ÖZET
Amaç:
Tek taraflıüst oblik felci (ÜOF) bulunan hastalarda alt oblik kasının anterior transpozisyonu (AOAT) cerrahisinin etkinliğini ve cerrahi sonrası gelişen komplikasyonları değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Bu çalışmada tek taraflıÜOF tanısıyla AOAT cerrahisi uygulanan 52 hastanın kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Cerrahi öncesi primer pozisyonda 25 prizm dioptri (PD) ve altı hipertropyası, +3,+4 arası alt oblik hiperfonksiyonu (AOHF) olan, Knapp sınıflamasına göre; 1. ve 3. sınıf olan olgular çalışma kapsamına alındı. Olgular ameliyat öncesi ve sonrası primer pozisyonundaki kayma açıları, AOHF, anormal baş pozisyonu(ABP) ve cerrahi sonrası gelişen komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Ortalama takip süresi 10 ay idi.
Sonuçlar:
Ameliyat öncesi primer pozisyondaki ortalama hipertropya15,3±7,89 PD iken, ameliyat sonrası 0,84±1,49 PD idi. Ameliyat sonrası AOHF’u olguların %88’inde ve ABP’u %91’inde düzeldi. Postoperatif takip esnasında, hiçbir olguda primer pozisyonda hipotropya, yukarı bakış yetmezliği, yukarı bakışta alt kapağın elevasyonu ve yukarı bakışta diplopi gelişmedi, fakat 3 olgunun diğer gözlerinde sekonder AOHF gelişti.
Tartışma:
AOAT cerrahisi, 15 PD’dan daha fazla kayması olan, sekonder AOHF’nun eşlik ettiği tek taraflıÜOF olgularında primer pozisyondaki hipertropyanın azaltılmasında, AOHF’nun ortadan kaldırılmasında ve ABP’nun giderilmesinde etkili ve güvenilir bir yöntemdir. Kısa takip periyodunda komplikasyon oranı düşüktür, ancak uzun dönem takip gerekmektedir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 392-5)
Giriş
Üst oblik felci (ÜOF) en sık görülen izole ekstra oküler kas felci olup tedavisi cerrahi gerektirmektedir. En sık olarak doğuşsal ve idiyopatik (%63) olarak görülmekle birlikte, kafa travması, beyin damar hastalıkları, tümör, sinüzit ve myasteni gravis etyolojide bildirilmiştir. En önemli semptomları hipertropya, ekstorsiyon, anormal baş pozisyonu (ABP) ve diplopidir.1,2
ÜOF’nin sınıflandırılması için 1974’de tanımlanan ve cerrahi girişimin planlanmasında yararlanılan Knapp klasifikasyonu günümüzde kullanılmaktadır. Ayrıca, cerrahinin planlanmasında hipertropyanın derecesi, lateralite, üst oblik tendonun anatomisi, torsiyon, hastanın mesleki gereklilikleri göz önünde bulundurulmalıdır.3
Cerrahi tedavi ile semptomatik rahatlama, anormal baş pozisyonu ve kaymada düzelme, konkomitans ve binokuler fiksasyon alanında genişleme sağlanabilmektedir. Bu nedenle ÜOF’nin tedavisinde cerrahi tedavi önemli olup, başarı oranları %75 ile %85 arasında bildirilmektedir.3 ÜOF’nin düzeltilmesinde myotomi, myektomi, disinsersiyon, geriletme veya anterior transpozisyon gibi birçok cerrahi yöntem tariflenmiştir.3-5
Çalışmamızda, tek taraflıÜOF’nin tedavisinde alt oblik kasın anterior transpozisyonu (AOAT) cerrahisinin etkinliği ve cerrahi sonrası gelişen komplikasyonlar değerlendirildi.
Gereç ve Yöntem
2004-2010 tarihleri arasında, 4.sinir paralizisine bağlı tek taraflıÜOF gelişen ve AOAT cerrahisi uygulanan 52 hastanın dosyası geriye dönük olarak incelendi.
Olguların demografik özellikleri (Tablo 1), ayrıntılı göz muayenesi, sikloplejili refraksiyonu, anormal baş pozisyonu, düksiyon ve versiyon hareketleri incelendi. Uzak ve yakın fiksasyondaki ve kardinal bakış pozisyonlarındaki kayma dereceleri, prizma örtme testi ve sinoptofor ile değerlendirildi. Torsiyonel kaymanın değerlendirilmesi için çift Maddox çubuğu ve sinoptofor kullanıldı. Göz dışı kaslarının fonksiyonları, hipo ve hiperfonksiyon derecesine göre 0±4 arası derecelendirildi.6 ÜOF tanısı Parks’ın 3 basamak testi esas alınarak kondu ve Knapp klasifikasyonuna göre sınıflandırıldı.6 Daha önce kas cerrahisi geçiren ve oküler hastalığı olanlar çalışmadan çıkarıldı.
Knapp sınıflamasına göre; 1. ve 3. sınıf tek taraflıÜOF olarak belirlenen 52 olguya, tek taraflı AOAT cerrahisi uygulandı. Olguların tümünde, cerrahi öncesi +3 - +4 alt oblik hiperfonksiyonu (AOHF) ile primer pozisyonda 25 PD ve altı hipertropya mevcuttu.
AO kasının anterior transpozisyon cerrahisi; Limbustan 8 mm uzaklıkta olacak şekilde, alt rektus (AR) ve dış rektus (DR) kasları arasındaki konjonktivaya insizyon yapıldı. Konjonktival insizyon kapak spekulumuna paralel olarak oluşturuldu ve daha sonra bu insizyona dik olarak intermuskular septum insizyonu yapıldı. İnsizyon ekstrakonal yağ yastığının 2-3 mm önünden yapıldı. İki ayrı kroşe DR ve AR kaslarının yapışma yerlerinin arkasına yerleştirildi ve küçük bir kroşe ile de intermuskuler membranlar kaldırılarak, Alt oblik (AO) kasının ön kenarı açığa çıkarıldı. Küçük bir kroşe AO kasının ön kenarından sklera boyunca arkaya doğru kaydırıldı ve kasın arka kenarına ulaşıldığı zaman döndürülerek, tüm kas cerrahi alana doğru yavaşca çekildi. AO kasının bütün liflerinin kroşe ile tutulduğundan emin olabilmek için, kasın arka kenarının ayırt edilmesi gerekmektedir. Daha sonra AO kasının yapışma yerine doğru çok dikkatli diseksiyon yapıldı ve kasın yapışma yerinin yaklaşık 1 mm mesafesine kontinu olarak çift iğneli 6-0 vicryl sütür yerleştirildi. AO kası yapışma yerinden ayrıldı ve kasın ön kısmına yerleştirilen sütür, AR kasının yapışma yerindeki( temporal kenar) yada yapışma yerinin 1mm önündeki skleraya, arka sütür ise ön sütürün hemen arkasındaki skleraya sütüre edildi. Arka kas liflerinin öne transpozisyonundan ve J deformitesinden sakınmak için, AO kasının yeni yapışma yeri, AR kasının eksenine paralel, yapışma yerine ise dik olarak oluşturuldu. Cerrahi sonrası hipotropya ve yukarı bakış kısıtlılığı komplikasyonların gelişmesini engellemek için bu teknik tercih edildi. Konjonktiva 8-0 vicryl ile kapatıldı.7-11 14 olguya aynı seansta horizontal kayma için cerrahi uygulandı.
Tüm oftalmolojik ve ortoptik muayeneler cerrahi sonrası 1. hafta, 1. ay, 2. ay, 6. ay ve 12. aylarda tekrarlandı ve kaydedilen postoperatif sonuçlar en az 6. ay muayenesinden elde edildi. Hastaların ameliyat sonrası ortalama takip süresi 40 hafta idi.
İstatistiksel değerlendirmelerde Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 16 programı kullanılarak yapıldı.
Bulgular
29‘u (%55) kadın ve 23’ü erkek (%45) olan 52 hastanın yaş ortalaması 17,70±11,394 (4-55) idi. Olguların tamamı doğuşsal ÜOF idi. Doğuşsal ÜOF’li olguların 21’inde (%40) cerrahi öncesi yüz asimetrisi mevcuttu.
Olguların primer pozisyondaki ortalama hipertropya derecesi ameliyat öncesi 15,3±7,89 PD (4-25) iken ameliyat sonrası en son muayenede 0,84±1,49 PD (0-4) idi (p<0,001). Hipertropya miktarında ortalama 14,46±6,4 PD azalma görüldü. Ameliyat sonrası 49 (%94) hastada hipertropya görülmez iken,üç (%6) hastada minimal hipertropya (2-4PD) saptandı. Hiçbir hastada hipertropyada artma meydana gelmedi (Tablo 2).
Ameliyat öncesi 32 (%61) hastada ABP bulunurken, ameliyat sonrası en son muayenede 29 (% 91) hastada ABP’nda tam iyileşme sağlandı ve takip süresi boyunca tekrar oluşmadı.Üç (%9) hastada ABP azalmakla birlikte minimal olarak devam etmekteydi (Tablo 2).
Olguların ameliyat öncesi ortalama AOHF + 3,3±0,65(+3,+4) iken ameliyat sonrası son muayenede + 0,25±0,75 (0,+1) bulundu. Ameliyat sonrası AOHF’u 46 (%88) hastada tamamen kayboldu. Altı (%12) hastada AOHF minimal olarak devam etmekteydi (Tablo 2).
Postoperatif dönemde alt oblik kas hipofonksiyonu, primer pozisyonda hipotropya, yukarı bakış yetmezliği, yukarı bakışta alt kapağın elevasyonu ve yukarı bakışta diplopi gelişmedi. Üç olgunun postoperatif 40 haftalık takip esnasında diğer gözünde AOHF’u gelişti.
Sol AOHF olan bir olgumuzun preoperatif ve postoperatif görünümü Resim 1 ve 2’de izlenmektedir.
Tartışma
AOAT cerrahisinin, özellikle ÜOF’ndeki hipertropyanın düzeltilmesinde ve AOHF’nunun ortadan kaldırılmasında etkili olduğu bildirilmiştir.12,13 AO kasın yukarı içe bakış fonksiyonunu bozmaksızın, özellikle primer pozisyondaki hipertropyanın düzeltilmesine etkisi belirgindir. Bremer, May ve Gonzalez13-15 kendi serilerinde, AOAT cerrahisi sonrası primer pozisyondaki hipertropyanın düzelme derecesini ortalama 15, 21 ve 27 PD olarak rapor etmişlerdir. Bizim serimizde ise 14,46 PD bulundu. Literatürde AOAT ile ÜOF’i olgularında, vertikal kayma derecelerinde 7-10 PD düzelme olduğunu bildiren seriler vardır.16,17
Burke ve arkadaşları. AOAT cerrahisinin Disosiye vertikal deviasyon (DVD) ve AOHF’u olan hastalarda başarılı olduğunu bildirmişlerdir.18 Bazı yazarlar, primer pozisyonda 13-15 PD ve üstü hipertropyası olan unilateral ÜOF’li hastalarda AOAT cerrahisinin tercih edilmesi gerekliliğini vurgulamaktadır.13 Bizim sonuçlarımız bu görüş ile uyumluluk göstermektedir. Gonzales ve arkadaşları. tek taraflıÜOF’ne sekonder, primer pozisyondaki hipertropyanın 25 PD veya daha fazla olduğu olgularda AOAT cerrahisinin daha güvenilir olduğunu ve 15 PD ve daha az hipertropyalı hastalarda aşırı düzelme riskinin artacağını vurgulamışlardır.15
ABP ,ÜOF’nin önemli tanı kriterlerinden biridir. May ve arkadaşları13 12 olguluk ÜOF serilerinde AOAT cerrahisi sonrası tüm olgularda ABP’nun tamamen düzeldiğini rapor etmişlerdir. Eliot ve arkadaşları18 AOAT cerrahisi sonrası ABP’nda %88-95 oranında düzelme bildirmişlerdir. Serimizde, AOAT cerrahisi sonrası, olguların %91’inde ABP’nda tam iyileşme izlenirken %9 olguda minimal olarak devam etmekteydi.
AOAT cerrahisi, AO kasın hiperfonksiyonunda belirgin azalmaya neden olur. Muchnick ve arkadaşları tek taraflıÜOF olan ve AOAT cerrahisi uyguladıkları beş hastada, AOHF’unun cerrahi sonrasında azaldığını ve bu cerrahinin AO kasta önemli derecede fonksiyon azalmasına neden olduğunu vurgulamışlardır.12
Ziffer ve arkadaşları19 ise, AOAT cerrahi sonrası AOHF’unda belirgin azalma olduğunu ve AOAT cerrahisinin, AOHF’unun fazla olduğu olgularda tercih edilmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Hafif ve orta dereceli olanlarda ise kademeli geriletme tercihinin uygulanmasını, aksi takdirde cerrahi sonrası yukarı bakış kısıtlılığı, primer pozisyonda ve yukarı bakışta hipotropya gelişmesi riskinin önemli derecede artabileceğini ifade etmişlerdir. Serimizde cerrahi sonrası AOHF’u hastaların %88’inde tamamen kayboldu. %12’sinde minimal olarak devam etmekteydi. Olgularımızın hiçbirinde cerrahi sonrası AO kas hipofonksiyonu, primer pozisyonda hipotropya, yukarı bakış yetmezliği gelişmedi. Bu sonucun AO kasının arka liflerinin öne transpozisyonunu ve J deformitesi oluşumunu engelleyen cerrahi tekniğimizle ilgili olduğunu düşünmekteyiz. Bazı yazarlar ise, AOAT cerrahisi sonrası primer pozisyonda aşırı düzelme riskinin düşük olmasına karşın , AO kasın etki alanında bu riskin çok daha fazla olduğunu rapor etmektedirler.12 Fibröz doku bantları alt rektus kasının kapsülüne posterior olarak, AO kasın kapsülüne anterior olarak yapışmaktadır. AOAT cerrahisi sonrası, ön ve arka sütur uçlarının 10 mm yerine 3 mm uzaklığa yerleştirilmesi sonucu, AO kasın bu alanda hareketi sınırladığıı için, cerrahi sonrası primer pozisyonda aşırı düzelme riski azalır.14 Ancak bu sınırlı hareket yukarı içe bakışı kötüleştirir ve bu durum AO etki alanındaki aşırı düzelmeyi açıklar.12 Elliott ve arkadaşları8,20 AOAT cerrahisi sonrası %24, Lee ve arkadaşları ise %11 oranında yukarı bakış kısıtlılığı geliştiğini bildirmişlerdir. Bremer ve arkadaşları14 tek taraflıÜOF tanısına sahip üç olguya AOAT cerrahisi uygulamış ve tümünde hipotropya, yukarı bakış yetmezliğe rastlamışlardır. Bunların yanı sıra, AOAT cerrahisi sonrası primer pozisyonda hipotropya ve bariz yukarı bakış kısıtlılığının oluşmadığını bildiren seriler bulunmaktadır.13,17 Gonzalez ve arkadaşları ise AOAT cerrahisi uyguladığıüç olgulu tek taraf ÜOF serisinde primer pozisyonda hipotropyaya rastlamadıklarını, yukarı bakış esnasında opere gözün alt kapağında bir elevasyon olduğunu ve alt skleral görüntünün azaldığını ifade etmişlerdir.15
Alt Oblik Kas zayıflatma işlemlerinde en önemli kaygı, AOHF’unun cerrahi sonrası nüksüdür. Elliott ve arkadaşları8 AOAT cerrahisi sonrası %9, May ve arkadaşları. ise %16 oranında AOHF nüksünü bildirmişlerdir.13 Serimizde, cerrahi sonrası nüks izlenmedi. AOAT cerrahisi ile AO’in yapışma yeri globun rotasyon merkezinin ön kısmına getirildiği için, teorik olarak AOHF nüks nedeninin açıklanması zordur.
Tek taraflı AO zayıflatma cerrahisi sonrası diğer bir problem zamanla diğer gözde AOHF’unun gelişmesi veya artmasıdır. Raab ve Contanbadert22 bu oranı %46,6 olarak vermiştir. AOAT cerrahisi sonrası oranın daha yüksek olduğu rapor edilmiştir.Oluşum mekanizması ise, cerrahi sonrası oluşan abduksiyondaki elevasyon kısıtlılığının Hering kanununa göre diğer gözün AO kasının belirgin hiperfonksiyonuna yol açması olarak açıklanmaktadır.23 May ve arkadaşları tek taraflıÜOF için, AOAT cerrahisi uyguladıkları serilerinde, %18 oranında diğer gözün AO kasında hiperfonksiyon geliştiğini rapor etmişlerdir. Serimizde üç olguda,diğer gözde ilk cerrahiden ortalama beş ay süre sonra AOHF gelişti.
Sonuç olarak, AOAT cerrahisi 15 PD’den daha büyük kayması olan, sekonder AOHF’nun eşlik ettiği, tek taraflıÜOF’li hastalarda, postoperatif motilite bozukluğuna ve aşırı düzelmeye yol açmaksızın, primer pozisyondaki hipertropyanın azaltılmasında, AOHF’nun düzeltilmesinde ve baş pozisyonunun giderilmesinde etkili ve güvenilir bir yöntemdir. Bununla birlikte uzun dönem takip sonuçlarına gerek duyulmuştur.