ÖZET
Amaç:
Alt yarı retina dekolmanı vakalarında pars plana vitrektomi ve ağır silikon yağı tamponadının etkinlik ve güvenilirliğini değerlendirmek amaçlandı.
Gereç ve Yöntem:
Yırtık lokalizasyonu veya dekolmanı ağırlıklı olarak alt yarıda yerleşik bulunan 18 hastanın 18 gözü geriye dönük olarak çalışmaya dâhil edildi. Yirmi gauge vitrektomi yapıldı ve vaka sonunda ağır silikon yağı (Densiron) tamponadı bırakıldı. Hastalar postoperatif 1. gün, 1. Hafta ve aylık olarak kontrol edildi. Düzeltilmiş görme keskinliği, göz içi basıncı ölçümleri ve biyomikroskobik muayeneleri yapıldı. Uygun vakalarda silikon geri alındı. Nihai en iyi görme keskinliği ve anatomik sonuçlar kaydedildi.
Sonuçlar:
Hastalar median 43 yaşında (16-67) idi. Dekolman etiyolojisi olarak; 2 hasta nükleus drop, 1 üveit komplikasyonu, 3 miyopik fundus, 2 delici yaralanma ve 3 künt yaralanma mevcuttu. Sekiz hasta (%44) daha önce dekolman cerrahisi geçirmişti. Ortalama 11,76 (5-21) ay takip sonunda 16 (%88) hastada anatomik başarı elde edildi. Düzeltilmiş görme keskinliği 4 hastada artış gösterdi, 12 hastada stabil kaldı, 2 hastada kötüleşti. Bir gözde postoperatif hipotoni gelişti, 2 gözde silikon yağı emülsifikasyonu gelişti.
Tartışma:
Alt yarı retina dekolmanı vakalarında ağır silikon (Densiron) tamponadı etkili ve güvenli bir araçtır. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 458-61)
Giriş
Silikon yağları temeli siloksan maddesine dayanan bir grup inert, hidrofobik polimer bileşiklerdir. Polimer uzunluğu viskozitesini belirler. Kullanımda olan silikon yağlarının viskozitesi 1000 ile 12500 cSt arasında değişmektedir. Silikon özgül ağırlığı 0,975 g/cm3 dür. Bu nedenle vitreus boşluğunda suda yüzer.1 Böylece üst kadran silikonla kolaylıkla tamponlanabilir. Göz tam bir küre değildir ve bu yüzden tamamen doldurulması mümkün değildir. Bu da alt kadranda desteklenmeyen geniş retina alanlarına sebep olur. Desteklenmeyen alanlar proliferatif hücre ve mediatörler için potansiyel boşluk oluşturarak proliferatif vitreoretinopati (PVR) gelişimine ve nüks dekolmana sebep olabilir.2
Vitreus boşluğunu tamamen doldurmak mümkün olmadığından alt kadran yırtıkları skleral çökertme ilave etmeyi gerektirmektedir. Bu gereksinimi ortadan kaldırmak için son zamanlarda suda çökerek alt kadranı destekleyen ‘sudan ağır’ silikon geliştirilmiştir (Tablo 1). Ağır silikon yağları şeffaf, homojen iki tamponad ajanının birleşimidir. Çalışmamızda kullandığımız ağır silikon olan Densiron, perflorohekziloktan (F6H8) ve standart silikon yağının karışımıdır. Densiron 1,06 g/cm3 özgül ağırlığı ile sudan hafifçe daha ağırdır ve dik pozisyonda alta çökmekle alt kadrana destek sağlar.
Bu çalışmada, kliniğimizde alt kadran dekolmanlarında uyguladığımız pars plana vitrektomi ile ağır silikon tamponadının etkinlik ve güvenilirliğini değerlendirmek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
2009-2011 yılları arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği’nde alt yarı deliği veya alt yarı retina dekolmanı nedeniyle pars plana vitrektomi ve ağır silikon yağı tamponadı uygulanan 18 hastanın 18 gözü çalışmaya dahil edildi. Veriler geriye dönük olarak incelendi Hasta yaşları ortancası 43 (yaş aralığı, 16-67) yıl idi. Dekolman nedeni olarak, iki hastada nükleus drop, bir hastada üveit komplikasyonu, üç hastada miyopik fundus, iki hastada delici yaralanma ve üç hastada künt yaralanma tespit edildi. Diğer 7 (%38,8) hastada nedeni bilinmeyen yırtıklı retina dekolmanı vardı. Sekiz (%44) gözde nüks dekolman vardı. Bunlardan bir tanesi nükleus düşmesi, bir tanesi delici travma sonrası gelişmiş retina dekolmanı diğer altı tanesi üst kadran yırtıklı dekolman nedeniyle opere edilmiş ancak takiplerinde alt kadranda PVR gelişimine bağlı nüks dekolman gelişmiş olan hastalardı.
Lens yönünden, altı hasta psödofakik, bir hasta afak ve 11 hasta fakikti. Altı hastada değişik derecelerde katarakt vardı.
Operasyon: Hastanın klinik durumu ve yaşına göre genel anestezi veya retrobulber anestezi uygulandı. Standart üç girişli 20 gauge vitrektomi uygulandı. Başlangıç kor vitrektominin ardından triamsinolon yardımıyla arka hyaloid ve epiretinal membran temizliği yapıldı. Retina, sıvı perflorokarbon kullanılarak yatıştırıldı. Gerekli olgularda gevşetici retinotomi yapıldı. Retinal yırtık ve retinotomiler endolazer fotokoagülasyonla çevrelendi. Perflorokarbon-hava ve hava-ağır silikon (Densiron) değişimi yapılıp sklerotomiler ve konjonktiva 7-0 vikril stürle kapatılarak operasyon sonlandırıldı.
Hastalar ameliyat sonrası 1. gün, 1. hafta ve aylık olarak kontrol edildi. Kontrollerde düzeltilmiş görme keskinliği, göz içi basıncı (GİB) ölçümleri ve ön ve arka segment muayeneleri yapıldı. Son düzeltilmiş görme keskinliği ve anatomik sonuçlar kaydedildi. Silikon üçüncü ay kontrollerinden itibaren uygun hastalarda geri alındı.
Silikon alımı retrobulber anestezi altında standart üçlü pars plana girişi ile 19 gauge 28 mm (high viscosity injector) kanül yardımı ile aktif aspirasyonla yapıldı. İki-üç kez tekrarlanan hava sıvı değişimi ile silikon parçacıklarının tamamen temizlenmesi sağlandı. Ön kamarada emulsifiye silikon olan olgularda limbal ikili giriş ile irrigasyon aspirasyon yapıldı.
Bulgular
Ortalama 11,76 ay (5-21) takip sonunda 16 (%88) hastada anatomik başarı elde edildi. Düzeltilmiş görme keskinlikleri dört hastada artarken, 12 hastada sabit kaldı, iki hastada ise azaldı (Grafik 1).
Anatomik başarı elde edilememiş iki olgu dışında hastaların tamamında silikon alımı gerçekleştirildi. Silikon alımı için ortalama süre 17 hafta (6 hafta-11 ay) olarak tespit edildi. Silikon alımı 11 aya ulaşan tek olgu takip problemi olan bir olgu olup yoğun emulsifikasyon ile kontrole gelmişti. Ameliyat öncesi muayenesinde belirgin emülsifikasyon ve ön kamaraya geçiş olduğu gözlenen iki gözde ve ancak geri alım esnasında fark edilen subklinik düzeyde sekiz gözde emülsifikasyon varlığı tespit edildi (%55). Bu olgularda silikon alımı ve gerekiyorsa ön kamara lavajı gerçekleştirildi (Resim 1).
Sekiz nüks olgudan altısı (%75) üst kadran retina dekolmanı için pars plana vitrektomi ve standart silikon verilmiş hastalar olup takiplerinde alt kadranda PVR ve dekolman gelişmiş olgulardı. Bu olgularda pars plana girişimle revizyon, alt yarıdan membran temizliği ve gevşetici retinotomi uygulandı ve ağır silikon tamponadına geçildi. Bu vakalardan hastanın beşinci girişimi olan bir olgu hariç tamamında anatomik başarı elde edildi.
Nüks olgulardan bir tanesi alt kadran yırtık ve dekolmanı nedeniyle 10 gün önce başka merkezde vitrektomi operasyonu geçirmiş bir olgu idi. Periferik membran temizliğinin yetersiz yapılmış olduğu, serklaj uygulanmamış ve standart silikon kullanılmış olduğu izlendi. Silikon alınması, revizyon vitrektomi ile ilave membran temizliği, retinotomi ve ağır silikon verilmesi ile retina yatıştırıldı. Onsekiz haftalık tamponad sonunda emülsifiye olduğu izlenen silikon alındı. Onbir aylık takibinde retina yatışık olarak izlendi (Resim 2).
Diğer bir olgu ise alt kadran yırtık ve dekolmanı için serklaj ile birlikte vitrektomi yapılıp standart silikon verilmiş bir hasta olup 4. ay takibinde alt kadran ağırlıklı PVR gelişimine bağlı nüks gelişmiş bir olgu idi. Etkili bir vitreus tabanı, alt kadrandan membran temizliği ve ağır silikon verilmesi ile yatışma sağlandı. Üçüncü ay kontrolünde silikonu alınan hastanın sekiz aylık takibinde herhangi bir nüks izlenmedi.
İlk girişiminde serklaj yapılmış bu hasta dışında serimizde, serklaj uygulanan hasta olmadı. Nüks olgulardan dördünde ve primer olgulardan üçünde retinotomi gerekliliği ortaya çıktı.
Takipler esnasında ağır silikon uyguladığımız iki gözde üst kadranda gelişen PVR’ye bağlı olarak nüks dekolman gelişti. İkinci bir vitrektomi, membran temizliği ve 5000cSt standart silikon tamponadı ile yatışma sağlandı. Sekiz ve 12 aylık takipleri olan olgularda yeni bir nüks izlenmedi.
Şeffaf lensi olan beş gözden üçünde (%60) katarakt geliştiği gözlendi. Bu hastalara silikon alımından ayrı bir seansta fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu gerçekleştirildi.
Silikon alımı sırasında en az iki hava- sıvı değişimi yapılmış olmasına rağmen iki (%11) gözde silikon alımı sonrası vitreus içinde silikon damlacıkları izlendi.
İki hastada anatomik başarı elde edilemedi. Bu gözlerden biri daha önce beş girişim geçirmiş bir olgu olup gevşetici retinotomilerinin yetersiz kaldığı görüldü. Diğer olgu ise subretinal band temizliğine ihtiyaç duyan bir hasta idi. İlave girişim ilkinde hasta tarafından kabul edilmedi. İkinci hasta için ise sistemik durumu yeni bir operasyona elverişli olmadığından dâhiliye onayı alınamadı.
Ameliyat sonrası altı gözde (%33) GİB artışı gözlendi. Medikal tedavi ile tamamında GİB kontrol altına alındı. Silikon alımı sonrasında da bir gözde GİB artışı devam ettiğinden anti-glokomatöz tedaviye devam edildi.
Bir gözde (%5,5) ameliyat sonrası inflamasyonla ilişkili iriste arka sineşi gelişti. Aynı zamanda gelişmiş olan katarakt nedeniyle opere edildiğinde sineşiotomi ve pupiller membran temizliği de yapıldı. Bu hasta ve üst kadrandan nükse yol açan PVR gelişimi izlenen iki olgu dışında tamponad maddesiyle ilgili olabilecek ikincil retinal proliferasyon gözlenmedi.
Tartışma
Komplike retina dekolmanı olgularında başarı oranları göz içi tamponlarının gelişimine paralel olarak artmıştır. Göz içi tamponad olarak hava ile başlayan süreç uzun süreli gazlar (C3F8, SF6) ve silikonla devam etmiştir. Ancak bunların tamamı sudan hafif ajanlardır ve alt yarı yırtıklarını açık bırakır.3 Alt kadran, retina dekolmanı cerrahisinde önemlidir. Çünkü pek çok olguda retinal yırtık, PVR gelişimi veya gevşetici retinotomi alanı alt kadranda yerleşir. Sudan ağır tampon ajanlarından ilki, perflorokarbon sıvıları, Chang ve arkadaşları4 tarafından geliştirilmiştir. Bu ajanlar retinanın intraoperatif olarak manüplasyonu ve subretinal sıvının alınmasında eşsizdir. Ancak toksik ve mekanik etkilerinden dolayı uzun süreli tamponad olarak gözde bırakılamaz.3,5
Alt yarıyı destekleme çalışmaları sonucunda yeni bir ürün olan ağır silikonlar geliştirilmiştir. Ağır silikonlar nispeten stabil karışımlardır ve düşük komplikasyon oranlarına sahiptirler.3,6 Biz çalışmamızda ağır silikonlardan biri olan Densiron’u kullandık.
Alt kadran tamponlarının kısa dönem anatomik sonuçları nispeten iyidir. Biz ortalama 11,76 aylık takip sonunda 16 (%88) gözde anatomik başarı elde ettik. Literatürde %25-92,5 arası başarı bildirilmiştir.3,6,7,8 Oxane HD ile yapılan çalışmalarda ise %37- 83 arası başarı oranları bildirilmiştir.9,10 Hasta grupları küçük ve heterojen olduğundan oranlar değişkenlik göstermiş gözükmektedir.
Katarakt gelişimi literatürde %25-100 arasında bildirilmiştir.13,14,15 Bizim serimizde de fakik olguların %60’ ında katarakt geliştiği gözlendi. Tamponad ve takip süresi uzadıkça katarakt gelişimi de o oranda artmış görünmektedir.
Emülsifikasyon oranları %17-42 arası bildirilmiştir.13,14,15 Bizim serimizde nispeten daha yüksek olması gözde bırakılma süresi ve ürünün fiziksel özellikleri ile ilgili olabilir.
Komplikasyon oranları çalışmadan çalışmaya farklılık göstermekle birlikte, F6H8 kullanımının nispeten daha fazla emulsifikasyon ve uzun süren kronik hipotoni riski taşıdığı, Oxane HD ile daha sık oranda inflamatuar reaksiyon ve ikincil membran oluşumu izlendiği ve Densiron kullanımının da daha sık emülsifikasyon ile sonuçlandığı bildirilmiştir.2,11,13,14 Silikonların in vitro emülsifikasyon özelliklerinin incelendiği bir çalışmada Densiron‘un benzer viskoziteye sahip 5000 cSt standart silikonlara göre daha fazla emülsifiye olduğu gösterilmiştir. Bu durum yapısına eklenen F6H8’in karışımı hem daha hidrofilik hale getirmesine hem de daha kolay damlacık oluşumuna yol açmasına bağlanmıştır.16
Bizim serimizde görülmemiş olmakla birlikte ağır silikonların geri alımı daha yüksek komplikasyon riski taşır.12 Oldukça visköz olan silikon, alımı için yüksek oranda negatif basınç kullanmayı gerektirir. Kanülün silikondan kurtulmasıyla meydana gelebilecek kollaps, hemoraji, retinal hasara karşı dikkat edilmesi gerekir. Özgül ağırlığı korneal yaklaşımla almaya imkân vermez.
Sonuç olarak, ağır silikon yağı Densiron’un alt kadran dekolmanları için etkili ve güvenli bir göz içi tamponadı olduğu görülmüştür. Ancak tamponad süresinin mümkün olduğunca kısa tutulması ve geri alımının da deneyimli bir cerrah tarafından yapılması gerekmektedir.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Aslankurt, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Kahramanmaraş, Türkiye
Tel: +90 344 221 23 73 Gsm: +90 505 359 42 86 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 26.04.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 30.07.2012