ÖZET

Amaç:

Yaşa baglı makula dejenerasyonuna (YBMD) baglı gelişen koroid neovaskülarizasyonu (KNV) tanısında yeni bir yöntem olan 'preferential hyperacuity perimetri'nin (PHP) lezyo-nu saptamada ve lokalizasyonunu belirlemedeki etkinliğinin değerlendirilmesi.

Yöntem:

Klinik olarak YBMD'na baglı KNV tanısı konulan hastalar çalışma kapsamına alındı. Olgular detaylı oftalmolojik muayene sonrasında fundus floresan anjiografi (FFA) ile de-gerlendirildi. Tüm olgularda santral 14°x14°'lik görme alanı PHP (Foresee PHP, Notalvision) ile incelendi. PHP ile hyperacuity deviasyon haritası ve hyperacuity defekt haritaları kaydedildi. Yanlış pozitif ve yanlış negatif yüzdeleri güvenilir olmayan olgular çalışma dışında bırakıldı. FFA'de saptanan KNV yerleşimi ile PHP'de belirlenen tahmini retina lokalizasyonu arasındaki korelasyon incelendi.

Bulgular:

Ortalama yaşları 70.6±7.1 yıl ve ortalama görme keskinligi 0.3±0.2 olan toplam 15 hastanın 20 gözü çalışma kapsamına alındı. FFA ile olguların 7'sinde klasik, 3'ünde baskın klasik, 3'ünde minimal klasik, 5'inde gizli KNV saptanırken 2 gözde sadece pigment epitel de-kolmanı (PED) bulundu. PHP'de hyperacuity defekt haritasında belirlenen tahmini retina lokali-zasyonunun 18 gözde FFA'de saptanan KNV yerleşimi ile uyumlu oldugu bulundu.

Sonuç:

PHP'de saptanan tahmini retina lokalizasyonları ile FFA'deki membran lokalizas-yonlarımn büyük oranda örtüştügü izlenmiştir. PHP, YBMD'na baglı KNV olgularında gelişen santral makula fonksiyon bozuklugunu çogunlukla belirliyebilmektedir.

GİRİŞ

Yaşa baglı makula dejenerasyonunun (YBMD) ge­lişmiş ülkelerde özellikle 65 yaş ve üzerinde agır görme kayıpları ve yasal körlüklerin ana nedenlerinden oldugu bilinmektedir (1, 2). YBMD tanısı alan hastaların yakla­şık olarak %90'mda ciddi görme kaybının esas nedeni koroid neovaskülarizasyonu (KNV) gelişimi olmaktadır (3). Günümüzde KNV olgularının bir kısmında fotodina- mik tedavi (4) ve intravitreal anti-anjiojenik ilaç uygula­maları ile oldukça tatminkar sonuçlar alınmaktadır (5-7).

Ancak söz konusu tedaviler ile olguların çogunda görme fonksiyonlarını iyileştirmekten ziyade görme kay­bının önlenmesi saglanmaktadır (5,8-10). Aynı zamanda tedavi anında daha küçük lezyon varlıgmm 2 senelik ta­kiplerde daha iyi bir görme seviyesine neden oldugu bi­linmektedir (11). Bu nedenle KNV'nun belirgin görme kaybı gelişmeden erken tanı ve tedavisi oldukça önem taşımaktadır.

Preferential hyperacuity perime tri PHP), YBMD'na baglı KNV'nun saptanması ve progresyonu- nun incelenmesi için tasarlanmış otomatize bir görme alan testidir (12). PHP'nin yeni başlayan KNV tanısında %82 oranında duyarlı ve %88 oranında özgül oldugu bil­dirilmektedir (12). PHP'nin bugüne kadar yapılan çalış­malarda tekrarlanabilirligi detaylı olarak incelenmemiş­tir. PHP esas olarak Vernier akuite düzeyini degerlendir- mektedir (13). Söz konusu çalışmanın amacı YBMD se- konder gelişen KNV olgularında yeni bir tanısal peri- metre olan PHP'nin lezyonu saptamada ve lokalizasyo- nunu belirlemedeki etkinliginin araştırılmasıdır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Yeditepe Üniversitesi Göz Hastanesi poliklinigine görme kaybı nedeniyle başvuran ve klinik olarak YBMD'na baglı KNV tanısı konulan hastalar çalışma kapsamma almdı. Kornea opasiteleri, katarakt, glokom, vitreus bulanıklıgı veya opasiteleri, geçirilmiş göziçi cer­rahi öyküsü bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca görme keskinligi oldukça azalmış ve fiksasyon özellikleri bozulmuş olan olgular, PHP ile güvenilir şeklide degerlendirilemediginden çalışma dış ma tutuldu. Olgular görme keskinligi, göziçi basıncı, ön segment ve fundus muayenelerini kapsayan detaylı oftalmolojik mu­ayene sonrasında fundus floresan anjiografi (FFA) ile degerlendirildiler. Detaylı bilgilendirilmiş onam formu alındıktan sonra tüm olgular santral 14°x14°'lik görme alanı PHP (Foresee PHP, Notalvision) ile incelendi (Re­sim 1). Ayrıca yanlış pozitif ve yanlış negatif yüzdeleri güvenilir olmayan olgular çalışma dışında bırakıldı.

BULGULAR

Ortalama yaşları 70.6±7.1 yıl olan 8'i kadın, 12'si erkek toplam 15 hastanın 20 gözü çalışma kapsamma alındı. Olguların ortalama görme keskinligi 0.3±0.2 idi. FFA ile olguların 7'sinde klasik, 3'ünde baskın klasik, 3'ünde minimal klasik, 5'inde gizli KNV saptanırken 2 gözde sadece pigment epitel dekolmanı (PED) bulundu.

Olguların tümünde hyperacuity deviasyon haritasın­da belirgin skotom saptandı. PHP'de hyperacuity defekt haritasında belirlenen tahmini retina lokalizasyonunun 18 gözde FFA'de saptanan KNV yerleşimi ile uyumlu oldugu bulundu (Resim 3a ve 3b). Sadece PED saptanan 2 gözde ise PHP'deki tahmini retina lokalizasyonunu FFA ile uyumlu olmadıgı gözlendi.

TARTIŞMA

PHP, YBMD hastalarında KNV varlıgım tespit et­mede yüksek sensitivite gösterdigi öne sürülen kullanı­ma yeni girmiş olan otomatize bir görme alan testidir. PHP'nin duyarlılıgmm farklı çalışmalarda %68 ve %82 oranında oldugu bildirilmektedir (12,15). Söz konusu makula perimetrisi, hyperacuity fonksiyonunu degerlen- dirmektedir. Vernier akuitesi olarak da bilinen hypera­cuity, uzaysal lokalizasyonda iki veya daha fazla görsel stimulus arasındaki farkı dakika cinsinden ayırt etme ye- tenegidir (16,17). PHP'deki görsel uyaranda oldugu gibi noktalardan oluşan bir çizgi saglam retina tarafından al- gılandıgında vizüel korteks uyarılmakta ve sonuç olarak bu noktalardan oluşan düz bir çizgi görülmektedir (15). YBMD'na sekonder KNV'da oldugu gibi retina pigment epitel elevasyonu geliştiginde, fotoreseptörlerin de yer­leşimi degişmektedir. Farklı fotoreseptörler uyarılaca- gmdan vizüel kortekste temsil edilen fotoreseptör lokali- zasyonları da degişecektir. Böylece düz noktasal sinyal­lerin oldugundan daha farklı veya kesik olarak algılandı- gı (12), bunun sonucunda metamorfopsi veya skotom geliştigi düşünülmektedir (13,15).

YBMD olgularının 3 ay aralıklarla PHP ile muaye­ne edilmesi önerilmekte ve takiplerde ilk degerlendir- meye kıyasla belirgin skotom gözlenen olgularda yeni bir KNV oluşumunu saptadıgı belirtilmektedir. Çok merkezli bir çalışmada 150 göz içerisinde PHP'nin lez- yonları tespit etmekteki başarısı sırasıyla KNV varlıgmda %100, jeografik atrofide %96, intermediate tip YBMD'da %70 ve erken YBMD'da %41 olarak bulun­muştur (15). Çalışmamızda öncelikle kullanıma yeni gir­miş olan bu perimetrinin KNV lokalizasyonunu sapta­madaki ve lokalizasyonu belirlemedeki etkinligi araştı­rılmak istenmiştir. Söz konusu çalışmaya dahil edilen tüm olgularda santral 14°lik görme alanında belirgin skotom saptanmıştır. Ayrıca hyperacuity defekt harita­sında gösterilen tahmini KNV lokalizasyonunun çogu olguda anjiografideki lezyonla örtüştügü izlenmiştir. KNV lezyonunun özelligine göre olgularımızda PHP'de farklılık saptanmamıştır. Ancak anjiografi ve optik kohe- rens tomografi ile sadece PED saptayabildigimiz olgu­larda güvenilir sonuçlar alınamamış olup, lezyon lokali­zasyonu anjiografi ile uyumlu bulunmamıştır. Ayrıca ol­gularımızda lezyonun büyüklügü ile PHP bulgulan ara­sında bir ilişki gözlenmemiştir. Lezyon küçük olsa bile PHP ile saptanabilmiştir.

Makula hastalıklarının degerlendirilmesinde ilk ola­rak Amsler kartı 1947'de klinik kullanıma sunulmuştur (18). Her ne kadar Amsler kartı halen özellikle kuru tip YBMD olgularının monitorizasyonu için sık olarak kul­lanılıyor olsa da özellikle fiksasyon kaybı olan hastalar­da etkinligi azalmaktadır. YBMD hastalarındaki santral makula fonksiyon bozuklugunun saptanmasında PHP'nin Amsler kartına göre daha sensitif ve spesifik ol­dugu önceki çalışmalarda gösterilmiştir (12,13,15,19). YBMD hastalarında skotom boyutları oldukça genişle­meden ve fovea tutulumu olmadan görme alan defektle- ri tam olarak anlaşılamamaktadır. Bu durum kortikal ta­mamlama fenomeni ile açıklanmaktadır (20). Ayrıca Amsler kartındaki çizgilerin yarattıgı kalabalık etkisi (21) ve hastaların Amsler testini evde uygulama sıklıgı- nm azalması (13) gibi faktörler Amsler kartmın etkinligi- ni azaltmaktadır. Çalışmamızın amacı Amsler kartı ile PHP yöntemini karşılaştırılması olmadıgmdan olgular Amsler kartı ile ayrıca degerlendirilmemiştir.

Klinik izlenimlerimize göre PHP'nin bazı kısıtlama­ları bulunmaktadır. Bazı olgular ileri yaşlarından kay­naklanan fiziksel sorunlar nedeniyle ekrandaki uyaran­ları işaretleyememektedirler. Görme keskinligi oldukça düşük olan, santral fiksasyonu bozuk olan ve henüz KNV nedeniyle ekstrafoveal fiksasyonu gelişmemiş olan hastalarda PHP degerlendirmesi güvenilir olma­maktadır. Ayrıca PHP ile olguların fiksasyon yerleşimi ve lokalizasyonu gibi fiksasyon özellikleri degerlendirilememektedir. Bu nedenlerle klinik uygulamaya yeni girmiş olan PHP'nin KNV tanısında ümit vaad ettigini düşünmekle birlikte çeşitli açılardan geliştirilmesi ge- rektigine inanmaktayız.

Sonuç olarak, bu ön çalışma ile PHP'de saptanan tahmini retina lokalizasyonları ile FFA'deki membran lokalizasyonlarmm büyük oranda örtüştügü izlenmiştir. PHP'nin YBMD nedeniyle KNV gelişen olgularda sant­ral makula fonksiyon bozuklugunu belirlemede etkin ol- dugu görülmüştür. Yine de PHP'nin KNV tanısında öz­günlük ve duyarlılıgmm degerlendirilmesi için daha kap­samlı çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.

Preferential Hyperacuity Perimetri

PHP ekranında beliren görsel uyaran, 1 CCFT (cold cathode fluorescent lamp) gücünde siyah zemin üzerin­de aralıklarla beliren beyaz noktalardan oluşan çizgiler­den oluşmaktadır. Bu sayede maksimum kontrast oluş­turulmaktadır. Görsel uyaran süresi 160 ms'dir. Her bir beyaz nokta 0.3° olup noktaların aralıgı 0.2°'dir. 27 adet beyaz noktadan oluşan çizgiler hem yatay hem de dikey olarak belirmektedir. Ekranda gözüken çizgilerde degi- şik yerleşimlerde ve degişik büyüklüklerde yapay dis- torsiyonlar mevcuttur. Bu yapay distorsiyonlar sayesin­de hem kantitatif degerlendirme yapılmakta hem de güvenilirlik göstergeleri hesaplanmaktadır. Hastalardan çizgilerdeki distorsiyon bölgelerini özel bir işaretleme kalemiyle ekrana dokunarak işaretlemeleri istenmekte­dir (Resim 2).

KNV mevcut olan hastanm vizüel korteksinde lezyon nedeniyle oluşan patolojik distorsiyon ve ek­randa beliren yapay distorsiyon arasmda bir karşılaştır­ma yapılmaktadır (14). Hasta daha belirgin olarak algıla- dıgı büyük olan distorsiyon alanını seçecektir. Bu da ter­cihli bakış (preferential looking) olarak bilinmektedir. Sonuçta hasta hem yapay hem de patolojik distorsiyonu; sadece yapay distorsiyonu; sadece patolojik distor­siyonu işaretleyecek veya skotom alanına denk geldigi için hiç işaretleme yapmayacaktır. PHP tarafından hesaplanan sonuçlar normal sınırlarda veya normal sınır­ların dışında olmaktadır. Normal sınırların dışın­daki durumlar için p degeri belirtilmektedir. Örnegin p degeri <%10 ise, elde edilen sonucun YBMD olguları­nın %10'unda görüldügü anlaşılmaktadır. P degeri < %10, <%5, <%2, <%1 veya <%0.5 şeklinde bildiril­mektedir.

Tespit edilen herhangi bir distorsiyon veya skotom alanı otomatik olarak kaydedilerek hyperacuity devias- yon haritasında gösterilmektedir. Hyperacuity defekt haritasında ise KNV lezyonunun yerleşimi gösterilmek­tedir. Ayrıca yanlış pozitif ve yanlış negatif cevap oran­larından oluşan güvenilirlik göstergeleri hesaplanmakta­dır. Ancak yanlış pozitif ve yanlış negatif yüzdelerinin ikisi birlikte normal sınırlarda oldugunda test güvenilir olarak kabul edilmektedir.

Çalışmamızda tüm PHP muayeneleri tek bir klinis- yen tarafından karanlık ortamda pupiller dilatasyon ya­pılmadan ve diger gözleri kapatılarak gerçekleştirildi.

Olgular yakm tashihleri eklenerek PHP ekranına 50 cm mesafede oturtuldular. Tüm hastalara perimetrik incele­me öncesinde işlem hakkında detaylı verildikten sonra ögrenme açısından başlangıçta her hastaya deneme testi uygulandı. Deneme testinde başarısız olan ve deneme testini düşük görme keskinligi düzeyi, santral fiksasyon bozuklugu gibi nedenlerle başaramayan veya deneme testi tekrarlandıgı takdirde güvenilir sonuç elde edileme­yen hastalar çalışma dışında bırakıldı. Söz konusu çalış­mada FFA'de saptanan KNV yerleşimi ile PHP'de belir­lenen tahmini retina lokalizasyonu arasındaki korelas­yon incelendi.