ÖZET

Sonuç:

Okul öncesi ve okul çağı pediatrik kataraktlarda cerrahi tecrübe de göz önüne alınarak hastanın özelliklerine göre katarakt ekstraksiyonu ile aynı seansta arka kapsülotomi (ve ön vitrektomi) kararının verilmesinin uygun olduğunu düşünüyoruz.

Bulgular:

Hastaların ortalama yaşı 7,6±2,83 (4-12) yıl idi. On iki (%57,14) hastanın tek gözüne, dokuz hastanın (%42,86) her iki gözüne katarakt ameliyatı ve GİL implantasyonu uygulandı. Ortalama takip süresi 17,7±22,67 (3-83) ay idi. Yirmi bir (%70) gözde AKK gelişti, bunlardan 15 (%50) gözde Nd:YAG lazer ile arka kapsülotomi gerektirecek düzeyde optik aksı kapatmaktaydı. Ameliyat sonrası AKK gelişme ortalama süresi 8,91±18,7 (1 hafta-71 ay) ay idi.

Gereç ve Yöntem:

Pediatrik katarakt nedeniyle ameliyat olup göz içi lens (GİL) implantasyonu yapılan 21 hastanın 30 gözüne ait kayıtlar retrospektif olarak incelendi. Olguların yaşı, AKK gelişme durumu, zamanı, optik aksı kapatma durumuna göre neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) lazer ihtiyacı ve takip süreleri kaydedildi.

Amaç:

Arka kapsülotomi ve ön vitrektomi yapılmadan katarakt cerrahisi yapılan okul öncesi ve okul çağı pediatrik hastalarımızın arka kapsül kesafeti (AKK) gelişme durumunu değerlendirmeyi amaçladık.

Giriş

Katarakt cerrahisi tekniklerinde ve göz içi lenslerinde (GİL) önemli gelişmelere rağmen pediatrik kataraktlarda arka kapsül kesafeti (AKK) en sık görülen ameliyat sonrası komplikasyondur. AKK gelişiminde en önemli etken yaştır. Yaş küçüldükçe AKK gelişme oranı artmaktadır. Bebeklerde katarakt ameliyatı sonrası %100’e varan AKK gelişimi bildirilmiştir.¹

Katarakt cerrahisi ile aynı seansta arka kapsülotomi ve ön vitrektominin yapılması optik aksı kapatan AKK gelişimini önlemek için etkili bir yöntemdir. Ancak gerekli durumlarda ve koopere olgularda, özellikle okul çağındaki çocuklarda arka kapsülü intakt olan olgularda, AKK tedavisinde neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) lazer kapsülotomi uygulanabilen bir diğer yöntemdir. Lazer ile tedavi edilemeyen olgularda ise pars plana yaklaşımı ile ön vitrektomi ve arka kapsülotomi yapılabilir.^2,3,4

Nd:YAG lazer uygulamasının bazı sınırlamaları vardır: Geçici göz içi basıncı (GİB) artışı, yüksek maliyet, cihaza ulaşmada kısıtlılık, erken çocukluk döneminde lazere uyumsuzluk, genel anestezi ihtiyacı ve yüksek GİL hasarı insidansıdır. Ayrıca kalıntı lens fibrillerinin arka kapsül olmamasına rağmen intakt vitreus yüzeyinde yürümesine bağlı olarak sekonder opak membranlar oluşturabilir.⁵

Katarakt cerrahisi ile aynı seansta arka kapsülotomi ve ön vitrektomi yapılmasının da bazı dezavantajları vardır. Bunlar ameliyat süresinin uzaması, daha fazla cerrahi tecrübe ve becerinin gerekliliği, vitreus kaybı, GİL dislokasyonu ve artmış kistoid makuler ödem ve retina dekolmanı oranı olarak sayılabilir.^2,3,4 Bu nedenlerden dolayı cerrahlar bazı sorularla karşı karşıya gelmektedir. Arka kapsül hasta kaç yaşında iken açılmalı veya kaç yaşında iken intakt bırakılabilir? Arka kapsülotomi ile birlikte ön vitrektomi kaç yaşında yapılmalıdır?.

Bu araştırmamızda arka kapsülotomi ve ön vitrektomi yapılmadan pediatrik katarakt cerrahisi yapılan 4-12 yaşlarındaki hastalarımızın AKK gelişme durumunu ve optik aksı kapatan AKK durumunda tedavi gerekliliğini değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda (2006-2013 yılları, n=18) ve Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda (2012-2013 yılları, n=12) yıllarında pediatrik katarakt nedeniyle ameliyat olup GİL implantasyonu yapılan hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi.

Katarakt ameliyatı esnasında arka kapsülotomi ve ön vitrektomi yapılmayan, 4 yaşından büyük, 12 yaşından küçük olan ve travmaya bağlı kataraktı olmayan olgular çalışmaya dahil edildi. Çalışmamıza 21 hastanın 30 gözü alındı.

Ameliyat öncesi kataraktın izin verdiği ölçüde yapılabilen olguların ve ameliyat sonrası bütün olguların retinoskopi, biyomikroskopi ve dilate fundus muayenesi yapıldı. Koopere olan olguların ameliyat öncesi ve sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) kaydedildi (Snellen). İmplante edilen GİL dioptrisi, markası ve implantasyon yerleri kaydedildi. Katarakt tipleri değerlendirildi.

Ameliyatların yapılma tekniği: Saydam korneal kesi ile ön kamaraya girildi. Ön kapsül tripan mavisi ile boyandıktan sonra viskoelastik altında 5-5,5 mm çapında kesintisiz ön kapsülotomi yapıldı. İki adet yan port açıldı. Bimanuel irrigasyon/aspirasyon elciği ile lens materyali aspire edildi. İki olguda (%6,67) sulkusa, diğer olgularda kapsül içine GİL implante edildi. Polimetil metakrilat (PMMA) GİL implantasyonu yapılan olgularda korneal kesi genişletilerek implantasyon yapıldı. Daha sonra ön kamaradaki ve GİL altındaki viskoelastik irrigasyon/aspirasyon elciği kullanılarak aspire edildi ve korneal giriş yeri 10-0 naylon sütür ile sütüre edildi. Ön kamaraya sulandırılmış sefuroksim ve subkonjonktival deksametazon enjeksiyonu yapılarak ameliyata son verildi.

Ameliyat sonrası prednizolon %1 damla 8x1, ofloksasin damla 8x1, siklopentolat %1 damla 2x1 ve sistemik metilprednizolon 1 mg/kg (3 gün) başlandı. Topikal damlalar tedricen azaltılarak 1 ay içerisinde sonlandırıldı. Hastaların 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve hastanın durumuna göre belirli aralıklarla kontrol muayeneleri değerlendirildi. Kontrollerde AKK gelişme durumu, gelişti ise zamanı, optik aksı kapatma durumuna göre Nd:YAG lazer ihtiyacı ve takip süreleri kaydedildi.

Bulgular

Hastaların ortalama yaşı 7,6±2,83 (4-12) yıl olup 12 (%57,14) hastanın tek gözüne (6 sağ, 6 sol), dokuz (%42,86) hastanın her iki gözüne katarakt ameliyatı uygulandı. Hastaların katarakt tipleri Tablo 1’de verilmiştir.

İmplante edilen GİL’lerin ortalama gücü 24,67±6,11 (8-31) dioptri idi.

Yirmi bir (%70) gözde AKK gelişti. On beş (%50) gözde Nd:YAG lazer ile arka kapsülotomi gerektirecek düzeyde optik aksı kapatmaktaydı. GİL tipleri ve AKK gelişme durumu Tablo 2’de belirtildiği gibidir.

Hastaların ortalama takip süresi 17,7±22,67 (3-83) ay idi. Ameliyat sonrası AKK gelişme ortalama süresi 8,91±18,7 (1 hafta-71 ay) ay idi.

Ameliyat öncesi görme keskinliği altı (%20) olguda alınamadı. Ameliyat öncesi ve sonrası EİDGK seviyesi Tablo 3’te belirtilmiştir.

Tartışma

Pediatrik kataraktlar, çocukluk çağında tedavi edilebilir görme kaybının en önemli sebeplerinden biridir. Pediatrik yaş grubunun görme gelişiminin devam ettiği dönem olması nedeniyle, çocukluk çağı kataraktları sadece görmeyi azaltmakla kalmayıp normal görsel gelişimi de engelleyerek ambliyopi, kayma veya nistagmus oluşumuna sebep olur.⁶ Çocuklar ilk 2-3 yıl içinde ambliyopiye çok duyarlıdırlar. Dört yaşından sonra ortaya çıkan ambliyopilerde tedavi şansı daha yüksektir. Kritik dönemin yaklaşık 6-12 yaşa kadar devam ettiği kabul edilirken farklı görsel fonksiyonlar için bu süre farklılık gösterebilir.⁷

Pediatrik katarakt cerrahisi sonrası AKK gelişme insidansını etkileyen bazı faktörler vardır. Bunlar ameliyat yapılma yaşı, eşlik eden göz patolojileri, korteksin temizlenme derecesi, arka kapsülün ve ön vitreusun yönetimi, GİL (tasarım, materyal ve yerleşim yeri) ve cerrahi travmadır.⁵

Pediatrik katarakt ameliyatından sonra iyi bir görme keskinliği sonucu için görme aksının şeffaflığının korunması çok önem arz etmektedir. Küçük çocuklarda enflamatuvar cevap çok yoğundur ve görme aksını kapatabilen fibröz membranlar intakt olan ön vitre yüzeyinde prolifere olabilir.⁵ Görme aksını kapatan kesafet pediatrik katarakt cerrahisi sonrası en sık komplikasyondur. Eğer arka kapsül intakt ise 4 yaşından küçük çocuklarda AKK gelişim oranı %100’e kadar ulaşabilmektedir.¹

AKK’yı önlemek için çeşitli ameliyat yöntemleri uygulanmaktadır: Ön vitrektomi yapılmadan primer arka kapsülotomi yapılan olgularda %60’a varan optik aksta kesafet bildirilmiştir.^8,9 Bazı yazarlar lens epitel hücreleri ve ürünlerinin ön hyaloid yüzeyinde prolifere olmasına uygun zemin oluşturduğunu bildirmişlerdir.¹⁰ Katarakt ameliyatı ile birlikte ön vitrektomi ve arka kapsülotomi yapıldığında optik aksda kesafet oranı %20’den az rapor edilmiştir.^4,11,12 Ön vitrektomiye rağmen bu kesafetin nedeni yetersiz arka kapsül açıklığı ve yetersiz ön vitrektomidir.¹¹

AKK’yı önlemek için uygulanan bir diğer yöntem de optik yakalamadır. Bu yöntemde primer arka kapsülotomi yapıldıktan sonra (ön vitrektomili ya da ön vitrektomisiz) GİL bacakları kapsül içine, optik ise arka kapsülün arkasına yerleştirilir. Bu şekilde lens epitel hücrelerinin ön vitreus yüzeyinde prolifere olması engellenir. Ancak lens epitel hücreleri GİL’in optik-bacak birleşme yerinden geçerek kapsül arkasında ve GİL’in ön yüzeyinde prolifere olabilir. Bu nedenle bu yöntem de sekonder membran gelişmesini tam olarak engelleyemeyebilir.⁵

Gimbel ve ark.¹³ çocuk gözlerinde vitrektomi yapılmasının göz gelişimi üzerine olumsuz etkisi olduğu hakkında endişelerini ifade etmiştir. Ancak riskli ambliyopi yaşı ve yüksek AKK insidansı nedeniyle bebeklerde ve küçük çocuklarda ön vitrektomi ile birlikte primer arka kapsülotomi yapılması gerekmektedir. Ancak daha büyük çocuklarda Nd:YAG lazer kapsülotomi düşünülebilir.¹⁴

Pediatrik katarakt cerrahisi ile aynı seansta arka kapsülotomi yapıp yapmama arasındaki yaş sınırı konusunda görüş birliği yoktur. Luo ve ark.¹⁵ 5 yaş, Jensen ve ark.² 6 yaş, Vasavada ve ark.⁵ 6 veya 7 yaş ve Guo ve ark.¹⁶ 10 yaş olarak bildirmişlerdir. Astle ve ark.¹⁷ AKK oranını 1 yaşından küçük çocuklarda %70,8 ve yaşla beraber tedricen azalarak 7 yaşından büyük çocuklarda %6,1 olarak tespit etmişlerdir. Pratikte 6 yaştan küçük çocuklarda genellikle katarakt ameliyatlarımızı arka kapsülotomi ve ön vitrektomi ile birlikte yapmaktayız. Ancak AKK’nın Nd:YAG lazer ile tedaviye kooperasyon açısından uygun gördüğümüz olgularda arka kapsülotomi yapmadan katarakt ameliyatı yapmayı tercih etmekteyiz.

Akrilik GİL (AcrySof) kullanılan bir çalışmada (2-16 yaş) arka kapsülotomi yapılmayan grupta %83,8 (%27,7 tedavi gerektirdi), vitrektomi yapılmadan arka kapsülotomi yapılan grupta %37,5 (%7,5 tedavi gerektirdi), vitrektomi ile birlikte arka kapsülotomi yapılan grupta ise %6,7 (tedavi gerektirmedi) AKK gelişimi bildirilmiştir.¹² Aynı çalışmada 8 yaş ve daha küçük çocuklarda AKK gelişme oranının 8 yaşından büyük çocuklardan istatistiksel olarak anlamlı (p=0,01) düzeyde daha fazla olduğu bildirilmiştir.¹²Başka bir çalışmada ise arka kapsülotomi yapmadan pediatrik katarakt ameliyatı yapılan 21 olgunun dokuzunda AKK geliştiği ve yedisinde Nd:YAG lazer tedavisi gerektirdiği bildirilmiştir.¹⁸

Luo ve ark.¹⁵ 2-5 yaş arasındaki konjenital kataraktı olan hastaları 2 gruba ayırmış ve vitrektomi ile birlikte arka kapsülotomi yaptığı grupta AKK oranını %11,8, katarakt ekstraksiyonu yapılan grupta AKK oranını %76,9 bulmuştur. Nd:YAG lazer kapsülotomi oranını ise sırasıyla %2,9, %57,7 olarak tespit etmiştir.

Jafarinasap ve ark.¹⁹ yaşları 10-15 olan, lensektomi ve arka kamara GİL (Alcon AcrySof MA60 AC) implantasyonu (n=9) yapılan grupta üç olguda AKK geliştiğini ve hiçbirinde tedavi ihtiyacı gerektirmediğini, ön vitrektomi ve arka kapsülotomi ile birlikte lensektomi ameliyatı yaptığı grupta (n=8) hiçbir olguda AKK gelişmediğini bildirmiştir.

Aasuri ve ark.²⁰ 5 yaşında ve daha büyük bilateral kataraktı olan çocukların bir gözüne akrilik, diğer gözüne PMMA GİL implante etmiştir. Klinik olarak anlamlı AKK oranını akrilik GİL grubunda %21, PMMA grubunda %75 olarak bildirmiştir.

Çalışmamızı yukarıda verilen literatür verileri ile karşılaştırdığımızda AKK gelişme oranının literatür ile uyumlu olduğunu tespit ettik. Arka kapsülektomi (ve ön vitrektomi) ile birlikte katarakt cerrahisi yapılan olguların AKK gelişme durumunu içeren grubumuzun olmaması çalışmamızın kısıtlayıcı bir özelliğidir.

Nd:YAG lazer kapsülotomi AKK için etkili ve güvenli bir şekilde kullanılıyor olmasına rağmen komplikasyonsuz bir yöntem değildir. Retinal ödem ve retina dekolmanı gibi ciddi komplikasyonların yanı sıra, GİB artışı, vitreus prolapsusu, korneal hasar, vitritis, pupil blok, hifema, GİL hasarı ve dislokasyonu gibi bazı komplikasyonlar da bildirilmiştir.²¹

Nd:YAG lazerin sınırlamalarından bazıları da şunlardır: Yüksek maliyet, cihaza ulaşmada kısıtlılık, erken çocukluk döneminde lazere uyumsuzluk, genel anestezi ihtiyacı.⁵ Ayrıca kalıntı lens fibrillerinin arka kapsül olmamasına rağmen intakt vitreus yüzeyinde yürümesine bağlı olarak sekonder opak membranlar oluşturabilir. Hutcheson ve ark.⁴ Nd:YAG lazer kapsülotomi sonrası görme aksını kapatan kesafetin tekrar oluşma oranını %57 olarak vermiştir ve %17’sinde üçüncü kez lazer gerektirdiğini belirtmiştir.

AKK’nın engellenememesi tüm dünyada pediatrik oftalmologların karşılaştığı en büyük sorundur. Pediatrik gözler için geliştirilmiş, AKK’ya neden olan faktörlerin etkilerini antagonize eden ilaçlar ya da lens epitel hücrelerinin proliferasyonunun şiddetini ve hızını azaltacak olan kapsül yıkama maddelerinin keşfedilmesi bu sorunu çözecektir.¹⁴

Sonuç

AKK gelişme oranı yüksek olan küçük çocuklar için katarakt ekstraksiyonu ve cerrahi olarak arka kapsülotomi (ve ön vitrektomi) yapılması daha uygundur. Okul öncesi ve okul çağındaki çocuklarda cerrahi tecrübe de göz önüne alınarak hastanın özelliklerine göre katarakt ekstraksiyonu ile aynı seansta arka kapsülotomi (ve ön vitrektomi) kararı verilmesinin uygun olduğunu düşünüyoruz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Yüzüncü Yıl Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (karar no: 10, tarih: 10.03.2015), Hasta Onayı: Çalışmamız retrospektif bir çalışma olduğu için hasta onayı gerekmemektedir.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Tekin Yaşar, Muhammed Batur, Adem Gül, Konsept: Muhammed Batur, Adem Gül, Dizayn: Muhammed Batur, Adem Gül, Veri Toplama veya İşleme: Muhammed Batur, Adem Gül, Ertuğrul Can, Erbil Seven, Analiz veya Yorumlama: Tekin Yaşar, Muhammed Batur, Adem Gül, Literatür Arama: Muhammed Batur, Erbil Seven, Yazan: Muhammed Batur.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.