Sayın Editör,
Herediter retina distrofileri (HRD), bazı olgularda enflamatuvar bulgularla ortaya çıkabilmekte; bu durum ayırıcı tanıda güçlük oluşturarak üveit ile karıştırılabilmektedir. Doğru klinik ayrımın, uygun tedavi stratejilerinin belirlenmesinin yanında re/habilitatif yaklaşımların zamanlaması ve planlanmasında da belirleyici rol oynadığını vurgulamak istiyoruz.
Yirmi yedi yaşında kadın hasta, iki merkezde intermediyer üveit düşünülerek değerlendirilmiş, ancak tedaviye tipik yanıt izlenmemesi üzerine kliniğimize yönlendirilmiştir. Öyküsünden, gözlerde batma-rahatsızlık şikayetiyle başvurduğu; vitreusta hücre ve makülada ödem saptanması üzerine iki kez bilateral intravitreal triamsinolon asetonid (Kenakort-A®; Deva Holding A.Ş., İstanbul, Türkiye) enjeksiyonları uygulandığı; ardından 64 mg/gün sistemik kortikosteroid (metilprednizolon, Prednol®; Gensenta İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş., İstanbul, Türkiye) tedavisi başlandığı öğrenilmiştir. İkinci merkezde mevcut tedavisine 150 mg/gün azatiyoprin (İmuran®; Excella GmbH & Co. KG, Feucht, Almanya) eklendiği bilgisi alınmıştır.
QuantiFERON-TB Gold pozitifliği nedeniyle 300 mg/gün izoniazid (I.N.H®; Koçak Farma İlaç ve Kimya Sanayi A.Ş., Kapaklı, Tekirdağ, Türkiye) başlanmış olan olgunun; öz/soygeçmiş sorgulaması ve sistemik değerlendirmelerinde patoloji saptanmadı. Oftalmolojik muayenesinde görme keskinliği (Snellen, desimal) sağda 1,0; solda 0,8 düzeyindeydi. Ön segment muayenesinde aktif veya geçirilmiş üveiti düşündürecek bir bulgu saptanmadı. Göz içi basıncı bilateral 20 mmHg (Appl) ölçüldü. Fundus muayenesinde vitreus reaksiyonu saptanmadı; bilateral peripapiller beyaz gliyotik görünüm, solda papillada balmumu rengi solukluk, arteriyollerde daralma ve perivasküler beyaz gliyotik kılıflanma mevcuttu. Ek olarak mid/periferik retinada granüler pigmenter değişiklikler saptandı (Şekil 1A, B).
Fundus flöresein anjiyografi (FFA), konfokal taramalı lazer oftalmoskopi sistemiyle değerlendirildi (Heidelberg Retina Angiograph 2, Heidelberg Engineering, Almanya). Optik disk sınırları ve vasküler yapılar bilateral doğaldı, sızıntı izlenmedi. Mid/periferik alanlarda retina pigment epitel (RPE) değişikliklerine ikincil pencere defekti mevcuttu. Maküla ile peripapiller bölge göreceli olarak korunmuş görünmekteydi (Şekil 1C, D).
Fundus otofloresans (FOF), konfokal taramalı lazer oftalmoskopi yöntemiyle elde edildi (Spectralis HRA + OCT, Heidelberg Engineering, Almanya). Makülada simetrik, belirgin sınırlı hiperotofloresan halka izlendi. Optik disk çevresinde otofloresansın korunduğu karakteristik peripapiller hiperotofloresans görünümü mevcuttu (Şekil 1E, F).
Optik koherens tomografi (OKT) görüntüleri spektral-domain OKT yöntemiyle alındı (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering, Almanya). Bilateral elipsoid zonda (EZ) perifoveal bölgede dalgalanmalar ve fokal kesintiler izlendi; subfoveal EZ hattı korunmuştu (Şekil 1G, H). Bilateral kistoid maküla ödemi (KMÖ) mevcuttu. Bilateral iç retina tabakalarının etkilendiği, retinoskizis kavitelerinin bulunduğu gözlendi. Ayrıca, retinal tabakaların karakteristik katmanlaşma görünümünü kaybettiği saptandı.
Görme alanı, SITA-Standard 24-2 programı kullanılarak değerlendirildi (Humphrey Field Analyzer II, Carl Zeiss Meditec, ABD). Bilateral konsantrik daralma saptandı (Şekil 2A, B).
Elektroretinografi (ERG), 2022 ISCEV standartlarına göre uygulandı (MonPack One, Metrovision, Perenchies, Fransa). Skotopik yanıtların tamamen silindiği, fotopik yanıtların ise belirgin derecede azaldığı görüldü. Bu kombinasyon, ileri evre rod-kon distrofisi ile uyumlu olarak yorumlandı (Şekil 2C).
Bulguların HRD ile uyumlu bulunması üzerine azatiyoprin kesildi, sistemik kortikosteroid tedavisi kademeli olarak azaltılarak kesildi. KMÖ için topikal brinzolamid (Britil®) eklendi. Genetik incelemede, CC2D2A geninde homozigot c.1028G>T (p.Trp343Leu) missense varyantı saptandı. Varyant, Amerikan Tıbbi Genetik ve Genomik Koleji kriterlerine göre klinik önemi bilinmeyen varyant (VUS) olarak sınıflandırıldı.
HRD’nin bazı alt tiplerinde mikroenflamatuvar süreçler ve immün yanıt değişikliklerinin gösterilmiş olması, enflamasyonu andıran klinik tabloların patofizyolojik bir temeli olabileceğini düşündürmektedir.1, 2Bununla birlikte bu biyolojik zemin, enflamatuvar bulguların primer üveit olarak yorumlanmaması gerektiğine işaret eder.3 Literatürde, HRD’nin üveit ile karıştırıldığı ve uzun süreli kortikosteroid kullanımına bağlı oküler ve sistemik komplikasyonların geliştiği olgular bildirilmiştir.4Günümüzde HRD için küratif bir tedavi bulunmamakla birlikte, erken tanı; re/habilitasyonun zamanında başlatılması, destekleyici yaklaşımların planlanması ve uygun olgularda gen-odaklı tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi açısından önem taşımaktadır.5
Klinikte HRD’yi düşündüren klinik ve görüntüleme bulgularının tanınması önemlidir. Üveit benzeri bulgularla seyreden bu hasta grubunda, ani görme kaybının bulunmaması, öyküde HRD lehine ipucu bulunmaması ve üveit etiyolojisine yönelik bir nedenin saptanamaması ortak özelliklerdir.3Olgumuzda görme düzeyi korunmuş, arka kutup bulguları rutin muayenede tesadüfen saptanmış; öz/soygeçmişte yönlendirici bir bilgi elde edilememiştir.
Oftalmolojik muayenede HRD’ye bağlı enflamatuvar fenotipte genellikle bilateral ve simetrik bir tutulum izlenir. Enflamasyon şiddeti ile görme fonksiyonu arasındaki belirgin uyumsuzluk, altta yatan distrofik süreci düşündürebilecek önemli bir klinik ipucudur.6 Ön kamara enflamasyonu çoğu olguda bulunmamaktadır. Perivasküler kılıflanmanın tabloya eşlik etmesi üveit lehine yanıltıcı bir bulgu oluşturabilmektedir. Sunulan olguda ön kamarada enflamatuvar hücre izlenmemesi, bulguların bilateral simetrik olması ve arka segmente sınırlı kalması HRD lehine değerlendirilmiştir.
Hastalığın erken evrelerinde FFA ayırıcı tanıda sınırlı özgüllük gösterebilir. Dejeneratif sürecin ileri aşamalarında, geç dönem (6-8. dakika) FFA kesitlerinde optik disk veya retinal vasküler sızıntı izlenebilmektedir.3Sunulan olguda dikkat çeken temel bulgu, optik disk ile maküla arasındaki sınırlı korunmuş alan dışında, geniş RPE kayıplarının izlenmesidir. Optik disk ve retinal vasküler yapılarda sızıntı saptanmaması, erken evre enflamatuvar patern ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir.
Üveit ile ilişkili HRD olgularında FOF görüntüleri ayırıcı tanıda önemli ipuçları sunmaktadır. HRD’de maküler bölgede sıklıkla keskin sınırlı ve bilateral simetrik parafoveal hiperotofloresan halka (ring sign) izlenirken, üveitte genellikle yamalı ve asimetrik bir dağılım izlenmektedir.7, 8 Ayrıca optik disk çevresinde korunmuş otofloresansın varlığı (peripapiller sparing) HRD için karakteristik bir bulgu olarak kabul edilmektedir. Dejeneratif alanların çevresinde izlenen hiperotofloresan beneklenmelerden oluşan “speckled pattern” de HRD lehine değerlendirilen bir diğer bulgudur.3Olgudaki parafoveal hiperotofloresan halka ve peripapiller korunmuş otofloresans alanı, HRD tanısını güçlü biçimde desteklemiştir. Ayrıca bu otofloresans paterni, FFA’da fovea ile optik disk arasında izlenen sınırlı korunmuş RPE alanı ile örtüşmektedir (Şekil 1C-F).
Literatürde, EZ’de dalgalanmalar veya fokal kesintiler HRD için karakteristik OKT bulguları olarak tanımlanmıştır. KMÖ, HRD’ye eşlik eden enflamasyonun sık görülen bir bileşeni olup, iç retina tabakalarının tutulumu özellikle iç nükleer tabakada izlenen retinoskizis alanları bu hastalık grubunda sık gözlenen diğer yapısal değişikliklerdir. Ayrıca retinal sinir lifi tabakasında (RSLT) sektörel kalınlaşmaların (mikroödem) görülebileceği bildirilmiştir.9 Olgumuzun OKT bulguları literatürle uyumlu olmakla birlikte RSLT analizinde belirgin bir sektörel kalınlaşma saptanmamıştır.
Fonksiyonel değerlendirmede çok erken evrelerde ERG ile görme alanı arasındaki uyumsuzluk, HRD ile üveitin ayırt edilmesinde değerli bir klinik parametredir.10Elektrofizyolojik yanıtların belirgin derecede azalmış olmasına karşın görme alanının görece korunmuş olması, fotoreseptör dış segment tutulumunun sınırlı olduğu erken evre HRD lehine yorumlanmaktadır. Olgumuzda skotopik ERG yanıtlarının kaybolmuş olması, rod sisteminin etkilendiğini göstermektedir. Ek olarak, görme alanında konsantrik daralmanın gelişmiş olması da hastalığın fonksiyonel açıdan ileri evrede olduğunu düşündürmektedir.
Tanısal süreçte HRD olasılığının göz ardı edildiği durumlarda, tedaviye yanıt paterni ayırıcı tanıda önemli ipuçları sağlayabilir.3HRD’ye eşlik eden enflamatuvar bulgular, sistemik veya lokal kortikosteroidlerle kısmi ve geçici düzelme gösterebilmekte ve kısa sürede yineleme eğiliminde olmaktadır. Bu kalıcı olmayan yanıt-yineleme davranışı, yanlış tanı alan HRD olgularında bildirilmiştir.2 Bu nedenle tedaviye verilen yanıtın dikkatle değerlendirilmesi tanısal açıdan önem taşımaktadır.
Olgumuzda saptanan CC2D2A varyantı VUS olarak sınıflandırıldığından, klinik fenotiple nedensel ilişkisi henüz kesinlik kazanmamıştır. Bununla birlikte, bialelik CC2D2A varyantlarının izole rod-kon distrofisiyle ilişkili olabileceği bildirilmiş; CC2D2A proteininin fotoreseptör connecting cilium/transition zone bölgesinde yer aldığı ve dış segment protein trafiğinde rol oynadığı gösterilmiştir.11, 12 Bu bulgular, olgumuzdaki enflamatuvar başlangıç ile siliyer disfonksiyon arasında olası bir biyolojik bağlantıyı düşündürmekte ve CC2D2A ilişkili retinal distrofilerde enflamatuvar fenotipin henüz yeterince tanımlanmamış olabileceğine işaret etmektedir.
Sonuç olarak, enflamatuvar görünümü taklit eden olağandışı klinik tablolarda HRD’nin ayırıcı tanıda akılda tutulması, tanısal doğruluğun ötesinde hastanın uzun dönem izlem ve yönetiminin doğru çerçevede planlanmasını mümkün kılar. Tanıda yaşanan gecikmeler ise yalnızca klinik kararları değil, re/habilitasyon ve psikososyal destek süreçlerinin zamanlamasını da olumsuz etkileyerek hastanın yaşam kalitesinde kayba neden olabilir.
