ÖZET
Amaç:
Akut ve kronik santral seröz koryoretinopati (SSKR) hastalarında, fundus otofloresansı (FOF) bulgularını değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Sekiz kadın, 28 erkek toplam 36 hastanın 40 gözü retrospektif olarak incelendi. Yakınmaları 6 aydan kısa süreli olan gözler akut SSKR, 6 aydan uzun süren gözlerse kronik SSKR olarak iki gruba ayrıldı. Hastalara tam oftalmolojik muayene yapıldı. OKT’de retina kalınlığına, pigment epitel dekolmanına (PED) ve subretinal depozitlere bakıldı. Sızıntı noktaları ve seröz retina dekolmanı alanları FOF görüntülemede hipootofloresans veya hiperotofloresans olarak sınıflandırıldı.
Sonuçlar:
Akut SSKR’li gözlerin sayısı 21 (%52,5), kronik SSKR’li gözlerin sayısıysa 19 (%47,5) idi. Ortalama retina kalınlığı akut SSKR’li gözlerde 422,14±99,6 mikron, kronik SSKR’li gözlerde 383,6±104,1 mikron ölçüldü (p=0,240). PED 11 gözde, subretinal depozitler 21 gözde saptandı. FFA’da sızıntı noktaları tüm gözlerde hiperfloresans izlendi. FOF görüntülemede sızıntı noktalarının 33 tanesi hipootofloresans, 7 tanesi hiperotofloresans izlendi. Seröz retina dekolmanı alanlarıysa gözlerin 22’sinde hipootofloresans, 18’inde hiperotofloresans izlendi.
Tartışma:
FOF, akut ve kronik SSKR hastalığının tanı ve takibinde kullanılabilecek yararlı bir görüntüleme yöntemidir. Subretinal depozitler daha çok kronik SSKR’li gözlerde saptanmakta ve FOF görüntülemede hiperotofloresans görülmektedir.
Giriş
Santral seröz koryoretinopati (SSKR) 19. yüzyılın sonlarından beri oftalmologlar tarafından bilinen bir hastalıktır.1 SSKR nörosensöryel retinanın sığ, yuvarlak, seröz dekolmanı ile karakterizedir.2 Hastaların %85’ini 20-50 yaş arasındaki erkekler oluşturur, %10’unda her iki gözde tutulum vardır ve %50’sinde genelde ilk bir yıl içinde nüks görülür.3 Hastalar çoğunlukla bulanık görmeden, metamorfopsiden, mikropsiden, görme alanındaki skotomlardan ve karanlık adaptasyonunun bozulmasından yakınırlar.4,5 SSKR çoğu olguda altı ay içinde kendiliğinden düzelerek iyi görme prognozu gösterir. Uzun süren ve tekrarlayan makula dekolmanı olgularındaysa bu durum subfoveal retina pigment epiteli (RPE) ve nörosensöryel retinada dejeneratif değişikliklere neden olarak kötü görsel prognozla sonuçlanabilir.6
Fundus floresein anjiografide (FFA), RPE tabakasında fokal ya da multifokal kaçakla karakterize seröz retina dekolmanı izlenir.7 Seröz retina dekolmanının uzun sürmesi ve yerçekiminin etkisiyle subretinal sıvı alt kadrana doğru yayılmaktadır. Subretinal sıvının emiliminden sonra hastalığın tipik bulgusu olan alt kadrana doğru yayılmış RPE değişiklikleri karşımıza çıkmaktadır.8 İndosiyanin yeşili anjiyografi (İYA) koroiddeki sıvı dinamiğini, hemodinamik disfonksiyonları ve FFA’da bulgu vermeyen iç koroiddeki multifokal boyanma adalarınını göstermede etkilidir.9-11 Optik koherans tomografi (OKT) ise, makuladaki dekolmanlar hakkında veriler elde etmede, retinal atrofiyi belirlemede, subretinal sıvı birikimini ve derinliğini göstermede yararlıdır.12,13
Fundus otofloresansı (FOF) SSKR dahil bazı retina hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Otofloresansın kaynağı büyük ölçüde hasarlı fotoreseptör dış segmentlerinin fagositozu ile yağ asidi, retinoid ve proteinlerin oksidatif yıkım ürünlerinin lizozomlarda birikmesiyle oluşan lipofusindir.14,15 Bu non-invaziv yöntem hastalığın akut ve kronik safhalarında otofloresansın dağılımını ve yoğunluğundaki değişimleri ortaya koyduğundan SSKR tanısında ve hastalığın akut ya da kronik safha ayrımında ek tanı aracı olarak kullanılmaktadır.16,17
Biz bu çalışmada akut ve kronik SSKR hastalarında tespit edilen seröz retina dekolmanı, subretinal depozit, sızıntı noktası, pigment epitel dekolmanı gibi lezyonların, FOF, OKT ve FFA bulgularını değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Poliklinikleri’nde Mart 2010 ile Kasım 2011 tarihleri arasında SSKR tanısı konmuş 8 kadın, 28 erkek toplam 36 hastanın 40 gözü geriye dönük olarak incelendi. Bu çalışma tüm hastalardan hasta onam formu alınarak, Helsinki Deklerasyonu Prensipleri’ne uygun olarak ve etik kurul onayı ile yapılmıştır. Yakınmaları altı aydan kısa süreli olan hastalar akut SSKR, altı aydan uzun süren hastalarsa kronik SSKR olarak sınıflandırıldı.
Tüm hastalara tam oftalmolojik muayene yapıldı. OKT, renkli fundus fotoğrafı, FOF ve FFA çekildi. Tam oftalmolojik muayenede hastaların düzeltilmiş en iyi görme keskinliklerine (DEİGK), ön segment bulgularına, göz içi basınçlarına ve dilatasyon sonrası funduslarına bakıldı. OKT, Cirrus HD OCT (Carl Zeiss, Almanya) ile makuler hacim protokolünde çekildi. OKT’de seröz retina dekolmanının kalınlığı, pigment epitel dekolmanı (PED), RPE’de ve nöral retina arka yüzeyinde subretinal depozitleri gösteren hiperreflektan noktalar değerlendirildi. Renkli fundus fotoğrafı, FOF ve FFA, Visucam NM/FA fundus kamera (Carl Zeiss, Dublin, Kaliforniya) ile 45 derece modunda çekildi. Eksitasyon ışığının dalgaboyunun alt sınırı 510 nm üst sınırı 580 nm iken bariyer filtresinin dalgaboyunun alt sınırı 650 nm üst sınırı 735 nm idi. Yüksek kalite görüntü elde etmek için pupil genişliğinin 6 mm den az olmamasına dikkat edildi ve en az 5 otofloresans çekimi yapıldı. Hastaların seröz retina dekolmanı saptanan son muayenelerindeki FOF, FFA ve OKT görüntüleri değerlendirmeye alındı. FOF ile hem sızıntı noktaları hem de seröz retina dekolmanı alanları incelendi. Arka plan otofloresansına bakılarak artmış ya da azalmış otofloresans anormal otofloresans olarak tanımlandı. Sızıntı noktaları ve seröz retina dekolmanı alanları hipootofloresans ve hiperotofloresans olarak sınıflandırıldı.
Katarakt gibi ortam opasitesi olanlar, yaşa bağlı makula dejenerasyonu, retina ven dal tıkanıklığı gibi hastalıkları bulunan hastalar ve seröz retina dekolmanı bulunmayan SSKR hastalarıçalışma kapsamına alınmadı.
İstatistiksel Analiz
Çalışmanın istatistiksel analizi Sosyal Bilimlerde İstatistik Paketi Sürüm 16 (SPSS, Windows versiyon 16) paket programı ile yapıldı. OKT’de ölçülen seröz retina dekolmanının kalınlığı ortalama±standart sapma (SD) olarak verildi ve akut SSKR’li gözler ile kronik SSKR’li gözlerin ortalama retina kalınlığının karşılaştırılması bağımsız örneklem t-testi ile yapıldı. Gruplardaki PED ve subretinal depozitlerin varlığı sayı olarak verildi ve verilerin karşılaştırılmasında ki-kare bağımsızlık testi kullanıldı. P değerinin 0,05’den küçük olması (p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Toplam 36 hastanın 8’i kadın (%22,2), 28’i (%77,8) erkekti. Hastaların yaşları 29 ile 69 arasında değişmekteydi ve ortalama yaşları 43,5±11,5 olarak saptandı. Akut SSKR’li gözlerin sayısı 21 (%52,5), kronik SSKR’li gözlerin sayısıysa 19 (%47,5) idi. Akut SSKR’li gözlerin ortalama yakınma süreleri 2,5±0,7 ay, kronik SSKR’li gözlerin ortalama yakınma süreleri 12,5±5,9 aydı.
OKT’de tüm gözlerde seröz retina dekolmanına bağlı subretinal sıvı mevcuttu. Ortalama retina kalınlığı 403,8±102,3 mikron, akut SSKR’li gözlerde 422,14±99,6 mikron, kronik SSKR’li gözlerde 383,6±104,1 mikron ölçüldü. İstatistiki açıdan fark anlamlı değildi (p=0,240). OKT’de PED, akut SSKR’li 9 gözde, kronik SSKR’li 2 gözde, toplam 11 gözde görüldü (p=0,03). OKT’de subretinal depozit akut SSKR’li 4 gözde, kronik SSKR’li 17 gözde, toplam 21 gözde saptandı. Bu iki grup karşılaştırıldığında kronik SSKR’li gözlerde subretinal depozitlerin daha çok görüldüğü saptandı ve fark istatistiki açıdan anlamlıydı (p=0,001) (Tablo 1). Bu 21 gözün hepsinde FOF görüntülemede subretinal depozitlere uyan bölgelerde hiperotofloresans saptandı (Resim 1).
FFA’da sızıntı noktaları tüm gözlerde hiperfloresans izlendi (Resim 1a, 2a). 26 gözde tek sızıntı odağı, 10 gözde birden fazla sızıntı odağı mevcuttu. Dört gözde sızıntı odağı saptanmadı. Sızıntı odağı saptanmayan gözlerde çok sayıda pencere defekti mevcuttu. Pencere defekti bulunan bölgelerde FOF görüntülemede hipootofloresans ve OKT’de RPE düzensizliği izlendi. Bu gözlerde seröz retina dekolmanı bir ay içinde yatıştı.
FOF görüntülemede sızıntı noktaları akut SSKR gözlerin 16 tanesinde hipootofloresans, kronik SSKR gözlerinse 17 tanesinde hipootofloresans, toplamda 33 sızıntı noktası hipootofloresans izlendi (Resim 1,2). FOF görüntülemede sızıntı noktalarının daha çok hipootofloresans görülmesi istatistiksel açıdan anlamlıydı (p=0,001). Seröz retina dekolmanı alanlarıysa akut SSKR’li 14 gözde hipootofloresans, 7 gözde hiperotofloresans olarak izlenirken, kronik SSKR’li 8 gözde hipootofloresans, 11 gözde hiperotofloresans olarak izlendi (Tablo 2). Seröz retina dekolmanı alanları hipootofloresans ve hiperotofloresans görülen gözler arasında istatistiksel açıdan fark yoktu (p=0,527). Seröz retina dekolmanı alanları hiperotofloresans izlenen gözlerin 21’inde punktat, 7’sinde granüler ve 7’sinde diffüz hiperotofloresans görüldü. Beş gözde seröz retina dekolmanı alanının yerçekimi etkisiyle aşağıya yer değiştirdiği saptandı. Bu gözlerden 4’ü akut SSKR, 1’i kronik SSKR gözdeydi (Resim 3).
Tartışma
Otofloresansın genellikle RPE’deki lipofusinden kaynaklandığı düşünülür. Kronik SSKR’li gözlerde FOF görüntülemede zamana bağlı ilerleyici artış rapor edilmiştir.14 Otofloresans yaygın, punktat ve granüler karakterde olabilir. N-retiniliden N-retiniletanolamin lipofusinin önemli bir parçasıdır. Bu maddelerin öncüleri olan N-retiniliden N–retinilfosfotiletanolamin ve N-retiniliden N-reinilrodopsin RPE’de fagosite edilmeden önce fotoreseptör dış segmentinde oluşur ve otofloresans verir.18-20 SSKR’de fotoreseptör dış segmenti ile RPE direk temasta olmadığı için bu maddelerin subretinal alanda birikip otofloresansı artırdığı düşünülmektedir. Bundan dolayı artmış otofloresansın sadece RPE’den değil ayrılmış retinadan da kaynaklandığı belirtilmiştir. Yaygın karakterde olan birikim aşağıçökme eğilimindedir.19,20
SSKR’li gözlerde sarı nokta benzeri presipitatlar rapor edilmiştir. Spaide ve ark.19 subretinal sıvıda sadece dış segmentlerin değil, dış segmentleri fagosite etmiş makrofajların da biriktiğini öne sürmüşlerdir. Koroidal melanoma ve retinoblastomanın histopatolojik incelenmesinde subretinal alanda fotoreseptör dış segmentini içeren makrofajlar görülmüştür.21 Piccolino ve ark.22 SSKR’de görülen subretinal presipitatların punktat hiperotofloresans bölgelere denk geldiğini göstermişlerdir. Kon ve ark.23 OKT-oftalmoskopi kullanarak subretinal presipitatların hiperreflektan nokta olarak göründüğünü ve presipitatların sadece retina altında değil retina içinde de bulunduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da retina dekolmanı alanında saptanan hiperotofloresans noktalar olan 21 gözün OKT ile incelenmesinde hiperreflektan noktaların varlığı izlendi ve subretinal depozitlerin daha çok kronik SSKR’li gözlerde görüldüğü anlaşıldı. Benzer şekilde Wang ve ark.24 SSKR’li hastalarda semptom süreleri arttıkça subretinal depozitlerin miktarlarınında arttığını bildirmişlerdir. Maruko ve ark.25 ortalama 17,6 ay takip ettikleri 80 gözün %65’inde subretinal depozitleri saptamışlar ve bunların FOF görüntülemede hiperotofloresans, OKT’de yüksek reflektivite gösterdiklerini rapor etmişlerdir.
Jamil ve ark.26 32 hastanın 43 gözü ile yaptıkları bir çalışmada tedavi öncesi ortalama santral makula kalınlığını OKT’de 557 mikron bulmuşlardır. Çalışmamızda seröz retina dekolmanının ortalama kalınlığı bu çalışmadaki sonuca yakın çıkmış ve akut SSKR’li hastalarda ortalama retina kalınlığı daha fazla bulunmasına rağmen fark anlamlıçıkmamıştır.
FOF, Stargardt hastalığı, yaşa bağlı makula dejenerasyonu gibi bir çok retina hastalığının görüntülenmesinde kullanılmaktadır. Uygulanması kolay, kullanımı hızlı ve girişimsel olmayan bir tanı yöntemidir.17,20,27 Normal otofloresans görüntülerde otofloresans veren floroforların yokluğundan dolayı optik disk ve retinal damarlar karanlık görünür. Makuler bölgede, makuler pigmentler mavi uyarıcıışığı abzorbe ettiklerinden dolayı azalmış otofloresans mevcuttur. Tarayıcı lazer oftalmoskop makuler pigmentlerden dolayı makuler bölgede artmış otofloresansı göstermede iyi değildir.20 Katarakt gibi ortam opasitesi olan, harekete bağlı artefaktı bulunan, pupil dilatasyonunun ve aydınlatmanın yetersiz olduğu durumlarda başarılı sonuçlar almak zordur.
Azalmış otofloresans veya hipootofloresans RPE’deki lipofusinin ve fotoreseptörlerin metabolik aktivitelerinin azalmasına bağlı olarak oluşabilir.28 Ayrıca RPE’deki bir kırılma da hipootofloresansla sonuçlanabilir. Von Rückmann ve ark.16 SSKR’de sızıntı noktalarını hiperotofloresans olarak açıklamışlar ve sızıntı noktalarının hiperotofloresans olmasını RPE yakınındaki artmış metabolik aktiviteye bağlı lipofusin birikimine bağlamışlardır. Eandi ve ark.28 bunun tam tersi olarak 9 akut SSKR’li gözün dokuzunda da sızıntı noktalarının hipootofloresans olduğunu göstermişlerdir. Hipootofloresansın RPE’deki kırılmadan kaynaklandığınıöne sürmüşlerdir. Bizim çalışmamızda da sızıntı noktalarının çoğunun hipootofloresans olduğu, OKT ve FFA’da sızıntı noktalarına denk gelen bölgelerde küçük bir PED ya da pigment epitelinde düzensizlik olduğu görüldü. Sızıntı noktaları hiperotofloresans görülen hastalardaki RPE kırılmasının tam iz düşümündeki hiperotofloresansa, lipofusin fagosite etmiş makrofajlar ya da dış segment uzantıları neden olmaktadır.24
Akut SSKR’li hastalarda seröz retina dekolmanı alanının FOF görüntülemede ödemin otofloresansı bloke etmesi nedeniyle hipootofloresans göründüğü bildirilmiştir.28-30 Framme ve ark.29 çalışmalarında kronik SSKR’li gözlerdeyse nörosensöryel dekolmanın hiperotofloresans görüldüğünün, bu durumada RPE defektleri ve dekolmana ikincil reaktif RPE değişikliklerinin neden olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise seröz retina dekolmanı alanları akut SSKR’li gözlerde çoğunlukla hipootofloresans, kronik SSKR’li gözlerde çoğunlukla hiperotofloresans görülse de elde ettiğimiz sonuçlar istatistiki olarak anlamlı değildi.
Kronik SSKR’de daha önce sıvının yerçekimine bağlı yer değiştirdiği gösterilmiştir.16 Bizim çalışmamızda yerçekimi etkisi görülen 5 hastanın 4‘ü akut SSKR grubundaydı. Bu hasta grubunda yerçekimi etkisini FOF ve OKT bulgularının yardımıyla gösterdik. Bu hastalarda fovea tutulumunun yerçekimi etkisine bağlı olarak sonradan meydana gelmesi şikayetlerin geç ortaya çıkmasına neden olmuştur. Sıvının yerçekimi etkisine bağlı yer değiştirmesinin erken dönemini göstermede FOF’nin çok yararlı olduğuna inanıyoruz. Orijinal dekolman yerinde punktat ve granüler hiperotofloresans görülürken sonradan gelişen dekolman alanında florofor içeren presipitatlar ve fotoreseptör dış segmentini fagosite etmiş makrofajlar daha oluşmadığından punktat hiperotofloresans görülmemektedir. Daha önce yapılan çalışmalarda otofloresans floroforların aşağıçökme eğilimli oldukları gösterilmiştir.19,20 Çalışmamızda yerçekimi etkisine bağlı yeni oluşan dekolmanlarda, akut SSKR’deki seröz retina dekolmanlarında görülen hipootofloresansın aksine hiperotofloresans görülmesi bu çalışmaları desteklemektedir.
Sonuç olarak FOF, akut ve kronik SSKR hastalığının tanı ve takibinde kullanılabilecek yararlı bir görüntüleme yöntemidir. Retina dekolmanı alanında saptanan subretinal depozitler daha çok kronik SSKR’li gözlerde saptanmakta ve FOF görüntülemede hiperotofloresans görülmektedir. FOF görüntülemede subretinal depozitlerin bulunması SSKR hastalarının tedavi seçiminde ve hastalığın süresini belirlemede yardımcı olabilir. FFA’da saptanan sızıntı noktaları FOF görüntülemede çoğunlukla hipootofloresans izlenmektedir. Yerçekimi etkisine bağlı yeni oluşan dekolmanların erken dönemini göstermede FOF görüntüleme yararlı bilgiler verebilir.