ÖZET

Yakın refleksin spazmı; ezotropya, yalancı miyopi ve pupiller miyozis’in aralıklı ve değişken epizodlarını kapsayan nadir bir bozukluktur. Genellikle fonksiyonel kökenlidir ve en çok genç hastalarda görülür. Yakın refleksin spazmının tedavi seçenekleri değişken başarıya sahiptir. Yakın refleks spazmının etyolojisinin histeri olabileceğinden şüphelenildiği durumlarda, psikoterapinin faydası ispatlanmıştır. Yakın refleksin fonksiyonel spazmına sahip olan 11 yaşında bir kız çocuğu olgusu bildirmekteyiz. Semptomlar toplam iki yıllık bir süre devam etti. Siklopleji ve gözlük düzeltmesi (yakında artı cam ilaveli) ile semptomatik rahatlama sağlandı. Hastaya aynı zamanda psikolojik danışma da yapıldı. Vakamızda yakın refleksin fonksiyonel spazmı iki yıl sonra spontan olarak düzeldi.

Giriş

Yakın refleksin spazmı; miyozis, konverjans spazmı ve yalancı miyopinin aralıklı atakları ile karakterize nadir bir bozukluktur.1,2 Genellikle genç bireylerde gözlenir ve fonksiyonel orijinlidir. Anksiyete, depresyon ve temaruz tarafından tetiklenebilir.1-4 Organik sebepler nadir olup nörolojik hastalıklar veya kafa travması ile birlikteliği bazı yazarlar tarafından rapor edilmiştir.5-7 Yayınlanmış olgu sunumları veya küçük olgu serilerinde, sikloplejik ilaçlar, negatif veya pozitif değerli lensler, miyotikler, örtücü özel gözlükler, narkoterapi, psikoterapi ve son yayınlarda botulinum toksin A injeksiyonu tedavilerinin yakın refleks spazmının tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir. Ancak bu tedavilerin etkileri değişkendir.8-12

Bu yazıda fonksiyonel akomodasyon spazmı mevcut olan 11 yaşında bir kız çocuğu bildirmektedir.

Olgu Sunumu

İki gözünde sürekli ağrı, bulanık görme, görme azalması ve zaman zaman da diplopi yakınmaları ile kliniğimize başvuran olgunun yedi yaşından beri şikayetleri devam etmekteydi ve günlük yaşamını etkiliyordu. Öyküsünde ateşli hastalık, travma, ilaç kullanımı, nörolojik, psikiyatrik yada diğer sistemik hastalık, şaşılık, oküler cerrahi, göz yaralanması belirlenmedi. Prematüre doğmuştu, ancak motor ve mental gelişimi normal idi.

Olgunun tam oftalmolojik ve ortoptik muayenesi yapıldı. Sağ ve sol gözün tashihsiz görme keskinliği 0,05 Snellen sırasıydı. Sikloplejisiz refraksiyon muayenesinde; sağ gözde -7,75, -0,25 α 127, sol gözde ise -7,25, -1,75 α 165 dioptri (D) kompoze miyopik astigmatizma bulundu. Beş dakika arayla üç kez %1’lik siklopentalat damlatıldıktan 40 dk sonra yapılan refraksiyon muayenesinde, sağda +1,00 D hipermetropi, solda ise +1,25, -1,50 α 165° D karma astigmatizma bulundu. Sikloplejik refraksiyon değerleri ile tashih yapıldığında olgunun görme keskinlikleri değişmedi. A- and B-scan ekografi (Ocuscan; Alcon, Fort Worth, TX) ile belirlenen sağ göz aksial uzunluğu 22,38 mm, sol gözde ise 22,85 mm idi. Keratometri değerleri, sağ gözün K1 değeri 42,8 D, K2 değeri 44,9 D, sol gözün K1 değeri 42,5 D, K2 değeri ise 45,3 D bulundu. Ön ve arka segment muayenesinde özellik yoktu.

Ortoptik muayenede; prizm örtme testi mümkün olmadığından (görme keskinliği 0,1’in altı) Krimsky testi ile yakında 30-45 prizma dioptri (pd), uzakta 0-8 pd aralıklarında değişen ve zaman zaman oluşan ezotropya izlendi. Eş zamanlı olarak her iki pupilde miyozis gelişiyordu ve abduksiyonda -2 kısıtlılık vardı. Titmus test ile Stereopsis tespit edilmedi.

Objektif (otorefraktometre) ve subjektif olarak (Donders’in3 push-up testi) ölçülen akomodasyonun binokuler amplitudu 10 D idi. Dinamik retinoskopi ile ölçülen akomodasyon spazmının derecesi -4,5 D idi.13

Pediatri ve pediatrik nöroloji konsültasyonlarında özellik yoktu. Beyin ve orbitanın manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) normaldi.

Olguda organik kaynaklı neden bulunamadığından, fonksiyonel yakın refleksin spazmı olduğu düşünüldü. Önce sikloplejili değerlere uygun düzeltme yapıldı. Ancak görme keskinliği her iki tarafta 0,1 Snellen sırasıydı ve iki kontrol muayenesi sonrası değişmemişti. Daha sonra aşırı akomodasyonu çözmek için kendi gözlük numaralarının alt segmentlerine +3,00 D ilaveli bifokal gözlük reçete edildi ve %1’lik atropin sülfat (her iki göze günde 1*1 damla) tedavisine başlandı.2 Bu arada hasta, çocuk psikiyatrisi kliniği tarafından izlenmekte olup ve psikoterapi almaktaydı. Bir ay sonra yapılan muayenesinde görme keskinliği sağda 0,8, solda 0,6 Snellen sırası bulundu. Sağda sikloplejisiz refraksiyon +1,50, -0,25 α 130º D, sol gözün +1,50, -1,50 α 165º D bulundu. Gözler ortotropik, pupiller mid-dilateydi. Atropin tedavisi kesildi ve sağ göze iki saat kapama önerildi. İki ay sonra yapılan muayenesinde her iki tarafta görme tam olarak izlendi. Atropin tedavisine tekrar başlandı ve iki yıl süre ile zaman zaman atropin kullanılarak olgu takip edildi. İki yıl sonra yapılan muayenesinde akomodasyon spazmının ortadan kaybolduğu belirlendi. Olgunun düzeltme ile görme keskinliği sağda 1,0 sol gözde ise 0,9 Snellen sırası olarak bulundu. Sikloplejisiz refraksiyon muayenesinde sağda refraksiyon +0,50, -0,25 α 165 D, solda -1,75 α 165 D olarak bulundu. Sikloplejili refraksiyon muayenesinde sağda +1,25, -0,25 α 130º D, solda ise +1,50, -1,75 α 165º D olarak belirlendi. Olgu primer pozisyonda ortotropik idi. Düksiyon ve versiyon muayeneleri normal olarak değerlendirildi. Pupillalar izokorik ve normal boyuttaydı. Altı ay sonra yapılan muayenede bulgularda değişim izlenmedi.

Tartışma

Yakın refleksin spazmı sık izlenmeyen bir klinik tablodur. Literatürde en geniş seri Rutstein ve ark.’na3 ait olup 17 olguyu içermektedir. Genelde bu tablo tek olgu yada küçük seriler halinde rapor edilmiştir.4-9 Kliniğimiz şaşılık biriminde son 10 yıla ait hasta bilgileri geriye dönük olarak incelediğinde, yalnız bir olgunun yakın refleks spazmı tanısını aldığı belirlendi. Türk Oftalmoloji literatüründe benzer bir olgu sunumuna rastlanmadı.

Yakın refleks spazmının kadınlarda %65-%81, erkeklerde %19-%35 oranında görüldüğü çeşitli yazarlar tarafından bildirilmiştir.3,8,9 Gençlerde daha sık görülmektedir. Çeşitli serilerde, nedenin olguların %69-%82 kadarında fonksiyonel, %18-%25’inde organik olduğu bildirilmiştir.3,8 Ayrıca, düzeltilmemiş veya yetersiz düzeltilmiş refraksiyon kusurunun da yakın refleksin spazmı ile ilişkili olabileceği de bazı yazarlar tarafından bildirilmektedir.14

Yakın refleksin spazmı, klinik olarak değişken açılı ezotropya, akomodasyon spazmı, yalancı miyopi ve miyozis’in geçici atakları ile karakterizedir.1,2 Pupillar miyozis, altıncı sinir paralizisi ve yakın refleks spazmının ayırıcı tanısında önemli bir bulgudur.15

Çeşitli serilerde, sıklık sırasına göre yakın refleks spazmında semptomlar; bulanık görme (%71-%100), diplopi (%62), baş ağrısı (%24-%56), oküler ağrı (%37-%47), fotofobi (%24) oranında rapor edilmiştir.3-7

Literatürde yakın refleks spazmı olgularının çoğunun emetrop olduğu rapor edilmiştir.3,8 Ancak 3 D sınırında miyopi yada hipermetropili olgular da bildirilmiştir.9 Rutstein, her iki gözünün refraksiyonu, +5,5 D hipermetrop olan yakın refleks spazmlı altı yaşında bir kız çocuğu rapor etmiştir.16 Ancak, bazı yazarlar serilerindeki hiçbir olguda astigmatizma ve 1 D’yi aşan anizometropi olmadığını rapor etmişlerdir.3 Literatürdeki çeşitli serilerde, akomodasyon spazmının değeri ortalama 2,4 D ile 6,6 D arasında rapor edilmiştir.3,8,9

Yakın refleks spazmının tedavisinde değişik öneriler vardır.3,7,8,15-17 Cogan ve Freese, %62 oranında eksi değerli lenslerin, %44 oranında ise atropinle sikloplejinin yakın refleks spazmının tedavisinde etkili olduğunu bildirmişlerdir.8 Uzun ve kısa etkili sikloplejik ajanlar diğer yazarlar tarafından da yaygın olarak kullanılmaktadır.7,16 Atropin silyer kasta paralizi oluşturarak, akomodasyon spazmını azaltır, fakat bazı yan etkileri mevcuttur.2,17 Günümüzde atropinin temin edilmesi daha zor olduğu için, kısa etkili sikloplejik ajanlar sıklıkla kullanılmaktadır. Bunlar atropin kadar yaygın yan etkilere de sahip değildir. Moore ve Stockbridge ise, floropropil veya fosfolin iodid gibi miyotiklerin olgularının %88’inde etkili olduğunu rapor etmektedir.9 Bazı diğer araştırmacılar da da bu görüşe katılmaktadır.15 Ancak miyotiklerin akomodasyon spazmını çözmedeki etki mekanizması tam olarak aydınlanmamıştır. Rutstein3 yakında artı lens ilavesi ve ortoptik eksersizlerin başarılı olduğunu bildirmiştir. Kaczmarek ve ark.12 miyotik, 10-90 pd ezotropyası bulunan akomodasyon spazmı olgularında medial rektuslara botulinum toksini uygulamış ve olgularının %18’inde tek injeksiyon ile semptomların tamamen kaybolduğunu, %41 kadarına düzenli injeksiyonlar (3-5 kez) gerektiğini ve toplamda %35 olgunun semptomlarının tamamen düzeldiğini rapor etmişlerdir. Yazarlar, distoninin bir tipi olabilen konverjans spazmlı bazı hastalarda botulinum toksininin kullanılabileceğini ifade etmiştir.12 Olgumuza bir kez botulinum toksini uygulandı. Ancak semptomlarda ve görme keskinliğinde düzelme izlenmedi.

Sonuç olarak, fonksiyonel yakın refleksin spazmı nadir, fakat uzun seyirli bir klinik tablodur. Ancak organik nedenler tamamen ortadan kaldırıldıktan sonra, fonksiyonel nedenler düşünülmelidir. Olguların refraksiyon kusurlarının düzeltilmesi zorunludur. Bifokal gözlükler tedavide fayda sağlayabilir. Sikloplejik ajanlar, geçici olarak semptomları rahatlatabilir. Bunlara ilave olarak olguların psikolojik destek alması da gerekmektedir. Yakın refleksin spazmı fonksiyonel ise semptomların tekrarlayacağı göz ardı edilmemelidir.

Olgumuzun Türk Oftalmoloji literatüründe yakın refleks spazmı hakkında veri toplanması için bir başlangıç olabileceğine inanıyoruz.