarlı olduğu antibiyotikler sırasıyla kloramfenikol (%92,6) ve tobramisin (%91,3) idi, kinolonlar ise oldukça düşük duyarlılık oranı ile dikkat çekti (Grafik 3). On yaşın altındaki 6 olgunun 3’ü steril kaldı. Bakteri izole edilen bu 3 olgunun 2’sinde Haemophilus influenzae, 1’inde ise metisiline duyarlı Staphylococcus epidermidis üredi.
Tartışma
Akut bakteriyel konjonktivit ve blefarit etkenleri olarak gram pozitif bakteriler sıklıkla karşımıza çıkmaktadır (8,9). Bizim çalışmamızda da benzer olarak en çok izole edilen bakteriler KNS’lar idi. Genel olarak bakteriyel konjonktivitlerde mikrobiyolojik kültürlerin zaman alıcı ve pahalı olmasının yanı sıra, genellikle sonuçların negatif olmasından dolayı etken olan spesifik organizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları çoğu zaman bilinmemektedir (10). Çalışmamızda ise kültür pozitiflik oranı %61,7 oranında idi. Kültürde üretebilme oranları düşük olduğu için bu enfeksiyonlar, ampirik olarak topikal geniş spektrumlu antibiyotikler ile tedavi edilmektedir (10). Bu şartlar altında sık kullanılan antibiyotiklere karşı bakterilerin direnç geliştirmesi kaçınılmazdır. Örnek olarak florokinolon grubu antibiyotikler geniş spektrumları ve yüksek etki oranlarıyla sık kullanılmaya başlanılmış ve son yıllarda göz enfeksiyonlarından izole edilen gram pozitif ve negatif bakteriler bu antibiyotiklere yüksek oranda direnç geliştirmiştir (11,12).
Florokinolonlar, DNA-giraz enzimini inhibe ederek bakterisid etki gösterirler. Geniş spektrumlu olup bazı gram pozitif bakterilere de etkili olabilmeleri yanında özellikle gram negatif bakterilere etkilidirler. Bakteriyel konjonktivit etkenlerinin sıklıkla gram pozitif bakteriler olduğu düşünüldüğünde ilk seçilecek antibiyotikler olmayabilirler. Bizim çalışmamızda da siprofloksasine (%26,9), moksifloksasine (%25) ve ofloksasine (%25) oranında direnç saptandı. Hyon ve ark. yaptıkları çalışmada gatifloksasinin gram pozitif bakterilere etkinliği moksifloksasinden daha yüksek bulunmuştur (13). Ancak çalışmamızda teknik nedenlerle gatifloksasin için antibiyogram yapılamamıştır. Yine gram pozitif kokların etken olduğu endoftalmi örneklerinde Eser ve ark. siprofloksasine (%31,8), ofloksasine ise (%20,5) oranında direnç tespit etmişlerdir (14). Florokinolonlara karşı bu yüksek orandaki direncin etken patojenlerin daha çok gram pozitif koklar olması ve ampirik tedavide sıklıkla kullanılarak direnç gelişimine neden olmalarından kaynaklanabileceği düşünülebilir. Bu antibiyotiklerin etkinliklerini korumak ve direnç gelişimini önlemek için yalnızca klinik olarak daha ciddi vakalarda ve diğer antibiyotiklere dirençli olan olgularda kullanılması önerilmektedir (15).
Vankomisin bakteri duvar sentezi sırasında peptidoglikanın D-Ala-D-Ala terminaline bağlanarak hücre duvar sentezini inhibe eder, sitoplazmik membran yapısını bozar, RNA sentezini durdurmak gibi ikincil etkiler gösterir. Esas olarak gram pozitif koklara ve Clostridium türü bakterilere etkilidir. Ancak topikal göz damlası formu ticari olarak mevcut değildir. Genel olarak ciddi bakteriyel keratit vakalarında güçlendirilmiş (fortifiye) formda hazırlanarak kullanılır. Gram pozitif bakterilere karşı en geniş spektrumlu antibiyotik olan vankomisine çalışmamızda dirençli bakteri saptanmamıştır.
Aminoglikozid grubu ilaçlar bakteri ribozomlarının 30 S alt birimine geri dönüşümsüz bağlanarak, ribozomlarda protein sentezini inhibe eder ve m-RNA'nın taşıdığı genetik kodun yanlış okunmasına neden olurlar. Gram negatif aerobik basiller üzerine diğer antibiyotiklerden daha fazla etki gösterirler. Bakteriyel konjonktivitler ve diğer göz enfeksiyonlarından izole edilen bakteriler üzerinde eski aminoglikozid bileşiklerin bile en az florokinolonlar kadar etkili olduğu gösterilmiştir (8,9). Ek olarak Alexandrakis ve ark. 1990 ve 1998 yılları arasında keratit olgularından izole ettikleri bakterilerde florokinolona dirençli S.aureus yüzdelerinde 3 kat artma tespit etmiş iken, aminoglikozidlere direncin sabit kaldığını saptamışlardır (16). Bizim çalışmamızda tobramisin ve gentamisine duyarlılık oranı %91,3 ve %82,6 olarak oldukça yüksek bulunmuştur. Netilmisin, yakın zamanda geliştirilen yarı sentetik aminoglikozidtir. Netilmisinin, diğer aminoglikozidlere (gentamisin ve tobramisin) dirençli bakteriler üzerine etkili olduğu gösterilmiştir (17,18). Netilmisinin iyi tolere edildiği ve klinik etkilerinin 3 günde belirgin bir şekilde gözlendiği gösterilmiştir (18). Bizim çalışmamızda da netilmisine duyarlılık %95,7 oranında bulunmuştur.
Geniş spektrumlu bir antibiyotik olan kloramfenikol, bakteri ribozomlarının 50 S alt birimine bağlanarak peptidil transferaz enzimini bloke eder ve böylece protein sentezini geri dönüşümlü bir şekilde inhibe eder. Gram pozitif kok, aerob ve anaerob gram pozitif basiller, gram negatif bakterilerin çoğuna karşı etkilidir. Sistemik kullanımda seyrek görülen fakat ciddi olan yan etkisi aplastik anemidir. Kloramfenikolun topikal kullanımının aplastik anemiye yol açabileceği yönünde birkaç vaka bildirimleri olsa da pek çok çalışmada bu konuda epidemiyolojik ve bilimsel olarak yeterli kanıt bulunmadığı yönünde görüş bildirilmektedir (19,20,21). Bu durum için tek risk faktörünün aile öyküsü olduğu düşünülmektedir (21). Çalışmamızda kloramfenikole duyarlılık oranı %92,6 ile fiyat ve etki spekturumu yönünden ampirik tedavi için oldukça uygun bulunmuştur.
Fusidik asitin etki mekanizması tam bilinmemekle birlikte, ribozom uzama faktörü, guanozin trifosfat (GTP) ve inorganik fosfor kompleksini stabilize ederek protein sentezini durdurduğu düşünülmektedir. Fusidik asitin bazı gram negatif bakterilere etkinliği olsa da daha çok gram pozitif bakterilere etkilidir. Özellikle metisilin dirençli S. aureus ve S.epidermidis (MRSA, MRSE) suşlarına etkilidir. Çalışmamızda en çok gram pozitif KNS’ler izole edilmesine rağmen fusidik asite %40 oranında direnç tespit edildi. Tetrasiklinler, bakteri ribozomlarında 30S bölgesine bağlanarak protein sentezini inhibe etmek suretiyle bakteriostatik etki oluştururlar. Genel anlamda geniş spektrumlu olarak bilinirler. Çalışmamızda tetrasiklin için %42,9 oranında direnç tespit edildi. Bu iki antibiyotik yüksek direnç oranları ile ampirik tedavi açısından uygun gözükmemektedirler.
Ampirik tedavide kullanılacak olan antibiyotiğin etkili olabilmesi ve gram pozitif ve negatif bakterilere karşı etkili olabilmesi için bakteriyel konjonktivit etkenlerinin göz önünde tutularak uygun antibiyotik seçimine dikkat edilmelidir. Tedaviye başlamadan önce özellikle tek göz, bağışıklık sistemi baskılanmış, çeşitli ilaçlara hassasiyeti olduğu bilinen veya daha önceki tedavilere yanıtsız kalan olgularda kültür alınmasının uygun olacağı, kültür alınmayan olgularda ise netilmisin, kloramfenikol ve tobramisin içeren preparatların ampirik tedavide oldukça etkili olabilecekleri düşünülmektedir.