Öz

Amaç

Bu çalışma, çoklu segmentli defokus entegre (DIMS) gözlük camlarının, Myopi-X progresif ek güç gözlüklerinin ve tek odaklı (TO) gözlüklerin çocuklarda miyopi progresyonunu kontrol etmedeki 12 aylık gerçek yaşam etkinliğini karşılaştırmayı amaçladı.

Gereç ve Yöntem

Retrospektif gözlemsel bu çalışmada 385 göz değerlendirildi. Başlangıç yaş, sferik eşdeğer refraksiyon (SER) ve aksiyel uzunluk (AU) ölçümleri kaydedildi. On iki aylık değişimler Kruskal-Wallis testi ve Bonferroni düzeltmeli ikili karşılaştırmalar ile analiz edildi. Tedavi grubu, yaş grubu, cinsiyet ve başlangıç AU grubunun etkilerini değerlendirmek için generalized estimating equations (GEE) kullanıldı.

Bulgular

Çalışma popülasyonu 118 Myopi-X (%32,4), 107 TO (%29,4) ve 139 DIMS (%38,2) gözünden oluşuyordu. Başlangıç yaş, SER, AU, cinsiyet, yaş grubu ve başlangıç AU grubu dağılımları benzerdi (tüm p>0,05).

On iki ay sonunda ortalama SER progresyonu Myopi-X için -0,35±0,34 diyoptri (D), TO için -0,46±0,37 D ve DIMS için -0,24±0,33 D idi (p<0,001). AU uzaması sırasıyla 0,21±0,12 mm, 0,24±0,17 mm ve 0,17±0,16 mm olup grup farkı anlamlıydı (p=0,004). GEE analizleri, hem SER hem de AU için belirgin tedavi etkisi gösterdi (p<0,001). En az progresyon DIMS grubunda, ardından Myopi-X grubunda görülürken en yüksek progresyon TO grubundaydı. Başlangıç AU grubu, AU uzamasının tek anlamlı belirleyicisi idi (β=0,210, %95 güven aralığı: 0,189-0,231, p<0,001). Yaş grubu ve cinsiyet sonuçları etkilemedi.

Sonuç

DIMS gözlük camları 12 ayda SER progresyonu ve AU yavaşlatmada Myopi-X ve TO camlarına göre daha etkiliydi. Başlangıç AU düzeyi aksiyel büyümenin temel belirleyicisidir ve pediatrik miyopi yönetiminde bireyselleştirilmiş risk değerlendirmesinin önemini vurgular.

Giriş

Küresel miyopi prevalansı endişe verici bir oranda artmaya devam etmektedir; tahminler, dünya nüfusunun yaklaşık yarısının 2050 yılına kadar miyopiden etkilenebileceğini göstermektedir.^{1, 2} Bu, özellikle glokom, retina dekolmanı, miyopik makülopati ve koroid neovaskülarizasyonu gibi komplikasyonlarla güçlü bir şekilde ilişkili olan yüksek miyopi insidansının artması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur.³ Görmeyi tehdit eden bu sonuçlar için aksiyel uzunluğun (AU) büyük olması ve ileri miyopi önemli risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.^{4, 5} Miyopi prevalansı sadece Doğu Asya ülkelerinde değil, aynı zamanda Avrupa’da da artmaktadır ve en belirgin artışlar genç popülasyonda görülmektedir.^{6, 7, 8}

Çocuklarda miyopi genellikle farmakolojik tedavi, gelişmiş optik tasarımlar ve davranışsal veya yaşam tarzı değişiklikleri olmak üzere üç ana strateji ile yönetilir.^{9, 10} Farmakolojik seçenekler arasında yer alan düşük doz atropin ile miyopi progresyonunun yavaşlatıldığı ve tipik olarak daha yüksek konsantrasyonla ilişkili yan etkilerin görülmediği gösterilmiştir.¹¹ Ancak, aylık hazırlama, uzun süreli uyum ve hafif yan etkiler gibi pratik zorluklar atropinin rutin kullanımını kısıtlayabilir. Alternatif olarak, çoklu segmentli defokus entegre (“defocus incorporated multiple segments”, DIMS) lensler, yüksek asferik lensletler (YAL) ve ortokeratoloji gibi yeni optik tedaviler, merkezi görme netliğini korurken periferik miyopik defokusu indükler, böylece aksiyel uzamayı azaltır ve progresyonu yavaşlatır.^{12, 13} Klinik çalışmalardan elde edilen kanıtlar, bu lenslerin miyopi progresyonunu kontrol etmede tek odaklı (TO) lenslerden daha etkili olduğunu göstermiştir.

Türkiye’de Myopi-X ve DIMS lenslerin kullanımının artmasına rağmen, bu lenslerin etkinliklerini geleneksel TO lenslerle karşılaştıran gerçek dünya verileri sınırlıdır. Ayrıca, önceki çalışmalarda yaş, cinsiyet ve AU gibi temel parametrelerin tedavi yanıtını öngörmede etkili olabileceği öne sürse de, etkileri yeterli düzeyde araştırılmamıştır.^{14, 15, 16} Bu retrospektif çalışma, Türkiye’den pediatrik bir kohortta miyopi progresyonunu yavaşlatmada Myopi-X ve DIMS lenslerin, TO lenslere kıyasla 1 yıllık etkinliğini değerlendirmeyi amaçlamıştır. Başlangıçta AU (orta ve yüksek), yaş (<10 ve ≥10 yaş) ve cinsiyetin tedavi sonuçları üzerindeki etkilerini değerlendirmek için alt grup analizleri yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma Tasarımı

Bu retrospektif gözlemsel çalışma, Mayıs 2023 ile Mayıs 2024 tarihleri arasında Ankara, Türkiye’deki Acıbadem Hastanesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi. Çalışma boyunca Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı ve Acıbadem Üniversitesi Yerel Etik Kurulu’ndan onay alındı (tarih: 08.05.2025; karar no: 2025-07/295). Tüm olguların ebeveynleri veya yasal vasilerinden yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Çalışmaya Dahil Etme ve Dışlama Ölçütleri

Çalışmaya sikloplejik sferik eşdeğer refraksiyonu (SER) ≤-0,50 diyoptri (D) ile miyopi tanısı konan 6-16 yaş arası çocuklar dahil edildi. Çalışmaya dahil edilme için ek kriterler anizometropi <1,50 D ve astigmatizma <2,00 D idi. Dışlama kriterleri glokom, katarakt, keratopati, ambliyopi veya şaşılık gibi oküler patolojilerin yanı sıra ölçümlerin doğruluğunu veya tedaviye uyumu engelleyebilecek sistemik veya oküler hastalık öyküsü olarak belirlendi.

İşlem Protokolleri

Katılımcılar Myopi-X progresif ek güç gözlük camları, DIMS gözlük camları ve TO gözlük camları (kontrol) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Tüm lensler, uyku ve banyo hariç tam zamanlı kullanım için reçete edildi. Her hastanın her iki gözü de analize alındı. Ancak dahil edilme kriterlerine uymayan gözler çalışma dışı bırakıldı.

Sikloplejik otorefraksiyon, 5 dakikalık aralıklarla iki damla %1 tropikamid (Tropamid, Bilim İlaç, İstanbul, Türkiye) uygulandıktan 30 dakika sonra yapıldı. Bu ajan, etkinin hızlı başlaması, kısa sürmesi ve strabismik olmayan pediatrik popülasyonlarda sikloplejik etkinliğinin kanıtlanmış olması nedeniyle tercih edilmiştir.¹⁷ Ölçümler Topcon CKR-8900 otorefraktometre (Topcon Corp., Tokyo, Japonya) ile yapıldı. Sikloplejik refraksiyon, üç ardışık okumada standart deviasyon <0,05 D olana kadar tekrarlandı. AU, Zeiss IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Almanya) cihazı ile standart deviasyon <0,05 mm olana kadar ölçüldü. Bu işlemler oftalmolojide ölçüm fizibilitesi ve tekrarlanabilirliği için yayımlanmış önerilerdir.¹⁸

Sonuç Ölçütleri

Primer sonuç ölçütleri, 12 ay takibin sonunda izlenen SER ve AU değişiklikleriydi.

Alt Grup Sınıflandırmaları

Hastalar cinsiyete (erkek veya kız), yaşa (<10 yaş ve ≥10 yaş) ve başlangıçtaki AU değerine göre sınıflandırıldı.

Başlangıç AU, Tideman ve ark.¹⁹ tarafından bildirilen referans değerlere dayanarak, yaşa özgü normatif persentil eğrileri kullanılarak orta veya yüksek olarak kategorize edildi. On yaşından önce gözlük kullanmaya başlayan çocuklarda miyopi progresyonu daha hızlı ve yetişkinlikte yüksek miyopi gelişme olasılığı daha yüksek olduğu gösterildiğinden, yaş için eşik değer olarak 10 yıl seçildi.²⁰

İstatistiksel Analiz

Tüm analizler Windows için IBM SPSS Statistics, sürüm 29,0 (IBM Corp., NY, ABD) kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler için tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart deviasyon ve kategorik değişkenler için frekans (yüzde) olarak bildirildi. Normal dağılım Shapiro-Wilk testi kullanılarak sınandı. Başlangıçtaki grup farklılıkları sürekli değişkenler için Kruskal-Wallis testi ve kategorik değişkenler için ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi.

Primer sonuç ölçüleri için (12 aylık SER ve AU değişiklikleri) her hastanın her iki gözü de dahil edildiğinden, katılımcı içi korelasyonları hesaba katmak için genelleştirilmiş tahmin denklemleri (GTD) uygulandı. Tedavi grubu, cinsiyet, yaş grubu ve bazal AU grubu belirleyiciler olarak girildi. %95 güven aralığında (GA) regresyon katsayıları (β) ve Wald χ² istatistikleri rapor edildi. İstatistiksel anlamlılık iki yönlü p<0,05 olarak kabul edildi.

Güç Analizi

Çalışmanın retrospektif tasarımı nedeniyle, örneklem büyüklüğü dahil edilme kriterlerine uyan mevcut kayıtlarla belirlendi. Ancak, çalışmadan önce G*Power (sürüm 3.1.9.7; Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Almanya) yazılımdan iki kuyruklu alfa düzeyi 0,05 ve istatistiksel güç %80 olacak şekilde ayarlanarak örneklem büyüklüğü hesaplandı.²¹ Etki büyüklükleri, Türkiye’den bir pediatrik kohortta DIMS gözlük camlarının 1 yıllık etkinliğini değerlendiren daha önce yayınladığımız çalışmamızdan alındı.²² Bu etki büyüklüklerine dayanarak, gerekli minimum örneklem büyüklüğü, SER değişimi için 159 göz (grup başına yaklaşık 53) ve AU değişimi için 260-270 göz (grup başına yaklaşık 85-90) olarak hesaplandı. Bu çalışmaya, tahmini örneklem büyüklüğü gereksinimlerini aşan 364 göz (grup başına 107-139) dahil edildi.

Bulgular

Başlangıç Özellikleri

Myopi-X grubunda 118 göz (%32,4), TO grubunda 107 göz (%29,4) ve DIMS grubunda 139 göz (%38,2) olmak üzere toplam 385 göz çalışmaya dahil edildi. Başlangıçtaki demografik ve oküler özellikler sürekli değişkenler için Tablo 1’de ve kategorik değişkenler için Tablo 2’de verilmiştir.

Başlangıçta, Kruskal-Wallis testine göre gruplar arasında ortalama yaş, SER veya AU (p>0,05) açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo 1). Her ne kadar ikili karşılaştırmalarda TO grubunda yaş daha ileri ve başlangıçta AU daha uzun olma eğilimi gösterse de, Bonferroni düzeltmesinden sonra bu farklılıklar anlamlı bulunmadı.

Cinsiyet dağılımı üç tedavi grubu arasında benzerdi (p=0,682). Genel olarak, 164 göz (%45,1) <10 yaşındaki çocuklara, 200 göz (%54,9) ≥10 yaşındaki çocuklara aitti. Başlangıçta toplamda 179 göz (%49,2) orta AU ve 185 göz (%50,8) yüksek AU olarak sınıflandırıldı. Yaş ve başlangıç AU kategorisi dağılımları da tedavi grupları arasında benzerdi (her ikisi için de p>0,05).

12 Ay Sonra SER ve AU Değişiklikleri

On iki ay sonra SER’deki ortalama değişim Myopi-X grubunda -0,35±0,34 D, TO grubunda -0,46±0,37 D ve DIMS grubunda -0,24±0,33 D idi. Yapılan Kruskal-Wallis analizi sonucunda üç grup arasında anlamlı fark saptandı (p<0,001). SER değişikliklerinin tedavi grubuna göre dağılımı Şekil 1’de gösterilmektedir.

Benzer şekilde, ortalama AU uzaması Myopi-X grubunda 0,21±0,12 mm, TO grubunda 0,24±0,17 mm ve DIMS grubunda 0,17±0,16 mm idi ve genel farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,004). Başlangıç AU alt gruplarına göre sınıflandırılmış grup farklılıkları Şekil 2’de
sunulurken, diğer alt grup karşılaştırmaları Şekil 3’te gösterilmiştir. Ayrıntılı grup karşılaştırmaları Tablo 3’te özetlenmiştir.

GTD Analizi

On iki aylık SER değişimi için yapılan GTD analizi, tedavi grubunun istatistiksel olarak anlamlı bir etkiye sahip olduğunu gösterdi (Wald χ²=24,692, p<0,001). En az miyopi progresyonu DIMS grubunda (referans), ardından Myopi-X grubunda (β=-0,116 ,%95 GA: -0,197 ila -0,034, p=0,005) ve en yüksek progresyon TO grubunda (β=-0,224, %95 GA: -0,314 ila -0,135, p<0,001) gözlendi. SER değişimi yaş grubu, bazal AU grubu veya cinsiyet ile anlamlı olarak ilişkili değildi (tümü p>0,05).

Tedavi grubunda AU değişimi için istatistiksel olarak anlamlı bir etki görüldü (Wald χ²=407,742, p<0,001). En az uzama DIMS grubunda meydana gelirken, bunu Myopi-X grubu izledi. En fazla uzama TO grubunda görüldü (hepsi p<0,001). Başlangıç AU grubu anlamlı bir belirleyiciydi (Wald χ²=377,974, p<0,001). Başlangıç AU değeri yüksek olan gruptaki gözlerde daha fazla uzama meydana geldi (β=0,210 ,%95 GA: 0,189-0,231, p<0,001). Buna karşılık, yaş grubu ve cinsiyetin AU değişimi üzerinde anlamlı bir etkisi yoktu.

SER ve AU değişimlerinin belirleyicileri Tablo 4’te özetlenmiştir. GTD analizi, kategorik değişkenler (cinsiyet, yaş grubu, başlangıç SER grubu ve başlangıç AL grubu) arasında yalnızca başlangıç AU grubunun 12 aylık AU değişikliği için anlamlı bir belirleyici olduğunu gösterdi (p<0,001). Bu değişken iki kategoriden (orta ve yüksek) oluştuğundan, daha ileri ikili analiz yapılmasına gerek duyulmadı.

Tartışma

Üç yüz altmış dört gözün dahil edildiği bu retrospektif çalışma, DIMS gözlük lenslerinin hem Myopi-X progresif ek güç lenslerine hem de geleneksel TO lenslere kıyasla miyopi progresyonunu yavaşlatmada daha etkili olduğunu göstermiştir. DIMS grubundaki gözlerde 12 ay sonunda en az SER progresyonu (-0,24±0,33 D) ve aksiyel uzama (0,17±0,16 mm) izlenirken, TO grubunda en yüksek progresyon (sırasıyla -0,46±0,37 D ve 0,24±0,17 mm) gözlenmiştir. Alt grup analizleri, başlangıç AU değerinin yüksek olmasının daha fazla aksiyel uzama olacağının anlamlı bir belirleyicisi olduğunu gösterirken, yaş ve cinsiyet, SER progresyonu veya aksiyel uzamayı anlamlı düzeyde etkilemedi. Bu analizler başlangıç AU değerinin tedavi yanıtının önemli bir belirleyicisi olduğunu gösterdi.

Bulgularımız Lam ve ark.’nın^{23, 24, 25} dönüm noktası olan randomize kontrollü çalışmaları ile uyumludur. Lam ve ark.²³ 2 yıllık çalışmalarında, DIMS lens kullanan çocuklarda, TO lenslere kıyasla miyopi progresyonunda %52 ve aksiyel uzamada %62 azalma olduğunu göstermiş, 3 ve 6 yıllık takip çalışmalarında bu etkiler korunmuştur.^{24, 25} Asya kohortlarıyla karşılaştırıldığında, Türkiye’den çocuklarla yaptığımız gerçek dünya çalışmamızda benzer faydalar saptanmıştır. Bu, DIMS lenslerinin etkinliğinin Doğu Asya popülasyonları ile sınırlı olmadığını, diğer klinik ortamlara uzanabileceğini göstermektedir.

Nucci ve ark.²⁶, DIMS lens kullanan İtalyan çocuklarda, 12. ayda TO lenslere göre SER progresyonu ve aksiyel uzamanın anlamlı düzeyde az bulunduğunu bildirmiştir. Başlangıç yaşı, SER ve AU için düzeltme yapılmış olsa da, bu değişkenler bağımsız belirleyiciler olarak tanımlanmamıştır. Aksine, analizlerimiz başlangıçtaki AU değerinin aksiyel uzamanın önemli bir belirleyicisi olduğunu gösterdi. Yaş veya cinsiyet için herhangi bir ilişki gözlenmedi.

Neller ve ark.²⁷ yaşa özgü fizyolojik büyüme eğrilerini kullanarak DIMS tedavi yanıtını değerlendirmiş ve başlangıç AU değeri yüksek olan çocuklarda aksiyel uzamanın daha fazla ve tedavi başarısının daha düşük olduğunu, küçük çocuklarda daha hızlı oküler büyüme meydana geldiğini bildirmiştir. Bu gözlemler ile uyumlu olarak, çalışmamızda başlangıç AU değeri aksiyel uzamanın önemli bir belirleyicisi olmuştur ancak yaş istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Daha önce yayımlanan çalışmamız, Myopi-X gözlük lensleri ile yapılan birkaç çalışmadan biridir.²⁸ Bu analizde, Myopi-X lensleri, TO lenslere kıyasla miyopi progresyonunu ve aksiyel uzamayı anlamlı ölçüde azaltmış, ancak DIMS lenslerden daha az etkili bulunmuştur. Bu bulgular mevcut çalışmanın bulgular ile tutarlı olup, Myopi-X lenslerinin ölçülebilir faydalar sağladığını doğrulamaktadır, ancak DIMS lensleri daha üstün bulunmuştur. Bu sonuçlar, farklı popülasyonlarda yerel olarak mevcut optik araçların değerlendirilmesinin önemini vurgulamaktadır.

Bifokal ve progresif ek güç lensleri de dahil olmak üzere önceki gözlük tabanlı yaklaşımlar, miyopi progresyonunu yavaşlatmada sınırlı veya ılımlı bir etki göstermiştir.^{29, 30} MyoVision, Myopilux, Perifocal ve deneysel Apollo lensi gibi sonraki tasarımlar sadece ılımlı kazanımlar sağlamıştır.³¹ Bu deneysel prototiplerden farklı olarak, gerçek dünya verilerimiz, Myopi-X lenslerin, etkileri DIMS lensler kadar belirgin olmasa da, TO lenslere göre SER progresyonu ve aksiyel uzamayı anlamlı düzeyde azalttığını göstermiştir.

Çalışmalar, miyopi kontrolüne yanıtın başlangıç belirleyicilerine odaklanmaya başlamıştır. Nucci ve ark.²⁶, başlangıç faktörlerine göre düzeltme yapıldıktan sonra da DIMS’in tedavi etkilerinin sürdüğünü bildirirken, Neller ve ark.²⁷ başlangıç AU ve yaşın etkili olduğunu vurgulamıştır. Tideman ve ark.¹⁹ tedavilerin kişiye özel şekilde değerlendirilebilmesi için yaşa özgü AU büyüme eğrileri geliştirmiştir. Brennan ve ark.³² miyopi progresyonunun ana belirleyicilerinin yaş ve AU olduğuna işaret etmiştir. Bu kapsamda, başlangıç AU, kohortumuzdaki aksiyel uzamanın en güçlü belirleyicisi olmuştur.

Retrospektif ortokeratoloji çalışmaları, başlangıç yaşı ve refraktif kusurun tedavi etkinliğini önemli ölçüde etkilediğini göstermiştir.³³ Zhong ve ark.³⁴, yaşı daha büyük olan çocuklarda progresyonun yavaş olduğunu, lens tasarımı ve optik aberasyonların ek etkileri bulunduğunu bildirmiştir. Sarkar ve ark.³⁵, başlangıç yaşı, SER ve AU’nin tedavi sonuçları üzerinde etkili olduğunu göstermiştir. Bu farklılıklar olasılıkla etki mekanizmalarının farklı olmasına bağlıdır: Ortokeratoloji, kornea biyomekaniği ve yaşa bağlı oküler büyüme ile korneanın yeniden şekillenmesini indüklerken, DIMS ve Myopi-X lensleri korneada yapısal değişikliklere neden olmadan periferik miyopik defokus yoluyla etkili olmaktadır. Bu, kohortumuzda etkinin yaşa bağımlı bulunmamasını açıklayabilir.

Weise ve ark.³⁶ ve Lee ve ark.³⁷ yaşı daha küçük olan ve başlangıç miyopi derecesi daha yüksek olan çocuklarda daha fazla progresyon görüldüğünü bildirmiştir. Lu ve ark.³⁸ başlangıç AU değeri daha yüksek olan gözlerde uzamanın daha yavaş gerçekleştiğini gözlemlerken, çalışmamızda bu gözlerde uzamanın daha fazla olduğu bulunmuştur. Bunun nedeni olasılıkla etnik köken, tedavi yöntemi ve başlangıç oküler özelliklerdeki farklılıklardır. DIMS lensleri ile YAL’lerin karşılaştırıldığı Avrupa kökenli kohortlarda, yaş, cinsiyet ve aksiyel uzama arasında bildirilen ilişkiler tutarsızlık göstermektedir.^{39, 40} Genel olarak, bulgularımız Avrupa verileriyle uyumludur, bu da başlangıç AU’nun oküler büyüme dinamikleri üzerinde kronolojik yaştan daha güçlü bir etkiye sahip olabileceğini düşündürmektedir.

Çalışmanın Güçlü Yönleri ve Kısıtlılıkları

Bu çalışmamızın nispeten büyük bir örneklemi vardır. Her iki göz uygun istatistiksel düzeltme kullanılarak çalışmaya dahil edilmiştir ve çalışmamız gerçek dünya verilerini yansıtacak şekilde gerçekleştirilmiştir. Alt grup ve belirleyicilerin analizlerinin yapılmış olması tedavi yanıtının değerlendirilmesini daha da güçlendirmiştir.

Kısıtlılıklar arasında çalışmanın retrospektif tasarımı, 1 yıllık takip süresi ve randomizasyon eksikliği yer almaktadır. Ayrıca, Türkiye’de öncelikli olarak Myopi-X lensleri reçete edilmektedir ve bu da genellenebilirliği sınırlayabilir.

Sonuç

DIMS lensler, hem refraktif progresyonu hem de aksiyel uzamayı sınırlamada Myopi-X ve TO lenslerden daha üstün bulunmuştur. Myopi-X lensler, uluslararası alanda yaygın kabul görmese de, Türkiye’de yaygın olarak reçete edilmektedir ve etkileri DIMS lenslerden daha az belirgin olmasına rağmen, TO lenslere kıyasla ölçülebilir faydalar sağlamaktadır. Değerlendirilen tüm faktörler arasında, başlangıç AU, aksiyel uzamanın tek tutarlı belirleyicisi iken, yaş ve cinsiyet önemli bir etki göstermemiştir.