ÖZET
Sonuç:
Tiroid orbitopatili olgularda glokom görülme şıklığı % 11,2 olup erkek cinsiyet, ileri yaş, klinik aktivite skorunun yüksek olması glokom gelişimi için başlıca risk faktörleridir. Ileri yaşta klinik aktivite skoru yüksek olan TO’li erkek hastaların glokom yönünden yakından izlenmesi gerekmektedir.
Bulgular:
Olguların 71’i (% 80) kadın, 18’i (% 20) erkek olup ortanca yaş 41,0 idi (en küçük 18- en büyük 81). Tiroid orbitopatisi olan olguların 10’unda (% 11,2) glokom tespit edildi. Yetmisbir kadın olgunun 5’inde (% 7,0), 18 erkek olgunun 5’inde (% 27,7) glokom vardı. Kadın ve erkekler arasında glokom görülme şıklığı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p=0,026). Glokomu olan olgularla olmayan olgular arasında yaş bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0,034). Klinik aktivite skoru glokomu olan olgularda olmayanlara göre daha yüksekti (ortalama skor sırası ile 3,4 1,8). Izlem süresi boyunca olguların göz içi basıncı (GIB) bir olgu dışında topikal antiglokomatöz ilaçlar ile kontrol altında idi.
Yöntem:
Tiroid orbitopatisi olan 89 olgunun 178 gözü çalışma kapsamına alındı. Tüm olgulara aplanasyon tonometrisi, biyomikroskopi, gonyoskopi, renkli görme, Hertel egzoftalmometri, uyarılmış görme potansiyelleri ve görme alanını da içine alan tam göz muayenesi yapıldı. Tüm olgulardan hastalıkları ile ilgili detaylı öykü alındı.
Amaç:
Tiroid orbitopatisi olan (TO) olgularda ikincil glokomun görülme şıklığı ve ikincil glokom gelişiminde etkili risk faktörlerini belirlemek.
GİRİŞ
Tiroid orbitopati (TO) göz dışı kaşlar ve orbita çevresi yumuşak dokuların oto immün kaynaklı inflamasyonu ile karakterizedir. Tiroid orbitopati seyri sırasında az görülmesine rağmen (% 8-10) oldukça ciddi olan komplikasyonlar ikincil glokom ve optik nöropatidir (1,2).
Tiroid orbitopati olan olgularda GIB artışı ilk olarak Wessely tarafından 1918’de tanımlanmıştır (3). Bu olgularda, orbitanin venöz basincindaki artma sonucu gelişen ikincil glokomun % 5 ile % 22 arasında görüldüğü bildirilmektedir (4,5). Olguların % 3 ile 5’inde, TO klinik olarak belirgin optik nöropatiye ilerleyebilir (2). Göziçi basınç artışı episkleral venöz basıncın artmasına bağlıdır. Glokom gelişimi episkleral dışa akımın azalmasına bağlı olabilir. Restriktif myopati nedeniyle GIB özellikle yukarı bakışta 8 mmHg dan daha fazla yükselebilir (6). Tiroid orbitopati olan olgularda oküler hipertansiyon görülme şıklığı % 24 olarak bulunmuş olup, aktif TO’ nin oküler hipertansiyon ile birlikte uzun süre devam etmesi glokomatöz hasar gelişimine neden olabilir (7). Bu çalışma,klinigimizde izlediğimiz TO olan olgulardaki ikincil glokom görülme şıklığını ve glokom gelişimine etkili olan risk faktörlerini belirlemek amacıyla gerçekleştirildi.
GEREÇ ve YÖNTEM
Ocak 2000 ile Mayıs 2007 tarihleri arasında TO tanısı ile izlenen 89 olgunun 178 gözü çalışmaya alındı. Tiroid orbitopati tanısı anamnez, egzoftalmi, göz dışı kas hipertrofisi, orbital konjesyon ve inflamasyon, kapak retraksiyonu, oftalmopati bulgularının varlığı ile kondu ve immünolojik ve/veya endokrinolojik bulgular ile desteklendi. Tüm olgulara rutin göz muayenesine ilave olarak aplanasyon tonometrisi ile GIB ölçümü, santral kornea kalınlığı ölçümü, gonyoskopi, Hertel egzoftalmometri ve pupilla dilate edilerek fundus muayenesi yapıldı. Elastik olmayan rektus kaşlarının bulbusa herhangi bir başı yapmadan GIB ölçmek için, aplanasyon tonometrisi gözler primer bakış pozisyonunda iken yapıldı. Göz içi basıncı üç defa ölçülerek ortalaması alındı. Aplanasyon tonometrisi yapmadan önce ultrasonik pakimetri ile santral kornea kalınlıkları üç kez ölçülerek ortalaması alındı. Olası kompresif optik nöropati varlığını dışlamak için uyarılmış görme potansiyelleri (VEP) (Medelec Neoropto device) ve renkli görme (Ishihara kartları) muayeneleri yapıldı.
Glokom tanısı tipik glokomatöz optik sınır başı ve görme alanı değişiklikleri ile birlikte acının açık olması,GIB’nin 21 mmHg nin üzerinde (farklı günlerde yapılan en az üç ölçüm) olması ile konuldu. Tipik glokomatöz optik sınır başı ve görme alanı değişiklikleri olmadan sadece GIB’nin yüksek ölçüldüğü ve sonraki kontrollerde GIB yüksekliğinin devam etmediği olgular çalışma dışında tutuldu.
Görme alanı bilgisayarlı perimetri ile (Humphrey Field Analyser ve Oculus Twinfield) yapıldı. Her iki cihazın ölçümlerinin benzer olduğu daha önceki bir çalışmada gösterilmiştir (8). Glokomatöz görme alanı defekti ta nisi için gerekli minimum ölçüt, aşağıdakilerden en az birinin olması olarak kabul edildi. 1) Ardışık iki testte Glaucoma Hemifield Testinin anormal çıkması, 2) Glokom için tipik lokalizasyonda kör nokta ile devamlılığı olmayan üç veya daha fazla noktadan en az birinin p< % 1 olacak şekilde p< % 5 olması, 3) Ardışık iki testte CPSD<% 5 olması (9). Glokomatöz ilerlemeyi tespit etmek için görme alanı testleri altı ayda bir tekrarlandı. Glokomatöz optik sınır hasarı için ölçütler; nöroretinal rimde incelme,cup/disk oranının artması (vertikal) veya çentiklenme, çanaklasma, sınır liflerinde kayıp veya optik disk kenarında kıymık hemoraji kabul edildi.
Göz dışı kasların fonksiyonları Hess perdesi ve zorlamalı traksiyon testi ile değerlendirildi. Egzoftalmi ve göz dışı kas tutulumunu değerlendirmek için ilave olarak, bilgisayarlı tomografi yapıldı. Bilgisayarlı tomografide egzoftalmi derecesi, her iki orbita lateral duvarının frontal kenarlarinin birleştirilmesinden oluşan çizgiden, korneanin en tepe noktasının uzaklığı ölçülerek belirlendi. Göz tutulumunun derecesi ayrıca Amerikan Tiroid Derneğinin sınıflandırmasına dayanarak yapılan oftalmopati indeksine göre yapıldı (10).
Her bir hastaya ayrıca sigara içimi, sistemik steroidler ve kullandıkları diğer ilaçlar, tiroid hormon seviyeleri ve TO süresi ile ilgili sorular soruldu. Her bir orbita klinik aktivite yönünden Mourits ve arkadaşlarının geliştirdiği puanlama sistemi kullanılarak değerlendirildi (Tablo-1). Klinik aktivite skoru (KAS) inflamasyonun orbital bulgu ve belirtilerinin varlığı ve derecesine göre tanımlandı.
Tüm veriler SPSS paket programı (13.0;SPSS İNÇ.Chicago,IL) kullanılarak analiz edildi. P< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Veri dağılımının normal olup olmadığını kontrol etmek için Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Verilerin dağılımı normal olmadığı için değerlendirmede parametrik olmayan Mann-Whitney U ve ki kare testleri kullanıldı.
BULGULAR
Olguların 71’i (% 80) kadın ve 18’i (% 20) erkek olup. Ortanca yaşları 41,0 (19–81) idi. Izlem süresi 14 ile 85 ay (ortanca 46) arasında degismekteydi. Kadın:erkek oranı 4:1 idi. On olgunun 14 gözünde (% 20) glokom tespit edildi. Yetmiş bir kadın olgunun 5’inde (% 7,0) ve 18 erkek olgunun 5’inde (% 27,7) glokom vardı. Cinsler arasında glokom görülme şıklığı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (26). Glokomlu olguların ve glokomu olmayan olguların klinik özellikleri Tablo-2’de gösterilmektedir.
Glokomu olan olguların ortanca yaşları 50 (39-81),glokomu olmayan olguların ortanca yaşları ise 40 (19-63) idi. Glokomu olan olguların ortanca yaşı olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek olarak bulundu (Mann-Whitney U p=0,034).
İlk tanı sırasında glokomu olan olguların ortalama GIB 29,2 ± 0,8 mmHg idi. Olgular topikal beta bloker, timolol maleat-dorzolamid sabit kombinasyonu ve veya topikal, oral karbonik anhidraz inhibitörleri ile tedavi edildiler. Tedavi sonrası 6. ayda glokomu olan olgularda ortalama GIB 24,8 ± 8,3 mmHg idi. Izlem süresi boyunca bir olgu dışında diğer olgularda topikal ve veya oral anti glokomatöz ilaçlar ile glokom kontrol altında tutuldu. Bir olguya tedaviye dirençli glokom nedeniyle orbital dekompresyon cerrahisi uygulandı. En son muayenedeki ortalama GIB 17,5 ± 0,5 mmHg idi.
On olgunun 14 gözünde (2) glokoma özgü görme alanı değişiklikleri saptandı. On beş olguda ise (4) glokomla uyumlu olmayan görme alanı değişiklikleri vardı. Bu olgular uzamış P-VEP latansi, renkli görme bozukluğu, kompresif etyolojilerde görülen tipik görme alanı defektleri ve bilgisayarlı tomografi bulguları nedeniyle kompresif optik nöropati olarak kabul edildi. Kompresif optik nöropatili olguların GIB ortalama 15,1± 2,7 mmHg idi.
Glokomu olmayan olgularda TO’nin süresi ortalama 24 ay iken glokomu olan olgulardaki bu süre ortalama 18 aydı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Mann-Whitney U p=0,526).
Her bir olgunun tiroid fonksiyon testleri değerlendirildiğinde glokomu olan olguların % 49’unda hipertiroidi, % 13’ünde hipotiroidi, ve % 38’inde ötroidi saptandı. Glokomu olmayan olgularda bu değerler sırasıyla % 29, % 3 ve % 68 idi. Tiroid hormon seviyeleri açısından glokomu olan ve olmayan olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Ki-kare p=0,208).
Hastalık aktivitesi KAS ile değerlendirildi. Glokomu olan olguların KAS’u ortalama 3,4 ± 2,3 iken (ortanca 3,0), glokomu olmayan olguların KAS’u 1,8 ± 1,5 (ortanca 2,0) idi. Glokomu olan olgularla olmayan olgular arasında KAS açısından çok zayıf bir farklılık mevcuttu (Mann-Whitney U p=0,049).
İki grup arasında egzoftalmi derecesi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmasa (341) da egzoftalminin olup olmaması yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Glokomu olan olguların 9’unda (% 90), glokomu olmayan olguların 35’inde (% 45) egzoftalmi saptandı (Ki-kare p=0,015). Glokomu olan olgularda sigara içme oranı % 25 iken glokomu olmayan olgulardaki bu oran % 41 idi. Glokom ve sigara içimi arasında her hangi bir ilişki saptanmadı (Ki-kare p=0,468). Glokomu olan olguların % 21’i, glokomu olmayan olguların % 16’si oral steroid kullanmıştı. Oral steroid kullanımı açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (Ki-kare p=0,194).
TARTIŞMA
Graves hastalığında klinik olarak anlamlı orbitopati gelişme riski yaklaşık olarak % 50 dir (1). İnsidans bimodal olup 40 ve 60 yaşlarında pik yapar (11). Ciddi ve aktif TO de hidrofilik glikozaminoglikan ve özellikle makrofajlar ve T lenfositleri olmak üzere inşamatuar hücrelerin birikimi söz konusudur. Glikozaminoglikanların birikimi göz dışı kaslar ile retrobulber yağ ve bağ dokusunda kalınlaşmaya neden olur (12). Hastalık kadınlarda erkeklere oranla daha fazla gözükmekte olup, ciddi göz hastalığında kadın erkek oranı 1:4 olarak bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda da TO görülme sıklığı kadınlarda daha yüksek oranda saptanmıştır.
Hastalığın ciddiyeti görmeyi tehdit eden optik sinir ve kornea tutulumu ile egzoftalmi ve göz kasları disfonksiyonu gibi faktörlerin varlığına bağlıdır. Hastalığın ciddiyetini belirlemede en sık kullanılan yöntem KAS ın belirlenmesidir (13,14). Görme keskinliği, görme alanı ve renkli görmenin belirli aralıklarla ölçülmesi de hastalık aktivitesi hakkında destekleyici bilgi verir (14). Çalışmamızda KAS glokomu olan olgularda ortalama 3,4 ± 2,3 puan iken glokomu olmayan olgularda 1,8 ± 1,5 puan idi. İstatistiksel olarak iki grup arasında çok güçlü olmayan bir fark vardı (p=0,049)
Optik sinir, özellikle orbita apeksinde genişlemiş göz dışı kaslar veya yağ dokusu artışı ve ödemi nedeniyle doğrudan etkilenebilir (15,16). Bu dokulardan kaynaklanan basınç optik sinir kan akımını azaltıp, kan akımına olan direnci artırabilir (1,17). Ancak yapılan bir çalışmada TO olan olgularda orbita kan akımının artmış olabileceği gösterilmiştir (18). Kas hacminin artması kompresif optik nöropati gelişimi ile orantılıdır (19). Acaroğlu ve arkadaşlarının (20) daha önce yaptığı bir çalışmada TO’ye bağlı gelişen subklinik optik nöropati olgularında p-VEP latanslarında uzama olduğu gösterilmiştir. Tiroid orbitopatisi olan olgulardaki optik sinir tutulumunun kompresyon veya glokomdan kaynaklandığının ayırıcı tanısında P-VEP testi önem taşımaktadır (21). Çalışmamızda olguların 15’inde (% 8,4) kompresif optik nöropati vardı. Bu olgularda renkli görme kaybı, gecikmiş pVEP latansı ve glokom ile uyumlu olmayan ve kontrollerde ilerlemediği tespit edilen görme alanı defektleri saptandı.
Tiroid orbitopatisi olan olgularda GİB artışı, episkleral venöz basınç artışı, orbita konjesyonu ve fibrotik göz dışı kasların baskı yapmasına bağlı olabilir (7). Episkleral venöz basınç artışı GİB artışının en önemli nedeni olarak gösterilmektedir (22,23). Jorgensen ve Guthoff dilate episkleral damarları ve açık açılı glokomu olan 64 hastayı araştırmışlar ve TO’ de GİB artışının trabeküler disfonksiyondan değil orbita basıncının artması sonucu aköz dışa akımındaki azalmadan kaynaklandığı sonucuna varmışlardır (22). Bu, dışa akım kolaylığında azalmaya ve GİB artışına neden olmaktadır. Dev ve ark (24) TO ile ilişkili olan orbital konjesyonun, episkleral venöz basıncı artırarak GİB’i artırdığı ve orbital dekompresyon ameliyatlarının episkleral venöz basıncı azaltarak GİB’i düşürebileceğini göstermişlerdir. Kalman ve Mourits (25) dekompresyon ameliyatları sonrası GİB’de önemli değişiklik olduğunu saptamışlardır. Danesh-Meyer ve ark (26) orbital dekompresyon ve şaşılık cerrahisinin, özellikle cerrahi öncesi GİB 21 mmHg ve daha yüksek olan olgularda cerrahi sonrası erken dönemde belirgin bir GİB azalmasına neden olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda izlem süresi boyunca bir olgu dışında glokom tıbbi tedavi ile kontrol altında tutulabilmiştir. Bir olgumuza ise dirençli glokom nedeni ile dekompresyon cerrahisi yapılmıştır. Graves orbitopatisi olan 106 olgunun de- ğerlendirildiği bir çalışmada oküler hipertansiyon insidansı % 31,3 olup erkeklerde kadınlara göre daha yüksek oranda izlenmiştir. Bu çalışmada GİB artışı, kalınlaşmış göz dışı kasların globa bası yapması ve orbita içi bağ dokusunun çoğalması ile ilişkili bulunmuştur. Göziçi basınç artışı aynı zamanda TO’nin süresi değil de şiddeti ile ilişkilendirilmiştir (27)
Daha önceki çalışmalarda Graves hastalığı olan olgular arasında glokom görülme sıklığı % 0,8 ile 13 arasında bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda glokom görülme sıklığı % 11,2 olup erkeklerde (% 27,7) kadınlara (% 7,0) oranla daha yüksek oranda izlenmiştir. Bulgularımız daha önceki çalışmalar ile uyumluluk göstermektedir. Klinik aktivite skoru glokom izlenen olgularda çok az fark ile daha yüksek bulunmuştur. Behrouzi ve ark (28) da TO olan olgularda klinik aktivite skorunun yüksek olmasının oküler hipertansiyon gelişmesi için bir risk faktörü olduğunu bildirmiştir. Cockerman ve ark (7) yaş, cinsiyet aile öyküsü, steroid kullanımı göz dışı kas tutulumunun ve egzoftalmi derecesinin glokom için tetikleyici faktör olmadığını bildirmişlerdir. Bu çalışmada GİB yüksekliği ile birlikte seyreden uzun süreli aktif hastalık glokomatöz hasarın ilerlemesinde tek önemli risk faktörü olarak belirtilmiştir (7). Bizim çalışmamızda da glokom ile tiroid hormon seviyeleri, hastalığın süresi, steroid kullanımı ve sigara içimi arasında herhangi bir ilişki bulunamamıştır. Çalışmamızda ileri yaş, erkek cinsiyet, yüksek KAS skoru ve egzoftalmi varlığı glokom gelişmesi için risk faktörü olarak bulunmuştur.
Japonya’da yapılan bir çalışmada TO olan hastaların en az % 13’ünde aynı zamanda açık açılı glokom oldu- ğu bildirilmektedir (29). Tiroid orbitopatisi olan olgular arasında hipertiroidizm, hipotiroidi ve ötiroidi olabilir (22). Glokomu olan olguların % 49’unda hipertiroidizm, % 13’ünde hipotiroidi ve % 38’inde ötiroidi saptanmış olup bu değerler glokomu olmayan olgularda sırasıyla % 29, % 3, ve % 68 idi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamsızdı. Bu bulgular da daha önceki çalışmalar ile uyumlu bulundu (22,23). Sigara içimi TO gelişmesinde önemli bir role sahiptir ve sigara içenlerde hastalık ciddiyeti fazla, tıbbi tedaviye cevap azdır. Çalışmamızda sigara içme oranı glokomu olan olgularda % 25, glokom olmayan olgularda % 41 olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamsızdı.
Sonuç olarak çalışmamızda, GO olan hastalarda sigara içimi, sistemik steroid kullanımı ve GO’nun süresi ile glokom arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Graves orbitopati olan olgulardan, özellikle ileri yaş ve erkek cinsiyettekiler glokom açısından taranmalı, egzoftalmisi olan ve KAS’ı yüksek olgular ise muhtemel GİB yükselmesine karşı yakından izlenmelidirler.