Öz

Bu raporun amacı, EFEMP1 mutasyonu ile ilişkili Malattia Leventinese/Doyne honeycomb retinal distrofisi (ML/DHRD) tanısı konan ilk Türk ailesinin klinik özelliklerini sunmaktır. Aynı aileden etkilenen dört bireyin (bir erkek, üç kadın; yaşları 25, 51, 53 ve 73) kapsamlı oftalmolojik muayenesi yapıldı. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği, spektral-domain optik koherens tomografi (OKT), renkli fundus fotoğrafı ve OKT anjiyografi değerlendirildi. Ayrıca EFEMP1 mutasyonu için genetik analiz yapıldı. Dört hastanın tamamında EFEMP1 varyantı doğrulandı. Klinik incelemelerde, arka kutupta radyal dağılım gösteren çok sayıda drusen benzeri depozitler izlendi ve bu bulgular ML/DHRD fenotipiyle uyumlu bulundu. OKT değerlendirmesi, subretinal ve retinal pigment epiteli değişikliklerini ortaya koydu; 73 yaşındaki kadın hastada bozuklukların daha ileri düzeyde olduğu görüldü. Görme keskinliği, en genç hastada büyük ölçüde korunmuşken, ileri yaştaki bireylerde belirgin azalma gösterdi. Bu olgu serisi, genetik olarak doğrulanmış ML/DHRD tanısı konan ilk Türk ailesini tanımlamaktadır. Yapısal görüntüleme bulguları, farklı yaş gruplarında ilerleyici makuler tutulumu ortaya koymakta ve hastalık seyrinin izlenmesinde multimodal görüntülemenin önemini vurgulamaktadır.

Giriş

Malattia Leventinese/Doyne honeycomb retinal distrofi (ML/DHRD) nadir görülen, otozomal dominant geçiş gösteren bir retinal distrofidir. Hastalık ilk olarak İsviçre’nin güneyindeki Leventina Vadisi’nde yaşayan hastalarda tanımlanmış olup adını buradan almıştır.¹

Bu hastalık, fibulin-3 proteinini kodlayan EFEMP1 (epidermal büyüme faktörü içeren fibrillin-benzeri ekstraselüler matriks protein 1) genindeki bir defektten kaynaklanmaktadır. Erken dönemde radyal tarzda dizilen drusenle ortaya çıkar ve ilerleyen evrelerde maküler atrofi gelişebilir.^{2, 3, 4, 5}

Drusen, yaşa bağlı maküla dejenerasyonunda (YBMD) en sık gördüğümüz bulgu olmakla beraber ML/DHRD; kalıtsal maküla hastalıkları arasında, klinik özellikleri açısından YBMD’ye en çok benzerlik gösteren hastalıktır. Başlangıç yaşının daha ileri olması dışında, YBMD’nin klinik bulguları ML/DHRD ile büyük ölçüde örtüşmektedir.^{6, 7, 8}

Bu çalışmada, bir Türk ailede klinik değerlendirme yapılmış, göz dibi ve optik koherens tomografi (OKT) bulguları ML/DHRD ile uyumlu olan 4 hastada genetik analiz sonucunda EFEMP1 geninde mutasyon saptanmış ve tanı konmuştur. Bu çalışma, Türkiye’de söz konusu hastalıkla ilişkili yayımlanmış ilk olgu serisidir.

Çalışmada tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Aralarında akrabalık ilişkisi bulunan ve yaşları 25, 51, 53 ile 73 olan, genetik analizlerinde EFEMP1 geninde mutasyon saptanan dört birey çalışmaya dahil edilmiştir. Olguların genel klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Olgu Sunumları

Olgu Sunumları ve Genetik Değerlendirme

Olgu 1 (İndeks Olgu-Proband)

Elli bir yaşında erkek hasta, rutin kontrol amacıyla kliniğimizde değerlendirildiğinde düzeltilmiş görme keskinliği Snellen eşeli ile sağ gözde 0,7, sol gözde ise 0,5 olarak saptandı. Ön segment muayenesi doğal olup, fundus incelemesinde maküla ve peripapiller bölgede yoğun drusen formasyonları izlendi (Şekil 1A, B).

Fundus otofloresans (FOF) görüntülemelerde, fovea çevresinde birleşme eğilimi gösteren drusene karşılık gelen bölgelerde belirgin hiperotofloresans alanlar izlendi (Şekil 1C-F). Spektral domain OKT incelemesinde ise retina pigment epiteli (RPE) altı düzeyde drusen varlığı ile uyumlu, diffüz ve kubbe şeklinde hiperreflektif materyaller ile birlikte RPE’de yapısal değişiklikler gözlendi (Şekil 1G, H). Optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) görüntülerinde her iki gözde maküler neovaskülarizasyon (MNV) saptanmadı. Yüzeyel ve derin kapiller pleksuslarda foveal avasküler zon (FAZ) korunmuş olup, perifoveal alanda mikrovasküler düzensizlikler ve kapiller dansitede azalma ile uyumlu alanlar izlendi. Koriokapillaris düzeyinde ise yaygın, heterojen akım defektleri ile benekli görünüm tespit edildi (Şekil 1I, J).

Genç yaşta olması ve klinik bulgusunun ML/DHRD’yi düşündürmesi nedeniyle hastanın diğer aile bireyleri de oftalmolojik değerlendirmeye alındı. Yapılan muayenelerde üç bireyde (Olgu 2, 3 ve 4) benzer fundus görünümü saptanması üzerine bu bireyler, hasta ile birlikte genetik analiz amacıyla tıbbi genetik bölümüne yönlendirildi. Aynı aileden muayene edilen dört kişide ise herhangi bir klinik bulguya rastlanmadı; bu bireylerden ikisine de genetik analiz uygulandı. Aile soy ağacı Şekil 2’de gösterilmektedir. Hastanın çalışma öncesinde vefat etmiş olan babasında, görme kaybının eşlik ettiği Behçet sendromu öyküsü vardı (I.1). Fundus bulgusu bulunan dört olguda yapılan genetik inceleme sonucunda EFEMP1 geninde mutasyon tespit edildi. Aile soy ağacında klinik bulgu saptanmayan iki bireyde (II.4 ve III.7) mutasyon saptanmadı.

Olgu 2

Yetmiş üç yaşında kadın hasta, indeks olgunun annesi olup belirgin görme azalması şikâyeti mevcuttu. Görme keskinliği her iki gözde de Snellen eşeli ile 0,05 olarak saptandı. Fundus muayenesinde, özellikle peripapiller bölgede daha yoğun olmak üzere yaygın drusen birikimi ve pigmenter değişiklikler izlendi (Şekil 3A, B). FOF görüntülemelerde, RPE atrofisi ile uyumlu hipootofloresan alanlar dikkati çekti (Şekil 3C-F). OKT’de ise RPE atrofisi ve sub-RPE düzeyde drusen ile uyumlu hiperreflektif materyaller gözlendi (Şekil 3G, H).

Olgu 3

İndeks olgunun 53 yaşındaki ablasında, sağ gözde daha belirgin olmak üzere her iki gözde görme azalması şikâyeti mevcuttu. Düzeltilmiş görme keskinliği Snellen eşeli ile sağ gözde 0,15, sol gözde ise 0,8 olarak saptandı. Fundus incelemesinde her iki gözde maküla ve peripapiller bölgede radyal dizilim gösteren ve birleşme eğiliminde olan çok sayıda drusen izlendi (Şekil 4A, B). FOF görüntülemede geniş hiperotofloresan alanlar mevcuttu (Şekil 4C-F). OKT incelemesinde (Şekil 4G, H) her iki gözde sub-RPE düzeyinde yaygın depozitler ile elipzoid zon bütünlüğünde bozulma olduğu gözlendi.

Olgu 4

İndeks olgunun 25 yaşındaki kızında herhangi bir görme yakınması yoktu. Görme keskinliği Snellen eşeli ile her iki gözde tam olarak saptandı. Fundus muayenesinde ise her iki maküla bölgesinde az sayıda, küçük boyutlu ve radyal dizilim gösteren drusen ile optik disk nazalinde birkaç küçük drusen izlendi (Şekil 5A, B). FOF görüntülemede ise parafoveal bölgede birkaç küçük hiperotofloresan alan gözlendi (Şekil 5C-F). Maküla bölgesine yönelik OKT değerlendirmesinde ise parafoveal bölgede birkaç adet drusen saptandı (Şekil 5G, H). OKTA görüntülerinde sağ ve sol gözde yüzeyel ve derin kapiller pleksuslarda FAZ’ın korunduğu, perifoveal bölgede ise hafif mikrovasküler düzensizliklerin izlendiği saptandı. Derin kapiller pleksus genel olarak normal görünümünü korumaktaydı. Koryokapillaris düzeyinde yer yer fokal akım defektleri ve hafif heterojenite mevcut olup, bu bulgular indeks olguya kıyasla daha sınırlı ve daha az belirgindi. MNV lehine anormal vasküler ağ izlenmedi (Şekil 5I, J).

Mutasyon Analizi

İndeks olgu (Olgu 1) ve aile bireylerinden oluşan toplam 6 kişinin periferik kanından total genomik DNA izolasyonu HiPurA^® Pre-filled Clinical Multipurpose Nükleik Asit Pürifikasyon Kiti (HiMedia, ABD) kullanılarak üretici protokolleri doğrultusunda yapıldı. DNA konsantrasyon ve saflık ölçümünde NanoDrop ND1000^® Spektrofotometresi (Thermo Fisher Scientific, ABD) kullanıldı. Yeterli kalitede (50-100 ng/µL konsantrasyon ve A260/A280: 1,8-2,0 saflık) DNA elde edilmesinin ardından EFEMP1 geni (NM_001039348.3) tüm ekzon ve ekzon-intron bileşkelerine yönelik primerler kullanılarak polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) amplifikasyonu yapıldı. Standart PCR prosedüründe AmpliTaq Gold^TM 360 DNA Polimeraz (Applied Biosystems/Thermo Fisher Scientific, ABD) ve Eppendorf 5332 Mastercycler (Eppendorf AG, Almanya) cihazı kullanıldı. PCR ürünleri Nextera XT DNA Kütüphane Hazırlama Kiti (Illumina, ABD) kullanılarak yeni nesil dizileme işlemine hazırlandı. Yürütmeler için Miniseq^® (Illumina, ABD) platformu kullanılmıştır. Elde edilen ham veri SEQ analiz platformuna (Genomize, Türkiye) yüklenerek analiz edildi. Tüm aşamalarda üretici protokollerine uyuldu. Tüm olgularda en az 1000x okuma derinliğinde %100 kaplamda veri elde edildi. Fundus bulgusu saptanan 4 olgunun tamamında EFEMP1 geninin 10. ekzonunda c.1033C>T (p.Arg345Trp) değişimi heterozigot olarak saptandı. EFEMP1 geninde tanımlanan p.Arg345Trp varyantı, literatürde ML/DHRD ile en güçlü ilişkili ve hastalık için karakteristik kabul edilen varyanttır. Bu değişim, fibulin-3 proteininde yanlış katlanmaya yol açarak ekstraselüler matrikste anormal birikime neden olmakta ve drusen oluşumunun temel patofizyolojik mekanizmasını oluşturmaktadır.^{5, 8, 9, 10} Literatürde bildirilen olguların büyük çoğunluğunda bu spesifik varyantın saptanmış olması, varyantın yüksek penetranslı ve güçlü genotip-fenotip korelasyonu gösterdiğini desteklemektedir. Fundus muayenesi normal olan iki olguda, genetik analiz sonuçları da normal olarak saptanmıştır. Saptanan değişim güncel kılavuzlar doğrultusunda “PM1” (fonksiyonel olarak kritik bir bölgede yer alması), “PM2” (genel popülasyonda bulunmaması), “PP3” (in silico patojenisite tahminleri) ve “PP5” (güvenilir veri tabanlarında patojenik olarak bildirilmiş olması) kriterleri ile patojenik olarak değerlendirilmiştir.¹¹ Bununla birlikte, p.Arg345Trp varyantının ML/DHRD ile uzun süredir bilinen ve literatürde tekrarlayan şekilde gösterilmiş güçlü ilişkisi,^{5, 8, 9, 10} bu varyantın klinik olarak hastalığa neden olan mutasyon olarak kabul edilmesini desteklemektedir.

Tartışma

ML/DHRD en sık genç bireylerde görülen ve radyal drusenle karakterize olan bir hastalıktır. Klinik olarak hastalar genellikle görmede azalma, metamorfopsi ve skotom şikâyetleri ile başvurur. Arkadlar boyunca, peripapiller bölgede ve maküla merkezinde radyal dağılım gösteren drusen zamanla büyüyerek birbirine yaklaşır ve petek benzeri bir görünüm oluşturur.^{3, 5, 7}

FOF incelemelerinde hiperotofloresan görünümlü drusen ve RPE atrofisine bağlı hipootofloresan alanlar izlenmekte olup, hastalar genellikle 4. olgumuzda olduğu gibi erken dönemde iyi görme keskinliğine sahipken, ilerleyen evrelerde görme kaybı belirginleşir. Bu kaybın başlıca nedenleri drusenin birleşmesi, RPE atrofisi ve MNV gelişimidir.⁹ MNV’nin erken yakalanması için takiplerde düzenli olarak OKTA yapılması önerilmektedir.¹⁰ Çalışmamızdaki olguların hepsine OKTA ile görüntüleme yapılmış olup, hiçbir olgumuzda MNV izlenmemiştir. MNV ve subretinal hemoraji ML/DHRD’de nadir görülmekte olup, geliştiğinde ciddi görme kaybına yol açabilen en önemli komplikasyonlardır.^{12, 13, 14} Literatürde, MNV gelişen olgularda anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) tedavisinin etkili olduğu bildirilmiş olsa da, zaman içinde gelişen maküler atrofi için özgül bir tedavi bulunmamaktadır. MNV saptanmayan olgularda ise tedavi yaklaşımı, görme rehabilitasyonu ve fonksiyonel görmenin korunmasına yöneliktir.^{12, 15} Buna karşın herediter maküla hastalıklarının incelendiği başka bir çalışmada MNV gelişimi olan bir ML/DHRD olgusunda ardışık intravitreal anti-VEGF enjeksiyonlarına rağmen OKTA ölçümlerinde MNV’de belirgin bir değişikliğin olmadığı ve olguda görme keskinliğinin azalmaya devam ettiği bildirilmiştir.¹⁶

Bizim olgularımızda ML/DHRD tanısında multimodal görüntüleme bulgularının ayırt edici önemi vurgulanmaktadır. Bu hastalık, YBMD ve diğer distrofilerle kolayca karışabilmektedir. ML/DHRD’de ileri evrede drusen birleşerek homojen bir alan oluşturur ve bu bölgelerde atrofi gelişir. Bu durum, YBMD’deki drusen yaşam döngüsünden farklıdır; çünkü YBMD’de drusen çoğunlukla dış retina atrofisiyle birlikte kaybolmaktadır.¹⁷ ML/DHRD ve YBMD’nin klinik bulgularının karşılaştırması Tablo 2’de özetlenmiştir.^{5, 10, 14, 18, 19, 20, 21, 22} Sorsby retinal distrofi genellikle retiküler drusenle seyreder, FOF’ta hipootofloresan, OKT’de ise RPE üzerinde depozitler ile karakterizedir.²³ Pattern distrofi ise maküla merkezinde tipik hiperotofloresan lezyonlarla ve OKT’de subretinal hiperreflektif depozitlerle karakterize olup ML/DHRD ile ayırıcı tanısı yapılması gereken retinal distrofiler arasındadır.²⁴ ML/DHRD’deki radyal dizilimli ve petek görünümlü drusen ise ayırt edici bir özellik olmaktadır.¹⁴ Bu çalışmada saptanan p.Arg345Trp varyantı, EFEMP1 geninde ML/DHRD ile en sık ilişkilendirilen ve hastalığın moleküler temelini oluşturan klasik mutasyondur. Literatürde bu varyantın farklı popülasyonlarda bağımsız olarak bildirilmiş olması, hastalıkla olan güçlü nedensel ilişkisini desteklemektedir. Bu durum, klinik olarak ML/DHRD düşünülen olgularda hedefe yönelik genetik analizlerin tanısal değerini artırmakta ve genotip-fenotip korelasyonunun yüksek olduğunu göstermektedir.

Olgumuzda tanımlanan ML/DHRD dışında, EFEMP1 gen mutasyonu juvenil açık açılı glokom, sporadik kütiküler drusen ve miyopi ile de ilişkilendirilmiştir. Ayrıca EFEMP1’in primer açık açılı glokom gibi yaygın oftalmik hastalıklara poligenik katkıda bulunduğu ve EFEMP1 ile ilişkili sinyal yolaklarının YBMD ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, mevcut kanıtlara rağmen EFEMP1’in klinik olarak birbirinden farklı gibi görünen bu geniş hastalık spektrumunda nasıl rol oynadığı tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.²⁵

Genç yaşta drusen varlığı ile başvuran olgularda, özellikle ML/DHRD’nin akılda tutulması gerekmektedir. MNV gelişimi olan olgularda anti-VEGF enjeksiyonları ve düzenli takipler önemlidir. Bizim olgularımızın hiçbirinde MNV saptanmamış olup, aile taramasının bu nadir ve görmeyi tehdit eden hastalığın tanısında kritik öneme sahip olduğu ortaya konulmuştur. Bu çalışma ile Türkiye’deki ilk ML/DHRD olguları hem klinik hem de genetik analizlerle tanımlanmıştır. Özellikle genç yaşta drusen saptanan ya da ileri yaşta tipik YBMD drusen paterninden farklı fundus ve OKT görüntüsüne sahip hastalarda, bu nadir hastalığın da mutlaka ayırıcı tanıda akılda tutulması gerekmektedir.