ÖZET

Nöroblastoma ilk kez orbita metastazına baglı belirtilerle kendini gösterebilir. Bu durum orbita travmasıyla karışabilir. Bu yazıda daha önce orbital travma tanısı konan metastatik orbita nöroblastomlu 10 aylık bir hasta sunulmaktadır. Hastanın başvuru belirtileri sol proptozis ve ra-kun gözü görünümüydü. Nöroblastoma tanısı, tipik radyolojik inceleme, kan ve idrar bulguları ve kemik iligi aspirasyon biyopsisiyle kondu. Gözle ilgili belirtiler, çok ilaçlı kemoterapiden sonra geriledi ve tedaviden 5 ay sonra tümüyle kayboldu. Ancak tedavinin başlangıcından 10 ay sonra, kemik ve akciger metastazı ve febril nötropeniye baglı fulminan sepsis nedeniyle hasta kaybedildi.

Nöroblastoma (NB) primitif sempatik nöroblastlar- dan oluşan malign bir tümördür. Primer tümör çogun- lukla böbreküstü bezinde bulunur. Hastaların % 10- 20'sinde orbita metastazı gelişir ve kötü prognoza işaret eder (1,2). Bazen orbita metastazına baglı belirtiler ilk başvuru nedeni olabilir. Bu yazıda, orbita metastazına baglı yakınmalarla başvuran ve orbita travması ile karış­tırılan bir adrenal NB olgusu sunulmaktadır.

OLGU

On aylık erkek çocugu gözkapaklarmda şişkinlik ve morarma olması ve halsizlik yakınmalarıyla acil servise getirildi. Annesi çocuğun 15 gün önce yürürken yere düştüğünü ve birkaç gün sonra gözkapaklarmda morar­ma oldugunu belirtiyordu. Daha önce hastayı gören üç farklı hekim morlukların düşmeye baglı olabilecegini ve zamanla geçecegini belirtmiş ve biri tedavi için antibi- yotikli pomad vermişti. Hastanın özgeçmişi ve aile öy­küsünde kaydadeger bir özellik yoktu.

Hastanın muayenesinde, sol göz yaklaşık olarak 7 mm proptotikti ve aşagı dogru yer degiştirmişti (Şekil 1a). Gözküresi sert ve geri itilmeye dirençliydi. Tempo- ral fossada cilt altında sert şişkinlik ele geliyordu. Solda üst ve alt gözkapagmda yaygın bir ekimoz mevcuttu. Sagda alt gözkapagı medialinde sınırlı bir ekimoz alanı vardı. Enflamasyon bulgusu yoktu. Sol tarafta göz hare­ketleri bütün yönlerde kısıtlıydı. Afferent pupilla defekti degerlendilemedi. Anizokori yoktu.

Hastanın orbita bilgisayarlı tomografisi çekildi. Acil servisteki ilk radyoloji konsültasyonunda sol orbita late- ral duvarmda kemik kırıgı görüntüsü, sol retrobulber sa­hada beyin parenkimine göre hiperdens görünüm ve sol temporal bölgede ciltaltı doku ödemi bildirildi ve orbita kemik kırıgma eşlik eden olası orbital sellülit tanısı kon­du. Daha sonra aynı filmler tekrar degerlendirildiginde, sol orbitada üst temporalde 22x38x24 mm boyutlarında, kasa yakın yogunlukta kitle, komşu orbita lateral duva­rmda kemik yıkımı ve göz küresinin kitle tarafından aşa- gı ve öne dogru itildigi belirtildi. Ayrıca sol frontal ve temporal loblarm önünde kitlenin kafaiçi uzanımı oldugu gözlendi (Şekil 1b). Sag maksiller sinüste de şüpheli bir infiltrasyon görünümü mevcuttu. Bu radyolojik bulgular ışıgında, hastada orbital metastatik NB olabilecegi düşü­nüldü. Abdominal ultrasonografide NB ile uyumlu ola­rak sag adrenal bezde 70x60x85 mm boyutlarında solid kitle saptandı. Paraaortik ve aortakaval bölgede ve bila- teral iliak zincirler boyunca en büyügü yaklaşık 2 cm çapında, çok sayıda lenfadenomegali belirlendi.

Yirmidört saatlik idrarda vanil mandelik asit (VMA) ve homovanilik asit (HVA) düzeyleri sırasıyla 1.9 mg (normal deger: 0.50- 2.50/24 saat) ve 3.50 mg (normal deger: 0.0-0.0/ 24 saat) düzeyindeydi. Homova- linik asit (^g) / kreatinin (mg) oranı ise 30,7'di (normal deger: < 23). Hemogramda lökosit sayısı 7500/mm3, trombosit sayısı 96000/mm3, hemoglobin miktarı 6.9 gr/ dl olarak belirlendi.

Kemik iliginden aspirasyon biyopsisinde, normal ilik elemanlarının azaldıgı ve mononükleer geniş çekir­dekli atipik blastik hücrelerin tek tek ve rozet biçimi oluşturacak şekilde ilik dokusunun %80'ini kapladıgı saptandı.

Bu bulgularla hastaya "International Neuroblastoma Staging System" ölçütlerine göre evre IV metastatik NB tanısı kondu. Tedavi için hastaya, Çocuk Onkolojisi Kli- nigi'nde, 2 kür (4 blok: Vincristine, ifosfamid, dacarba- zine, adriamycin, cisplatin, cyclophosphamide, VP -16) dönüşümlü, toplam 4 kür Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Ulusal Nöroblastoma tedavi protokolü uygulandı. İkinci ayda, ikinci kür kemoterapiden sonra periorbital ekimoz geriledi, 5. ayda proptozis düzeldi (Şekil 2). Ancak teda­vinin başlangıcından 10 ay sonra ateş yüksekligi ile baş­vuran hastada kemik ve akcigerde yaygm metastaz sap­tandı. Hasta, tümör nüksü ve febril nötropeniye baglı ful- minan sepsis nedeniyle kaybedildi.

TARTIŞMA

Nöroblastoma tüm çocukluk çagı kanserlerinin %8'ini oluşturur (2). Primer tümör böbreküstü bezi veya torakal, servikal veya pelvik bölgelerdeki sempatik sinir sistemi hücrelerinden köken alabilir. Hastaların küçük bir bölümü ilk kez orbita metastazına baglı belirtilerle başvurabilir (1,2). Nöroblastom çok nadiren primer ola­rak orbitada silyer gangliondan köken alabilir.

Metastatik orbital NB'nm karakteristik bulguları tek veya iki taraflı hızlı ilerleyen proptozis, periorbital eki­moz ve ödemdir. Bu bulguların bir araya geldigi hastala­rın görünümü "rakun gözü" olarak nitelenmiştir (3). Bu bulgular nedeniyle hastaların bir bölümüne, hastamızda da oldugu gibi, yanlışlıkla orbital travma tanısı konabilir. Bir çalışmada 6 orbital NB'lu hastadan 2'si orbital trav­mayla karıştırılmış ve NB tanısmm konması gecikmiştir (4). Rakun gözü görünüme yolaçan proptozis ve ekimoz, kafa tabanı travmasında, ayrıca miksödem, lenfoma veya hemofililerde de görülebilir (3). Nöroblastomayla ilişkili periorbital ekimoz, tümör hücrelerinin gözkapagmda ka- pillerleri tıkaması ve trompositopeni sonucunda oluşur. Yaygm kemik iligi metastazları pansitopeniyle sonuçla­nabilir ve gözde kendiliginden subkonjonktival kanama­lar da oluşabilir (1). Nöroblastomanm gözle ilgili diger belirtileri, görme kaybı, Horner sendromu, opsoklonus, papilödem, anizokori, nistagmus ve kranial sinir parali- zilerini içerir (1-5). Nörooftalmik belirtiler mediastinel ve servikal sempatik zincir tutulumuna veya tümörün paraneoplastik etkilerine baglıdır.

Nöroblastomanm gözdışı belirtileri primer tümör yerleşimi ve metastazlarla ilişkilidir. Orbital NB'larm yaklaşık %90'ı, hastamızda da oldugu gibi, abdominal NB'dan köken alır (2). Muayenede karmda orta hattı ge­çen bir kitle ele gelir. Karaciger genellikle tümör infiltrasyonu nedeniyle büyümüştür. Deride metastatik nodüller saptanabilir. Tümörün kemik iligine metastazı anemi ve pansitopeniye neden olabilir. Tümör hücrele­rinden katekolamin ve vazoaktif intestinal polipeptid sa­lınması nedeniyle aşırı terleme, huzursuzluk, cilt kızarık­lığı, arteryel hipertansiyon, şiddetli ishal ve hipokalemi ortaya çıkabilir (6).

Orbital NB'larm tanısında, klinik muayenenin yanı- sıra, radyolojik değerlendirme de önem taşır. Hastamız­da, orbital BT bulguları, orbitanın üst temporalinde kitle, komşu orbita duvarmda kemik yıkımı ve kafaiçi tümör yayılımını içerdi.

Orbital NB'da tanı biyopsi veya idrarda katekola­min düzeylerinin ölçülmesiyle konabilir. İdrarda kateko- laminler ve yıkım ürünlerinin (VMA ve HVA) artmış ol­ması yüksek duyarlılık ve özgüllükle tanı koydurucudur

1. Bu maddelerden VMA daha çok olgun ("matür") hücrelerde, HVA daha çok olgun olmayan ("immatür") ve indiferansiye hücrelerde yüksek oranda bulunur. Bu yüzden VMA/HVA oranı düşükse prognoz kötüdür (8). Hastamızda da HVA düzeyi yüksek ve VMA/HVA oranı düşüktü. Prognozla ilişkili diger özellikler, tanı sırasında hastanın yaşı, hastalıgın evresi ve primer tümörün yeridir.

2. Bir yaşından küçük olan ve hastalık evresinin l, 2 veya 4S oldugu hastalar oldukça iyi bir prognoz göste­rir. Servikal, pelvik ve mediastinal yerleşimli tümörler­de prognoz, diger yerleşim bölgelerine kıyasla daha iyi­dir.

Uluslararası NB evreleme sistemine göre, orbital tutulum evre 4 hastalık olarak kabul edildigi için primer hastalıgın tedavisinde yogun, çok ilaçlı bir kemoterapi uygulanır. Vincristine, cyclophosphamide, imidazole carboximide, cisplatin, adriamycin, VP -16 veya melp- halan gibi ilaçlarm çeşitli bileşimleri kullanılır. Bu teda­viye hastaların yaklaşık %40'ı tam, %30'u kısmen yanıt verir (6,9). Kemoterapiyle birlikte düşük doz tüm beden ışınlaması ve otolog kemik iligi nakli uygulanabilir. An­cak ış m tedavisinin toksik etkileri küçük çocuklarda mortaliteyi arttırabilir (9).

Hızlı ilerleyen proptozis ve periorbital ekimozla başvuran çocuklarda metastatik orbital NB olasılıgı akla gelmelidir.