ÖZET

Her iki gözünde ciddi oküler yüzey hasarı olan olguların rekonstrüksiyonunda az sayıda metot uygulama şansı vardır. Her iki gözünde limbal kök hücre eksikliği olan ilk olguya allojen limbal kök hücre nakli, tekrarlayan pterjiyum ve sembleferonu olan ikinci olguya ise otojen ağız içi mukoza transplantasyonu uygulandı. Bu çalışmada, her iki oküler yüzey bozukluğu olan olguların rekonstrüksiyonunda uygulanabilecek yöntemler tartışıldı.

Giriş

Oküler yüzey kornea, limbus ve konjonktiva yüzey epitel hücreleri ile kaplıdır. Bu yapıların en önemli görevi kornea saydamlığını korumaktır. Kornea epitel hücrelerinin kaynağının, limbus bazal epitelindeki kök hücreler olduğu düşünülmektedir.1,2 Oküler yüzey bozukluğu birçok nedenle oluşabilir. Bu nedenler arasında kimyasal/termal yanıklar, Stevens-Johnson sendromu, travma, birden fazla oküler cerrahi işlem, kriyoterapi, kontakt lens kullanımı ve keratitler gibi limbal kök hücre yetmezliğine yol açabilecek durumlar sayılabilir.3

Bu sebeplere bağlı gelişen ciddi oküler yüzey hastalıklarında meydana gelen görme kayıplarını, sadece kornea nakli ile düzeltmek çoğu zaman başarısız olmaktadır. Korneanın şeffaflığını devam ettirmesi fonksiyonel bir limbal-konjonktival doku ile sağlanabilir. Burada oküler yüzey rekonstrüksiyonunda donör sahası olabilecek ikinci bir sağlam oküler yüzeyi olmayan olgular konu edilmiştir. Böyle olgulara yaklaşımla ilgili, uyguladığımız allojen limbal kök hücre ve otojen oral mukoza transplantasyon uygulamaları tartışılmıştır.

Olgu 1

Tek gözlü, 47 yaşındaki erkek hastanın, düzeltilmiş görme keskinliği sol gözde 0,16 düzeyindeydi. Sağ gözüçocukken geçirdiği travmaya sekonder fitizik olan hastanın, sol gözünde ise limbal kök hücre yetmezliğine sekonder konjonktivalizasyon ve hafif lipid distrofisi geliştiği görüldü. Kornea santralinde sadece 25x25 mm boyutlarında saydam alan izlenmekteydi. Hastaya kız kardeşinden allojen limbal kök hücre nakli uygulandı. Hastanın ameliyattan sonraki 4. ayda görme keskinliği 0,2 düzeyindeydi. Hastanın dört aylık izlemi sonucunda red reaksiyonu olarak değerlendirilebilecek, limbal ödem, greft dokusunun bulanıklığı veya anormal vaskülarizasyon gibi bulgular izlenmedi. Pannus görünümü medial hariç tama yakın gerilediği, operasyon öncesi ölçülen saydam kornea alanının ise 25x25 mm’den 60x35 mm’ye çıktığı görüldü (Resim 1). Görme seviyesinde izlenen sınırlı artışa rağmen, hasta görme kalitesinin arttığını ifade etmiştir. Hasta bu süre zarfında topikal ve sistemik steroid kullandı.

Olgu 2

Elli bir yaşındaki erkek hasta tekrarlayan pterjiyum nedeniyle kliniğimize başvurdu. Dış merkezde pterjiyum eksizyonu ve konjonktiva transplantasyonunu yapılan hasta sağ gözden 2 defa, sol gözden ise 3 defa opere edildiği öğrenildi. Düzeltilmiş görmesi 0,05 olan hastanın sol gözünde pterjiyum dışında, medial konjonktiva ile alt kapak konjonktivası arasında Tauber ve ark. yaptığı konjonktival fibrozis sınıflandırmasına göre evre III C ile uyumlu şiddetli bir semblefaron da mevcuttu.4 Hastanın her iki gözüne süperior bulbar konjonktival alanlardan alınan otojen konjonktiva transplantasyonlu pterjiyum eksizyonu yapıldı. Eksize edilen semblefaron alanına ise otolog bukkal mukoza tranplantasyonu uygulandı. Tekrar yapışıklık olmaması için semblefaron halkası takıldı ve 1 ay bırakıldı. Hastanın sol göz düzeltilmiş görmesi 4. ayda 0,3 olarak ölçüldü, korneada pterjiyum ve semblefaron eksizyonuna sekonder skar görünümü olmakla beraber, doku reddi veya nükse ilişkin bir bulguya rastlanılmadı (Resim 2). Bu yazıdaki bilgiler ve fotoğraflar hastaların onayları alınarak kullanılmıştır.

Tartışma

Oküler yüzey kornea, limbus ve konjonktiva yüzey epitel hücreleri ile kaplıdır. Bu yapıların en önemli görevi kornea saydamlığını korumaktır. Kornea epitel hücrelerinin kaynağının, limbus bazal epitelindeki kök hücreler olduğu düşünülmektedir.1,2

Limbal kök hücre naklinde birçok teknik uygulanmaktadır. Allogreft reddini önlemek için total limbal kök hücre eksikliğinde otolog kök hücre nakli tercih edilir. Kornea epiteli çok katlı yassı epitel olduğu için konjonktiva, ağız içi, burun ve özofagus mukozası kaynaklı otolog epitel hücrelerinin nakli, limbal kök hücre yetmezliği olan hastalarda allojenik limbal transplantasyona alternatif olarak düşünülebilir. Oküler yüzey rekonstrüksiyonunda otolog oral mukoza epitel hücrelerinin nakli uygulanabilir.3,5

Otojen transplantasyon ancak tek tarafta patolojisi olan olgularda tercih edilirken, iki taraflı patolojilerde veya kişinin diğer gözünden doku alınmasını istemediği ve/veya alınamadığı durumlarda ise allojen doku transplantasyonu tercih edilir. Allojen doku, birinci derece akrabalardan alınabileceği gibi, kadavradan da elde edilebilir.2,3 Allogreft uygulamalarının hasta için en zor kısmıçok uzun süre kullanılması gereken immün baskılayıcılardır. Greft reddi bulguları arasında limbal ödem, greft dokusunun bulanıklığı veya anormal vaskülarizasyon sayılabilir.6 HLA (İnsan lökosit antijeni) doku uyumunun başarıyı arttırdığı bildirilen yayınlarda, greft reddini engellemek için, oral ve topikal steroid, siklosporin, takrolimus, mikofenolat ve azotiopürin gibi ajanların 18-24 aylık uzun süreli kullanımları bildirilmektedir.7-9

Diğer gözü donör kaynağı olarak kullanılamadığı için, limbal kök hücre yetmezliği olan ilk olgumuza, kız kardeşinden allojen limbal kök hücre transplantasyonu uygulandı. Lipid birikimi devam etmesinden dolayı sınırlı görme artışına rağmen, hasta görme kalitesinin arttığını ifade etmiştir.

Pterjiyum cerrahisinde karşılaşılan en önemli sorun hastalığın nüks etmesidir. Nüks oranını azalmak için mitomisin-C, 5-florourasil gibi ilaçlar, ayrıca amniyotik membran transplantasyonu, otogreft konjonktival transplantasyon ve limbal transplantasyon gibi çeşitli cerrahi teknikler kullanılmaktadır. Ancak hali hazırda nüks oranını azaltmaya yönelik girişimlerde fikir birliği tam olarak oluşmamıştır. 10-12

Semblefaron, glob ve göz kapakları arasında yapışıklık oluşmasıdır. Gözde ve kapaklarda hareket kısıtlılığına ve fonksiyon bozukluğuna sebep olabilir. Stevens-Johnson sendromu, kimyasal yanıklar, muköz membran pemfigoid, sarkoidoz, epidermolizis büllöza gibi nedenlerden dolayı oluşabilir. Semblefaronun önlenmesinde akut evrede sembleferon halkası takılması faydalı olmaktadır. Cerrahi tedavisinde ise bukkal mukoza greftleri ve amniyon membran uygulaması kabul edilen yaklaşımlardır. Oral mukoza grefti dudaktan veya yanaktan alınabilir. Mümkün olduğunca ince bir grefon elde edilmelidir. Greft oküler yüzeye emilebilen sütürlerle veya doku yapıştırıcılarıyla yerleştirilir ve yüzeye oturması için bir akrilik sembleferon halkasının kapak içine yerleştirilmesi önerilmektedir. 13-16

Nüks pterjiyum mevcut olan ikinci olgumuzun eksize edilen pterjiyum sahasına otolog konjonktiva transplantasyonu uygulandı. Semblefaron alanına ise alt dudaktan alınan 5x20 mm boyutlarındaki otojen oral mukoza dokusu nakledildi ve semblefaron halkası yerleştirildi. Dört aylık izlemde, korneada pterjiyum ve sembleferona ait skar izinin olduğu ancak nüks ya da greft reddine ait bulgu olmadığı görüldü.

Sonuç olarak, başka tedavi uygulama şansının az olduğu ön görülen ve her iki gözünde ciddi oküler yüzey bozukluğu olan hastalarda, allogreft limbal kök hücre veya otogreft oral mukoza greft uygulamalarının başarılı sonuçlar verebileceği akılda tutulmalıdır.