ÖZET

Amaç:

Tiroid oftalmopatili olgularda, benzer yaş dağılımı gösteren kontrol grubuna göre göz içi basıncı (GIB) ve santral korneal kalınlık (SKK) ölçümlerinin karşılaştırılması amaçlandı.

Sonuç:

Tiroid oftalmopatili olgularda saptanan GIB değerlerinin yorumlanmasinda, SKK ölçümlerinin de göz önünde bulundurulması gerekmektedir.

Bulgular:

Tiroid oftalmopati grubunda sağ göz GIB ortalaması 18.2±3.8 mmHg, sol göz GIB ortalamsi 17.9±4.2 mmHg olarak tesbit edilirken; kontrol grubunda sırasıyla 13.5±2.2 mmHg ve 14.3±2.0 mmHg olarak saptandı. SKK ölçüm ortalamaları 1. grupta sağ gözde 543.7±31.5 μ , sol gözde 546.2±30.7 μ olarak ölçülürken; 2. grupta sırasıyla 526.3±29.7 μ ve 535.5±23.4 μ olarak kaydedildi. Birinci grupta GIB ve SKK ölçüm değerleri 2. gruba göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksekti (p<0.05). Birinci grupta G‹B, SKK ve Hertel ölçümleri arasında korelasyon mevcuttu.

Materyal-Metod:

Tiroid oftalmopati olan 20 olgu (grup 1) ile benzer yaş dağılımı gösteren 20 olgunun (grup 2) 40'ar gözü çalışmaya dahil edildi. Tüm olgularda GIB ölçümü, SKK ölçümü, on ve arka segment muayenesi ile gonyoskopik muayene yapılarak sonuçlar kaydedildi. GIB ve SKK ölçümleri istatistiksel olarak karsilastirildi. Istatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

GİRİŞ

Tiroid oftalmopati (TO), immünogenetik zeminde, çevresel faktörlerin etkisi ile aktive olan, inflamatuar, otoimmün bir hastalıktır (1). Kadınlar erkeklere göre 3:1 oranında daha fazla etkilenir.Genellikle 20-50 yaşları arasında görülür. Lokal glikozaminoglikan birikimi ve sonrasında su tutulumunun sebep olduğu orbital volüm artışı söz konusudur (2). Semptom ve bulgular kuru göz, kapak retraksiyonu, konjonktival injeksiyon, ekzoftalmus, diplopi, açıkta kalma keratopatisi ve nadir görülen optik sınır kompresyonu olarak özetlenebilir (3).

TO ve glokom birlikteliği ekzoftalmus, kapak retraksiyonu ve göz hareketi bozuklukları ile ilişkilidir (4). TO'de göz içi basıncı (GIB) artışı çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Bu artışın olası nedenleri, orbitadaki konjesyon ve infiltrasyon sonucu episkleral venöz basıncın artması, trabeküler ağda mukopolisakkarit depolanması sonucu dışa akımın engellenmesi ile geniş ve fibrotik rektus kaşlarının bazı bakış pozisyonlarında göz küresine başı yapmasıdır. Genetik olarak tiroid hastalarında glokoma yatkınlık da göz ardı edilmemelidir (5,6).

Hastaların GIB primer ve yukarı bakışta yüksek ölçülebilir. Bu durum restriktif miyopati ile ilişkilidir. Değişik bakış yönlerinde farklı GIB değerlerinin saptanması, TO'yi destekleyen bir bulgudur (7). GIB ölçümünü etkileyen faktörlerden bir diğeri de, santral korneal kalinlikdir (SKK).

Bu çalışmada, TO'li olgularda GIB ve SKK arasındaki ilişkinin araştırılması amaçladı.

MATERYAL-METOD

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Göz polikliniği ve klinigimiz nörooftalmoloji birimine başvuran tiroid oftalmopati tanısı almış 20 olgunun 40 gözü (Grup 1) ile kontrol grubu olarak seçilen benzer yaş dağılımına sahip 20 olgunun 40 gözü (Grup 2) çalışma kapsamına alındı. Aktif inflamatuar özellik österen TO'li olgular çalışma dışı bırakıldı.

Tüm olgulara Snellen eseli ile görme keskinligi, biyomikoskopik muayene, gonoskopik muayene ve fundus bakilarini da içeren optik disk muayenesi yapıldı. Olguların GIB'ları Goldmann applanasyon tonometresiyle, TO'li olguların ekzoftalmus değerleri Hertel Ekzoftalmometre cihazı ile ölçülerek, bulgular kaydedildi. SKK ölçümleri, ultrasonik pakimetri (Heidelberg Engineering IOP-AC, Germany) cihazı ile aynı kişi tarafından yapıldı. Pakimetrik ölçümler sırasında %0.5'lik proparakain hidroklorür (Alcaine®,Alcon, Fort Worth, Tx, USA) ile topikal anestezi uygulandı. Hastalar oturur durumda belirli bir fiksasyon noktasına baktirilirken, prob korneaya dik olarak merkeze gelecek şekilde, hafifçe temas eder pozisyonda tutuldu ve ardışık 10 ölçümün ortalaması alındı. TO'li olguların görme alanları Humphrey (Zeiss) görme alanı cihazı ile 30-2 eşik testi kullanılarak değerlendirildi.

Olguların tiroid hormonları paneli (Serbest T3, serbest T4 ve total TSH) radyoimmünoassay yöntemi ile belirlendi.

Çalışma sonucu elde edilen parametrelerin istatistiksel değerlendirmesinde, student t testi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Istatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Grup 1'de olguların 17'si kadın, 3'ü erkek, yaş ortalamaları 39.9±11.5 (21-58) yıl iken; kontrol grubunun (grup 2) 11'i erkek, 9'u kadın olup, yaş ortalamaları 36.5 ± 9.4 (18-53) yıldı. Grup 1 ve 2 arasında yaş ortalaması açısından istatistiksel fark yoktu (p>0.05). GİB ortalaması, grup 1'de sag gözde 18.2±3.8 (12-24) mmHg, solda 17.9±4.2 (11-26) mmHg düzeyindeyken; grup 2'de sag gözde 13.5±2.2 (10-20) mmHg, sol gözde 14.3±2 (11-20) mmHg olarak tespit edildi. Grup 1'de GİB, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksekti (Tablo 1, p<0.001). Grup 1'de yapılan muayene ve incelemeler sonrasında 2 olguya primer açık açılı glokom (PAAG) tanısı konularak antiglokom tedavi başlandı ve takibe alındılar.

SKK ölçümleri, grup 1'de sag gözde 543.7±31.5 (472-590) µ, sol gözde 546.2±30.7 (469-590) µ; grup 2'de sag gözde 526.3±29.7 (445-570) µ, sol gözde 535.5±23.4 (480-570) µ idi. Grup 1 ve kontrol grubu arasında pakimetrik ölçümler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (Mann Whitney U Testi, p< 0.05) (Tablo 1). Grup 1'de SKK daha yüksek bulundu.

Grup 1'de GİB ve SKK ölçümleri arasında korelasyon mevcuttu (Spearman korelasyon testi, p<0.01). Grup'2 de korelasyon saptanmadı.

Grup 1'de Hertel Ekzoftalmometre ölçümleri sagda 20.8±3.3 (14-26) mm, solda 20.1±3.3 (12-27) mm bulundu. İki göz arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Bu grupta GİB, SKK ve Hertel ölçümleri birlikte değerlendirildiginde, aralarında pozitif korelasyon oldugu görüldü (Spearman korelasyon testi, p< 0.05).

TO'li olguların klinik özelliklerinin degerlendirilmesi "No Specs" sınışamasına göre yapıldı. Buna göre olguların 11'i (%55) grup 3a, 9'u grup 1'e (%45) dahil edildi. Olguların hiçbirinde aktif inşamatuar bulgu yoktu. Sınışama Tablo 2'de gösterilmiştir (1).

TO'li olgular, Endokrin klinigi ile hormonal durumlarına göre degerlendirildiginde, 17 olgu ötiroid, 2 olgu hipotiroid, 1 olgu subklinik hipotiroid olarak sınışandırıldı. Olguların çogu ötiroid olup, tiroid horman seviyeleri açısından istatistiksel degerlendirmeye alınmadılar.

TARTIŞMA

Tiroid oftalmopati, orbital dokuların özellikle de göz dışı kasların inflamasyonu ve genişlemesiyle karakterizedir. Hastalığın erken evrelerinde interstisyel ödem ve iltihabı hücre infiltrasyonu tabloya hakimdir. Son evrede ise kaşlarda fibrozis ve yağ infiltrasyonu gelişir. Genişlemiş göz dışı kasların sebep olduğu artmış orbita içi basınç venöz staza yol açar. Özellikle üst rektus kasının genişlemesi, superior oftalmik vene başı yaparak orbitadan venöz çıkışı engeller. Ayrıca bu hastalarda episkleral venöz basıncın artmasına bağlı orbital venlerde akım azalabilecegi için glokom riski vardır (7).

Literatürde tiroid disfonksiyonu ile GİB yüksekliği arasındaki ilişkiyi gösteren pek çok çalışma mevcuttur. Ohtsuka ve ark.'nin 95 TO'li hastanın 190 gözünü inceledikleri çalışmada 76 ekzoftalmik gözde, ortalama GİB'nin daha yüksek olduğunu saptamislardir (6). çalışmamızda da TO'li hastalar ile kontrol grubu arasında GİB açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı.

Behjati Ardakani ve ark.'nin yaptıkları bir çalışmada, normal populasyona göre glokomlu hastalarda tiroid bozukluklarının daha fazla görüldüğü ve primer açık acılı glokom (PAAG) olgularinda da hipotiroidi prevalansinin daha yüksek olduğu bildirilmisdir (8). Smith ve ark. da, PAAG olan 64 hastayı hipotiroidi yönünden değerlendirmişler ve PAAG ile hipotiroidi arasında istatistiksel olarak önemli korelasyon saptamislardir (9). Benzer bir çalışma Munoz-Negrete ve ark. tarafından yapılmış, ancak PAAG ile hipotiroidi arasında bir ilişki olmadığı belirtilmiştir (10).

Alper ve ark. klinik aktivite skoru kullanarak yaptıkları çalışmada TO'li olgulardaki GİB artışını orbita iltihabı ile açiklamislardir (11). Tiroid hormon düzeyi ile GİB ilişkisini araştıran Karadimas ve ark.'nin yaptıkları diğer bir çalışmada, TSH/serbest T3'ün GİB üzerine etkili olmadığı belirtilmektedir (12). çalışmamızda ise TO'li olguların %85'i ötiroid idi ve tiroid hormon düzeyleri ile GİB arasındaki ilişki tam olarak ortaya konulmadı. Yapılan muayene ve değerlendirmeler sonucunda, TO'li olgulardan 2'sinin PAAG olduğu tespit edilerek takibe alındılar. Bu olgular hormonal durumlarına göre degerlendirildiklerinde başlangıçta hipertiroidik olup, çalışmaya alındıkları dönemde tedavi ile ötiroidik oldukları saptandı.

TO'de göz hareketleri, infiltratif evre esnasındaki ödem ve daha sonra gelişen fibrozise bağlı olarak kisitlanmi s olabilir (NO SPECS Grup 4). En sık alt rektus ve daha sonra iç rektus kaşları etkilenir. Fibrotik kaşın göz küresine yapmış olduğu baskı nedeniyle yukarı bakış sırasında GİB'nda artış görülebilir (13). Bizim çalışmamızda NO SPECS sınıflamasına göre yaptığımız değerlendirmeden de görüleceği üzere; göz dışı kas tutulumu sergileyen olgumuz bulunmadığından, GİB ölçümleri karşıya bakış esnasında yapılarak kaydedildi.

GİB ölçüm metodunun altın standardı olarak kabul edilen Goldmann applanasyon tonometrisiyle ölçüm değerlerini etkileyen en önemli faktörlerden biri, korneal rijidite, dolayısıyla SKK'dir. Ince kornea düşük GİB ölçümüne neden olarak glokom tanısı açısından yanılgıya neden olabildiği GİBi, kalın kornea da yüksek GİB ölçümüne neden olarak gereksiz tedaviye yol açabilir. Yapılan birçok çalışmada normal tansiyonlu glokom hastalarında SKK, sağlıklı ve PAAG olgularindan daha ince bulunmuştur (14). Glokom tiplerine göre SKK araştırıldığında psödoeksfolyatif glokomda (PEG), PAAG, normotansif glokom (NTG) ve kronik kapalı acılı glokomda normal olgulara göre daha ince, oküler hipertansiyon (OHT) olgularinda daha kalın bulunmuştur. Glokom tipleri arasında ise PEG ve NTG'da SKK'nin, diğer glokom tiplerinden daha ince olduğu gözlenmiştir (15). OHT çalışmasında, SKK OHT'lu olgularda glokom gelişimi için güçlü bir uyaran faktör olarak vurgulanmış, SKK'nin 555 μ'dan daha ince olan gözlerde, 588 μ ve üstü olan gözlere göre glokom gelişme riskinin 3 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir (16). SKK, glokom ve glokomun progresyonunu değerlendiren çalışmalar irdelendiginde, ince SKK'in ileri evre glokom gelişimi açısından güçlü bir klinik uyaran faktör olduğu bildirilmiştir (17). çalışmamızda TO'li olgularda, SKK ve GİB ölçümleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksekti.

Literatürde benzer olarak, Bahçeci ve ark.'nin yaptığı bir çalışmada hipotiroidili hastalarda, tedavi öncesi ve sonrası GİB ve SKK değişiklikleri değerlendirilmiştir. Bu çalışmada, korneal kalinligin kornea stromasinda mukopolisakkarit birikimine bağlı olarak artmış olabileceği ve bunun da GİB ölçümünde artışa sebep olabileceği vurgulanmıştır. Ayrıca tedavi sonrası SKK ve buna paralel olarak GİB düzeylerinin azalması, olayın geri dönüşümlü olduğuna işaret etmektedir (18). çalışmamızda da benzer olarak TO'li olgularda SKK, kontrol grubuna göre daha yüksek bulundu.

Sonuç olarak, TO'li olgular glokom tanısı açısından değerlendirilirken, diğer muayene yöntemleri (optik disk muayenesi, görme alanı vb.) önemli olmakla birlikte, GİB düzeylerinin yorumlanmasinda yanilgilari önlemek açısından SKK değerlerinin de göz önünde bulundurulması gerektiğini ve bu konuda daha geniş olgu sayılı çalı smalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.