ÖZET

Mycobacterium tuberculosis tüm vücuda yayılabilir, ancak nadiren gözü tutar. Bir gözde endoftalmi ve eş zamanlı olarak diğer gözde retina vasküliti görülen bir olguyu sunuyoruz. Hastanın sistemik değerlendirmesi enfektif endoperikardite işaret etmekteydi. Vitreus ve perikardiyal sıvının polimeraz zincir reaksiyonu analizlerinde M. tuberculosis pozitif bulundu. Hastaya dört ilaçtan oluşan antitüberküloz tedavi rejimi (izoniazid, etambutol, pirazinamid ve rifampin) başlandı. İki hafta sonra, ilaca bağlı hepatit nedeniyle tüm ilaçlar kesildi. İzoniazid ve rifampin tekrar başlandı, ancak hepatit nüks etti. Son olarak, 18 ay boyunca izoniazid/etambutol kombinasyonu seçildi ve tedaviye ek olarak kısa süreli sistemik kortikosteroid verildi. Tedavi tamamlandıktan sonra 3 yıl boyunca hastada hepatit veya TB nüksü görülmedi ve görme önemli ölçüde düzeldi. Oküler TB, intraoküler enflamasyona neden olan diğer hastalıkları anımsatarak maskelenebilir ve tanı ve tedavi için bir göz hekim ile bir enfeksiyon hastalıkları uzmanından oluşan bir ekibe ihtiyaç duyulabilir.

Giriş

Tüberküloz (TB) son yıllarda artan insidansı ile dikkat çeken bir halk sağlığı sorunudur. TB, en sık akciğer olmak üzere, bir organ ile sınırlı olabilir ya da bir çok organı etkileyecek şekilde tüm vücuda yayılabilir.¹ Oküler TB, coğrafi bölgeye bağlı olarak, TB olgularının %0,2-18’ini oluşturan, ekstrapulmoner TB’nin nadir rastlanan bir formudur.² Gözün hemen hemen tüm bölümleri tutulabilir, ancak en sık karşılaşılan belirtiler kronik üveit, koroidit ve keratittir.³ Bazen intraoküler maligniteleri veya diğer oküler enflamatuvar hastalıkları taklit eder.⁴ Herhangi bir kalıcı görme kaybı oluşmadan önce, mümkün olduğunca erken teşhis edilmesi için klinikte oküler TB akılda bulundurulmalıdır. Bu olgu sunumunda, bir gözde endojen endoftalmi, diğer gözde ise retina vasküliti olan ve olasılıkla Mycobacterium tuberculosis’in indüklediği enfektif endoperikardit kaynaklı bir hastayı sunuyoruz.

Case Report

A 45-year-old man presented to our hospital with subacute low-grade fever, malaise, and myalgia. A few days after admission for sepsis work-up, the vision in both his eyes gradually blurred within a few days of each other. His medical and ocular history was unremarkable. Visual acuity was 20/400 in his right eye and 20/630 in the left eye. The right eye had moderate nuclear sclerosis, retinal vasculitis, and Roth spots (Figure 1a). The left eye had ciliary injection of the conjunctiva, corneal stromal edema, dense cells and flare in the anterior chamber, and posterior synechiae (Figure 1b). The vitreous was hazy, and a blurred view of the fundus without retinal detachment was obtained. Endogenous endophthalmitis in the left eye was suspected; therefore, vitreous aspiration as well as intravitreal vancomycin (1 mg/0.1 mL) and amikacin (0.4 mg/0.1 mL) injection were performed. Vitreous, blood, and urine cultures were all negative, but vitreous polymerase chain reaction (PCR) analysis was positive for M. tuberculosis (Figure 1c). The results from a complete systemic work-up were positive for an elevated erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein, but negative for HIV infection. A chest roentgenogram showed no significant pathologic changes at initial presentation. Whole-body bone scintigraphy was noncontributory other than mild right sternoclavicular arthritis. Echocardiography showed a large (15x15 mm) mobile mass in the left atrial side of the mitral valve with severe mitral regurgitation. Infective endocarditis was suspected, and mitral valve replacement surgery was performed. Pericardial fluid had high levels of lactate dehydrogenase and adenosine deaminase with normal levels of protein and glucose. Pericardial fluid PCR was positive for M. tuberculosis, but culture was negative. Pericardial biopsy showed chronic fibrohistiocytic reaction with no dysplastic changes. A four-drug antituberculous treatment regimen (isoniazid, ethambutol, pyrazinamide, and rifampin) was started. After two weeks, the patient exhibited clinical signs of hepatitis, and serum aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase levels were elevated up to four times higher than normal. We discontinued all the anti-TB medications, after which the hepatitis resolved. We restarted only isoniazid and rifampin, but the hepatitis recurred. We discontinued the medications again until hepatic enzyme levels returned to within normal range. Serology for viral hepatitis was negative. We then chose the combined isoniazid/ethambutol regimen. There was no recurrence of hepatitis this time, and liver enzyme levels remained within normal range. We administered short-term systemic corticosteroid to reduce the risk of mortality and prevent progression to constrictive pericarditis. His vision returned to 20/25 in the right eye and 20/32 in the left eye two months after the treatment was initiated. The two-drug regimen was continued for 18 months. No systemic relapse has occurred during the intervening 3-year follow-up period, and his vision has remained unchanged.

Olgu Sunumu

Kırk beş yaşında erkek hasta hastanemize subakut düşük dereceli ateş, halsizlik ve miyalji şikayeti ile başvurdu. Sepsis nedeniyle hasta yatırıldıktan birkaç gün sonra, her iki gözde görme birkaç gün ara ile yavaş yavaş bulanıklaştı. Hastanın tıbbi ve oftalmolojik öyküsünde özellik yoktu. Görme keskinliği sağ gözde 20/400 ve sol gözde 20/630 seviyesindeydi. Sağ gözde orta derecede nükleer skleroz, retina vasküliti ve Roth lekeleri vardı (Şekil 1a). Sol gözde konjonktivada siliyer kanlanma, kornea stromasında ödem, ön kamarada yoğun hücreler ve parlama ve arka sineşi izlendi (Şekil 1b). Vitreus bulanıktı ve fundusun bulanık bir görüntüsü elde edildi ancak retina dekolmanı görülmedi. Sol gözde endojen endoftalmiden şüphelenildi; bu nedenle vitreus aspirasyonu ve intravitreal vankomisin (1 mg/0,1 mL) ve amikasin (0,4 mg/0,1 mL) enjeksiyonu yapıldı. Vitreus, kan ve idrar kültürlerinin tümü negatifti, fakat vitreusun polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) analizinde M. tuberculosis pozitifti (Şekil 1c). Tam sistemik laboratuvar değerlendirmesinde eritrosit sedimantasyon hızının yüksek, C-reaktif proteinin pozitif ve HIV enfeksiyonunun negatif olduğu bulundu. Akciğer röntgeninde ilk başvuruda önemli bir patolojik bulgu görülmedi. Tüm vücut kemik sintigrafisinde hafif sağ sternoklaviküler artrit dışında bulgu yoktu. Ekokardiyografide mitral kapağın sol atriyal bölgesinde ciddi mitral regürjitasyona neden olan mobil büyük (15x15 mm) bir kitle görüldü. Enfektif endokarditten şüphelenildi ve mitral kapak replasman cerrahisi yapıldı. Perikardiyal sıvıda protein ve glikoz düzeyleri normal bulunurken laktat dehidrojenaz ve adenosin deaminaz düzeyleri yüksekti. Perikardiyal sıvı örneğinden yapılan PCR, M. tuberculosis için pozitifti, fakat kültürde üreme olmadı. Perikardiyal biyopsi örneğinde, displastik değişiklik göstermeyen kronik fibrohistiyositik reaksiyon görüldü. Hastaya dört ilaçtan oluşan anti-TB tedavi (izoniazid, etambutol, pirazinamid ve rifampin) başlandı. İki hafta sonra hastada klinik hepatit bulguları izlendi ve serum aspartat aminotransferaz ve alanin aminotransferaz seviyeleri normalin dört katına kadar yükseldi. Anti-TB tüm ilaçlar kesildi ve hepatit daha sonra geriledi. Sadece izoniazid ve rifampin ile tedaviye tekrar başlandı, ancak hepatit tekrarladı. Hepatik enzim düzeyleri normal sınırlara dönene kadar tedaviye tekrar ara verildi. Viral hepatit serolojisi negatifti. Daha sonra izoniazid/etambutol kombinasyonu tercih edildi. Bu sefer hepatit nüksü olmadı ve karaciğer enzim seviyeleri normal sınırlar içinde seyretti. Mortalite riskini azaltmak ve konstriktif perikardit gelişmesini önlemek amacıyla kısa süreli sistemik kortikosteroid verildi. Tedavinin başlandıktan iki ay sonra görme sağ gözde 20/25 ve sol gözde 20/32 düzeyine yükseldi. İki ilaç ile tedaviye 18 ay süre ile devam edildi. Geçen 3 yıllık izlem döneminde sistemik nüks gelişmedi ve görme değişmedi.

Tartışma

M. tuberculosis herhangi bir organı tutabilir, ancak en sık akciğerleri etkiler. Gözün herhangi bir bölümünü tutabilir. TB, primer veya sekonder enfeksiyona bağlı olarak gözü tutabilir. Primer enfeksiyon genellikle konjonktiva ve kornea ile sınırlıdır, ancak sekonder enfeksiyon, ya komşu bir dokudan kontaminasyon ile ya da hematojen olarak yayılabilir ve daha yaygın tutuluma neden olur. Sekonder enfeksiyonlarda en sık görülen oküler bulgular kronik üveit, koroidit ve keratittir.³ Panoftalmi, endoftalmi ve vitrit de bildirilmiştir.⁵ Bu çalışmada, bir gözde endoftalmi ve eşzamanlı olarak diğer gözde retina vasküliti izlenen bir olguyu sunuyoruz.

Göz hekimleri için oküler TB’nin tanısı zordur. Ancak, aside dirençli basil için negatif smear, kültürde basil ürememesi ve histopatoloji örneğinde nekrotizan granülom görülmemesi TB tanısını dışlamaz. Tüberkülin deri testi, interferon gama salım deneyleri ve göğüs röntgenleri oküler TB’nin teşhisinde yardımcı olmayabilir.⁶ PCR, özellikle oküler TB için önemli bir tanı tekniği olmuştur, çünkü sadece küçük bir örnek yeterlidir ve hücrelerin canlı olmasına gerek yoktur.⁷ Olgumuzda vitreus kültürü negatif olmasına rağmen vitreus örneğinden yapılan PCR’de M. tuberculosis pozitifti.

TB endoftalmi, genellikle akciğer veya santral sinir sistemi enfeksiyonunun hematolojik yayılımından kaynaklanan nadir görülen bir intraoküler enflamasyondur.⁵ Bununla birlikte, pulmoner odaklar klinik veya radyografik olarak belirgin olmayabilir. Ekstrapulmoner TB’nin %60 kadarında pulmoner hastalık görülmeyebileceği bildirilmiştir.⁸ Bizim olgumuzda kalp dışında primer TB enfeksiyon kaynağı bulamadık. Ardışık akciğer grafilerinde, plevral efüzyonlu hafif pulmoner ödem dışında, TB enfeksiyonunun tipik bulgularına rastlanmadı. Plevral ve serebrospinal sıvı örneklerinden yapılan PCR analizlerinde M. tuberculosis negatifti. Öte yandan, TB’nin perikard,⁹ miyokard,¹⁰ endokard ve kapak yapılarını etkilediği bildirilmiştir.¹¹ Olgumuzda oküler bulgular olasılıkla enfektif endoperikarditin hematolojik yayılımına sekonder gelişti. Perikardiyal sıvı örneğinden yapılan PCR analizinin M. tuberculosis için pozitif olması bu hipotezimizi desteklemektedir.

TB enfeksiyonlarında tedavinin ana zorlukları hasta uyumu ve ilaç direnci insidansında görülen artıştır. İran’da TB endemik olduğundan, ilaca direnç prevalansı yüksek olabilir. Bakteriyolojik duyarlılık testi olgumuzda en uygun tedavi rejimini bulmamıza yardımcı olabilir; ancak, tedavinin ilk aşamasında başlanan dört ilacı (izoniazid, etambutol, pirazinamid ve rifampini) ampirik olarak seçtik. Bu antibiyotik kombinasyonu, hastanemizdeki çoğu TB olgusunda etkili olmuştur. Oküler TB şüphesi veya TB’ye bağlı perikardiyal efüzyonu olan hastalarda sistemik kortikosteroid kullanımı tartışmalıdır.⁹ HIV negatif hastalarda mortaliteyi azaltabilir, ancak oküler enflamasyonun tekrarlanmasına neden olabilir,¹² ve konstriktif perikardit gelişmesini önlemedeki etkisi belirsiz olmaya devam etmektedir.¹³ Olgumuza kısa süreli sistemik kortikosteroid verdik ve tedavinin tamamlanmasından sonra 3 yıl boyunca nüksün izlenmediği olumlu bir klinik yanıt elde ettik.

Tedaviye yanıt ve ilaç toksisitesi klinik olarak ve bazen laboratuvar teknikleri ile değerlendirilmektedir. Hastamız, tedavi başladıktan sonraki ilk 2 haftada klinik iyileşme gösterdi, ancak hepatit gelişmesi dörtlü tedaviye devam etmemize izin vermedi. TB ilaçlarının en sık görülen yan etkisi hepatotoksisitedir. Serum karaciğer enzimlerinin düzeyleri ve karaciğer fonksiyonları izlenmeli ve hastalar hepatotoksisite semptom ve bulguları konusunda eğitilmelidir. İzoniazid, pirazinamid ve etambutol potansiyel olarak hepatotoksiktir. Hepsi karaciğerde metabolize olur ve birbirleriyle ve diğer ilaçlarla etkileşerek hepatotoksisite riskini arttırırlar. Bizim olgumuzda, tüm anti-TB ilaçların kesilmesinden sonra hepatotoksisite geriledi. Pirazinamid, seçtiğimiz dörtlü tedavide en hepatotoksik ajan gibi gözükmekteyken izoniazid kaynaklı hepatit riski daha önce düşünülenden daha düşük görünmektedir.¹⁴ İzoniazid/rifampin tedavisine tekrar başlandı, ancak hepatit tekrarladı. Hepatit geriledikten sonra ampirik olarak kombine izoniazid/etambutol ile tedavi başladık. Bu yeni rejimle hepatit tekrarlamadı ve tedaviye 18 ay devam edildi. Rifampin veya izoniazid/rifampin kombinasyonunun hastamızda hepatite neden olduğundan şüphelenildi. Kombine izoniazid/etambutol tedavisine klinik yanıt olumluydu ve tedaviye başladıktan iki ay sonra görme önemli ölçüde iyileşti.

Sonuç

Oküler TB, çeşitli intraoküler enflamasyonları taklit edebilir. Olgumuz, özellikle TB’nin endemik olduğu bölgelerde, her türlü intraoküler enflamasyonda TB’den şüphelenmemiz gerektiğini gösterdi. Sistemik belirti ve bulgular, pulmoner veya ekstrapulmoner olsun, primer TB odağını araştırmamızı gerektirir. Oküler TB’nin tanı ve tedavisi için bir göz hekim ile bir enfeksiyon hastalıkları uzmanından oluşan bir tıbbi ekibe ihtiyaç duyulabilir.