ÖZET

Amaç:

Afaki veya kapsül desteği yeterli olmayan katarakt olgularında implante edilen İris Kıskaçlı Lensleri (İKL) görsel sonuçlar ve komplikasyonlar açısından değerlendirmek.

Ge­reç ve Yön­tem:

Kasım 2007-Kasım 2012 tarihleri arasında Bucak Devlet Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği ve özel bir hastane Göz Hastalıkları Kliniğinde İKL implante edilen ve en az 1 sene takip edilen 34 hastanın 34 gözüne ait veriler retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular:

Yirmi bir hasta zonül problemli komplike katarakt, 8 hasta afaki ve 5 hasta İOL dislokasyonu nedeniyle opere edilmişti. Hastaların preoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) ortalama 1,46±1,05 LogMAR iken postoperatif BCVA ortalama 0,20±0,21 LogMAR olarak saptandı. Otuz dört hastanın 31 gözünde (%91,1) postoperatif görme keskinliği artışı oldu, 29 (%85,3) hastada postoperatif BCVA Snellen eşeli ile 6/12 ve üzeri elde edildi. Postoperatif refraksiyon kusuru ortalama sferik ekivalan (SE) -0,76±0,94 D, tahmin edilen SE’den sapma -0,26±0,94 D idi. Preoperatif astigmatizma ortalama -1,36±0,77 Cyl D, postoperatif astigmatizma ortalama -0,98±0,82 Cyl D olarak saptandı. Bir olguda postoperatif 2. ayda iridotominin kapanması sonucu pupiller blok nedeniyle glokom gelişti, YAG lazer revizyon sonrası glokom düzeldi. Bir olguda erken postoperatif dönemde İKL üzerinde iris pigment presipitatları, 1 olguda pupil ovalizasyonu gözlendi. Ciddi oküler travmalı bir hastada postoperatif 3. ayda retina dekolmanı gelişti, vitrektomi operasyonu sonrası görme korundu.

Sonuç:

Zonül problemli katarakt olgularında ve kapsül desteği olmayan afaki olgularında İKL görsel rehabilitasyonu sağlamada oldukça iyi sonuçlar vermektedir. Komplikasyonlar açısından alternatif İOL implantasyon yöntemlerine göre daha güvenlidir.

Giriş

Günümüzde katarakt cerrahisinde göz içi lenslerin (İOL) kapsül içine yerleştirilmesi ideal durumdur, bunun sağlanamadığı kapsül desteğinin yeterli olduğu olgularda arka kamaraya sulkus destekli lens implantasyonu uygulanır. Komplike kataraktlar, intrakapsüler veya ekstrakapsüler katarakt cerrahisi (İKKE, EKKE) sonrası afaki, sublukse lens, sublukse İOL gibi, arka kapsül desteğinin yetersiz olduğu ya da hiç olmadığı olgularda iyi görsel sonuçların sağlanmasında; ön kamara açı destekli intraoküler lens (ACİOL) implantasyonu, arka kamara intraoküler lensin (PCİOL) skleral fiksasyonu, iris kıskaçlı lens (İKL) implantasyonu, retropupiller İKL implantasyonu, PCİOL haptiğinin irise sütürle fiksasyonu gibi yöntemler kullanılabilir.1 Ön kamara açı destekli lens implantasyonu glokom ve kornea dekompanzasyonu gibi komplikasyonları nedeniyle artık kullanılmamaktadır.1-3

Skleral fiksasyonlu lensler, birçok hekim tarafından tercih edilmektedir, ancak operasyon süresi uzundur.1,4 Operasyon süresinin uzaması fototoksisite riski oluşturduğu gibi, vitrektomi veya keratoplasti ile kombine ameliyatlarda riski artırır.5 Kistoid maküler ödem (KMÖ), retina dekolmanı, silier cisim hemorajileri gibi ciddi komplikasyonlar bu lensler için dezavantaj oluşturur.6,7 Bunun yanı sıra tilt problemleri ve sütür erozyonları skleral fiksasyonlu lenslere ait komplikasyonlar olarak rapor edilmiştir.6,8,9 Son yıllarda gündeme gelen Glued veya sütürsüz fleksibl haptikli skleral fiksasyonla lens implantasyonlarında ise intraoperatif, erken ve geç dönem postoperatif yüksek komplikasyon oranları göze çarpmaktadır.10

İKL implantasyonu iris önüne veya retropupiller olarak, diğer yöntemlere göre nispi uygulama kolaylığı ve kısa süre avantajı ile vitrektomi ve keratoplasti operasyonlarında tercih edilir olmuştur.11-14 Cerrahın enklavasyon tekniğini öğrenme süresi uzundur, beceri ve hüner gerektirir.15,16 Reversibl ve ayarlanabilir olması İKL implantasyonunun cazibesini artırmaktadır.15

İrise sütürle fikse edilen PCİOL için; İOL tilt, hemoraji, üveit gibi komplikasyon oranlarının yüksek olmasının yanı sıra implantasyon tekniğinin zorluğu da kullanımı sınırlamaktadır.17,18

Bu çalışmada afaki veya kapsül desteği yeterli olmayan katarakt olgularında implante edilen İKL’lerin görsel sonuçlar ve komplikasyonlar açısından değerlendirilmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada Kasım 2007-Kasım 2012 tarihleri arasında Bucak Devlet Hastanesi ve özel bir hastanenin Göz Hastalıkları Kliniğinde afaki veya kapsül desteği yeterli olmayan katarakt olguları için İKL (Ophtec BV Artisan Aphakia 5/8 ve AMO Verisyse VRSA54) implante edilen ve en az 1 sene takip edilen (ort. 26,8 ay) 34 hastanın 34 gözüne ait veriler retrospektif olarak değerlendirildi. Refraktif düzeltme için fakik İKL olguları, takip edilemeyen olgular, korneal skarı olan olgular, diabetik retinopati, yaş tip SMD gibi ilerleyici görme kaybına neden olan retina hastalığı olguları çalışmaya dahil edilmedi.

Hastaların Snellen eşeli ile preoperatif ve postoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA), postoperatif düzeltilmemiş görme keskinlikleri (UCVA), postoperatif refraksiyon kusurları, keratometre değerleri, göz içi basıncı (GİB) ölçümleri, preoperatif ve postoperatif ultrasonik pakimetri (Nidek UP1000, Ultrasonic Pachymeter) ile ardışık 5 ölçümle merkezi kornea kalınlıkları (PAK) ölçümleri ve komplikasyonları değerlendirildi. İOL için biyometri ölçümleri immersiyon yöntemi (Quantel Medical Axiss II ve Alcon Lab. Ocuscan RxP A Scan US) ile SRK-T formülü kullanılarak belirlendi. A Sabiti normal pozisyonunda ön kamaraya konulacak İKL için 115,0; retropupiller yerleşim için 116,8 olarak alındı. Hafifçe residüel miyopi -0,50 D’ye göre tahmini İOL gücü hesaplandı. Postoperatif 1. gün, 1. hafta, 1., 3., 6., 12. ay kontrolleri değerlendirildi.

Katarakt operasyonları rutin medikasyon protokolü; Ofloksasin (Exocin, Allergan; İrlanda) veya Moksifloksasin (Vigamox, Alcon Lab; Texas ABD) + Prednisolon Asetat (Pred Forte, Allergan; İrlanda) damla 6x1, haftalık doz azaltılarak 1 ay ve ilk 2 gün Asetazolamide (Diazomid tb, Biofarma İstanbul) tb 2x1 kullanıldı.

Cerrahi Teknik

Tüm vakalar tek bir cerrah (MTŞ) tarafından aynı teknikle yapıldı:

Subtenon anestezi ile saat 10 ve 2 hizasından vertikal yönlenilme 20 G sideportlar açıldı. İlk giriş için preoperatif astigmatizma dikkate alınarak kurala uygun astigmatizmada (KUA) superior limbustan, kurala aykırı astigmatizmada (KAA) temporal limbustan, 2,4 mm genişliğinde 2 mm uzunluğunda saydam korneal tünel insizyon yapıldı. Tüm olgularda, olgunun özelliğine göre değişen sıralama ile, özenli ön vitrektomi, karbakol %0,01 (Miostat, Alcon, Texas, ABD) ile miosis, softshell tekniği ile cohesive ve %1 dispersif viskoelastik uygulaması, üstten periferik iridektomi veya iridotomi yapıldı. İOL ve katarakt dislokasyonu olan olgularda 23 G vitrektomi yapıldı, İOL veya katarakt ön kamaraya alındı. Lens sublukse olgularda kapsülotomi veya kapsüloreksis, dikkatli kapsül içinde veya ön kamarada fakoemülsifikasyon veya manüel fakofraksiyon yapıldı. İnsizyon sekonder İOL’ler için 5,2 mm bıçakla (Beaver® EdgeAhead® Intraocular K. 581111) 5,5 mm’ye, İOL Exchange için 6 mm’ye genişletildi. İKL vertikal ön kamaraya yerleştirildi. Temporal korneal kesilerde İKL’nin pensetle tutularak stabilizasyonu için, üstten 1,8 mm korneal insizyon yapıldı. İKL Optik kısmın kenarından pensetle (Ophtec Artisan İmplantation Standart D02-74 Forceps) stabilize edildikten sonra, saat 3-9 hizasından midperiferik irise enklavasyon iğnesi (Ophtec OD-125 Artisan and Artiflex Enclavation needle) ile tutturuldu. Sütürasyon için 10/0 nylon sütür (Ethilon TG140-6, J&J Ethicon, UK) kullanıldı. Bimanuel irrigasyon/ aspirasyon kullanılarak viskoelastik madde dikkatle temizlendi.

Dört hastaya iris defekti veya pupil düzensizliği nedeniyle İKL implantasyonundan önce 10/0 prolen sütürle (Alcon PC9; Texas, ABD) pupilloplasti yapıldı.

Vitrektomi operasyonları yine aynı cerrah (MTŞ) tarafından gerçekleştirildi. Altı hasta kataraktın vitreye subluksasyonu/dislokasyonu veya mevcut İOL’nin vitreye dislokasyonu nedeniyle 23G pars plana vitrektomi (PPV) ile birlikte, bir hasta silikon yağı çıkarılması ile birlikte aynı seansta opere edildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel değerlendirme için SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, Il, USA) kullanıldı. Analiz için BCVA değerleri Logarithm of the minimal angle of resolution (LogMAR)’a çevrildi. Operasyon öncesi ve sonrası görme keskinliği karşılaştırması için paired T testi; Pakimetri değerleri karşılaştırması için ikili gruplar halinde paired T test; aksiyel uzunluk, ön kamara derinliği ve SE sapma değerlerinin ilişkisini değerlendirme de Pearson korelasyon analizi kullanıldı.

Bulgular

Yirmi bir hasta zonül problemli komplike katarakt nedeniyle, 8 hasta afaki için sekonder İOL implantasyonu ve 3 hasta İOL subluksasyonu veya iki hasta vitreye İOL dislokasyonu nedeniyle İKL implantasyonu endikasyonu almıştı. Komplike katarakt operasyonlarının tümünde aynı seansta İKL implantasyonu gerçekleştirildi. Afakik hastalarda ilk operasyondan itibaren geçen süre ortalama 7 (3-11) yıldı. İOL problemi ile İKL implante edilen hastalarda ilk operasyondan itibaren geçen süre ortalama 4,2 (3-5) yıldı. Yirmi gözde anterior İKL implante edilirken, 14 hastada retropupiller implantasyon gerçekleştirilmişti. Hastaların yaş ortalaması 69,5±13,8 idi. Hastalara ait demografik veriler ve operasyonlar özet tabloda verilmiştir (Tablo 1).

Hastaların preoperatif BCVA ortalama 1,46±1,05 LogMAR iken postoperatif BCVA ortalama 0,20±0,21 LogMAR olarak saptandı (p=0,000). Otuz dört hastanın 31 gözünde (%91,1) postoperatif görme keskinliği artışı oldu, afaki için sekonder İOL implante edilen üçünde değişmedi.

Yirmi dokuz (%85,3) hastada postoperatif BCVA Snellen eşeli ile 6/12 ve üzeri elde edildi. Düzeltilmemiş görme keskinliği (UCVA) 20/40’tan yüksek hasta sayısı 19 (%65,5; n=29) olarak belirlendi.

Görme keskinliği 6/12 altında kalan 5 olgunun 3’ünde eşlik eden SMD, birinde glokom ve birinde makülar skar + glokom mevcuttu. Bu olguların dördünde BCVA ortalama 1,4 LogMAR dan 0,64 LogMAR’a arttı.

Postoperatif görme keskinliklerini tahmin edebilme ve artışları kıyaslayabilme amacı ile; hastaları “Afakik-İOL vitreye dislokasyonu; sekonder İOL” ve “komplike-katarakt, sublukse lens” olarak iki gruba ayırarak incelediğimizde afakik grupta preoperatif BCVA, postoperatif UCVA, postoperatif BCVA değerleri ortalama sırasıyla 0,54±0,46, 0,44±0,31ve 0,21±0,17 LogMAR olarak saptandı (p<0,05; n=10). Komplike katarakt grubunda görme keskinliğinde preoperatif ortalama 1,91±0,93 LogMAR’dan postoperatif ortalama 0,21±0,24 LogMAR’a artış gerçekleşti (p<0,05; n=21). Üç sublukse İOL olgusu bu değerlendirmeye alınmadı (Grafik 1).

Refraksiyon kusuru değerlendirilirken Sferik Equvalan (SE) dikkate alındı (Grafik 2). Ortalama SE -0,76±0,94 D olarak saptanırken, hedeflenen -0,5D miyopi değerinden sapma ortalama -0,26±0,94 D olarak hesaplandı. Otuz dört olgunun 21’inde (% 61,7) postoperatif SE ±1D aralığında, 31’inde (%91,1) ise ±2 D aralığında saptandı.

Astigmat miktarındaki değişim karşılaştırılması için 34 olgunun preoperatif keratometrik ölçümlerinde; 19’unda kurala uygun astigmatizma (KUA), 13’ünde ise kurala aykırı astigmatizma (KAA) vardı (Grafik 3). KUA olan 19 olguda preoperatif ortalama -1,48D±0,91 (0/-3 D aralığında) olan silindirik değer (Cyl), süperior kesi ile ortalama 0,47±0,99 D düzelme ile postoperatif dönemde ortalama -0,98±0,90 D (0/-3,0 D) olarak ölçüldü (p<0,05). Bu olguların 3’ünde oblik aksta 2 D ve üzeri astigmatizma gelişti (Grafik 4). KAA olan 13 olguda preoperatif ortalama -1,25±0,52D (0/-2 D aralığında) olan silindirik değer, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da temporal kesi ile ortalama 0,31 D düzelme ile -0,94±0,75 D (-0,25/-3,0 D) olarak ölçüldü (p>0,05). Bir olguda -3,0 D oblik aksta astigmatizma gelişti. Toplamda preoperatif astigmatizma ortalama -1,36±0,77 Cyl D, postoperatif astigmatizma ortalama -0,98±0,82 Cyl D olarak saptandı. Tüm hastalarda cerrahiye bağlı astigmatizma (SIA) ortalama 0,89±0,64 Cyl D olarak bulundu.

Operasyon öncesi fakomorfik veya afakik glokom olan 3 hastada postoperatif GİB normale döndü, antiglokomatöz ajanlar kesildi. Bir olguda takiplerde ikili damla ile GİB kontrol altında seyretti. Glokomu olmayan diğer hastalarda preoperatif ve postoperatif GİB değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı değişiklik yoktu. Preoperatif GİB 16,1±7,0; postoperatif GİB 15,1±4,4 (p>0,05).

Preoperatif ve postoperatif 1. ve 12. ay PAK değerleri karşılaştırıldığında, sırasıyla 546±28; 548±27; 546±27 bulundu. Preoperatif PAK ile postoperatif 1. ay PAK arasında istatistiksel anlamlı fark bulunurken, postoperatif 12. ayda anlamlı fark bulunmadı (p=0,006; p>0,05) (Grafik 5).

Perioperatif hiçbir olguda hemoraji, dializ, lens drop gibi komplikasyon izlenmedi.

Postoperatif erken dönemde hiçbir hastada ciddi komplikasyon izlenmedi. Silikon çıkarılması ve retropupiller İKL implantasyonu + pupilloplasti yapılan 1 hastada İKL üzerinde pigment presipitatları izlendi, topikal kortikosteroid tedavisi ile düzeldi. Pupili minimal oval olan 1 hastada takiplerde pupil ovalliği düzeldi.

Pupilloplasti yapılan 1 hastada postoperatif ikinci ayda iridotominin kapandığı ve pupiller blok nedeniyle glokom geliştiği gözlendi. Medikal tedavi sonrası YAG lazer iridotomi ile tablo düzeldi.

Travmatik katarakt nedeniyle opere edilen 1 hastada postoperatif 3. ayda retina dekolmanı geliştiği izlendi, PPV+C3F8 gaz tamponadı sonrası hastanın postoperatif dekolman öncesi görme keskinliği korundu. PPV sırasında pupil dilatasyonunun yeterli olduğu ve retinal görüntülemeyi engellemediği için İKL çıkarılması gerekmedi.

Bir senelik izlem süresince hiçbir hastada pigment dispersiyonu, üveit, hemoraji, İKL desantralizasyonu, kistoid maküla ödemi gibi komplikasyon gelişmedi.

Tartışma

Afakik İKL kapsül desteğinin yeterli olmadığı olgularda yüksek dereceli gözlük ihtiyacının giderilmesi ve normal fizyolojik optik şartların sağlanması için kullanılan lenslerdir. Bu lensler 5 mm optik zon ile 5,4 mm en ve 8,5 mm boyda, PMMA yapıda, hafifçe pupilden öne bombe (max h: 1,04) bikonveks lenslerdir.15 Kıskaçlar midperiferik irise fikse edilir, bu bölge avasküler ve hareketsizdir, pupilin dilatasyonu açısından sorun olmamaktadır.19 Bu çalışmada kullanılan Ophtec BV firmasının Artisan Aphakic lensleri ve AMO firmasının Verisyse lensleri Fransa Ophtec’de üretilmekte olup materyal ve dizayn olarak birbirinin aynıdır.

Bu çalışmada postoperatif görsel sonuçlarda totalde 0,20 LogMAR, oldukça yüksek başarı elde edilmiştir. Katarakt ve sublukse lenslerde görme keskinliğindeki artışın yüksek olması doğal kabul edilebilse de, hemen tüm olgularda normal fakoemülsifikasyon sonrası görme keskinliği ile kıyaslanabilir görsel sonuçlar elde edilmesi komplike kataraktlar için sürpriz sayılabilir. Afakik olgularda da görme keskinliğinde istatistiksel anlamlı artış gerçekleşti, 10 olgunun 7 sinde (%70) postoperatif BCVA artışı izlendi. Güell ve ark.15 yaptığı bir çalışmada 16 hastanın 8’inde postoperatif UCVA’nın, preoperatif BCVA’dan yüksek bulunduğu bildirilmiştir. Yine Lett20 yaptığı bir çalışmada afakik 39 gözden 26’sında (%66,6) postoperatif BCVA nin preoperatif BCVA den iyi olduğunu, 12’sinde (%30,8) eşit olduğunu, birinde ise non-arteritik iskemik optik nöropatiden dolayı kötüleştiğini bildirmiştir.

Hedeflenen tahmini refraksiyondan sapmalar göz önüne alındığında İKL’ler oldukça başarılıdır.21 Bu çalışma sonuçlarında tahmini lens gücü -0,50 D için hesaplanmış olup, postoperatif SE sapması ortalama -0,26 D olarak gerçekleşmiştir. 34 hastanın 21’i (% 61,7) ±1D aralığında, 31’i (%91,1) ±2 D aralığında gerçekleşmiştir. Yapılan bir çalışmada15 3. ayda refraksiyonun stabilleştiği belirtilse de, postoperatif 1. aydan sonra SE değerlerinde anlamlı değişiklik olmamıştır. Chen ve ark.22 72 gözü değerlendirdikleri çalışma da, postoperatif SE değerinin ortalama -0,58 D ve 63 gözde (%87,5) ±1D aralığında gerçekleştiğini bildirmişler, 1. haftadan sonra SE değerinde anlamlı değişiklik olmadığını belirtmiştir. Afak hastalarda optik biyometri sapmaları azaltmak açısından güvenlidir, fakat sert kataraktlar için optik biyometri mümkün olmayabilir. Çalışmada kullanılan immersiyon tekniği ile biyometri, optik biyometri ile kıyaslanabilir sonuçlar vermektedir.23

Postoperatif dönemde daha iyi refraktif sonuç ve astigmatizmayı azaltmak için, preoperatif korneal astigmatizmanın ekseni dikkate alınarak, dik eksende ana korneal insizyon gerçekleştirildi. KUA’da ortalama 0,47 Cyl D düzelme ve KAA’da ortalama 0,31 Cyl D düzelme tespit edildi. Toplam SİA miktarı ortalama 0,89 D olarak bulundu. İKL implantasyonunda astigmatizma açısından ortada çok bilinmeyenli bir problem vardır: Korneal insizyonun büyük olması, side portların kısa ve vertikal yönlendirilme zorunluluğu, temporal keside İKL stabilizasyonu için üstten ikinci bir korneal kesi gerekliliği, pupilloplasti yapılan hastalarda değişik kadranlarda ek cerrahi kesiler, korneal sütürlerin sayısı ve sıkılığı, sekonder İOL yapılan hastalarda daha önceki operasyondan sonra gelişen skarlar. Cerrahi sonrası karşılaşılan yüksek dereceli, düzensiz astigmat ve oblik aksa kaymalar bu faktörlerin kombinasyonu sonucudur.

Yazıcı ve ark.’nın24 yaptığı katlanabilir ve PMMA fakik İKL karşılaştırmalı çalışmada istatistiksel anlamlılığa ulaşmasa da, SİA miktarının katlanamayan İKL grubunda daha yüksek olduğu, ortalama SİA’nın PMMA grupta 0,74 Cyl D, katlanabilir grupta 0,45 Cyl D olduğu belirtilmiştir.

SİA konusunda referans olabilecek en önemli çalışmalardan biri Sekundo ve ark.25 tarafından fakik İKL implantasyonu üzerine yapılmıştır. Bu çalışmada Artisan Fakik İKL implantasyonu, 6 mm’lik farklı korneal kesi yerleri ve limbal gevşetici insizyon-astigmatik keratotomi (LRI-AK) yapılarak SİA karşılaştırılmıştır. Superior sklerokorneal insizyonla 0,75 Cyl D, superior korneal insizyonla 1,2 Cyl D, superior korneal ve LRI-AK insizyonla 2,2 Cyl D, temporal sklerokorneal ve temporal korneal insizyonlarla nötral sayılabilecek 0,08 Cyl D SİA tespit edilmiştir.

Baykara ve ark.21 retropupiller İKL üzerine çalışmalarında SİA miktarını azaltmak için skleral tünel insizyon kullanmışlar, ortalama SİA yı 6. ayda 1,02 Cyl D olarak hesaplamışlardır. Skleral tünel insizyonu, pupil alanından uzakta kaldığı için İKL implantasyonu sırasında manipülasyonu zorlaştırmaktadır. Ayrıca sekonder İOL implantasyonunda, üst limbustaki skar, düzgün ve güvenli skleral tünel hazırlanmasına izin vermemektedir, skleral button-hole, derin tünel ve erken ön kamaraya giriş gibi tünel komplikasyonları daha sık görülmektedir.

Fako cerrahisi kesilerinde temporal saydam korneal kesilerin daha stabil olduğu bilinmektedir.26 Katarakt cerrahisinde fakoemülsifikasyon kullanımından bugüne, daha güvenli operasyon, daha az travma ve daha az SİA için kesiler sürekli küçülmektedir.27 Özellikle premium lenslerin yaygınlaşması ve katarakt operasyonlarının refraktif cerrahi haline gelmesinden sonra,28 geniş kesiler ve yüksek SİA değerleri cerrah için istenmeyen durumdur. Katlanabilir lenslerin skleral fiksasyonlu lens implantasyonu için kullanılması,29 irise sütürle fikse edilmesi,18 düşük SİA açısından, iris kıskaçlı lenslerin en önemli dezavantajıdır.

Afakik İKL; fakik hastalarda miyopiyi düzeltmek için ilk olarak 1978 de Worst tarafından kullanılan lenslerin modifiyesidir, ön kamara yerleşimi için dizayn edilmiştir.1 İKL’lerin retropupiller implantasyonu fikri, ilk olarak Rijneveld30 tarafından 1994’te ortaya atılmıştır. 2002’de Mohr,31 2007’de Baykara ve ark.21 görsel sonuçların iyi ve komplikasyonların nadir olduğu bildirdikten sonra retropupiller kullanımları yaygınlaşmıştır. Retropupiller yerleşim, kristalin lensin normal anatomik planına daha uygundur, ön kamara lensleri için her zaman çekince olan üveit, glokom ve kornea endotel hasarı risklerinden teorik olarak daha güvenlidir. Retropupiller İKL implantasyonu, iris ön yüzüne enklavasyon manevralarından daha kolaydır.

Bu çalışmada retropupiller implantasyon, vitrektomi yapılan olgularda ve ön kamara derinliği 3,2 mm’den sığ olgularda, ileri dönük geç dönem komplikasyon risklerini en aza indirgemek için tercih edilmiştir. Retropupiller implantasyonda daha sık beklenen iris pigment dispersiyonu hiçbir hastada izlenmemiştir. Birlikte silikon çıkarılması ve pupilloplasti yapılan 1 hastada erken dönemde İKL üzerinde pigment presipitasyonu izlenmiş, topikal steroid tedavisine etkili yanıt alınmıştır. Retropupiller İKL ile yapılan en geniş çalışmada Gonnermann ve ark.,32 137 olguda 1 kronik üveit ve 6 (%4,3) glokom bildirirken pigment dispersiyonu bildirmemiştir. 34 (%24,8) olguda postoperatif pupil ovalizasyonu izlenmiş, bunların 19’u (%13,9) geç dönemde devam etmiştir. En ciddi komplikasyonlar kistoid maküler ödem 12 (%8,7) olguda, hipotoni 7 (%5,1) olguda, hifema 3 (%2,1) olguda, endoftalmi 1 olguda, toksik ön segment sendromu (TASS) 1 olguda görülmüştür. Retropupiller implantasyon için en büyük risk, vitre içine dislokasyon ve retina hasarı nedeniyle İKL’nin desenklavasyonudur, tek taraflı desenklavasyonda da reoperasyon sırasında drop riski vardır. Aynı çalışmada desenklavasyon 12 (%8,7) olguda bildirilmiştir, benzer bir çalışmada Gökçe ve ark.33 23 gözden 2’sinde (%8,7) desenklavasyon ve bu olgulardan birinde reoperasyon sırasında İKL drop bildirmiştir. Yine Gonnermann ve ark.34 çocuklarda retropupiller 7 olguluk bir çalışmada 1 olguda travmatik vitreusa dislokasyon bildirmiştir.

İKL pozisyonu, implantasyondan sonra stabil kalmaktadır,35 sadece Marfan Sendromlu olgularda normal pupil santralize edilerek değil de, bir miktar üste fikse edilmesi önerilmektedir. (Prost M. Artisan implantation in very young children. XXXI. Congress of ESCRS 2013, Amsterdam). Literatür de 2 olguda geç dönemde spontane haptiklerin ayrıldığı olgu sunumu olarak bildirilmiştir.36 De Silva ve ark.37 116 olguluk serilerinde 7 olguda İKL dislokasyonu bildirirken, bunların öğrenme eğrisindeki erken vakalarının komplikasyonları olduğunu belirtmiştir bu lenslerin hepside repoze edilmiştir.

Bu çalışmadaki olguların birinde postoperatif periferik iridotominin kapanması nedeniyle GİB artışı gözlenmiş ve YAG lazer ile revizyon gerekmiştir. Postoperatif dönemde pupiller blok sendromunu engellemek için, fakik İKL implantasyon ile periferik iridektomi veya iridotomi önerilir.38 Afakide ise, anterior ve retropupiller İKL implantasyonu ile Pİ uygulanmayan çalışmalarda pupiller blok bildirilmemiştir.15,21 De Silva ve ark.37 İKL için en sık komplikasyonu % 9,5 oranı ile artmış GİB olarak bildirmişlerdir. Erken postoperatif dönemde 11 olgunun 6’sında operasyona bağlı, 3’ünde steroid kullanımına bağlı ve 1’inde yetersiz iridektomiye bağlı glokom tespit etmişlerdir. Sadece daha önce başarısız trabekülektomi öyküsü olan bir olguda glokom devam etmiş, molteno tüp implantı gerekmiştir. Voronin ve ark.’nın39 16 primer açık açılı glokomda uyguladıkları İKL sonrası GİB değerlerinde değişiklik gözlenmemiştir.

İKL’ler ile üveit insidansı tahmin edilenin çok daha altındadır. Menezo ve ark.40 yüksek miyopi için fakik İKL ile yaptığı 90 olguluk bir çalışmanın uzun dönem sonuçlarında erken postoperatif dönemde 1 olguda hipopiyonlu ve 3 olguda orta şiddette üveit bildirilmiştir. Otuz altı aydan fazla olan takip sürelerinde tekrar atak veya başka olgu bildirmemiş olmaları, bu erken üveitlerin intraoperatif iris travmasına veya kullanılan ilaç-medikal ürünlere bağlı olduğunu düşündürmektedir. Gökçe ve ark.33 Behçet hastalığı olan bir olguda posterior üveit bildirirken, Tahzib ve ark.41 fleksible fakik İKL ile 1 gözde rekürren üveit olgu sunumu, Kleinmann ve ark.42 1 gözde tekrarlayan iritis nedeniyle eksplante edilen İKL olgu sunumu yayınlamışlardır. Üveit sıklığının az olması; İKL’nin iristen yüksekliği nedeniyle, irisin hareketleri sırasında irise temas etmemesi ve fikse edildiği midperiferik irisin stabil olması ile açıklanabilir.

Kornea endotel hücre kaybı (ECL), bütün ön segment cerrahilerinde, özellikle de ön kamaraya implante edilen lenslerde, kornea dekompanzasyonu predispozisyonu nedeniyle en önemli konudur.1 Açı destekli ön kamara lenslerinde kornea hasarı çeşitli yayınlarda bildirilmiştir.1,3,43 Son yıllarda uygulama kolaylığı açısından yeniden gündeme gelen, fakik gözlerde refraksiyonu düzeltmek için kullanılan açı destekli akrilik lenslerle yapılan bir çalışmada, ECL’nin ilk 6 ayda %3,31 sonra senelik %0,41 olduğu, olguların %10’unda %10 kayıp ve 1 olguda %57 olmak üzere 2 olguda ciddi ECL olduğu belirtilmiştir.44

İKL açıya temas etmemektedir, +6,0 D hipermetropide, ultrasonik biyometri ile, fakik gözlerde refraktif İKL’lerin, 3,2 mm ön kamara derinliğinde korneaya mesafesi 2,03 mm’dir.45 Afaki de ön kamara derinliğinin arttığı göz önüne alındığında kornea-İKL mesafesinin güvenli olduğu düşünülebilir. Çeşitli yayınlarda afakik veya fakik İKL ile ECL’nin 1 yılda %7,5 ve 3 yılda %10 civarında olduğu bildirilmiş, hasarın önemli oranda cerrahiye bağlı geliştiğini, ilerleyen yıllarda endotel hücre kaybının stabilleştiğini ve fizyolojik sınırlara döndüğünü belirtmişlerdir.15,22,38 Fakik refraktif PMMA İKL ile yapılan bazı çalışmalarda ise, 4 ve 5 yıllık uzun dönem sonuçlarda ECL % 8,3 ile %13,4 arasında bulunmuş, kaybın progresif ve ön kamara derinliği ile ilgili olduğunu ileri sürülmüştür.46,47 Endotel hasarı ile ilgili en uzun süreli yayın Tahzib ve ark.nın48 fakik İKL ile yaptıkları 10 yıllık bir çalışmadır, ECL ortalama %8,8 olarak verilmiştir. Doors ve ark.49 ön segment optik koherens tomografi (AS OCT) ile İKL köşesinin korneaya yakınlığı ile endotel hasarı arasındaki kaybı ortaya koymuşlar ve güvenli sınırı 1,5 mm olarak belirtmişlerdir. 1,5 mm köşe mesafesi için santralde endotel-İKL arası mesafenin 2,1 mm olması gerekir.

Bu çalışmada speküler mikroskopi imkanı olmadığı için, birkaç hasta dışında endotel hücre sayımı yapılamamıştır. Ön kamarası sığ olgularda bu nedenle kornea endotel hasarı riskini azaltmak için retropupiller implantasyon tercih edilmiştir. Olguların endotel hücre fonksiyonu açısından kabaca bilgi sahibi olmak için, pakimetri ile merkezi kornea kalınlıkları değerlendirilmiştir. Hiçbir olguda ciddi merkezi kornea kalınlığı artışı izlenmemiştir. Postoperatif 1. ayda preoperatif değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı artış vardır, postoperatif 1. yılda ise istatistiksel anlamlı değişiklik bulunmamıştır.

Kistoid maküler ödem, Gonnermann ve ark.32 yaptığı retropupiller İKL komplikasyonları ile ilgili bir yayında %8,7 olarak bildirilmiştir, çalışma grubundaki hastaların yaklaşık %70’ini disloke PCİOL exchange olguları oluşturduğundan, bu oran bu olgu grubu için normal kabul edilebilir. Anterior İKL implante edilen bir diğer çalışmada, KMÖ %7,7 olarak bulunmuş, oranın yüksek olması eğitim sürecine ilgilendirilmiştir.37 Bu yayınlar dışında İKL ile ilgili anlamlı KMÖ bildirilmemiştir. Benzer şekilde retina dekolmanı bildirilen yayınlar sınırlıdır. İKL implantasyon gerektiren hastaların çoğunda komplikasyonlu katarakt cerrahileri, oküler travmalar ve İOL exchange operasyonları olduğu göz önüne alındığında retina dekolmanı riski de yüksektir. Bu çalışmada hiçbir olguda KMÖ tespit edilmedi, retina dekolmanı gelişen olgunun da ciddi oküler travma öyküsü mevcuttu.

Sonuç olarak, kapsül desteğinin yetersiz olduğu olgularda afakinin düzeltilmesi amacı ile sekonder İOL implantasyonu için ve komplike katarakt olgularında katarakt operasyonu ile eşzamanlı İKL görsel rehabilitasyonu sağlamada oldukça iyi sonuçlar vermektedir. Operasyon zamanının kısa olması, diğer yöntemlere göre komplikasyonlarının az olması özellikle kombine cerrahilerde avantaj sağlamaktadır.