Sayın Editör,

Yüksek miyopik gözlerde glokom yönetimi, tanı ve tedavi açısından zorluklar içermektedir.^{1, 2} Bu popülasyonda başta trabekülektomi olmak üzere cerrahi girişimlerin, hipotoni ve buna bağlı gelişen hipotoni makülopatisi veya seröz retina dekolmanı (SRD) gibi komplikasyon gelişme riski artmıştır.^{3, 4}

Dejeneratif miyopi ve primer açık açılı glokom tanıları olan 22 yaşındaki kadın hasta, takip amacıyla başvurdu. Sağ gözde aksiyel uzunluk 27,04 mm olarak ölçüldü ve hasta yüksek miyopik olarak sınıflandırıldı. Ailesinde glokom öyküsü yoktu. Sağ gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 0,7 (tam düzeltme ile) ve başlangıç göz içi basıncı (GİB) 31 mmHg idi. Gonyoskopide açı açık olarak izlendi (Shaffer derece 4). Fundus muayenesinde, yüksek miyopi ile uyumlu olarak bilateral tilted disk ve tigroid retina saptandı. Sol gözde EİDGK tam düzeltme ile 1,0 idi. Bu gözde GİB takip süresi boyunca 18-21 mmHg arasında stabil seyretti ve görme kaybı gelişmedi. Sağ ve sol göz retina sinir lifi tabakası kalınlıklarını gösteren optik koherens tomografi (OKT) görüntüsü Şekil 1’de sunulmuştur.

Aralık 2023’te, dorzolamid/timolol sabit kombinasyonu (Tomec; Abdi İbrahim, Türkiye) ve brimonidin (Brimogut; Bilim İlaç, Türkiye) ile medikal tedavi başlandı. Üç hafta sonra hastanın medikal tedaviye yanıtının çok iyi olduğu görüldü ve sağ gözde GİB 8 mmHg’ye geriledi.

On ay sonra, Ekim 2024’te hasta akut GİB yükselmesi ile başvurdu ve ilaçlarını bir hafta süreyle kullanmadığını ifade etti. Sağ gözde GİB akut olarak 44 mmHg’ye yükselmişti. Sağ gözün biyomikroskopik muayenesinde foliküler konjonktivit saptandı. Medikal tedavi kesildi ve patern tarama lazer trabeküloplasti (Topcon Medical Laser Systems, Santa Clara, CA, ABD) yapıldı. Lazer tedavisine rağmen GİB yüksek ve kontrolsüz seyretti. Bu nedenle konservatif tedavinin başarısız olduğu sonucuna varıldı ve daha ileri bir girişim yapılması gerektiğine karar verildi. GİB’in akut ve ciddi derecede yükselmesi ve hastanın sıklıkla daha agresif seyirli glokomla ilişkilendirilen genç yaşta olması göz önünde bulundurularak, geri dönüşsüz görme kaybını önlemek amacıyla doğrudan cerrahi girişim yapılması gerekli görüldü. Böylece, Kasım 2024’te 5-florourasil (5-FU) ile trabekülektomi yapıldı. Ameliyat öncesi GİB 38 mmHg ve EİDGK 0,2 idi.

Ameliyat sonrası 1. günde akut oküler hipotoni gelişti ve GİB 5 mmHg olarak ölçüldü. Klinik muayenede sığ ön kamara, korneada Descemet membranı katlantıları ve Seidel testi negatif olan belirgin, diffüz bir blep saptandı. İridolentiküler temas yoktu. Hastaya derhal günde iki kez %1 siklopentolat hidroklorür (Sikloplejin; Abdi İbrahim, Türkiye) başlandı ve bleb bölgesine baskılı kapama yapıldı.

Ameliyat sonrası 2. günde, komplikasyon olarak SRD saptandı ve OKT ile doğrulandı (Şekil 2). Devam eden hipotoni ve SRD varlığı göz önünde bulundurularak girişim planlandı. Ameliyat sonrası 4. günde intravitreal 0,4 mL SF₆ gazı enjeksiyonu yapıldı ve hastaya yüzüstü (pron) pozisyonda kalması söylendi.

Hastada hızlı bir iyileşme görüldü. SF₆ enjeksiyonu sonrası 1. günde retina yatışık ve GİB 10 mmHg idi. Üçüncü günde retina yatışıktı ve GİB 14 mmHg olarak ölçüldü. Şubat 2025’te yapılan son kontrolde EİDGK 0,1 idi. OKT’de SRD’nin tamamen gerilediği görüldü (Şekil 3). GİB 13 mmHg’de stabil seyretti. Ön kamara derinleşmişti (Şekil 4) ve retina yatışık kaldı. Periferik yırtık saptanmadı.

Yüksek miyopik gözlerde glokom yönetimi, başta tanısal zorluklar ve cerrahi komplikasyon riskinde artış nedeniyle karmaşık bir klinik durumdur. Olgumuzda 5-FU ile trabekülektomi sonrasında gelişen akut oküler hipotoni ile buna eşlik eden SRD, bu hastalarda yaşanan zorluklara örnektir. Ortaya çıkan SRD intravitreal SF₆ gaz enjeksiyonu ile başarılı biçimde tedavi edilmiştir. Trabekülektomi sonrasında SRD gelişimi, tipik olarak derin hipotoni ile ilişkilendirilen, bilinen ancak nadir bir komplikasyondur.^{3, 4}

Literatürde trabekülektomi sonrası SRD yönetimine ilişkin farklı yaklaşımlar bildirilmiştir. Özellikle zeminde yüksek miyopi veya başka predispozan faktörler bulunmayan olguların birçoğunda SRD, GİB normale döndükçe konservatif tedavi (örneğin; topikal steroidler ve sikloplejikler) ile kendiliğinden geriler.^{5, 6} Örneğin; Aydin ve ark.⁷ travmatik glokom nedeniyle yapılan trabekülektomi sonrasında gelişen ve konservatif olarak tedavi edilen bir SRD olgusu bildirmiştir. Bununla birlikte, persistan veya ağır hipotoni olgularında sıklıkla cerrahi girişim gerekmektedir. Erken dönem hipotoni olgularında transkonjonktival flep sütürasyonu gibi tekniklerin de literatürde etkili ve daha az invaziv bir çözüm olabileceği gösterilmiştir.⁸ Olgumuz, önceki raporlardan farklılık göstermektedir. Roy ve Padhy³ açı resesyonu glokomu nedeniyle uygulanan trabekülektomi sonrasında gelişen ve steroidlerle konservatif olarak başarıyla tedavi edilen bir SRD olgusu bildirmiştir. Bu olgularda, trabekülektomi sonrası gelişen SRD komplikasyonu bildirilmekle birlikte, etiyoloji travmatik olup, önceden var olan açı hasarı veya enflamasyon gibi karıştırıcı faktörler mevcut olabilir.

En dikkat çekici fark, intravitreal 0,4 mL SF₆ gazı enjeksiyonu ile yapılan agresif ve hızlı girişimdir.^{9, 10, 11} İntravitreal gaz enjeksiyonu genel olarak güvenli kabul edilmekle birlikte, ön kamara sığlaşması riskini artırabilmektedir. Ancak hastanın pozisyonuna dikkat etmesi ve izlem ile bu risk azaltılabilmekte olup, hipotoninin hızla gerilemesi çoğu zaman bu riskin göze alınmasına olanak sağlar. Genleşen bir gazın kullanılmasının iki nedeni vardır. Birincisi, gaz kabarcığı GİB’i mekanik olarak yükselterek basınç gradyanının yeniden sağlanmasına ve subretinal sıvının koroide doğru geri itilmesine yardımcı olur. İkincisi, artan basıncın retina pigment epiteli (RPE) pompa mekanizmasını yeniden etkinleştirdiği ve subretinal sıvının emilimini kolaylaştırdığı düşünülmektedir. SF₆ enjeksiyonunun ardından SRD’nin hızla (24 saat içinde) gerilemesi ve GİB’in stabilize olması, uzamış hipotoninin geri dönüşsüz görme kaybına yol açabileceği yüksek miyopi gibi yüksek riskli gözlerde başta olmak üzere, hipotoniye bağlı SRD’de bu yöntemin minimal invaziv ve hızlı bir girişim olarak etkinliğini ortaya koymaktadır.

Son olarak, olgumuzda OKT görüntülerinde belirgin bir RPE yırtığı izlenmemiş olmakla birlikte, özellikle yüksek miyopi varlığı ile akut ve derin hipotoni göz önünde bulundurulduğunda, gizli veya küçük bir RPE yırtığı olasılığı tümüyle dışlanamamıştır. Yüksek miyopik bir gözde incelmiş RPE tabakası üzerindeki mekanik stres, akut basınç düşüşü ile birleştiğinde retinayı mikroyırtık gelişimine yatkın hale getirebilir. Bu gibi yırtıklar RPE’nin subretinal boşluktan sıvı pompalama yeteneğini daha da bozabilir. GİB’i mekanik olarak yükselten SF₆ enjeksiyonunun ardından SRD’nin hızla gerilemesi, temel sorunun basınç gradyanındaki yetersizlik olduğunu düşündürmektedir. Ancak küçük bir RPE defektinin olaya eşlik etme olasılığı, benzer olgularda tartışılması ve daha ileri araştırılması gereken bir konudur.

Bu olgu sunumu, genç ve yüksek miyopik hastalarda glokom açısından yüksek düzeyde şüpheci davranılması gerektiğini ve medikal tedavide hasta uyumunun kritik önemini vurgulamaktadır. Ayrıca, yüksek miyopide trabekülektominin belirgin bir hipotoni ve SRD riski taşımasına karşın, bu komplikasyonun intravitreal SF₆ gaz enjeksiyonu ile etkili ve hızlı biçimde tedavi edilebildiğini, sonuçta anatomik ve fonksiyonel iyileşme sağlanabildiğini ortaya koymaktadır.