ÖZET
Amaç:
Alt oblik kas hiperfonksiyonu (AOHF) olan hastalardaki alt oblik kas Z-miyotomisinin cerrahi sonuçlarını araştırmak.
Gereç ve Yöntem:
2017-2018 yılları arasında tek merkezde Primer AOHF tanısıyla alt oblik kas Z-miyotomisi uygulanan hastaların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalarda hafif derecede AOHF (+1 ve +1 ve +2 arası) mevcuttu. Ameliyat öncesi ve sonrası kayma dereceleri ve oküler motilite muayeneleri değerlendirildi. Alt oblik kas Z-miyotomisi; inferotemporal forniks insizyonu yoluyla alt oblik kasın tanımlanmasından sonra fizyolojik kas hattı boyunca 6 mm’den uygulanmaktadır.
Bulgular:
Çalışmaya 44 hastanın 47 gözü alındı. Hastalar +1 grubu ve +1-2 arası olmak üzere iki gruba ayrıldı. Olguların 37’sinde (%78,7) AOHF +1 iken, 10’unde (%21,3) +1-2 arasındaydı. +1 grubunun ortalama yaşları 14,18±11,8, +1-2 grubunun ortalama yaşları 13,40±7,45 hastaların ortalama takip süreleri 10,56±8,7 (minimum: 6, maksimum: 17) ay idi. Olguların 3’üne (%6,8) bilateral, 41’üne (%93,2) unilateral Z-miyotomi uygulandı. Z-miyotomi yapılan 47 gözün 43‘ünde (%91,4) cerrahi sonrası AOHF’nin düzeldiği görülürken, 4 (%8,6) gözde AOHF’nin preoperatif dönemdeki seviyelerde olduğu görüldü. İki grubun cerrahi sonrası başarı oranları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p=0,849). Preoperatif ve postoperatif AOHF değerleri karşılaştırıldığında postoperatif dönemde AOHF değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma görüldü (p=0,001). İntraoperatif ve postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon görülmedi.
Sonuç:
İnferior oblik Z-miyotomi basit, hızlı, sütursüz ve orijinal kas insersiyosunun korunduğu bir cerrahi prosedürdür. Minimal AOHF’li olgularda alt oblik kas Z-miyotomi başarılı bir zayıflatma yöntemi olarak kullanılabilir.
Giriş
Addüksiyondaki gözün aşırı elevasyonu ile karakterize olan alt oblik kas hiperfonksiyonu (AOHF), sık rastlanan bir göz hareket bozukluğudur.1 AOHF, etiyolojik ve klinik olarak primer ve sekonder olmak üzere iki başlık altında incelenir.2 Primer AOHF etiyolojisi bilinmeyen, paralitik herhangi bir kasın eşlik etmediği durumdur. Sekonder AOHF ise aynı göz üst oblik veya kontralateral üst rektus kasının felci sonucunda ortaya çıkmaktadır.3
AOHF’de, addüksiyonda oluşan hiperdeviasyona bağlı ortaya çıkan diplopi ve gözün yukarı kayması ile oluşan kozmetik bozukluk hastayı rahatsız etmekte ve cerrahi endikasyon doğurmaktadır.3,4 Etiyolojik farklılıklara bakılmaksızın, hem primer hem de sekonder AOHF’de cerrahi tedavi, kas fonksiyonunun azaltılması esasına dayanır. Cerrahide en sık kullanılan prosedürler; cerrahın tecrübesi ve seçimine bağlı olmak üzere, alt oblik kas geriletme, anteriorizasyon, tenotomi ve miyektomidir.5,6,7,8 Düşük dereceli (+1 ve +1-2 arası) AOHF olan hastalarda alternatif seçeneklerden biri olan Z-miyotomi, uzunlamasına ayrılan ekstraoküler kas kenarlarından iki insizyon olacak şekilde yapılan bir ekstraoküler kas zayıflatma prosedürüdür.9 Z-miyotominin sonuçları ile ilgili yayımlanmış makaleler çok az olmakla birlikte olumlu sonuçlar bildirilmektedir.9,10
Bu çalışmanın amacı, izole primer AOHF’nin düzeltilmesi için kliniğimizde uygulanan Z-miyotomi ameliyatının etkinliğini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
Çalışma protokolü Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylanmış olup çalışma Helsinki Deklarasyonu’na uygun olarak yürütülmüştür. Ocak 2017 ve Haziran 2018 tarihleri arasında Ulucanlar Göz Eğitim Araştırma Hastanesi’nde primer AOHF tanısıyla Z-miyotomi uygulanan hastaların tıbbi kayıtları, geriye dönük olarak incelendi. Rutin protokol gereği tüm olgulara preoperatif dönemde cerrahinin olası riskleri anlatılmış ve bilgilendirilmiş onam formları alınmıştır.
Olguların tümüne anamnez sonrasında detaylı şaşılık muayenesini de içeren oftalmolojik muayene yapıldı. Tüm olgularda ameliyat öncesi ve sonrası, primer pozisyonda gözlüklü ve gözlüksüz horizontal ve vertikal kayma, AV patern varlığı değerlendirildi. AOHF, daha önce Del Monte ve Parks’ın tanımladığı gibi fikse eden göz 30 derece abdüksiyon ve 20 derece elevasyonda iken, addüksiyondaki gözün elevasyon fazlalığına göre 5°, 10°, 15°, 20° için sırayla +1, +2, +3, +4 olarak değerlendirildi.11 Bu sınıflama Resim 1’de gösterilmektedir.12 Minimal AOHF’ye sahip ancak anlamlı bir V paterni (>15 PD) olan hastalar, asimetrik bir gözün +1 ve +1-2 arası kayması olan bilateral olgular, ve horizontal cerrahi sırasında +2’nin altındaki AOHF’sine müdahale edilmesini isteyen hastalar için cerrahi endikasyon kararı verildi. Bu değerlendirmeye göre (+1 ve +1-2 arası) AOHF olan hastalarda Z-miyotomi cerrahisi planlandı. Çalışmaya alınan hastaların hiç biri daha önce herhangi bir göz cerrahisi geçirmemişti. Resim 2’de bilateral AOHF ve V paterni olan bir hastanın preoperatif muayenesi görülmektedir.
Bu teknikte; inferotemporal forniks insizyonu ile ulaşılan alt oblik kas, kanca ile izole edildikten sonra iki kanca arasında gerildi (Resim 3a, b, c ). İki klemp kasın karşılıklı uçlarına, kas karnının yaklaşık %75’ini kapsayacak şekilde yerleştirildi; böylece kas göbeğinin orta %50’si iki klemp arasında izole edilmiş oldu (Resim 3d). İlk klemp kasın insersiyosuna 7-8 mm uzaklıkta, ikinci klemp ise birinci klempe 10 mm uzaklıkta yerleştirildi (Resim 3d). Wescott makas kullanılarak, hemostazı optimize etmek amacıyla kas klemplerin kan akım yönündeki (insersiyoya en yakın yön) iki farklı yerinden, kenarından horizontal kesitinin ortasına kadar, 4-6 mm ara ile tutulup kesildi (Resim 3e-i). Kasın kesilmiş kenarları daha sonra düşük sıcaklıklı ısı koter kullanılarak koterize edildi. Konjonktiva, tek tek 8,0 sütur ile kapatıldı (Resim 3j). Epinefrin ve lidokain karışımı, tenonun alt kısmına enjekte edildi. Göze topikal antibiyotikler ve antienflamatuvarlar uygulandı. Tüm operasyonlar tek bir cerrah tarafından gerçekleştirildi (HHY).
Hastalar, ameliyattan sonra 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 6. ay, sonrasında 6 ayda bir olmak üzere kontrolde görüldü. Başarı kriterleri; AOHF’nin tamamen kaybolması, alt oblik hareket alanında hiperdeviasyonun kaybolması olarak değerlendirildi. Primer bakışta hiperdeviasyonun ve addüksiyonda AOHF’nin devam etmesi başarısızlık olarak değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizde her değişken için aritmetik ortalama ± standart sapma ayrı ayrı hesaplanmıştır. Gruplar arasında (+1/+1-2) cerrahinin başarı durumu ki-kare testiyle değerlendirilmiştir. İstatistiksel analizde p<0,05 değerler istatistiksel anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular
Çalışma kapsamında 44 hastanın 47 gözü değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastaların 26’sı (%59) erkek, 18’i (%41) kadındı. Hastalar +1 grubu ve +1-2 grubu olmak üzere iki gruba ayrıldı. Olguların 37’sinde (%78,7) AOHF +1 iken, 10’unda (%21,3) +1 ile +2 arasındaydı. +1 grubunun ortalama yaşları 14,18±11,8 (minimum: 4, maksimum: 55), +1-2 grubunun ortalama yaşı 13,40±7,45 (minimum: 5, maksimum: 33) idi. Hastaların ortalama takip süreleri 10,56±8,7 (minimum: 6, maksimum: 17) ay idi. Olguların 3’üne (%6,8) bilateral, 41’ine (%93,2) unilateral Z-miyotomi cerrahisi uygulandı.
Z-miyotomi yapılan 47 gözün 43’ünde (%91,4) cerrahi sonrası AOHF’nin düzeldiği görülürken, 4 (%8,6) gözde AOHF’nin preoperatif dönemdeki seviyelerde olduğu görüldü. +1 grubunda 3 olguda, +1-2 grubunda 1 olguda cerrahi sonrası başarı sağlanamadı. İki grubun cerrahi sonrası başarı oranları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p=0,849). Preoperatif ortalama AOHF değerleri +1,15±0,13 iken; postoperatif ortalama AOHF değerleri 0,12±0,20 idi. Preoperatif ve postoperatif AOHF değerleri karşılaştırıldığında postoperatif dönemde AOHF değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma görüldü (p=0,001). İntraoperatif ve postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Resim 4’te, Resim 4’de preoperatif muayenesi gösterilen hastanın postoperatif muayenesinde bilateral AOHF’nin düzeldiği görülmektedir.
Tartışma
Küçük açılı ancak semptomatik hipertropyaların tedavisi zordur. Bu hastalara uygulanan cerrahi yöntemler (alt oblik kasın geriletme, anteriorizasyon, tenotomi ve miyektomisi) potansiyel olarak aşırı veya yetersiz düzeltme ile sonuçlanabildiğinden, her zaman tatmin edici sonuçlar elde edilemeyebilir. Bugüne kadar, hafif derecedeki semptomatik AOHF’de uygulanan alt oblik kasın Z-miyotomisinin etkisi ile ilgili yayın sayısı sınırlıdır. Çalışmamızın sonuçları hafif dereceli AOHF cerrahi tedavisinde uygulanan Z-miyotominin oldukça başarılı olduğunu göstermiştir.
AOHF’nin tedavisinde uygulanan geriletme, anteriorizasyon, tenotomi, miyektomi ve kas ekstirpasyonu-denervasyon gibi prosedürlerin temel hedefi, alt oblik kasın zayıflatılmasıdır.13,14 Bu yöntemlerin birbirlerine üstünlüklerini karşılaştıran çalışmalarda, hepsinin birbirine yakın derecede etkili olduğu ve bir yöntemin diğerlerine anlamlı bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir.15
Tenotomi veya miyektomi sonrası alt oblik kası retroekvatoryel bölgede sklera ile gelişigüzel yapışıklık gösterebilmekte ve bu durum aşırı veya yetersiz düzelmeye neden olabilmektedir.8,16,17 Bu aşırı veya yetersiz düzelmenin tedavisi için yapılan ikinci operasyonlarda alt oblik kası, liflerinin farklı yerlerde sklera ile yapışıklık göstermesi nedeni ile bütüncül tek bir kas olarak tekrar izole edilememekte ve ikinci operasyonlar bu nedenle önemli oranda başarısız olmaktadır.8,13,17 Geriletme ve anteriorizasyon yöntemlerinde alt oblik kası alt rektus kasının insersiyo komşuluğuna süture edildiğinden dolayı, aşırı veya yetersiz düzelme kendi gözlemlerimizde görece daha az görülmektedir. Aşırı veya yetersiz düzelme gelişen olgularda yapılan ikinci operasyonlarda ise, kasın bütüncül olarak ve önceden bilinen konumda olması kasın tekrar izole edilebilmesini kolaylaştırmakta ve tekrar düzeltmeye olanak sağlamaktadır. Bu nedenle tenotomi veya miyektomi yerine geriletme veya anteriorizasyon yöntemleri tercih edilmektedir.13,18 Ancak bu yöntemler sonrasındaki ikinci operasyonlarda, alt oblik kasının, önceden geriletilmiş horizontal kaslara oranla daha yoğun bir fibrotik dokuyla çevrelenmiş olduğu gözlemlenmektedir.17 Bu durum bazı olgularda kasın skleradan ayrılmasında zorluk çıkarabilmektedir. Gerek bu yöntemler sonrasında da aşırı veya az düzeltme görülebilmesi gerekse ikinci operasyonlardaki söz konusu zorluk nedeniyle, hafif dereceli AOHF olgularında, alt oblik kasının insersiyosundan ayrılmadığı Z-miyotomi yöntemi, tenotomi ve miyektomiye alternatif olabilmektedir.
Z-miyotominin alt oblik kasında uygulanması, 1973 yılında De Decker ve Kueper19 tarafından günümüzdekine yakın bir teknik ile gündeme gelmiştir. Sonrasında Mellott ve ark.20 bu cerrahiyi, hafif derecede AOHF olan 10 hastada uyguladıklarında oldukça başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Benzer sonuçlar sonraki dönemlerde de bildirilmiştir.
Alt oblik Z-miyotomi, özellikle hafif derecelerdeki AOHF’de son yıllarda popüler hale gelmiştir. Alt oblik Z-miyotominin uygulanan diğer yöntemlere göre birçok avantajı mevcuttur.9,10 Alt oblik Z-miyotomi nispeten kolay uygulanabilen ve kısa süren bir cerrahi prosedürdür. Skleraya herhangi bir süturasyon gerektirmediğinden skleral perforasyon veya vorteks damar hasar riski düşüktür. Ayrıca, bu cerrahide kasın orijinal insersiyosu değişmemektedir.9,10,21,22 Alt oblik Z-miyotominin, birincil ve ikincil AOHF’li hastalarda kolay uygulanabilir, komplikasyonsuz ve etkili bir cerrahi prosedür olduğu yakın dönemimizde de vurgulanmıştır.9,10 Biz de kliniğimizde takip ettiğimiz ve Z-miyotomi uyguladığımız hafif derecede ancak semptomatik primer AOHF olan hastalarda %91,4 oranında başarılı sonuç elde ettik. Olguların %8,6’sında önceki seviyelerdeki AOHF’nin devam ettiğini gördük. Hiçbir hastamızda aşırı düzeltme veya başka bir komplikasyona rastlanmadı. Ortalama 6 aylık süreçteki takiplerimizde herhangi bir nüks görülmedi. Bu sonuçlar küçük açılı kaymalarda uygulanacak bu prosedürün başarısını ortaya koymaktadır.
Z-miyotomi veya marjinal miyotomi, horizontal rektus kaslarında da uygulanabilmektedir. Bu yöntem, nadiren küçük açılı horizontal kaymalarda tercih edilirken, en sık endikasyonu maksimal geriletilmiş horizontal rektus kaslarında ekstra zayıflatma etkisi elde etmektir. Kasların globla temas arkını değiştirmeden, kontraktil elemanların sayıca azaltılması ile kasın etkisinde zayıflatma elde edilmektedir. Bu yöntemin rektus kaslarındaki diğer uygulama endikasyonları; aşırı ince sklera, implant, eksplant, retina dekolmanı cerrahisi sonrası yerleştirilmiş serklaj bantları bulunan gözlerdir.23,24
Alt oblik Z-miyotominin, eşlik eden horizontal kaymalarda da güvenle uygulanabileceği daha önce bildirilmiştir.9,15 Bu durumda, horizontal kaymalarda eşlik eden küçük açılı AOHF’de Z-miyotominin uygulanabileceği ve horizontal kaymanın planında herhangi bir değişikliğe gerek olmadığı belirtilmiştir.9,25 Çalışmamıza izole AOHF olan hastalar dahil edildiği için Z-miyotominin horizontal kaymaya etkisi değerlendirilememiştir. Bunun dışında, bilateral olgularda asimetri varlığında, daha küçük dereceli tarafa uygulanacak olan alt oblik Z-miyotominin başarılı sonuçları da bildirilmiştir.9,13 Bizim hastalarımızda, bilateral olan 3 olgumuzda da AOHF derecesinde asimetri mevcuttu. Bu nedenle iki tarafa uyguladığımız Z-miyotomi sonucunda iki taraftaki AOHF’nin başarılı bir şekilde düzeldiğini gördük. Bu nedenle, küçük açılı olgularda AOHF derecelerinde farklar olması durumunda bilateral uygulanacak alt oblik Z-miyotominin oldukça başarılı olduğunu söyleyebiliriz.
Çalışmamızın geriye dönük olması ve diğer cerrahi prosedürlerle karşılaştırma yapmamış olmamız en önemli kısıtlılıklarımızdır. Çalışma grubumuzun küçük olması ve sonuçları bu nedenle genelleyememiş olmamız bu çalışmanın bir başka eksik yanı olarak karşımıza çıkmaktadır. Çalışmamızda sadece izole AOHF olan hastaların olması, bu cerrahinin sonuçlarını daha doğru değerlendirilmesini sağlamıştır ve çalışmamızın güçlü yanıdır.
Sonuç
Sonuç olarak alt oblik Z-miyotomi küçük dereceli (+1 ve +1-2 arası) AOHF’li hastalarda oldukça kolay uygulanabilen, komplikasyonsuz ve başarılı bir cerrahi prosedürdür. Küçük açılı ama semptomatik olgularda, fazla düzeltmeye yol açabilecek geriletme ve miyektomiye tercih edilebilir. Bu cerrahi prosedür sırasında alt oblik kasa uygulanan kesi mesafelerindeki değişiklik, kesinin insersiyoya yakınlığı, veya kesinin derinliğindeki değişiklikler daha küçük veya büyük dereceli kaymalarda etkisi başka çalışmaların ilham kaynağı olabilir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma protokolü Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylanmış olup çalışma Helsinki Deklarasyonu’na uygun olarak yürütülmüştür.
Hasta Onayı: Rutin protokol gereği tüm olgulara preoperatif dönemde cerrahinin olası riskleri anlatılmış ve bilgilendirilmiş onam formları alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: H.K., Dizayn: H.K., K.T., Veri Toplama Veya İşleme: H.K., H.H.Y., Analiz Veya Yorumlama: H.K., H.H.Y., K.T., Literatür Arama: H.K., K.T., Yazan: H.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar finansal destek almadıklarını bildimiştir.