ÖZET
Tartışma:
Çalışma sonuçlarımız semptom süresi 3 aydan kısa olan gözlerin çogunda fove-al fiksasyonun korundugunu göstermiştir. Ayrıca çalışmamız klasik tip KNV olan gözlerde fiksasyon lokalizasyonu ile semptom süresi arasında istatistiksel olarak orta derecede anlamlı ilişki varken fiksasyon stabilitesi ile semptom süresi arasında ilişki olmadıgını göstermektedir.
Sonuçlar:
Semptom süresi 3 aydan daha kısa olan 11 gözün 8'inde (%73) predominant santral fiksasyon, 5'inde (%45) stabil fiksasyon, 5'inde (%45) rölatif stabil olmayan fiksasyon vardı. Semptom süresi 3 ile 6 ay arasında olan 4 gözün 1'inde (%25) rölatif stabil olmayan fiksasyon, 3'ünde (%75) stabil fiksasyon vardı. Semptom süresinin 6 aydan daha uzun oldugu 4 göz tespit edildi. Bu 4 gözün 3'ünde (%75) predominant eksantrik ve 2'sinde (%50) stabil olmayan fiksasyon saptandı. Semptom süresi ile fiksasyon lokalizasyonu arasında istatistiksel olarak orta derecede anlamlı korelasyon vardı (p=0.05). Fiksasyon stabilitesi ile semptom süresi arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0.05).
Gereç-Yöntem:
YBMD sekonder klasik subfoveal KNV'u olan 19 hastanın 19 gözü incelendi. ETDRS eşeli ile en iyi görme keskinlikleri ölçüldü ve fundus flöresein anjiyografi (FFA) incelemesi yapıldı. Retina hassasiyet ve fiksasyon özelliklerinin tespitinde MP-1 mikroperimetri kullanıldı. Görme keskinligi, fiksasyon lokalizasyonu, fiksasyon stabilitesi sonuçları ile semptom süresi arasındaki ilişki incelendi.
Amaç:
Yaşa baglı maküla dejenerasyonuna (YBMD) sekonder klasik koroid neovaskülari-zasyonu (KNV) olan gözlerde semptom süresi ile mikroperimetrik degişiklikler arasındaki ilişkiyi incelemek.
GİRİŞ
Yaşa baglı maküla dejenerasyonu (YBMD) 65 yaş üstü popülasyonda görme kaybı nedenlerinin başında gelmektedir.(1) Olguların çogunda görme kaybı subfoveal bölgede gelişen koroid neovaskülarizasyonuna (KNV) baglı olarak ortaya çıkar (2). KNV'larmı fundus flöresein anjiografideki (FFA) özelliklerine göre klasik ve gizli olarak sınıflandırmak mümkündür (3). Klasik KNV'ları retina pigment epitelinin (RPE) iyi sınırlı kabarıklıkları şeklinde görülebilinirler. Eşlik edebilecek retina altı kanama ya da seröz sıvı nedeni ile lezyonda eksüdatif özellik gösteren alanlar bulunabilir. Bazı olgularda erken FFA'deki hiperflöresan karakter, anjiografinin geç fazlarında yerini artan sızıntıya bırakabilir. Gizli KNV'larmm ise tipik anjiografik özellikleri yoktur. Kanama, seröz eksüdasyon, RPE atrofisi ya da hiperplazisi gibi birçok bulgu gizli KNV'larımn klinik görünümünü belirler. Farklı anjiografik görünümlere sahip bu iki KNV tipinin klinik seyirleri de farklılıklar göstermektedir (4).
YBMD olan 80 hastada yapılan prospektif bir çalışmada tedavi edilmemiş KNV'nunun FFA incelemesinde lezyonun günlük ortalama 10 ^m büyüdügü bildirilmiştir. Bu büyümenin %54'ünün foveaya dogru oldugu vurgulanmıştır. Lezyonun büyümesiyle beraber hastalıgm dogal seyrinde hızlı görme azalması gelişecegi kaçınılmazdır (5). Bressler ve arkadaşlarının yaptıkları başka bir çalışmada ise subfoveal KNV olan gözlerin %70'in-de semptomların başlangıcından 2 yıl sonra görme kes-kinliginin 1/10'un altma inecegi gösterilmiştir (6). "Ma-küler Fotokoagulasyon Çalışma Grubunun" verileri subfoveal KNV olan YBMD hastalarından başlangıç görmeleri iyi olan grubunun zaman içinde %55-65'inde ciddi görme kaybı oluşacagmı göstermektedir (7).
Yapılan bu çalışmalarda zamanla oluşan görme keskinligi degişiklikleri bildirilmiştir. Görme keskinligi ölçümü hastaların görme fonksiyonunun degerlendiril-mesinde altın standart olarak kabul edilebilinir ama fonksiyonel görme ile ilgili yeterli bilgi vermemektedir. Mikroperimetri sayesinde gözün hassas perimetrik de-gerlendirmesi ile fiksasyon özellikleri aynı anda incele-nebilmektedir. Böylece görme fonksiyonu degişiklikleri hakkında daha detaylı bilgiler elde edilebilmektedir (8).
YBMD'na sekonder gelişen KNV'nun zaman içinde oluşturdugu mikroperimetrik degişiklikler Fujii ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Ancak bu çalışmada klasik ve gizli tip KNV olan gözler bir arada degerlendir-mişlerdir (9). Bizim çalışmamızda ise sadece klasik tip subfoveal KNV olan gözlerdeki semptomların başlangıcından muayene tarihine kadar geçen süre ile mikroperimetrik degişikler arasındaki ilişki incelenmiştir.
GEREÇ ve YÖNTEM
İstanbul Retina Enstitüsü'ne başvuran ve tamları YBMD'na sekonder klasik tip KNV'nu olan 19 hastanm 19 gözü çalışmaya dahil edildi. Görme keskinligi ölçümlerinde ETDRS (Early Treatment Diabetic Retino-pathy Study) eşeli kullanıldı. Hastaların biomikroskobik ve fundus muayenesi yapıldı. Renkli fundus fotografları ve FFA'leri çekildi. Hastanm görme ile ilgili şikayetlerinin başladıgı tarihten muayene oldugu tarihe kadar geçen süre "semptom süresi" olarak değerlendirildi.
Mikroperimetrik incelemede bir otomatik fundus perimetri cihazı olan MP-1 mikroperimetri (Nidek Technologies, Italy) kullanıldı. Perimetri yapılırken aynı anda fundus görüntüsünün de takip edilmesine olanak sağlayan MP-1 mikroperimetrisinde arka plan aydınlanması 4 apostibl (1,27 cd/m2; 1 asb= 0.31831 cd/m2) olacak şekilde ayarlandı. Test sırasında uyaranların şiddeti 0 dB ile 20 dB aralığında 1'er desibel artış gösterecek şekilde degiştirildi. Fovea merkezli 20°'lik alanı kapsayan dairesel alan içinde toplam 74 Goldmann III uyaranından oluşan testte 4-2 stratejisi uygulandı. Statik peri-metride oldugu gibi uyaranlar belli bir sıra olmaksızın yanıp sönmekteydi. Test sonucunda fiksasyon lokalizas-yonu ve fiksasyon stabilitesi belirlendi. Fiksasyon özelliklerinin belirtilmesinde kullanılan bu iki parametrenin tespiti testin başlangıcında hastaya fiksasyon belirtecine bakması söylendigi sırada saptanan retinal alanm her 40 msn'de (25 Hz) yer degişiklikl erini belirleyip test süresince kaydedilmesi ile saglandı. Fiksasyon lokalizasyo-nu tanımlamasında foveal avasküler zonun santrali ile hastanın saptanan fiksasyon lokalizasyonu arasındaki ilişki belirleyici olurken, fiksasyon stabilitesi hastanın fiksasyon noktasını test süresince devam ettirebilme ye-tenegi olarak degerlendirildi. Hastaların fiksasyon özellikleri belirlenirken Fujii ve arkadaşları tarafından tanımlanan ve foveanm santralindeki 2°'lik (yaklaşık 700 mikron) dairesel alanm (standart fiksasyon alanı) göz önüne almdıgı sınıflandırma sistemi kullanıldı. (10) Buna göre test süresince kaydedilen fiksasyon noktalarının %50'den fazlası santral standart fiksasyon alanının içinde yer alıyorsa "predominant santral fiksasyon", %50-25'i santral standart fiksasyon alanı içinde ise "zayıf santral fiksasyon", %25'den azı santral standart fiksasyon alanı içinde ise "predominant eksantrik fiksasyon" olarak kabul edildi. Fiksasyon stabilitesinde ise şu tanımlamalar kullanıldı: Fiksasyon noktalarının %75 ve daha fazlasının 2°'lik daire içinde olması "stabil fiksasyon"; 2°'lik dairesel alan içinde %75'den az, fakat 4°'lik dairesel alan içinde %75 ve daha fazla fiksasyon noktası bulunması "rölatif stabil olmayan fiksasyon", 4°'lik dairesel alan içinde %75'den az fiksasyon noktası bulunması ise "stabil olmayan fiksasyon" olarak kabul edildi. Fiksasyon özellikleri standart fiksasyon halkasının foveal avasküler zonun santraline yerleştirildikten sonra MP-1 mikroperimetrinin bilgisayar yazılımında mevcut olan program ile otomatik olarak hesaplanmasıyla tespit edildi. Eger foveal avasküler zonun santrali kesin olarak belirlenmesi mümkün degilse Sunness ve arkadaşlarının önerdigi şekilde diskin temporalinden 2 disk çapı uzakta ve disk merkezinden 1/3 disk çapı inferior bölgesi tahmini foveal avasküler zon santrali olarak degerlendirildi (11). Hastaların semptomlarının başlangıcından incelemelerin yapıldıgı tarihe kadar geçen süre (semptom süresi) ile görme keskinligi ve mikroperimetrik parametreler arasındaki ilişki incelendi. İstatistik degerlendirme-lerde Pearson c2 testi kullanıldı.
SONUÇLAR
YBMD'na sekonder klasik tip KNV olan 19 hastanın 19 gözü çalışmaya dahil edildi. Olguların yaşları 6082 yıl arasında olup ortalama yaş 71±7 yıldı. Semptomların ortalama süresi 5±5 aydı (aralık 1-18 ay). On dokuz gözün 11'i (%58) sag, 8'i (%42) sol gözdü. Görme keskinlikleri 5/10 ile 3 metreden parmak sayma düzeyi arasında degişmekteydi. Semptom süresi uzadıkça görme keskinliginde azalma vardı. Semptom süresi ile görme keskinligi arasında anlamlılıga yakın ilişki saptandı (p=0.05). Tablo 1'de görme keskinligi ile semptom süresi arasındaki ilişki gösterilmektedir.
Mikroperimetri ile fiksasyon lokalizasyonu ve fiksasyon stabilitesi incelendi. Fiksasyon lokalizasyonu da-gılımı şu şekildeydi: On dokuz gözün; 11'inde (%58) predominant santral, 4'ünde (%21) zayıf santral ve 4'ün-de (%21) ise predominant eksantrik fiksasyon. Fiksasyon stabilitesi dagılımı ise; 19 gözün 8'i (%42) stabil, 8'i (%42) rölatif stabil olmayan, 3'ü (%16) ise stabil olmayan fiksasyon şeklindeydi. Semptom süresi 3 ay ve daha kısa olan 11 gözün 8'inde (%73) predominant santral ve 5'inde (%45) stabil fiksasyon, 5'inde (%45) rölatif stabil olmayan fiksasyon saptandı. Semptom süresinin 3 ay ile 6 ay arasında oldugu 4 göz vardı. Bu 4 gözün 3'ünde (%75) stabil ve predominant santral fiksasyon vardı. Semptomların 6 aydan daha uzun süredir mevcut oldugu 4 gözün 3'ünde (%75) predominant eksantrik fiksasyon ve 2'sinde (%50) stabil olmayan fiksasyon saptandı. Bu gözlerin hiçbirinde stabil ve santral fiksasyon yoktu. Semptomların süresi ile fiksasyon lokalizasyonu arasında anlamlılığa yakın ilişki vardı (p=0.05). Semptom süresinin uzaması ile fiksasyon lokalizasyonunun bozulduğu saptanırken fiksasyon stabilitesi ile semptom süresi arasında anlamlı ilişki olmadığı gözlendi (p>0.05). Şekil 1 ve 2'de semptom süresi ile fiksasyon paterni arasındaki ilişki, Şekil 3'de çalışma kapsamındaki bir hastanm FFA ve mikroperimetrik incelemesi gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Günümüzde YBMD'da görülen subfoveal KNV'un dogal seyrinin kötü oldugu bilinmektedir. Bu süreci etkileyebilecek faktörlerin başında lezyon özellikleri gelmektedir. Yapılan çalışmalarda subfoveal KNV olan gözlerde oluşan görme degişikliklerinin seyri şu şekilde oldugu savunulmaktadır. Başlangıçta hastalar metamor-fopsi ve görme bulanıklıgı yakınmaları ile klinige gelmektedirler ve bu semptomlara neden olan erken dönem morfolojik degişiklikler retina metabolizmasını saglayan RPE fonksiyon bozukluguna sekonder fotoreseptör hücre bozuklugu; RPE ile Bruch membranı arasındaki besin / artık materyal degişim metabolizmasının bozulması; RPE-Bruch membranı-koriokapillaris kompleksi anormalliklerine baglı rölatif retina iskemisi ve hipoksisi şeklindedir (9). Eger sebep ortadan kaldırılabilirse bu patolojilerin en azmdan bir kısmı geri dönebilmektedir. Ancak bu morfolojik degişiklikler devam ettigi sürece kalıcı hasar oluşacaktır. Bu hasarın kalıcı olup olmadıgı ve semptom süresi ile olan ilişkisi hakkında mikroperimetri ile ipuçları elde edilebilir. Mikroperimetri ile fiksasyon paterni, fiksasyon lokalizasyonu ve stabilitesi şeklinde ayrı iki parametre olarak incelenmektedir. Fiksasyon noktalarının; yerleşim yeri fiksasyonun lokalizas-yonunu, dagıldıgı alanm genişligi ise fiksasyonun stabi-litesini göstermektedir. Fiksasyon stabilitesi ve lokalizasyonu arasında aynı yönde kuvvetli ilişki oldugu gösterilmiştir (12).
YBMD sekonder görülen KNV fiksasyon lokalizas-yonunu ve stabilitesini bozmaktadır. Fujii ve arkadaşları YBMD'na sekonder subfoveal KNV olan gözlerde görme fonksiyon bozuklugunu mikroperimetrik olarak fiksasyon stabilitesindeki bozulma, santral fiksasyon ve re-tinal hassasiyet kaybı şeklinde bildirmişlerdir (9). Bu çalışmada semptom süresinin 3 aydan kısa oldugu subfoveal KNV olan gözlerin %89'unda predominant santral fiksasyon, %58'inde stabil fiksasyon özellikleri tespit edilmiştir. Fiksasyonun iyi olması fovea hasarının fazla olmamasına ve fotoreseptör hücrelerinin canlılıklarını devam ettirmesine baglanmıştır (9). Yine aynı çalışmada semptom süresinin 9 ayın üzerinde oldugu grupta ise sadece %25 olguda predominant santral ve sadece %8 olguda stabil fiksasyon tespit edilmiştir (9). Midena ve arkadaşları tarafından düzenlenen benzer bir çalışmada ise semptom süresinin 12 ayın altında oldugu grubun fiksasyon özellikleri incelenmiştir. Bu çalışmaya göre semptom süresi en fazla 12 ay olan gözlerin %63'ünde absolu skotom saptanmış ve bu gözlerin çogunda fiksasyonun stabil olmadıgı ve predominant eksantrik lokalizasyonlu oldugu vurgulanmıştır (12). Fujii ve arkadaşları ile Midena ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda klasik ve gizli tip KNV olan gözler bir arada incelenmiştir (9,12). Bizim çalışmamızda ise bu iki farklı tipteki KNV'unun farklı klinik seyir gösterebilecegi göz önüne alınarak sadece klasik tip KNV olan gözler degerlendirilmiştir. Sonuçlarımız, semptom süresi 3 ay ve daha kısa olan gözlerin yaklaşık %75'inde fiksasyonun predominant santral ve %45'inde ise stabil oldugunu göstermiştir. Semptom süresinin 6 aydan fazla oldugu grupta ise fiksasyonun gözlerin %75'inde predominant eksantrik ve %50'sinde stabil olmadıgı ortaya çıkmıştır. Bu gözlerin hiçbirinde stabil ve santral fiksasyon gözlenmemiştir. Çalışmamızda 6 aydan fazla semptom süresi olan 4 hastanın bulundugu ve bu sayının kapsamlı degerlendirme için az olabilecegi unutulmamalıdır.
Mikroperimetrik incelemeler özellikle eksantrik fiksasyonu olan gözlerdeki fonksiyonların belirlenmesinde önemlidir. Çünkü bazı eksantrik fiksasyon gösteren gözlerin fiksasyon stabilitesinin iyi olabilecegi bilinmektedir. Fiksasyonun eksantrik bir odakta stabil halde tutulabilmesi özellikle bu tip olgularda okuma yetenegi açısından oldukça önemlidir (13,14). Bu hastaların tercih ettikleri eksantrik fiksasyon alanında fiksasyon sta-bilitesini zamanla geliştirebildikleri düşünülmektedir.
Midena ve arkadaşlarının çalışması predominant eksantrik fiksasyon gösteren 74 gözün 5'inde (%7) stabil, 24'ünde (%32) rölatif stabil olmayan ve 45'inde (%60) stabil olmayan fiksasyon gözlendigini bildirir. (12) Zaman içinde predominant eksantrik fiksasyon gösteren bu gözlerde fiksasyonun daha stabil hale gelebilecegi düşünülmektedir. Fiksasyondaki bu zamansal degişim eks-trafoveal fiksasyonun günlük yaşam aktivitelerini yerine getirebilecek düzeye gelmesi için süre gerekecegi şeklinde açıklanmaya çalışılmıştır (12). Bizim serimizdeki olguların semptom süreleri belki de bu konuda yargıya varmak için yeterli degildir. Çalışmamızda semptom süresi 6 ayı geçen sadece 4 olgu vardır ve günümüzde fiksasyonun ektrafoveal bir yerleşimde stabil hale gelebilmesi için geçen süre tam olarak bilinmese de 6 aylık bir sürenin yeterli olamayacagı görüşü baskındır. Çalışmamızdaki hastaların önemli bir kısmım oluşturan 3 aydan az semptom süresi olan gruba ait mikroperimetrik sonuçlar ise bu dönem zarfında olguların çok az bir bölümünde predominant eksantrik fiksasyon geliştigini göstermektedir. Ayrıca çalışmamızın sonuçlarında fiksasyon lokalizasyonu ile semptom süresi arasında anlamlı-lıga yakm ilişki varken fiksasyon stabilitesi ile semptom süresi arasında ilişki olmadıgı yorumlanırken seçilen gruptaki nispeten kısa semptom süresi göz önünde bulundurulmalıdır.
Çalışmamızda hasta sayısının az olması, semptom süresi gibi öznel bir kavramm kullanılıyor olması ve seçilen grupta semptom süresinin nispeten kısa olması gibi eksiklikler göze çarpmaktadır. Bu sınırlamalara ragmen çalışma sonuçlarımız klasik tip KNV olan gözlerin semptom süresi 3 aydan kısa olan grubunda foveal fiksasyonun korundugunu göstermektedir. Semptom süresi uzadıkça fiksasyon lokalizasyonunun bozuldugunu destekleyen bulgular elde edilmiştir. Ancak YBMD nedeniyle subfoveal klasik KNV bulunan gözlerde mikroperimetrik özelliklerle semptom süresi arasındaki ilişkiyi anlayabilmek için daha geniş hasta serilerini içeren çalışmaların düzenlenmesi gerekmektedir.