ÖZET

Tüplü dalış sırasında bilateral subkonjonktival kanama ve göz çevresindeki ciltte peteşiyel kanamalar gelişen 26 yaşında bir bayan hasta olgusu, bu spor dalı ile ilişkili gözde gelişebilecek diğer komplikasyonlar ve bunlardan korunma yolları sunulmaktadır.

GİRİŞ

Scuba dalış yurdumuzda özellikle son yıllarda popülaritesi hızla artan bir spor haline gelmiştir. Temel prensiplere uyulduğunda zevkli ve riski olmayan bir spor olmakla birlikte bir takım teknik veya kişisel hatalar sonucu göz de dahil olmak üzere birçok doku ve organ hasarına neden olabilmektedir. Bu yazıda tüplü daliş sırasında sık karşılaşılabilen bir komplikasyon olan subkonjonktival hemorajinin nedenleri, kliniği ve korunma yollarının gözden geçirilmesi, barotravmanın neden olabileceği diğer göz patolojilerinin tartışılması amaçlanmıstır.

OLGU

Yirmialtı yaşında, göz hastalıkları asistanı bayan hasta, 40 metre derinliğe planlanan dalış esnasında, 28 metrede maskenin yüzüne doğru basınç uyguladığını, gözlerinde rahatsızlık hissettiğini ifade etti. Kısa sürede maske basıncını eşitledikten sonra dalışa devam ettigini ve yaklaşık yarım saat sonra dalış kurallarına uygun olarak dalışı sonlandırdığını, birkaç saat sonra alt göz kapağı seviyesinde bilateral subkonjonktival kanama ve göz çevresindeki maske alanı ile sınırlı olan ciltte peteşiyel kanamalar oluştuğunu fark ettiğini ifade etti.

Hastanın yapılan tam oftalmolojik muayenesinde her iki göz çevresinde peteşiyel hemoraji ve her iki bulber konjonktivada subkonjonktival hemoraji olduğu saptandı (Resim 1). Bilateral vizyonları tam olan hastanın göz hareketleri tüm yönlerde serbest, görme alanı muayenesi normal olarak değerlendirildi. Fundus muayenesinde özellik saptanmadı. Nörolojik, kardiyovasküler ve solunum sistemi muayenesinde dekompresyon hastalığı lehine bulguya rastlanmadı. Herhangi bir yakınması olmayan hastanın otoskopik incelenmesinde patoloji olmadığı belirtildi.

Klinik izlemde; subkonjonktival kanamanın bir hafta içerisinde konjonktiva altında dağılarak tüm bulber konjonktivayı kapladığı izlendi. Peteşilerin bir hafta içinde, subkonjonktival hemorajinin ise üç hafta sonunda kaybolduğu izlendi (Resim 2).

TARTIŞMA

Scuba; Self Contained Underwater Breathing Apparatus kelimelerinin baş harflerinden oluşmuştur. Kendi üzerinde taşınan sualtı soluma aleti anlamına gelmektedir. Scuba dalış donanımları temelde, içerisinde yüksek basınçlı hava (200Atm) bulunan tüp, tüpteki yüksek basınçlı havayı, sualtında değişen basınca göre insanın soluyabileceği (10Atm) seviyeye indiren regülatör, yüzerlilik ayarlamayı sağlayan denge yeleği (BC-buoyancy compensator), tüpler, maske, flnorkel ve paletlerden oluşmaktadır.

On metre (33 feet) derinliğinde bir su sütununun yapmış olduğu basınç 1 atmosferdir. Su sıkıştırılabilir olmadığından sudaki basınç sabit bir değerde artar. Dalış sırasında su basıncı ile birlikte atmosfer basıncı da üzerinizde etkilidir. Bu durumda 10m (33 feet) de 2 atmosfer, 20 metrede 3 atmosfer basınç altında kalırız. Mutlak basınç olarak ifade ettiğimiz bu değeri, derinlik (feet) + 33/33 formülünden hesaplayabiliriz (1,2).

Dalış sırasında basınç etkisiyle vücudumuzda oluşan değişiklikler organ ve sistemlerin anatomik özelliklerine bağlıdır. Solid organlar ve sıvı dolu boşluklar basınç artışı ile boyut degiştirmezler. Hava dolu boşluklar ise havanın sıkıştırılabilir olmasından dolayı hacim değişikliğine uğrarlar. Özellikle akciğerler ve orta kulak gibi hava boşlukları içeren organlarda barotravma denilen, basınç değişimi sonucu oluşan organ hasarı oluşabilir (3). Maskenin de yapay bir hava boşluğu yarattığı ve iniş sırasında maskenin dışında oluşan basınç artışının, burundan nefes vermek koşulu ile eşitlenmesi gerektiği unutulmamalıdır. Dalgıç iniş sırasında yeterli eşitlemeyi yapmadığında, maske dışında artan basınç maskeyi yüze doğru iter, maskenin içinde dışarıdakine oranla düşük basınç oluşur ve yüzün yumuşak dokuları maskeye doğru çekilir. Bu sırada subkonjonktival kanama, subperiostal orbital hemoraji, hifema oluşması muhtemel problemlerdendir (2-4).

Oluşabilecek bir diğer problem de dekompresyon hastalığıdır. Sabit sıcaklıkta gazların sıvı içindeki çözünürlükleri, kısmi basınçları ile doğru orantılıdır. Dalgıç derinlere indikçe vücut sıvılarında çözünen nitrojen miktarı artacaktır. Nitrojen vücutta metabolize olamadığından, akciğerlerde nitrojen basıncı azalıncaya kadar vücut sıvılarında erimiş vaziyette kalır. Eger dalgıç çok uzun süre su altında kalırsa çok miktarda nitrojen vücudunda erir ve ani olarak su yüzeyine döndüğünde vücut sıvılarnda önemli miktarda hava kabarcıkları meydana gelir. Bu olay kabarcıkların miktarına bağlı olarak vücudun herhangi bir bölgesinde küçük ya da ciddi problemlere neden olur. Buna dekompresyon hastalığı denir (1-3). Dekompresyon hastalığı multisistemik bir rahatsızlıktır. En sık şikayet kol ve bacak ağrısı şeklinde olmaktadır (5). Daha ciddi vakalarda beyin, spinal kord ve kardiyovasküler sistem etkilenir. Sensoryel defisitler, hemipleji, parapleji, kranial sinir paralizileri, pulmoner gaz embolisi ve myokardial enfarktüs oluşabilir (5,6). Dekompresyon sendromu birçok göz bulgularına neden olabilir. Pulmoner venoz sisteme geçen gaz baloncuklarının sistemik dolaşıma katılması sonucu hemianopsi ve kortikal körlük oluşabilir. Santral retinal artere atılan bir gaz embolisi sonucu santral retinal arter oklüzyonu meydana gelebilir (7-8).

Bunların yanında dalış sonrasında görmeyi etkileyecek diğer rahatsızlıklar şunlardır: Dalgıcın kullandığı PMMA ve rijid gaz geçirgen kontakt lenslerin altında oluşan gaz balonlarının oluşturduğu korneal ödeme bağlı bulanık görme meydana gelebilir (9,10). Yumuşak lensler kayıp düşebilir. Maskenin buğu yapmasını önlemek için kullanılan kimyasalların içerdiği uçucu maddelerin korneal epitele toksik etki yapması sonucu epitelyal keratopati oluşabilir (11).

Vitreoretinal cerrahi sonrasında göz içi gaz tamponadı uygulanan hastalar gaz tamamen rezorbe olana kadar dalıştan kaçınmalıdır. Katarakt cerrahisi geçiren hasta post-operatif dalışı yaklaşık 2 ay, penetran keratoplasti veya perforasyon onarımı geçiren bir hasta ise dalışı 6 ay ertelemelidir. Filtran glokom cerrahisi dalış için rölatif bir kontraendikasyondur, hasta dalış yapmak istediği takdirde operasyon sonrası en az 2 ay beklenmelidir (1).

SCUBA dalışının popülaritesi arttıkça biz oftalmologlar da dalış sonrası göz sorunlarıyla veya dalış öncesi hastalar tarafından bize yöneltilen sorularla daha sık karşılaşacağız. Bu nedenle oftalmoloji literatüründe henüz çok fazla yer verilmeyen göz ve barotravma konusu ile ilgili bilgileri bir olgu sunumu eşliğinde paylasmanın faydalı olacağını düşünmekteyiz.