ÖZET
Arı sokmasına bağlı çok sayıdaki olguda kornea ödemi, hifema, iris atrofisi, lens dislokasyonu, katarakt ve glokom bildirilirken, az sayıdaki olguda ise optik nöropati bildirilmiştir. On gün önce arı sokması sonrası geçici bilinç kaybı ve her iki gözde görme kaybı gelişen, miyokard enfarktüsü ön tanısı ile koroner anjiografi yapılan ve görme azlığının düzelmemesi üzerine kliniğimize başvuran 46 yaşındaki olguda yapılan muayenede görme keskinlikleri sağ gözde 0,5; sol gözde ise 0,7 olarak bulundu. İki taraflı retrobulber optik nevrit tanısı konularak 64 mg/gün oral metilprednizolon tedavisi başlandı. Otuz dokuz günlük tedavi sonrası görme keskinlikleri iki gözde de 1,0 olarak ölçüldü. Arı sokmasına bağlı optik nevrit nadir görülen, ciddi görme kaybı yapabilen ve erken sistemik kortikosteroid tedavisine genellikle iyi yanıt veren bir tablodur.
Giriş
Arı sokmasına bağlı göz kapakları ve konjuktivada lokal değişikliklerden, ciddi görme kayıplarına kadar değişen tablolar görülebilir. Literatürde arı sokması sonrası kornea ödemi1,2, hifema2, iris atrofisi1,2, lens dislokasyonu2, katarakt2, daha nadir olarak da optik nöropati3-8 gelişebildiği bildirilmiştir. Optik nöropati olgularının büyük çoğunluğu, ön optik nevrit3-7 şeklinde ortaya çıkarken, bir olguda retrobulber optik nevrit8 bildirilmiştir. Olgular orta düzeyde3 veya ciddi görme azalması4,5 yakınması ile başvurabilirler. Tek taraflı3,5,6,9 veya iki taraflı3,4,7,10 optik nevrit olguları yayınlanmıştır. Literatürde bildirilmiş az sayıda arı sokmasına bağlı optik nevrit olgusu olup, bilindiği kadarıyla ulusal kaynaklarda bildirilmiş olgu bulunmamaktadır.
Arı sokmasına bağlı nadir gelişen bir retrobulber optik nevrit olgusunu paylaşmak amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
Kırk altı yaşında çiftçilikle uğraşan erkek hasta polikliniğimize iki gözde görme azlığı yakınması ile başvurdu. Öyküsünden, 10 gün önce ensesinden arı sokması sonrası geçici bilinç kaybı oluştuğu ve iki taraflı görme azalması meydana geldiği öğrenildi. Acil olarak götürüldüğü sağlık kuruluşunda çekilen kranial MR’nin normal olduğu, EEG’nin normal olduğu ancak ajitasyon ve gögüs ağrısı bulunması ve yapılan laboratuvar incelemesinde; Glukoz: 101 mg/dl (74-106), Üre: 33 mg/dl (19-44), Kreatinin: 0,82 mg/dl (0,6-1,2), AST: 64 U/L (0-38), CK: 1092 U/L (30-200), CK-MB: 125 U/L (0-24), HDL Kolesterol: 32 mg/dl (45-70), WBC: 22,1 K/ul (4-10), Granülosit: %20,1 (%2-6), Troponin I: 4,298 ng/ml (<0,05) olarak ölçülmesi üzerine koroner arter hastalığı düşünülerek, koroner anjiyografi yapıldığı, anjioda koroner arterlerin normal olarak izlendiği, altı saat sonra CK’nın: 868 U/L ve Troponin I: 1938 ng/ml’e düşmesi üzerine koroner yoğun bakım ünitesinde takip edilerek genel durumu düzelen hastanın ertesi gün taburcu edildiği ve dokuz gün sonra görme azlığının düzelmemesi üzerine kliniğimize başvurduğu öğrenildi.
Hastanın öyküsünden çiftçilik yanında arıcılık da yaptığı ve daha önce de pek çok kez arı sokmasına maruz kaldığı, lokal allerjik reaksiyon dışında anafilaktik tipte bir reaksiyonun veya görme azlığının gelişmediği öğrenildi.
Kliniğimizde yapılan ilk oftalmolojik muayenesinde hastanın görme keskinlikleri en iyi düzeltme ile sağ gözde 0,5, sol gözde 0,7 düzeyinde olup, direkt-indirekt ışık reflekslerinin pozitif olduğu ve rölatif afferent pupiller defektin olmadığı gözlendi. Biyomikroskopik muayenede patoloji saptanmayan hastanın fundus muayenesinde optik diskler normal olarak gözlendi.(Resim 1) Optik Koherens Tomografide iki taraflı optik disk başı sinir lifi analizi (Resim 2) normal olarak değerlendirildi. Ishihara ile yapılan renk görme muayenesinde hastada yeşil renk körlüğü (döteranopi) bulunduğu, 16’lık 1,1 desen VEP incelemesinde P100 latanslarının sağda 107,1 msn, solda 107,7 msn olduğu saptandı (Resim 3). Hastaya 64 mg/gün oral metil prednisolon (16 mg tabx4) tedavisi başlandı. Tedavinin 13. gününde yapılan kontrol muayenesinde görme keskinlikleri en iyi düzeltme ile sağda 0,5, solda 1,0, olarak 21. günde sağda 0,8 solda 1,0 olarak ölçülerek tedavi dozu haftada 8 mg kademeli olarak azaltılarak kesildi. Otuz dokuz günlük tedavi sonrası yapılan muayenede en iyi düzeltme ile görme keskinlikleri sağ, sol tam olarak saptandı.
Üçüncü ayda hastanın bu kez sol kolundan bir bal arısı sokmuş, hastada lokal reaksiyona ek olarak solunum sıkıntısı ve anjionörotik ödeme gidiş görülmüş, acilen 1 tab Pheniramine maleat (Avil tab 22,7 mg, Sandoz) ve 1 amp İM Deksamethasone (Dekort 4 mg amp, Deva) uygulaması sonrası yerel hastanede takibe alınmış, bu esnada görme azlığı gelişmediği hasta tarafından ifade edilmiştir.
İkinci arı sokmasından sonra yapılan VEP incelemesinde; P100 latansları sağda 108,9 msn, solda: 103,8 msn olarak ölçüldü. Görme alanı incelemesinde iki taraflı nispi santral skotomlar gözlendi (Resim 4).
Beşinci ayda VEP’te P100 latansı sağda 106,8 msn, solda 99,6 msn olarak ölçüldü.
Tartışma
Arı sokması sonrası, toksik, immünolojik ve alerjik reaksiyonlardan, anafilaksi ve şoka kadar değişen tablolar gelişebilir. Özellikle baş ve boyun bölgesinden arı sokmasına bağlı gelişen Tip 1 anafilaktik şok sonrası, hipotansiyon, ve optik nöropati gelişebilmektedir. Akut anafilaksi sonucu sessiz miyokard enfarktüsü literatürde bildirilmiştir.11 Nitekim bizim olgumuzda da meydana gelen ani bilinç kaybı, kreatin kinaz ve troponin yüksekliği, olgunun miyokard enfarktüsü geçirdiğini düşündürmüş, koroner anjio yapılmış, ancak normal bulunmuştur. Gelişen anafilaktik şoka bağlı hipotansiyon ve rabdomyoliz sonucu kardiak enzimlerin yükselmesinin olguda miyokard enfarktüsü tablosunu taklit etmiş olduğunu düşündük.
Arı sokmasına bağlı optik nevrit gelişen olgularda görme farklı düzeylerde etkilenebilmektedir. Tanı anında orta dereceli görme azalması saptanan olgular3 olduğu gibi, ciddi görme azalması saptanan olgular4,5 da görülmüştür. Kişinin atopik yapısının yanı sıra, arının türü, sokan arı sayısı ve arı sokmasının gerçekleştiği vücut bölgesinin optik sinire uzaklığının görme kaybının derecesini etkilediği düşünülmektedir. Bizim olgumuzda da, eski arı sokması öyküleri mevcut olup, enseden arı sokması sonrası şuur kaybı ve iki taraflı ağır görme kaybı geliştiği öyküden öğrenilmiştir.
Arı sokması sonrasında optik nevrit gelişen olguların hemen hepsinde fundus muayenesinde optik disk şişmesi görülmüş olup yalnızca Konstas ve ark.’nın8 bir olgusunda, akut dönemde ve takiplerde optik diskin normal olarak görüldüğü ve olgunun retrobulber optik nevrit olarak değerlendirildiği bildirilmiştir. Onuncu günde gördüğümüz bizim olgumuzda da fundus muayenesinde iki taraflı optik diskler normal görünümde idi. O nedenle bizim olgumuzun da bir retrobulber optik nevrit olgusu olabileceğini, ya da hastayı akut dönemde görmediğimiz için erken dönemde oluşmuş bir optik disk şişmesinin gerilemiş olabileceğini düşündük. Nitekim, Choi ve ark.5 sokmasına bağlı tek taraflı optik nevrit gelişen bir olgularında optik disk şişmesinin iki gün gibi çok kısa bir sürede tamamen kaybolabildiğini belirtmişlerdir.
Erken sistemik kortikosteroid uygulaması ile arı sokmasına bağlı optik nevrit gelişen olgularda görme azlığının düzelebileceği bildirilmiştir. Literatürde tedavi sonrası görme keskinliğinin tam düzeyine çıktığı olgular3,5,8 olduğu gibi, Singh ve ark.10 yüz ve göz çevresinden pek çok arı sokması sonrası yoğun lokal alerjik reaksiyonla birlikte iki taraflı optik nevrit oluşan ve erken sistemik kortikosteroid tedavisine ek olarak bir hafta boyunca retrobulber injeksiyonla 0,5 ml deksametazon uygulanmasına rağmen sonuç görme keskinlikleri sağ gözde 20/30, sol gözde ise 20/40’ta kalan bir olgu bildirmişlerdir. Berrios ve Serrano4 ise sistemik kortikosteroid tedavisine arı sokmasından iki hafta sonra başladıkları olgularında nihai görmenin tam düzeyine çıkmadığını bildirirken, erken tedaviye başlamanın önemine vurgu yapmışlar, Song ve Wray6 ise üçüncü günde tedaviye başladıkları olgularında da görme artışı sağlayamadıklarını ortaya koymuşlardır.
Arı sokmasına bağlı oluşan nörotoksik tabloda trombositlerden seratonin ve mast hücrelerinden bradikinin salınımı başta olmak üzere birçok biyokimyasal reaksiyon gerçekleşir.1,2 Özellikle bradikinin ile optik sinirde oluşan iskemi ve iskemik alanların reperfüzyonunun, serbest oksijen radikallerinin oluşumuna neden olduğu ve bu radikallerin nöron membranında lipid peroksidasyonuna ve hasara yol açtığı öne sürülmüştür.3 Kortikosteroidlerin ise, serbest oksijen radikallerinin yol açtığı doku hasarını önleyerek etki ettikleri düşünülmektedir. Tedavide gecikildiğinde toksinlere karşı oluşan allerjik cevap sonucu optik sinirde akut demyelinizasyon ortaya çıkabileceği ileri sürülmüştür.6 Bizim olgumuzda görme keskinliği tedavi sonrası tam düzeyine çıkmıştır. Başlangıçta her iki gözde görme keskinliği düşükken yapılan VEP incelemesinde iki taraflı P100 latanslarında uzama kaydedilmiş, daha sonra görme keskinliği düzeldikten sonra yapılan VEP incelemesinde sol gözde P100 latansının kısalarak normale dönmesine rağmen, sağ gözde optik sinir ileti hızındaki nispi uzamanın sebat etmesinin, optik sinirde ortaya çıkmış olan demiyelinizasyona bağlı olabileceğini düşündük.
Renk görme muayenesinde hastamızda döteranopi teşhis edilmiştir. Döteranopi, X’e bağlı geçiş gösteren kalıtsal bir hastalık olup retinadaki yeşile hassas koni hücrelerinin etkilenmesi ile kırmızı-yeşil ayrımının yapılamadığı bir durumdur. Erkeklerde %6 oranında görülür. Literatürde arı sokmasına bağlı optik nevrit gelişen olgularda renk görme kusuru bildirilmemiştir.