Öz

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD), farklı retinal yapılarda ilerleyici değişikliklerle karakterize çok faktörlü bir hastalıktır ve sonunda görme kaybına yol açar. Bu yapılar arasında koryokapillarisin (KK) YBMD’nin farklı evrelerinde etkilendiği bulunmuştur. Bu derlemede, özellikle KK değişikliklerine odaklanarak YBMD’nin farklı evrelerini tartışıyoruz. Bu, koroidal damarlarda kan akışının tespit edilmesini sağlayan yakın zamanda geliştirilen bir görüntüleme tekniği olan optik koherens tomografi-anjiyografinin geliştirilmesi sayesinde mümkün olmuştur. Bu nedenle, bu derlemenin amacı, YBMD’nin farklı evrelerinde koryokapillarisi içeren çeşitli değişikliklerin tanımlanmasıdır.

Giriş

Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonu

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD), dünya çapında körlüğün başlıca nedenlerindendir ve 55 yaşından büyük kişilerde batı ülkelerinde görme kaybının önde gelen nedenleri arasında yer alır.¹ Bu hastalığın dünya çapında 196 milyon insanı etkilediği ve bunların 8,4 milyonunun orta ila şiddetli görme kaybı yaşadığı tahmin edilmektedir.² YBMD gelişimine yol açan kesin patofizyolojik süreç hala tam olarak anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, değiştirilemeyen ve değiştirilebilen risk faktörlerinin bir kombinasyonu patogenezde rol oynamaktadır. Değiştirilemeyen risk faktörleri arasıdan genetik yatkınlık yer alır. CFH, C3, C2, ARMS2, FB, CFHR4, CFHR5 ve F13B genleri ile güçlü korelasyon mevcuttur.¹ Ayrıca yaş, kuzey Avrupa ırkından gelmek ve aile öyküsünün pozitif olması etkilidir.² Değiştirilebilen risk faktörleri arasında ise sadece sigara içmek bilinen bir risk faktörüdür, ancak kardiyovasküler hastalık, vücut kitle indeksinin yüksek olması, yüksek yağlı diyet ve düşük antioksidan alımının da etkili olduğu varsayılmıştır.^{3, 4}

YBMD, drusen adı verilen retina pigment epiteli (RPE) kaynaklı hücresel atıkları RPE ile Bruch membranının (BM) iç kolajen tabakası arasında birikmesi ile karakterizedir. Drusen, esterleştirilmiş ve esterleştirilmemiş kolesterol içeren lipitlerin yanı sıra proteinler ve karbonhidratlardan oluşur.⁵

YBMD için çok sayıda sınıflandırma önerilmiştir.^{4, 6, 7} Bununla birlikte, Ferris ve ark.⁸ tarafından önerilen sınıflandırma en yaygın kullanılanıdır. Bu sınıflandırma beş klinik evreyi tanımlar. Bunlar belirgin yaşlanma değişikliği yok, normal yaşlanma değişiklikleri var ve erken, orta ve geç YBMD’dir. Derecelendirme, foveadan iki disk çapı mesafe içindeki değişikliklere ve pigmenter değişikliklerin olup olmadığına dayanmaktadır. İlk iki evre patolojik değildir. Erken evre YBMD orta drusen (>63 µm ve <125 µm) varlığı ve pigmenter değişikliklerin olmaması, orta evre YBMD (oYBMD) büyük drusen (>125 µm) ve/veya pigmenter değişiklikler ile karakterizedir. Geç evre YBMD’de maküler neovaskülarizasyon (MNV) ve/veya coğrafik atrofi (CA) görülür.⁸ Erken YBMD’li hastalar genellikle asemptomatiktir veya hafif merkezi görme azalmasından şikayet edebilirler. Daha ileri evrelerde, CA veya neovasküler formlarda sırasıyla az ya da çok hızlı ilerleyebilen daha belirgin bir görme kaybı ortaya çıkar.⁴

Geçmişte YBMD tanısı çoğunlukla klinik muayeneye dayanmaktaydı. Günümüzde, yapısal optik koherens tomografi (OKT) ve OKT anjiyografi (OKTA) gibi görüntüleme teknikleri daha erken ve hızlı tanı konmasını sağlamaktadır.^{4, 5, 6, 7, 8, 9} YBMD’de koryokapillaris (KK) de hastalığın farklı evrelerini yansıtabilecek çeşitli değişikliklere uğrayabilir. Orta evre YBMD’de OKTA’da sinyal boşluğu sayısı daha az, sinyal boşluğu ortalama boyutu ve toplam sinyal boşluğu alanı daha büyük olabilir.^{10, 11} Neovasküler YBMD (nYBMD) ve CA’da, sinyal boşluğu boyutu daha da büyüktür, bu da KK’deki bir bozukluğun bu patolojilerin gelişmesine yol açabileceğini düşündürmektedir.¹²

Koryokapillaris

Koroid, sklera ve retina arasında bulunur ve oftalmik arterin üç dalından beslenir.¹³ Koroid maküler bölgede Haller tabakası, Sattler tabakası ve KK olmak üzere üç tabakadan oluşur.¹⁴

İlk olarak 1702’de gösterilen KK, koroidin en iç katmanını oluşturur ve BM’nin hemen altında bulunan fenestre kapiller damarlardan oluşur. KK, insan vücudundaki en yüksek kapiller yoğunluğa sahip yapıdır ve yüksek hızda alışverişe izin verir.¹⁵

KK’nin konfigürasyonu gözün farklı bölgelerinde değişim gösterir. Ekvatoryal alanda, kapiller damarlar çokgen bir şekle sahipken periferde uzun ağlar oluştururlar. Arka kutupta, yoğun bir bal peteği yapısına sahipken peripapiller ve submaküler alanlarda ise sürekli bir kapiller damar kümelenmesi olarak görünürler.^{14, 16}

Histolojik olarak, KK kalınlığı normalde ortalama 6,8±2,5 µm’dir. Endotel hücreleri en içteki membranı oluşturur ve az miktarda intrasellüler taşınmanın yanı sıra ağırlıklı olarak fenestrasyonlar yoluyla BM ve kan arasındaki moleküler alışverişi kolaylaştırırlar. KK hücrelerinin biyokimyasal yolaklarında transtiretin, heparin ve fibronektin gibi çeşitli moleküller görev alır. Geç YBMD’nin neovasküler formunda da etkili olduğu için, fizyolojik koroidal gelişimde vasküler endotelyal büyüme faktörünün (VEGF) rolünü vurgulamak önemlidir.¹⁴ KK, fenestrasyonlar yoluyla parasellüler sıvı alışverişinin yanı sıra birçok başka işleve sahiptir. Damarlarındaki hidrostatik ve onkotik basınçlar retina yatışıklığının korunmasına yardımcı olur ve göz içi basıncını etkileyebilir. Ayrıca, KK kan akımı gün boyunca değişiklik gösterebilir, tipik olarak sabahları zirve yapar ve postür değişikliklerine yanıt verir.¹⁴

Daha önce yapılan birkaç çalışmada, özellikle CA’lı gözlerde KK histolojik olarak değerlendirilmiştir. McLeod ve ark.¹⁷ kontroller, CA’lı ve nYBMD’li hastalardan oluşan 11 denekten postmortem alınan koroid dokularını analiz etmiştir. Yapısal değişiklikleri değerlendirmek için örnekler metakrilata gömülerek kesitler alınmıştır. Yapılan analizde CA bölgelerinde belirgin RPE kaybı görülürken, KK’nin intakt kalabileceği bulunmuştur. Bu, yazarların CA’daki primer hasarın muhtemelen RPE düzeyinde başladığını ve bunu KK dejenerasyonunun izlediğini öne sürmüşlerdir. Seddon ve ark.¹⁸ kontroller ve arasında CA’lı hastalarında yer aldığı farklı evrelerden YBMD hastalarını içeren toplam 36 denekten postmortem olarak alınan koroid örneklerini incelemiştir. Ulex europaeus agglutinin (UEA) lektin boyaması ile CA’lı gözlerde, özellikle RPE atrofisi bölgelerinde KK’de anlamlı azalma olduğunu doğrulamışlardır. CA bölgelerindeki KK damarlarının persistansına rağmen, çapları önemli ölçüde azalmıştır, bu da geri kalan bu damarlarda hem morfolojik hem de fonksiyonel değişiklikler olduğunu göstermektedir. Son olarak, yakın zamanda Edwards ve ark.¹⁹, klinikopatolojik korelasyonları araştırmak için ölmeden önce görüntüleme verileri mevcut olan sekiz denekten (kontroller ve CA’lı bireyler) alınan postmortem koroid örneklerini değerlendirmiştir. UEA lektin boyaması kullanarak, CA’lı gözlerde doğrudan RPE atrofisi alanlarına karşılık gelen ciddi KK drop-out olduğunu gözlemlediler. Bu bölgelerde geri kalan KK damarları daralmış görünüyordu. Tersine, RPE’nin intakt olduğu bölgelerdeki KK damarları sağlıklı kontrollerdekilere benzerdi.

KK’yi Değerlendirmek İçin OKTA

OKTA’nın floresein anjiyografi (FA) ve indosiyanin yeşili anjiyografiye (İSYA) göre çeşitli avantajları vardır. Bunlar arasında kontrast madde enjeksiyonuna gereksinim olmaması, alerjik reaksiyon riskinin daha düşük olması ve invaziv olmaması sayılabilir.^{20, 21} Ek olarak, OKTA daha derin katmanların daha yüksek çözünürlükte görüntülenmesini sağlar. Bununla birlikte, kan geçişini dinamik olarak yorumlama ve sızıntıları görselleştirme yeteneğinden yoksundur. OKTA görüntülerinin yorumlanması, retinal neovaskülarizasyon veya drusen gibi patolojik değişikliklerin varlığında zor olabilir, çünkü bunlar lazer ışınının geçişini engelleyebilir.^{22, 23} Ayrıca, küçük damarlar yavaş kan akımı nedeniyle OKTA’da net olarak tanımlanamayabilir ve herhangi bir göz hareketi, görüntü yorumlamayı karmaşıklaştıran artefaktlara neden olabilir.²⁴

OKTA, retinal ve koroidal damarlarda kan akımını görüntülemek için kullanılan bir tekniktir. Üç boyutlu hacimsel veriler üretmek için aynı alanın birden fazla B-taramasını elde ederek çalışır ve vasküler lümenin bir görüntüsünü oluşturur.²² KK’nin OKTA görüntüleri tipik olarak granüler bir görünüme sahiptir, bu da bu vasküler tabakayı alttaki tabakalardan ayırt etmeye yardımcı olur.^{25, 26, 27, 28} Görüntü kalitesini iyileştirmek ve KK damarlarını daha iyi görselleştirilmek için,^{28, 29, 30} granüler deseni bir ağ örgüsüne dönüştüren ve damar segmentlerini daha sürekli hale getiren görüntü ortalaması yöntemi kullanılabilir.^{14, 31}

KK’nin OKTA görüntülerinde tipik olarak “akım boşlukları” görülür. Bunlar, muhtemelen kılcal boşlukları temsil eden küçük karanlık bölgelerdir. Ayrıca KK içinde kan akımını gösteren daha parlak alanlar görülür.^{11, 21} İlginç bir şekilde, dekorelasyon eşiğinin altındaki kan akımını ayırt etmek zor olduğundan, “akım boşlukları” yerine “sinyal boşlukları” teriminin kullanılması önerilmiştir.³² Ayrıca, bu boşlukların sayısı ve büyüklüğü arasında bir matematiksel güç yasası ilişkisi vardır ve bu formülün sabiti yaş, hipertansiyon ve diğer gözde geç YBMD varlığı gibi faktörlerle korelasyon göstermektedir.¹⁰ Çalışmalar, yaşlanmayla birlikte akım boşluklarında artışın foveada daha belirgin olduğunu göstermiştir.³³ Bu muhtemelen foveal bölgede atık metabolit üretiminin daha fazla olmasından kaynaklanmaktadır ve bu da KK’yi daha fazla stres altına sokmaktadır.¹⁴

Genel olarak, YBMD’nin farklı aşamalarında KK değişikliklerini incelemede bazı kısıtlılıklar vardır. KK’nin değerlendirilmesini sınırlayabilecek bazı artefaktlar bunlar arasında yer alır.²¹

Orta Evre YBMD’de KK

YBMD’de KK’de, hastalığın evresine bağlı olarak çeşitli değişiklikler görülebilir.³⁴ oYBMD’de drusen ağırlıklı olarak KK perfüzyonunun azaldığı koroid alanlarında mevcuttur. Bu, drusen ve retiküler psödodrusenin bulunduğu bölgelerde akım boşluklarının arttığını gösteren OKTA çalışmaları ile pek çok kez doğrulanmıştır (Şekil 1).^{14, 35} Bu gözlem, endotel hücrelerinin dejenerasyonunun drusen oluşumuna katkıda bulunabileceği hipotezine yol açmıştır.¹⁴

Bu konuda yapılan ilk araştırmalardan birinde oYBMD tanısı alan 42 hasta (42 göz) ile 20 sağlıklı kontrol (20 göz) karşılaştırılmıştır. Bir OKTA cihazı ile KK damarlarında toplam drop-out miktarını gösteren perfüzyon saptanamayan KK alanı ölçülmüş ve KK’deki ortalama sinyal boşluğu boyutu belirlenmiştir. Gölgeleme ve projeksiyon artefaktlarının etkisini en aza indirmek için doğrudan drusen ve büyük retina damarlarının altındaki alanlar hariç bırakılarak analiz sonucunun güvenilir olması sağlanmıştır. Ayrıca, oYBMD’li hastalar diğer göz durumuna göre kategorize edilmiştir. Bunun sonucunda bilateral oYBMD’li hastalar ve diğer gözünde nYBMD olan tek taraflı oYBMD’li hastalar olmak üzere iki grup oluşturulmuştur. Çalışma, üç grup arasında perfüzyon tespit edilemeyen KK alanları açısından fark olmadığını göstermiştir. Bununla birlikte, tek taraflı oYBMD’li hastalarda, bilateral oYBMD ve sağlıklı bireylere kıyasla ortalama KK sinyal boşluğu boyutunda anlamlı bir artış gözlenmiştir. Diğer gözde nYBMD varsa, oYBMD’liye gözlerin nYBMD’ye ilerleme olasılığının daha yüksek olduğu göz önüne alındığında,³⁶ bu bulgular neovaskülarizasyon gelişimine yatkınlık oluşturabilecek bir iskemik koroidopatinin varlığını desteklemektedir. Sonuç olarak, KK’deki değişikliklerin nYBMD patogenezinde önemli bir rol oynadığı görülmektedir. Bu çalışmanın önemli bir kısıtlılığı, görüntü analizinde bir spektral alan cihazı kullanıldığı için drusen altında kalan KK’nin değerlendirilememiş olmasıdır. Bununla birlikte, önceki histopatolojik araştırmalar, drusenin vaskülarizasyonun değiştiği alanlarda oluşma eğiliminde olduğunu göstermiştir,⁶ bu da OKTA’nın oYBMD’li hastalarda KK perfüzyonu farklı olan alanları ortaya koyabileceğini düşündürmektedir.

oYBMD’li hastalarda KK perfüzyonundaki olası topografik farklılıkları araştırmak için, swept-source OKTA cihazı ile bir takip çalışması yapılmıştır.³⁷ Bu cihazda dalga boyunun daha uzun olması nedeniyle RPE penetrasyonu daha fazladır ve bu özellik drusen altındaki bölgenin daha iyi değerlendirmesini sağlar.^{11, 38, 39} Bu çalışmaya, 30 oYBMD’li göz ve 30 sağlıklı kontrol prospektif olarak dahil edilmiştir. Özellikle, topografik bir analiz olmasını sağlamak için KK görüntüleri (i) drusenli bölge içinde, (ii) drusen kenarını çevreleyen 150 µm genişliğinde bir halka içinde ve (iii) drusensiz bölgelerde olmak üzere üç farklı bölgede incelenmiştir. Kontrollerle karşılaştırmalı analiz, oYBMD’li gözlerde sinyal boşluğu sayısının daha az, ortalama sinyal boşluğu boyutu ve toplam sinyal boşluğu alanının daha büyük olduğunu ortaya koymuştur. Özellikle drusenin altındaki ve komşuluğundaki bölgelerde bu parametrelerde anlamlı farklılıklar gözlenmiştir, bu da drusenin vaskülarizasyonun değiştiği alanlarda oluşma eğiliminde olduğunu gösteren daha önceki bulguları desteklemektedir.⁶

oYBMD’li gözlerde KK bozukluğundan kaynaklanan dış retina işlev bozukluğunu incelemek için retina görüntüleme kullanılmıştır. Curcio ve ark.⁴⁰ tarafından yapılan bir histopatolojik çalışmada, drusenli gözlerde fotoreseptör sayısında önemli bir azalma olduğu bulunmuştur. Ayrıca, Boretsky ve ark.,⁴¹ adaptif optik tarama lazer oftalmoskopi kullanarak, farklı YBMD evrelerinde fotoreseptörlerin yoğunluğunda progresif bir azalma olduğunu göstermiştir. Fotoreseptörlerin fonksiyonu için KK akımının önemi göz önüne alındığında, YBMD’li gözlerde KK perfüzyonunun azalması, iskemik bir mekanizma yoluyla fotoreseptör hasarına katkıda bulunabilir. Sonuç olarak, oYBMD’li gözlerde KK değişiklikleri ile fotoreseptör disfonksiyonu arasındaki ilişkiyi araştırmak için multimodal görüntüleme teknikleri kullanılmıştır.⁴² Elipsoid zonun (EZ) en face OKT görüntülerinin reflektivite analizi yapılarak fotoreseptör hasarı kantitatif olarak değerlendirilmiştir. EZ’den gelen sinyal, yoğun olarak mitokondri ile dolu olan fotoreseptörlerin en iç segmentindeki elipsoidlerden kaynaklanır.⁴³ Hem fotoreseptör hasarı hem de disfonksiyon, en face görüntülerde reflektivitenin azaldığı alanlar olarak görülebileceğinden, çeşitli çalışmalar EZ reflektivitesini fotoreseptör disfonksiyonunun bir göstergesi olarak değerlendirmiştir.^{44, 45} Bununla birlikte, çeşitli hasta özellikleri (örneğin; kataraktlar) yapısal parlaklığı büyük ölçüde etkileyebilir, bu da fotoreseptörlerin yansıtıcılığını değerlendirmek için en face yapısal OKT’yi kullanmada önemli bir zorluk teşkil eder ve kohort karşılaştırmalarını karmaşıklaştırır. Bu sorunun üstesinden gelmek için çeşitli çalışmalarda görüntüler “normalize edilmiştir”.^{44, 45}

Otuz beş oYBMD’li hasta ve 35 sağlıklı kontrolün dahil edildiği bir çalışmada, fotoreseptör ve KK bozukluğu ile topografik korelasyonu araştırmak için sırasıyla swept-source OKT ve OKTA görüntüleme kullanılmıştır.⁴² Bu araştırma, oYBMD’li gözlerde, “normalize edilmiş” EZ reflektivitesinin, drusen içermeyen alanlarda bile önemli ölçüde azaldığını ortaya koymuştur. Bu bulgular, fotoreseptörlerin önemli ölçüde ve yaygın bir şekilde değiştiğini göstermektedir. Özellikle, drusensiz bölgelerde “normalize edilmiş” EZ reflektivitesi ile KK perfüzyonu arasında pozitif bir ilişki olduğu gözlenmiştir. Ancak, drusenli bölgelerde veya sağlıklı gözlerde böyle bir ilişki tespit edilmemiştir. Bu sonuçlar, özellikle drusensiz bölgelerde, YBMD’de fotoreseptör bozukluğu ile KK perfüzyonu arasında patolojik bir bağlantı olduğunu düşündürmektedir.

Başka bir çalışmada, oYBMD’li 17 hastanın 17 gözü multifokal elektroretinogram (mfERG) ve OKTA kullanılarak sırasıyla fotoreseptör disfonksiyonu ve KK vaskülarizasyonu arasındaki ilişki açısından değerlendirilmiştir.⁴⁶ Genel olarak, bulgular N1 implisit zamanı ile hem toplam sinyal boşluğu alanı hem de ortalama sinyal boşluğu boyutu arasında doğrudan bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur. N1 dalgasının konilerden sonraki reseptör sonrası sinyallerden kaynaklandığına inanılırken, P1 dalgasının kaynağı iç retinadır. Bu nedenle, KK’deki değişikliklerin çoğunlukla post-fotoreseptör fonksiyonu etkilediği varsayılmıştır. Ayrıca, KK değişiklikleri ile yanıtın amplitüdünden çok mfERG implisit zamanı arasındaki korelasyon, gerçek hücre kaybı yerine nöroretinal fonksiyonel değişikliklerle bir bağlantı olduğunu göstermektedir.⁴⁷

Neovasküler YBMD’de KK

nYBMD, VEGF’nin de aralarında olduğu çeşitli proinflamatuar ve proanjiyojenik sitokinler tarafından uyarılan anjiyogenez ile karakterize bir geç YBMD formudur. Bu sitokinler, makülayı infiltre eden immün hücreler veya daha da önemlisi RPE hücreleri tarafından salgılanabilir.⁴⁸ Patolojik damarlar koroidal veya retinal dolaşımdan köken alabilir.⁸ Bu nedenle, koroid neovaskülarizasyonu yerine MNV terimi tercih edilmektedir. Tip 1, tip 2 ve tip 3 olmak üzere üç tip MNV tanımlanmıştır.⁴⁹

Tip 1 ve 2’de damarlar KK’den köken alır: Tip 1 RPE tabakasının altında gelişirken, tip 2 BM ve RPE’yi penetre ederek subretinal boşlukta prolifere olur. Buna karşılık, tip 3 MNV retinal dolaşımdan köken alır.⁴⁹ Histolojik olarak, MNV alanlarının yakınında makrofaj infiltrasyonu, BM’de birikintiler ve hayalet KK damarları sık görülmektedir.¹⁴ Yeni oluşan damarlarda genellikle fenestrasyon yoktur¹⁴ ve proteinöz materyal sızıntısı çoğunlukla transendotelyal kanallar yoluyla meydana gelir.¹⁷

KK, nYBMD’li hastalarda OKTA kullanılarak kapsamlı şekilde incelenmiştir (Şekil 2).³⁴ Tip 1 MNV’de lezyon çevresinde “karanlık halo” olarak adlandırılan perfüze olmayan KK alanı olduğu gösterilmiştir. Bu koyu renkli görünümün kan, subretinal ya da intraretinal sıvı varlığından kaynaklanıp kaynaklanmadığı hala net değildir ve ayrıca karanlık halo alanının KK’nin iskemisini gösterip göstermediği veya gölgeleme etkisi olup olmadığı tam olarak bilinmemektedir.^{35, 50}

Tip 3 MNV’nin, VEGF ile RPE kaynaklı diğer sitokinler arasındaki dengedeki bir değişiklikle bağlantılı olarak geliştiğine inanılmaktadır.⁵¹ Çalışmalar, tip 3 MNV’li tedavi edilmemiş nYBMD gözlerde hümör aközde VEGF seviyelerinin, retina yerine koroidden kaynaklanan tip 1 veya 2 MNV’li gözlere kıyasla anlamlı düzeyde yüksek olduğunu göstermiştir.⁵¹ Sonuç olarak, dış retina iskemisinin bu MNV alt tipinin gelişiminde önemli bir rol oynadığı öne sürülmüştür. Bu teori, YBMD’li ve tip 3 MNV’li bireylerde koroidde incelme olduğunu ortaya koyan yapısal OKT çalışmalarıyla destek bulmaktadır^{52, 53}

KK’nin dış retina ve RPE’yi beslemedeki önemli işlevi göz önüne alınarak, tip 3 MNV’li gözlerde KK’nin özelliklerini araştıran bazı çalışmalar yapılmıştır. Bir OKTA araştırmasında 21 hastanın tip 3 MNV’li gözü ve etkilenmemiş (yani MNV belirtisi olmayan) diğer gözlerinde KK kantitatif olarak değerlendirilmiştir.⁵⁴ Ayrıca, bu etkilenmemiş diğer gözler, tek taraflı tip 1 veya 2 MNV’li 20 hastanın etkilenmemiş diğer gözleri ile karşılaştırılmıştır. OKTA analizi, etkilenmemiş diğer gözlerle karşılaştırıldığında tip 3 MNV’li gözlerde toplam sinyal boşluğu alanı ve ortalama KK sinyal boşluğu boyutunun (KK hipoperfüzyonunu temsil eden) anlamlı düzeyde artmış olduğunu ortaya koymuştur. Bu bulgular, KK hipoperfüzyonunun RPE’nin iskemik hasarına yol açabileceğini ve sonuçta tip 3 MNV gelişimine katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir. Bir diğer önemli bulgu, tek taraflı tip 3 MNV’li hastaların etkilenmemiş diğer gözlerinde, tek taraflı tip 1/2 MNV’li hastaların etkilenmemiş diğer gözlerine kıyasla daha belirgin KK bozukluğu gözlenmiş olmasıdır. Bu sonuçlar, tek taraflı tip 3 MNV’li hastalarda KK hipoperfüzyonunun bilateral olabileceğine işaret etmektedir, bu da etkilenmemiş gözlerde tip 3 MNV gelişme riskinin artmasını kısmen açıklayabilir.

Swept source teknolojisi ve yapısal veri ile görüntü kompanzasyonu yöntemini kullanan bir başka çalışma, tip 3 MNV’li gözlerde KK perfüzyonunun azaldığına dair önceki gözlemleri doğrulamıştır.⁵⁵ Bu çalışmaya tip 3 MNV’li 26 göz (21 hasta) ve oYBMD’li 26 göz (17 hasta) dahil edilmiştir. Tip 3 MNV’li gözlerde oYBMD’li gözlere göre hem total sinyal boşluğu alanı hem de ortalama KK sinyal boşluğu boyutu yükselmiştir. OKTA çalışmalarından elde edilen bulgular, KK değişikliklerinin tip 3 MNV gelişiminde, olasılıkla tip 1/2 MNV’li gözlerden daha önemli bir rol oynayabileceği fikrini desteklemektedir.

Coğrafik Atrofide Koryokapillaris

CA, KK’de belirgin yetmezliğin eşlik ettiği RPE ve dış retinada atrofi ile karakterize geç, eksüdatif olmayan bir YBMD tipidir (Şekil 3).⁵⁶

OKTA görüntüleri, CA’da primer olarak RPE atrofisi alanlarında KK perfüzyonunun bozulduğunu ortaya koymuştur.^{56, 57, 58, 59} Ayrıca, RPE’nin intakt olduğu bölgelerde, özellikle CA sınırı boyunca bir miktar hipoperfüzyon olduğu gözlenmiştir. Daha da önemlisi, CA sınırındaki perfüzyon seviyeleri CA progresyonu için önemli bir biyobelirteçtir. Spesifik olarak, CA sınırında perfüzyonun azalması, zaman içinde daha hızlı CA progresyonu ile ilişkilendirilmiştir. Son olarak, KK’nin yeni gelişen CA bölgelerinde bozulduğu gösterilmiştir, bu da KK değişikliklerinin kesin RPE atrofisinden önce ortaya çıktığını düşündürmektedir.⁶⁰

Sonuç

YBMD, göz içindeki çeşitli yapıları etkileyen dünya çapında görme bozukluğunun önde gelen nedenlerindendir. YBMD’de anlamlı KK tutulumu görülür ve patolojik değişiklikler hastalık evresine göre farklılık gösterir. OKTA’nın geleneksel FA ve İSYA’ya göre bazı avantajları vardır ve OKTA’nın yaygın olarak kullanımıyla beraber YBMD’de KK değişiklikleri hakkındaki  bilgimiz arttı. Bu derleme, KK’nin patogenezini aydınlatmak ve etkilenen hastalar için optimal tedavinin uygulanmasını kolaylaştırmak için hayati önem taşıyan YBMD’deki rolüne ilişkin yeni bilgileri vurgulamayı amaçlamaktadır.