ÖZET

Amaç:

Haptik modifikasyonu ile göz içi lensinin (GİL) çapının büyütüldüğü tekniği tanımlayarak; bu tekniğin uygulandığı hastaların postoperatif sonuçlarını değerlendirmek.

Gereç ve Yöntem:

Bu çalışmada, Mayıs 2019-Aralık 2019 tarihleri arasında sulkusa modifiye GİL implantasyonu yapılan hastaların preoperatif ve postoperatif özellikleri değerlendirilmiştir. Tüm gözlere modifiye edilerek çapı artırılan hidrofobik akrilik optik ve polimetilmetakrilat haptiklere sahip Sensar AR40e lensi implante edilmiştir. Lensi implante etmeden önce, lensin tüm çapını uzatmak için haptikler sırasıyla iki dişsiz pensetle tutularak kıvrılmıştır. Böylelikle, GİL’nin tüm çapı 13,0 mm’den 14,5 mm’ye çıkarılmıştır.

Bulgular:

Bu çalışmaya, yetersiz kapsül desteği nedeniyle sulkusa modifiye üç-parçalı GİL implantasyonu yapılan 11 hastanın 11 gözü dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 53,9±12,2 yıldı. Ortalama aksiyel uzunluk 24,13±1,93 mm idi. Dokuz gözde afaki ve iki gözde GİL dislokasyonu nedeniyle sulkus implantasyonu gerekmişti. Lens modifikasyonu ve implantasyonu sırasında hiçbir haptikte kırılma meydana gelmedi. Hastaların preoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK) 0,88±1,1 logMAR iken postoperatif EİDGK 0,28±0,30 logMAR düzeyindeydi. Ameliyat sonrası 6 aylık takip boyunca hiçbir gözde GİL dislokasyonu ya da desantralizasyonu gözlenmedi.

Sonuç:

Bu maliyetsiz ve kolay uygulanabilir teknik ile elde edilen daha büyük çaplı GİL’ler, yetersiz kapsüler desteği olan gözlerde daha stabil bir sulkus implantasyonuna olanak sağlayabilir.

Giriş

Siliyer sulkus implantasyonu, kapsüler kese hasarı olan afakik gözlerde cerrahi seçeneklerden biridir. Zonüler ayrılma ve yeterli ön kapsül desteği olan arka kapsül rüptürü, siliyer sulkus implantasyonunun sık rastlanan endikasyonlarıdır. Ancak ön kapsül desteğinin olmadığı durumlarda sulkus implantasyonunun kontrendike olduğu bilinmektedir. Bu gibi olgularda gözün özelliklerine göre ön kamaraya göz içi lens (GİL) implantasyonu, iris fiksasyonu veya skleral fiksasyon tercih edilebilir.^1,2

Kapsül içi implantasyon için üretilen tek parça akrilik GİL’ler, sulkus implantasyonu için iyi bir seçenek değildir. Toplam uzunlukları siliyer sulkus için küçüktür ve optiklerinde arka angülasyon yoktur. Bu yapısal özellikler GİL dislokasyonu ve pupiller yakalanma riskini artırmaktadır.³ Ayrıca sürekli iris sürtünmesi sekonder pigment dispersiyonuna, göz içi basıncında geçici bir artışa, sekonder pigmenter glokoma, intraoküler hemorajiye, iris transillüminasyon defektlerine, tekrarlayan iridosiklite ve üveit-glokom-hifema sendromuna neden olabilir.^4,5 Ayrıca bu komplikasyonlar bazen GİL değişimi ve glokom cerrahisi gibi cerrahi müdahaleleri gerektirmektedir.

Stabil bir pozisyon sağlamak ve GİL’de eğilme (“tilt”) ve desantrasyon olmasını önlemek için siliyer sulkusa implante edilecek bir göz içi lensin toplam uzunluğu en az 12,5 mm olmalıdır. Ayrıca, üveal dokuya sürtünme ile ilişkili komplikasyonları önlemek için GİL, arkaya doğru açılı, ince, kıvrımlı haptiklere sahip olmalıdır. Bu bağlamda tek parça polimetilmetakrilat (PMMA) veya üç parçalı akrilik veya silikon GİL’ler, siliyer sulkus implantasyonu için en iyi seçenekler olarak kabul edilmektedir.¹ Bununla birlikte, yakın zamanda yapılan bir çalışmada, toplam uzunluğu 13 mm olan sulkusa yerleştirilmiş üç parçalı GİL’lerde daha fazla miktarda eğilme ve desantrasyon meydana gelebileceği öne sürülmüştür.⁶

Burada, haptiklerin dışa doğru yeterli gerim ile siliyer sulkusa sıkı bir şekilde yerleştirilebilmesini sağlamak için toplam GİL uzunluğunun 14,5 mm’ye çıkarılmasına olanak veren bir haptik modifikasyon tekniğini sunuyoruz. Bu yöntem, minimal ön kapsül desteği olan uzun gözlerde bile sulkusa implante edilen GİL’nin daha stabil olmasını sağlarken eğilme ve desantrasyon gelişmesine engel olmaktadır.

Gereç ve Yöntem

Mayıs 2019-Aralık 2019 tarihleri arasında Bursa Uludağ Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda sulkusa modifiye ve uzatılmış üç parçalı GİL implantasyonu yapılan hastaların tıbbi kayıtları incelendi. Takibi 6 aydan uzun olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Tüm olguların demografik özellikleri ile preoperatif ve postoperatif oftalmolojik bulguları kaydedildi. Ameliyattan önce ve 6 ay sonra yapılan göz muayenesinde elde edilen en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) (minimum rezolüsyon açısının logaritması [logMAR] olarak verilmiştir), biyomikroskopi, göz içi basıncı ve fundoskopi verileri değerlendirildi.

Çalışma boyunca Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı ve hasta verilerini değerlendirmek için Bursa Uludağ Üniversitesi Yerel Etik Kurulu’ndan onay alındı (11.11.2020, 2020-20/11).

Ameliyat Tekniği

Standart cerrahi asepsi sağlandı ve takiben 4 mL %2 lidokain ve %0,5 bupivakain kombinasyonu ile peribulber anestezi yapıldı. Saat 10 hizasında 20 G MVR bıçak ile korneal yan port oluşturuldu. Yan porttan ön kamaraya dispersif viskoelastik madde (Viscoat ® 40 mg sodyum kondroitin sülfat - 30 mg sodyum hiyalüronat) enjekte edildi (Şekil 1A). Daha sonra saat 12 hizasında 2,2 mm’lik slit bıçak ile saydam kornea insizyonu yapıldı (Şekil 1B).

Bu yeni teknik için üç parçalı, katlanabilir, monofokal GİL (Sensar AR40e; Johnson & Johnson Vision, Santa Ana, CA, ABD) kullanıldı. Bu GİL, 5°’lik angülasyonu olan hidrofobik akrilik optik ve modifiye C loop PMMA haptiğe sahiptir (Tablo 1). Bu teknik kullanılarak tüm haptikler cerrahi mikroskop altında modifiye edildi. İlk önce, haptiğin uzunluğunun üçte birine (birinci tutma yeri, GİL optiklerine daha yakın) ve üçte ikisine (ikinci tutma yeri, haptiklerin sonuna daha yakın) karşılık gelen iki noktadan, iki dişsiz penset kullanılarak haptik tutuldu. Birinci tutma yerindeki forseps sıkı ve sabit tutulurken, ikinci tutma yerindeki diğer forseps haptiğin normal eğriliğinin aksi yönüne doğru geri çekildi (Şekil 1C). Bu bükme hareketi nedeniyle haptik daha uzun ve kavisli hale geldi ve bir “martı kanadı” ya da küçük “m” harfine benzedi. Aynı işlem diğer haptik için de tekrarlandı (Şekil 1D). Bu işlem sonucunda GİL toplam uzunluğunu 14,5 mm’ye çıktı (Şekil 1E-F). Modifiye GİL daha sonra, lens orijinal arka angüler pozisyonda olacak şekilde katlanmaya özen gösterilerek kartuşa yerleştirildi (Şekil 2A-B). Modifiye GİL, saat 12 yönünde bulunan ana kornea insizyonundan ön kamaraya sokuldu (Şekil 2C). İlk haptik sulkusa yerleştirildikten sonra, diğer haptik, bir lens çeviricisi kullanılarak saat yönünde döndürülüp irisin altına hafifçe itildi (Şekil 2D-E). Son olarak, uzatılmış haptikler sayesinde GİL daha stabil şekilde merkezlenmiştir. Uzatılmış haptikler GİL’nin siliyer sulkusta sıkı şekilde durması için yeterli dışa doğru gerilim sağlamaktadır. Viskoelastik çıkarıldıktan sonra ameliyat kornea hidrasyonu ile tamamlandı (Şekil 2F).

Postoperatif altıncı ayda tüm hastaların GİL pozisyonunu ultrason biyomikroskopi (UBM) ile değerlendirildi (Şekil 3A-B).

Tekniğin detaylarını netleştirmek için, haptiklerin bükülme noktaları Şekil 4A’da gösterilmiştir. Orijinal ve modifiye edilmiş GİL’ler arasındaki uzunluk farkı Şekil 4B’de izlenmektedir.

Bulgular

Yetersiz kapsül desteği olan 11 hastanın 11 gözünde siliyer sulkusa modifiye ve uzatılmış üç parçalı GİL implante edildi. Hastaların yaş ortalaması 53,9±12,2 yıl idi. Hastaların 6’sı (%54,5) erkekti. On bir gözün 9’u afaktı (5 gözde komplike katarakt cerrahisi ve 4 gözde oküler travma nedeniyle). Diğer 2 göze ise daha önce GİL dislokasyonu gelişmesi nedeniyle siliyer sulkus implantasyonu yapılması gerekmiştir.

Ortalama aksiyel uzunluk 24,13±1,93 mm idi. On bir gözün 4’ünde (%36,4) aksiyel uzunluk 24 mm’den büyüktü. Preoperatif ortalama EİDGK 0,88±1,1 logMAR iken postoperatif ortalama EİDGK 0,28±0,30 logMAR idi. Ortalama preoperatif sferik eşdeğer (SE) +9,92±4,43 diyoptri (D) iken postoperatif 6. ayda ortalama SE -2,66±1,44 D idi. Ortalama göz için basıncının postoperatif 6.ayda 16,2±2,6 mmHg olduğu bulundu.

GİL modifikasyonu ve implantasyonu sırasında haptiklerde herhangi bir kırılma meydana gelmedi. Postoperatif 6 aylık takipte hiçbir hastada biyomikroskobik muayenede pigmenter dispersiyon, pupiller yakalanma, GİL dislokasyonu veya desantrasyon gözlenmedi. Ancak çalışmamızda teknik sorunlar nedeniyle GİL eğilme açıları ölçülemedi.

Tartışma

Siliyer sulkus implantasyonu, yetersiz kapsül desteği olan hastalarda güvenli ve etkin olduğu kanıtlanmış kabul gören yaklaşımdır.⁷ Ancak, GİL desantrasyonu ve eğilme riskini azaltmak için sulkus-sulkus mesafesi ile uyumlu olan doğru GİL’nin seçilmesi önemlidir. Endoskopik görüntüleme ve UBM kullanılarak yapılan ölçümlere göre sulkus-sulkus mesafesinin 11,0 ila 12,5 mm arasında olduğu tahmin edilmektedir. Bu nedenle, sulkusa implante edilecek bir GİL’in, yeterli dışa doğru gerim oluşturmak ve stabil haptik fiksasyonu sağlamak için toplam uzunluğu en az 12,5 mm olmalıdır.^8,9,10

Yakın zamanda yapılan bir çalışmada kese ve siliyer sulkusa implante edilen lenslerde GİL’lerin eğilme ve desantrasyon miktarları karşılaştırılmıştır.⁶ Yatay ve dikey ortalama eğilmenin kese içine implante edilen GİL’lerde sırasıyla 2,5° ve 2,6°; sulkusa implante edilen GİL’lerde ise sırasıyla 7,68° ve 3,01° olduğu görülmüştür. Ortalama yatay ve dikey desantrasyon mesafesinin, kese içine implante edilen GİL’ler için sırasıyla 0,06 mm ve 0,02 mm ve sulkusa implante edilen GİL’ler için ise sırasıyla 0,4 mm ve 0,31 mm olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada kullanılan GİL’lerin toplam uzunluğu 13 mm olmasına rağmen, sulkus implantasyonunda GİL eğilme ve desantrasyon miktarının kese içine implantasyondan daha fazla olduğu görülmektedir.⁶

Bir UBM çalışmasında cerrah, 36 gözde toplam çapları 12,5 ila 14,0 mm arasında değişen GİL’leri sulkusa implante etmiştir.¹¹ Ancak, UBM ile gözlerin sadece %47’sinde her iki haptiğin de hedef konumda olduğu görülmüştür. Gözlerin geri kalanında, haptiklerden biri veya her ikisinin pars plikata, pars plana ve kese içinde olacak şekilde istenmeyen dış pozisyonlarda olduğu bulunmuştur. Bahsedilen çalışmada hastaların %56’sında GİL optiğinde eğilme olduğu saptanmıştır. Ancak, bu eğilme 100 ila 200 µm arasında değişen, önemli olmayan, biyomikroskobik muayene ile klinik olarak tespit edilemeyen ve sadece UBM ile saptanabilen bir dereceydi.¹¹ Başka bir UBM çalışmasında, Zhao ve ark.⁷  pediyatrik yaş grubunda siliyer sulkus fiksasyonunda yatay desantrasyona kıyasla dikey desantrasyona daha fazla yatkınlık olduğunu öne sürmüşlerdir. GİL ile siliyer sulkus arasındaki boyut uyumsuzluğu ve yer çekiminin GİL desantrasyonuna neden olabileceği hipotezini kurmuşlardır. Benzer şekilde, Trivedi ve ark.¹² sulkus-sulkus mesafesinin daha geniş olduğu uzun gözlerin GİL desantrasyonuna yatkın olabileceğini öne sürmüştür.

GİL ve sulkus arasındaki boyut uyumsuzluğundan kaynaklanan GİL eğilme ve desantralizasyon riskini azaltmayı amaçlayan yeni bir haptik modifikasyon tekniğini bildiriyoruz. GİL, haptikleri uzatılarak modifiye edilmiş ve böylece toplam çap 13 mm’den 14,5 mm’ye çıkarılmıştır. GİL santralizasyonu ve stabilitesinin daha iyi olmasının, siliyer sulkusa sıkı oturması için yeterli dış gerilim sağlayan modifiye uzatılmış haptiklere bağlı olduğunu düşünüyoruz. Ayrıca, modifiye GİL, minimal ön kapsül desteği olan gözlerde bile sulkus implantasyonu yapılmasına olanak sağlayabilir.

Bu teknik hem kapsüler yırtık ile komplike olan katarakt cerrahisi sırasında primer GİL implantasyonu hem de cerrahi veya travmatik afaki yönetiminde sekonder GİL implantasyonu için kullanılabilir. Tekniğin olası komplikasyonları arasında uzatma işlemi sırasında PMMA haptiklerin kırılması yer almaktadır. Ancak küçük çalışma kohortumuzda (11 göz) GİL modifikasyonu ve implantasyonu sırasında haptiklerde herhangi bir kırılma gözlemlemedik. Ek olarak, haptiklerin bükülmesi, haptiğin yapısal ve mekanik mukavemetini bozabilir ve uzun dönemde kırılmaya yol açabilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmanın kısıtlılıkları; hasta sayısının az olması, çalışmanın retrospektif olması, uzun dönem sonuçlarının olmaması, teknik sorunlar nedeniyle GİL desantrasyon ve eğilme miktarının ölçülememesi olarak sıralanabilir.

Sonuç

Sonuç olarak, bu maliyetsiz, kolay öğrenilebilir ve uygulanabilir teknik, özellikle kapsül desteği yetersiz uzun gözlerde sulkus implantasyonunda güvenli ve uygulanabilir bir alternatif yöntem olabilir. Bununla birlikte, tekniğimizin güvenliğini belirlemek için uzun dönem takipli, daha fazla sayıda hastanın dahil edildiği, GİL eğilme açısının UBM veya ön segment optik koherens tomografi ile ölçüldüğü prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma boyunca Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı ve hasta verilerini değerlendirmek için Bursa Uludağ Üniversitesi Yerel Etik Kurulu’ndan onay alındı (11.11.2020, 2020-20/11).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.B., Konsept: M.B., G.U.G., A.Ç.E., Dizayn: M.B., G.U.G., A.Ç.E., Veri Toplama veya İşleme: G.U.G., A.Ç.E., Analiz veya Yorumlama: M.B., G.U.G., Literatür Arama: G.U.G., A.Ç.E., Yazan: G.U.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.