Öz

Amaç

Kliniğimizde nüks regmatojen retina dekolmanı (RRD) nedeniyle opere olan, ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında gizli küçük retina yırtıklarını tespit edilememiş olgularda intraoperatif subretinal dual boya destekli tekniğin sonuçlarını ve etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Retrospektif gözlemsel bu çalışmaya kliniğimizde nüks RRD nedeniyle opere olan, ameliyat öncesi ve intraoperatif muayenelerinde retina yırtığı tespit edilmeyen 11 hasta dahil edildi. 41 gauge kanül ile uygulanan modifiye subretinal MembraneBlue-Dual® (trypan mavisi %0,15 + Brilliant Blue G %0,025 + PEG %4) boya yöntemi ile opere olan hastaların verileri incelendi. Ameliyat sonrası sonuçlar analiz edildi.

Bulgular

Olguların %38,4’ünde retinal yırtıklar, önceki lazer retinopeksi skarının arka kenarında yer alıyordu. %30,7’sinde daha önce lazer uygulanmış bir retinal yırtığın kenarından, %30,7’sinde yeni bir yırtıktan boya sızıntısı görüldü. Bir yıllık takipte tüm olgularda anatomik başarı, kalıcı retinal yatışıklık sağlandı. Bir yılda en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, 2,0±0,3 minimum rezolüsyon açısının logaritmasından (logMAR) 0,7±0,1 logMAR’a iyileşme gösterdi.

Sonuç

Subretinal boya destekli teknik kullanımı ile tekrarlayan RRD’lerde tespit edilemeyen gizli küçük retinal yırtıklar başarıyla tespit edebilir.

Giriş

Pars plana vitrektomi (PPV), regmatojen retina dekolmanı (RRD) için yaygın olarak yapılan bir cerrahidir.^{1, 2} Sıvı girişini önlemek ve retina adezyonunu sağlamak için sıklıkla gaz ve silikon yağı gibi tamponadlar kullanılır.^{1, 3, 4}
Bu müdahalelere rağmen, retina dekolmanı ameliyatları bazen yeni veya gözden kaçan retina kırıkları, önceki yırtıkların yeniden açılması veya proliferatif vitreoretinopati (PVR) gibi faktörler nedeniyle başarısız olur.^{5, 6} Bu nedenle, bu sorunların belirlenmesi ve çözümlenmesi başarılı cerrahi sonuçlar elde etmek için çok önemlidir.

Başarılı bir retina dekolmanı onarımı için retina deliklerinin veya yırtıklarının saptanması kritik öneme sahiptir. Ancak bu, daha önceki ameliyatlarda yapılan modifikasyonlar nedeniyle zor olabilir. Gizli retina yırtıklarını tespit etmek için boya destekli teknik, daha önce tespit edilmemiş retina yırtıklarının tanımlanmasını basitleştiren, anatomik ve fonksiyonel başarıyı artıran umut verici bir yöntemdir. Literatürde yer alan olgu sunumlarında 180° endolazer retinopeksi ile birlikte veya tek başına yapılan tripan mavisi veya MembraneBlue-Dual® gibi subretinal boya enjeksiyonlarının etkinliği gösterilmiştir.^{7, 8}

Bu çalışma, preoperatif veya intraoperatif muayenede retina yırtığı tespit edilemeyen RRD’li hastalarda gizli retina yırtıklarını tespit etmek için subretinal MembraneBlue-Dual® boya enjeksiyonunun etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmeyi amaçlamıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmaya tekrarlayan RRD nedeniyle bölümümüze başvuran, preoperatif ve ilk intraoperatif muayenelerinde retina yırtığı saptanmayan ve sonrasında subretinal boya enjeksiyonu yapılan hastalar dahil edildi. Çalışma Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yürütüldü ve Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıbbi Bilimler Etik Kurulu’ndan onay alındı (protokol no: 241048, karar no: 127, tarih: 22.11.2024) alındı. Çalışmanın retrospektif olması nedeniyle onam alınması gerekli görülmedi.

Ocak 2018 ile Ocak 2023 tarihleri arasında yırtık saptanamayan rekürren RRD için PPV yapılan hastaların tıbbi kayıtları analiz edildi. Ameliyat sırasındaki yaş, cinsiyet, lateralite, geçirilen ameliyatlar, geçirilen ameliyat tipi, eşlik eden oküler bozukluklar, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), göz içi basıncı değerleri, biyomikroskopik ön segment ve fundus muayene bulguları, optik koherens tomografi (OKT) ve PPV’den önce ve 6 ay ile 1 yıl sonra Optos 200Tx sistemi (Optos plc, Dunfermline, İngiltere) ile çekilen ultra geniş alan görüntüleri, komplikasyonlar ve hastalık seyri verileri toplandı.

Dahil edilme kriteri, preoperatif veya intraoperatif olarak skleral indentasyon ile retina yırtığı tespit edilmeyen RRD idi. Dışlama kriterleri primer retina dekolmanı, vitrektomi ile kombine skleral toka cerrahisi öyküsü ve preoperatif veya intraoperatif retina yırtıklarının saptanması olarak belirlendi.

Cerrahi işlemler aynı uzman vitreoretinal cerrah (S.S.) tarafından yapıldı ve tüm hastalara yapılan işlemler benzerdi (Şekil 1). İşlemlere retina ve optik diskin arka kutbunu olası boya toksisitesinden korumak için perflorokarbon ağır sıvı enjeksiyonu ile başlandı. MembraneBlue-Dual® (%0,15 trypan mavisi + %0,025 Brilliant Blue G + %4 PEG) daha sonra 41 gauge kanül kullanılarak subretinal boşluğa enjekte edildi. Subretinal sıvıyı retina periferine doğru kaydırmak için ek perflorokarbon ağır sıvı enjeksiyonu yapıldı. Göz döndürülerek boyanın mini yırtıktan çıkmasına izin verildi. Böylece yırtığın tanımlanması kolaylaştırıldı. PPV için cerrahi başarı, postoperatif en az 1 yıl boyunca nörosensoriyel retinanın yatışık kalması olarak tanımlandı.

İstatistiksel Analiz

Hasta demografik verileri, cerrahi geçmişi ve elde edilen sonuçlar tanımlayıcı istatistikler kullanılarak analiz edildi. Yaş, ameliyatlar arası süre gibi sürekli değişkenler ortalama ± standart deviasyon (SD) olarak ifade edildi. Cinsiyet dağılımı ve kullanılan tamponad tipi gibi kategorik değişkenler frekans ve yüzde olarak gösterildi. Postoperatif üçüncü ve altıncı ayda görme keskinliği sonuçları ortalama ± SD olarak verildi. Örneklem büyüklüğünün küçük olması göz önüne alındığında, çıkarımsal istatistiksel testler yapılmadı ve sonuçlar tanımlayıcı olarak yorumlandı.

Bulgular

Toplam 11 hasta dosyası çalışmaya dahil edildi. Ortalama yaş 52,6±12,5 yıldı. Hastaların 8’i (%72,7) kadın, 3’ü (%27,3) erkekti. PPV ameliyatları arasındaki ortalama süre 65±11,3 gündü. İşlemler açısından 3 göze (%27,3) pnömatik retinopeksi, 7 göze (%63,6) gaz tamponadı ve PPV, 1 göze silikon yağı ve PPV yapıldı. Olguların 6’sında (%54,5) travma öyküsü mevcutken, 5’inde (%45,5) periferik dejenerasyon vardı. Sadece bir olguda remnant vitreus tabanı çevresinde inferior kadranda PVR izlendi. Ancak bu alan yatışıktı, önünde daha önce yapılan lazer tedavilerinin spotları mevcuttu ve rekürren retina yırtığı o alandan uzaktaydı. Boya ile tespit edilen yeni retina yırtığı önceki lazer retinopeksi skarının kenarında farklı bir kadranda yerleşmişti. Kohortumuzda PVR ilişkili dekolman görülen hasta yoktu ve tüm olgularda tekrarlayan RRD gizli yırtıklara bağlıydı. Hastaların demografik ve başlangıç özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Subretinal boya ile her olguda klinik olarak tanımlanamayan en az bir retina yırtığı tespit edildi. Bu yırtıkların %38,4’ü daha önce yapılan lazer retinopeksiye ait skarın arka kenarında ve %30,7’si daha önce lazer uygulanmış bir retinal yırtığın kenarında yer alıyordu. %30,7’si ise yeni yırtıklardı (Şekil 2). Tamponad için beş olguda silikon yağı ve altı olguda C3F8 kullanıldı. On bir hastanın tamamında persistan retinal yatışma sağlandı.

Silikon yağının uzaklaştırılması ve gaz tamponadının absorbe edilmesinden sonra 1 yıllık takipte retinalar yatışık kaldı (Tablo 2). EİDGK, 2,0±0,3 minimum rezolüsyon açısının logaritmasından (logMAR) postoperatif 3. ayda 0,8±0,1 logMAR’a ve postoperatif 6. ayda 0,7±0,1 logMAR’a iyileşme gösterdi.

Postoperatif 6. ayda iki hastada minimal kistoid maküla ödemi (KMÖ) izlendi ve sub-Tenon triamsinolon asetonid enjeksiyonu yapıldı. Sub-Tenon enjeksiyondan üç hafta sonra her iki hastada da KMÖ geriledi. Sadece bir hastada temporal parafoveal alanda dış limitan membran ve elipsoid zonda fokal hasar mevcuttu. Ortalama RSLT kalınlığı postoperatif 6. ay ve 1. yılda sırasıyla 94,2±9,7 ve 91,9±7,6 µm idi. Bir yıllık takipte ortalama EİDGK 0,7±0,1 logMAR’da sabit kaldı. Postoperatif başka komplikasyon gelişmedi.

Tartışma

Bu çalışmada klinik olarak saptanamayan retina yırtıklarını tanımlamak için literatürde bildirilen şekilde subretinal boya tekniği kullanılmış ve klinik sonuçlar özetlenmiştir. Bu teknikte, retina altına çift mavi boya enjekte edildikten sonra gizli retina yırtıklarını ortaya çıkarmak için perflorokarbon ağır sıvılar kullanılır. Bu yaklaşım tüm hastalarda retina yırtıklarını başarılı bir şekilde göstermiştir.

Retina yırtıklarının tanımlanması RRD’nin onarımında çok önemlidir.^{7, 9} Tipik olarak, retina yırtıkları Lincoff kuralları ve ameliyattan önce ve ameliyat sırasında dikkatli değerlendirme ile tanımlanır. Sıvı perflorokarbon kullanılan cerrahilerde subretinal sıvının vitreus boşluğuna geçmesi yırtıkların saptanmasını kolaylaştırabilir. Ancak, preoperatif ve intraoperatif kapsamlı değerlendirmeye rağmen küçük retina yırtıkları gözden kaçabilir. Bu yırtıklar gözden kaçırılırsa, subretinal boşluğa transretinal sıvı akışına yol açarak yeniden dekolmana ve cerrahi başarısızlığa neden olabilir.^{7, 8, 9, 10}

Daha önce yapılan çalışmalarda tespit edilemeyen retina yırtıklarının vital boyalar kullanılarak tespit edilebildiği ve bazı tekniklerin çok başarılı olduğu gösterilmiştir. Gupta ve ark.⁹ subretinal sıvının en derin olduğu bölgeye trans-skleral Vision Blue® enjeksiyonu yapmışlardır. Ancak hipotoni ve hemoraji gibi olası komplikasyonlar nedeniyle bu tekniğin kullanımı sınırlıdır.^{9, 11} Jackson ve ark.⁷ ve Wong ve ark.¹² tarafından yapılan olgu serilerinde, MembraneBlue®, geleneksel yöntemlerin başarısız olduğu karmaşık retina dekolmanı olan gözlerde gizli yırtıkları başarıyla göstermiştir. Daha yakın zamanda yapılan bir çalışmada, Khanduja ve ark.¹³ tripan mavisi kullanarak modifiye subretinal boya ekstrüzyon tekniği (MORE-DETECH) ile silikon yağı endotamponadı çıkarıldıktan sonra retina dekolmanında gizli retina yırtıklarının başarılı bir şekilde saptandığını bildirmiştir. Yaptıkları çalışmada bu tekniğin yırtıkları tespit etme başarısının %90,4 olduğu ve en sık lazer retinopeksi skarlarının arka kenarında olan yırtıkların saptandığı bulunmuştur. Berarducci ve ark.¹⁴ benzer şekilde kromofor destekli yöntem ile (MembraneBlue-Dual® kullanarak) gizli retina yırtıklarının tespit edilebildiğini ve retina dekolmanı cerrahisinde karşılaşılan zor durumları yönetmek için değerli bir cerrahi teknik olduğunu bildirmişlerdir.

Bununla birlikte, boya kullanımı, boya ile ilgili toksisite ve iyatrojenik retina deliklerinin oluşması gibi riskler nedeniyle tartışma konusu olmaya devam etmektedir ve yazarlar bu komplikasyonları en aza indirmek için dikkatli olunması gerektiğini vurgulamışlardır.^{7, 12, 15, 16, 17, 18} Çalışmamızda ikili boya enjeksiyonundan önce arka kutbu korumak için perflorokarbon ağır sıvı uygulandı. Bulgularımız subretinal boyanın etkinliğini destekleyen raporlarla uyumludur.^{7, 17} Daha önceki çalışmalarda belirtilen komplikasyonların ortaya çıkmaması^{7, 12} bu modifiye yaklaşımın daha güvenli bir yöntem olabileceğini düşündürmektedir.

Boya seçimi önemlidir. Brilliant Blue tipik olarak iç limitan membranı görselleştirmek için kullanılır ve toksisitesinin daha düşük olması nedeniyle daha güvenlidir.¹⁸ Ancak, geride kalan vitreus veya membranın daha iyi görülmesine olanak sağladığı için bu araştırmada MembraneBlue-Dual® kullanmayı tercih ettik. Bu karar, tripan mavisinin %0,04’ün üzerindeki konsantrasyonlarda doza bağlı nörotoksisiteye neden olabileceğini öne süren sıçan modellerinde yapılan araştırmalara rağmen verilmiştir.¹⁸ Klinik bulgular ve OKT verilerine göre retina toksisitesi gözlenmemesine rağmen, boya yardımlı vitrektomiyi takiben hafif fonksiyonel değişikliklerin saptanmasında etkili olan elektrofizyolojik testler veya mikroperimetri yapmadığımız için subklinik toksisite ile ilgili kesin çıkarımda bulunulamamıştır.^{19, 20, 21}

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmada ciddi bir yan etki gözlenmedi ve ameliyat sonrası görme keskinlikleri beklendiği gibi iyileşme gösterdi. Bununla birlikte, örneklem büyüklüğünün küçük olması, bulguların genellenebilirliğini kısıtlayabilir. Çalışmamızın bir diğer kısıtlılığı elektrofizyolojik testler ve mikroperimetri gibi ileri değerlendirmelerin yapılmamış olmasıdır. Ayrıca, subretinal boya ihtiyacı genellikle sadece ameliyat sırasında ortaya çıktığından başlangıç verilerinin toplanması zor olmuştur. Subretinal boyaların etkinliği ve güvenilirliği konusunda daha kesin sonuçlar elde etmek için gelecekte çok merkezli, daha büyük hasta popülasyonlarına sahip prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca, hayvan çalışmaları, boya konsantrasyonlarının ve uygulama tekniklerinin optimize edilmesine yardımcı olacak ve olası uzun dönem toksisitenin değerlendirilmesine olanak sağlayacaktır.

Sonuç

Elde edilen sonuçlar, preoperatif ve intraoperatif muayeneler sırasında retina yırtıklarının tespit edilemediği zorlu durumlarda subretinal boya kullanımının yararlı olduğuna işaret etmektedir. Rutin kullanımı önermesek de, tekrarlayan retina dekolmanı veya başarısız retina dekolmanı cerrahisi öyküsü olan hastalar gibi spesifik popülasyonlarda değerli bir araç olabilir. PVR gelişme riski yüksek olan hastalar için subretinal boya uygulaması anatomik sonuçları iyileştirebilir ve klinik kararlar verilirlen akılda bulundurulmalıdır. Bununla birlikte, klinik uygulamada kullanılabilmesi için net kılavuzların oluşturulmasına olanak sağlayacak daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.