ÖZET

Amaç:

Topikal anestetik ilaçların kötüye kullanımına ikincil olarak kornea hasarı gelişen üç olguyu bildirmek ve alternatif tedavi yöntemlerini tartışmak

Yöntem:

Geriye dönük olgu serisi.

Bulgular:

Üç hastanın dört gözü çalışmaya dahil edildi. Tüm olgularda kornea hasarına neden olan ilaç %0.15'lik proparakain hidroklorürdü ve ilacın etkin kalma süresi 10 gün ila 3 ay arasında değişmekteydi. Görme keskinliği ortalama 0.1 düzeyindeydi. Kornea ülseri boyutları 3.6x6.3mm ve 7.5x9.0mm arasında değişmekteydi; ülser bölgesinde korneada %10 ila %80 arasında değişen oranda incelme mevcuttu. Her ülserde eşlik eden korneal infiltrat bulunmaktaydı.Üç gözde hipopiyon mevcuttu. Bir hasta tedaviyi kabul etmedi ve altı ay sonraki kontrolünde korneanın skarlaşarak iyileştiği görüldü. İkinci hastada kornea topikal medikal tedaviyi takiben 14 gün içerisinde hafif stromal bulanıklık bırakarak iyileşti. Üçüncü hastanın her iki gözüne de kornea ülserinin dirençli olması nedeniyle amniyon membran transplantasyonu uygulandı ve bu hastada son görme eskinlikleri sağ gözde 0.7 ve sol gözde 0.8 idi.

Sonuçlar:

Topikal anestetik ilaçların kötüye kullanımı ciddi oküler komplikasyonlara neden olabilir. Zamanında uygulanacak medikal tedavi ve dirençli kornea ülseri olgularında amniyon membran kullanımı tedavide başarı şansını arttırabilir.

GİRİŞ

Topikal anestetikler, oküler yüzeyin cerrahi ve tanı yöntemlerinde hekime oldukça yardımcı olmakla birlikte; eczanelerden kolayca temine edilebilmeleri nedeniyle, farklı sebeplerle gözlerinde yanma, batma ve yabancı cisim hissi olan hastaların kötüye kullanımına da açıktırlar.

Topikal anestetikler korneada his kaybı yaratırken, sık ve uzun süreli uygulamalarda epitel başta olmak üzere tüm kornea katmanlarına zehir etkisi gösterirler (1,2). Hastaların başvuru sırasında verdikleri öyküde bu tür ilaçların kullanımını gizlemesi ve biyomikroskopik bulguların enfeksiyöz kornea ülserlerine çok benzemesi nedeniyle kimi zaman hastalığın tanısı ve dolayısıyla tedavisi gecikir. Tanı doğru konulsa bile bazı hastaların tedaviye uyumsuzlukları ve ilacı kullanmaya devam etmeleri iyileşmeyi geciktirmekte ve korneada skarlaşma veya perforasyon gibi komplikasyonlara neden olmaktadır (3).

Bu çalışmada kliniğimizde izlenen ve topikal anestetik kötüye kullanımı tanısı alan üç hastanın klinik eyirlerini ve tedaviye olan farklı cevaplarını bildirmeyi amaçladık.

YÖNTEM ve GEREÇLER

Çalışmaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD'da topikal kötüye kullanımı tanı sıyla izlenen 3 hastanın 4 gözü dahil edildi. Hastalardan bir tanesi hastaneye yatış ve tedavi önerilerini kabul etmedi, ve 6 ay boyunca izlemden çıktı. Hastaların topikal anestetik kötüye kullanımı nedenleri, topikal anestetik kullanma süreleri, görme keskinlikleri, kornea ülseri boyutları, derinliği, eşlik eden infiltrat ve hipopiyon varlığı, uygulanan tedavi yöntemleri, tedaviye uyumları, gelişen komplikasyonlar ve iyileşme süreçleri geriye dönük olarak değerlendirildi.

BULGULAR

Olgu 1: Yirmi yaşında erkek hasta sağ gözde batma ve ışık duyarlılığı yakınmalarıyla başvurdu. Öyküsünden son bir aydır sağ gözünde batma olduğu, izlemde olduğu üç farklı doktor tarafından yazılan topikal antibiyotikleri kullandığı ancak fayda görmediği, son 10 gündür ise bir eczaneden arkadaşının önerisi doğrultusunda aldığı %0.15'lik proparakain hidroklorür damlattığı; ilk birkaç yararlandığı ancak daha sonra yakınmalarının arttığı öğrenildi. Göz incelemesinde sağ göz görmesi 0.1 düzeyinde, kornea santralinde 7.5x9.0 mm boyutlarında kornea ülseri, eşlik eden kornea infiltratı ve hipopiyon gözlendi. Hasta sağ gözü kapatılıp topikal antibiyotik ve suni göz yaşı pomadı başlanarak hastaneye yatırıldı. Eş zamanlı yapılan yayma tetkikinde mikroorganizma görülmedi, konjonktiva ve kornea kültürlerinde üreme olmadı. Hastaya fortifiye sefazolin ve gentamisin içerikli topikal damlalar 8x1 dozda başlandı. İzlemde hastanın sık sık kapamayı açarak yanında bulundurduğu topikal anestetiği damlatmaya devam ettiği fark edildi. Hasta uyarılara rağmen anestetik damlatmaya son vermedi ve üç günlük hastane yatışı sonrası herhangi bir iyileşme olmaksızın kendi isteğiyle hastaneden çıktı. Altı ay sonra yapılan incelemesinde korneanın santralde skarlaşarak iyileşmiş olduğu ve görmenin 0.1 düzeyinde kaldığı görüldü.

Olgu 2: Otuz altı yaşında erkek hasta 10 gün önce kaynak yaparken gözünde batma ve yanma başladığını, arkadaşlarının önerileri doğrultusunda eczaneden aldığı %0.15'lik proparakain hidroklorür damlayı kullandığını ancak yakınmalarının geçmediğini bildirdi. Göz incelemesinde sağ göz görmesi tam ve göz yapıları doğaldı.

Sol göz görme keskinliği 0.1; aynı gözde kapak ödemi, konjonktiva hiperemisi ve 3.6x6.3mm boyutlarında kornea ülseri bulunmaktaydı. Ülsere bölgede infiltrat ve korneada %30 incelme mevcuttu. Bu hastada da sol göz kapatılıp topikal antibiyotik (fortifiye sefazolin ve gentamisin içerikli topikal damlalar 8x1 dozda) ve yapay göz yaşı pomadı başlanarak hastaneye yatırıldı. Tedavinin üçüncü gününde ülser boyutlarında azalma olduğu ancak tam iyileşme oluşmadığı gözlendi. Silikon hidrojel tipte bir bandaj kontakt lens uygulandı. Tedaviye uyumu iyi olan hastanın sol gözündeki kornea ülseri 14 günde hafif stromal bulanıklık bırakarak iyileşti (Resim 1); görme keskinliği bu incelemede 0.7 düzeyindeydi.

Altı aylık izlem sonunda hastanın görmesi tam düzeyineçıktı ancak hafif stromal bulanıklık devam etti (Resim2). Olgu 3: Otuz altı yaşında erkek hasta dört aydır her iki gözünde gün geçtikçe artan batma ve ışık duyarlılığı yakınmasıyla başvurdu. Hastanın dört ay önce, önce sol sonra sağ gözünde başlayan kızarıklık, batma ve  çapaklanması oldugu; klinigimize gelene kadar dört ayrı merkezde incelendiği ve topikal antibiyotik ve steroidlerden oluşan 11 değişik ilaç kullandığı öğrenildi. Öykü detaylı sorgulandığında; hastanın 3 ay önce gözündeki batmaların artması nedeniyle, bir eczane kalfasının önerisi doğrultusunda %0.15'lik proparakain hidroklorür damla kullanmaya başladığı ve son 1 aydır bu damlayı her yarım saate bir damlattığı öğrenildi. İncelemesinde sağ göz görme keskinliği 0.05, sol göz görme keskinliği 20cm'den parmak sayar düzeydeydi. Yoğun fotofobisi olan hastanın biyomikroskopik incelemesinde; sağ göz kornea santralinde 7.5x9.0mm boyutlarında, yer yer %80'e varan incelme gösteren kornea ülseri bulunmaktaydı (Resim 3). Ülser bölgesinde yoğun stromal bulanıklığa neden olan infiltrat ve ön kamarada 2 mm düzeyinde hipopiyon bulunmaktaydı. Sol göz kornea santralinde 5.6x6.4 mm boyutlarında kornea ülseri ve %60 incelme izleniyordu. Kornea ülseriyle birlikte bu gözde de yoğun stromal infiltrat ve ön kamarada altta sıvaşık hipopiyon bulunmaktaydı (Resim 4). Hasta her iki gözü de yapay gözyaşı pomadı ile kapatılarak hastaneye yatırıldı. Ülsere olan bölgeden yayma ve kültür alınmasından sonra her iki göze de topikal florokinolon yapısında antibiyotik günde 5 kez ve saat başı koruyucu içermeyen yapay göz yaşı jeli başlandı. Hastaneye yatış sonrası üçüncü gün yapılan incelemede görme keskinlikleri sağda: 0.3 solda: 0.05 düzeyindeydi, her iki göz kornea ülserinin boyutlarında küçülme gözlemlendi ve hastaya bilateral silikon hidrojel bandaj kontakt lens uygulandı. Beşinci gün yayma ve kültür sonuçlarının negatif olarak değerlendirilmesiyle birlikte topikal tedaviye florometalon yapısında steroid günde üç kez eklendi. Yedinci günde hipopiyon tamamen kayboldu. İkinci hafta sonunda 1.5x4.0mm ve 1.0x1.8 mm boyutlarına gerileyen ülserler daha sonra iyileşme göstermedi. Birinci ayın sonunda ülser boyutları aynıydı ve bu bölgelerde kornea hassasiyeti yoktu. Hastaya bu aşamada her iki göze amniyon membran grefti uygulaması önerildi ancak hasta kabul etmedi. Altıncı hafta kontrolünde ülser boyutlarında ve görme keskinliğinde herhangi bir değişme yoktu; görme keskinliği bilateral 0.4 düzeyde, sol göz kornea santralinde ülser komşuluğunda kristalin tarzda stromal infiltratlar izlendi (Resim 5). Nörotrofik keratopatinin enfeksiyöz kristalin keratopati ile komplike olduğu düşünülerek hastaya bilateral fortifiye sefazolin tedavisi başlandı ve hastanın da onayıyla üç gün sonra bilateral amniyon membran grefti uygulandı (Resim 6 ve 7). Cerrahi sonrası 1 hafta içerisinde sağ göz korneada tam bir epitelizasyon sağlanırken, sol göz kornea alt parasantralde 0.5mm çaplı iki alanda epitel  defektinin iyileşmediği görüldü (Resim 8). Göz yüzeyinin daha düzenli ıslanması nı sağlamak amacıyla bu göze siyanoakrilat doku yapı fltırıcısı ile tarsorafi uygulandı (Resim 9). Etkili tarsorafinin 9 gün sürdüğü dönemde sol göz kornea epiteli de tamamen iyileşti. Amniyon membran greftinin etkili olduğu 7 haftalık süre boyunca her iki göze silikon hidrojel bandaj kontakt lens, topikal steroid ve antibiyotik tedavisine sürdürme dozunda ve koruyucu içermeyen yapay göz yaşı jeli yoğun olarak devam edildi. Cerrahi sonrası üçüncü ay kontrolünde bilateral kornea epiteli düzgün, kornea skar dokusu azalmış olarak izlendi (Resim 10 ve 11). Hastanın görme keskinlikleri sağ göz: 0.7 sol göz. 0.8 düzeyindeydi.

TARTIŞMA

Topikal anestetik ilaçların kötüye kullanımı seyrek görülen ancak önemli göz komplikasyonlarına yol çabilecek bir hastalıktır. Hastaların bilinçli olarak bir hastalık yaratmak amaçlı topikal anestetik kullanımı faktisiyöz keratit olarak bilinir ve bu durum Muchhausen sendromu tipi psikiyatrik bozukluğun göz hastalığı çeşididir (4). Psikiyatrik hastalık dışında topikal anestetik ilaçların kötüye kullanımı, genellikle oküler yüzey travması veya enfeksiyonuna ikincil gelişen ve tolere edilemeyen yanma, batma ve ışık hassasiyeti şikayeti olan hasta grubunda görülmektedir. Bu hastalar sıklıkla hastane personeli, marangoz ve kaynak işleriyle uğraşan meslek gruplarındandır. Topikal anestetiklere ulaşımın rahat olması benzer tecrübesi olan iş arkadaşlarının bilinçsiz yönlendirmeleriyle hastaları bu ilaçları kullanmaya itmekte ve belirtisel rahatlama uğruna önemli kornea komplikasyonlarıyla karşılaşılmaktadır. Bizim üç olgumuzun ikisinde hastalar topikal anestetikleri benzer yakınmaları olmuş arkadaşlarının önerileri doğrultusunda kullanmışlar bir hasta ise eczane kalfasının yanlış yönlendirmesi sonucu bu ilaca bağımlı olmuştur.

Topikal anestetik ilaçların kötüye kullanımına ikincil gelişen kornea hastalığında tedavinin güç olmasının bir diğer nedeni de hastanın bu ilacı kullandığını saklaması ve doktorunun verdiği tedaviye ek olarak gizli bir şekilde damlaları kullanmasıdır. Bizim hastalarımız da topikal anestetik kullandıklarını klinik kuşku ve yoğun ısrarlı sorgulama üzerine söylemişlerdir. Hastalığın kliniğinin enfeksiyon kaynaklı kornea ülserlerine çok benzemesi nedeniyle de çoğu zaman farklı tipte antimikrobiyal ilaçlar yoğun olarak kullanılmakta ve kullanılan ilaç ölçüsüne bağlantılı olarak oküler yüzey toksisitesi bulguları artmakta ve içinden çıkılması güç bir kısır döngü oluşmaktadır. Her üç hastamızın da başvuru öncesi en az üç çeşit antibiyotikli damla kullandıklarını gördük.

Topikal anestetik ilaçların sık kullanımı korneanın epitelden endotele kadar tüm katmanlarında hasara neden olabilmektedir. En önemli etkileri; epitel hücrelerinde mikrovillus kaybı, epitel hücre göçü ve proliferasyonun engellenmesi, hücreler arası sıkı bağlantıların ve desmozomların kaybı, kornea stromasında erime ve fokal endotel hücre nekrozu olarak sıralanabilir (1). Bizim hastalarımızda kornea hasarı ilacı kullanma yoğunluğu ve süresiyle doğru orantılıydı. En ağır kornea hasarı geniş kornea epitel defekti, halka şeklinde infiltratlar ve %80'e varan incelme ile üçüncü olguda görüldü. Bulgular ne kadar ağır olursa olsun, tanının erken konulduğu ve tedaviye hasta uyumunun iyi olduğu durumlarda iyi sonuçlar elde etmenin mümkün olabileceğini ve bunun tedavinin en önemli basamağı olduğunu düşünmekteyiz. Kendi olgularımızda bir olguya bu durumun önemini neyazık ki yeteri kadar anlatamadık ve hasta topikal anestetik kullanmaya devam ederek tedaviyi kabul etmedi ve 6 ay boyunca kontrole gelmedi. Bu olguda korneanın santralde görme kaybına neden olacak skar dokusu bırakarak iyileştiğini gördük. Bu gibi durumlarda korneanın perfore olduğu olgular da bildirilmiştir (3).

Topikal anestetiklerin kesilmesinden sonra yapılması gereken, kornea epitel bütünlüğünün bir an önce sağlanarak enfeksiyöz keratit gelişiminin engellenmesidir. Anestetiklerin uzun süreli kullanımı nörotrofik bir kornea yaratmakta ve epitel iyileşmesini güçleştirmektedir. Kornea ülserinin ciddiyetine göre kapama, bandaj kontaktlens uygulanması, tarsorafi veya amniyon membran greftleri epitelin iyileşmesine yardımcı olur. Bu yöntemlere ek olarak, koruyucu madde içermeyen yapay göz yaşı ilaçları da mutlaka tedaviye eklenmelidir. Kornea epitelinin iyileşmeye başlamasıyla birlikte topikal steroidler oluşan skar dokusunu en az indirmek ve özellikle bulanıklığın kornea santralinde olduğu olgularda görmeyi artırmak amacıyla kullanılabilir. Üç numaralı olgumuzun sol gözünde epitel defektini iyileşmesinin gecikmesi ve birlikte steroid kullanımı enfeksiyöz kristalin keratopatiyle sonuçlandı. Uygun antibiyotik tedavisi ve amniyon membran grefti sonrası bu durum düzeldi.

Sonuç olarak topikal anestetik ilaçların kötüye kullanımna ikincil gelişen kornea hastalığı seyrek görülmekle birlikte önemli göz komplikasyonlara yol açabilir. Durumun erken tanınması, hastanın tedaviye uyumu ve uygun tedavi yöntemlerinin seçilmesiyle bu hasta grubunda başarılı sonuçlar elde etmek mümkündür.