ÖZET

Sağ gözünde enflamasyonlu skleral bir kitleyle başvuran 53 yaşındaki kadın hastaya, histo-patolojik inceleme sonuçlarına göre sklera tüberkülozu tanısı kondu. Sistemik incelemede vücudun başka bir bölgesinde tüberküloz odagı saptanmadı. Hastaya 9 ay süreyle çok ilaçlı anti-tü-berküloz tedavisi uygulandı. Tedaviden sonra tüm oküler belirtiler düzeldi ve 22 aylık izlem süresi içinde nüksetmedi. Sklerada enflamasyonlu bir kitleyle başvuran hastalarda skleral tüberkü-loma olasılıgı gözönünde tutulmalıdır. Tanı için, bazı olgularda histopatolojik bulgular ve ilaç tedavisine olumlu yanıt yeterli olabilir.

GİRİŞ

Tüberküloz hastalıgınm etkeni, Mycobacterium tuberculosis, sıklıkla solunum yoluyla vücuda girer ve akcigerlerde enfeksiyona neden olur. Kan yoluyla veya sinüslerden komşuluk diger organlara yayılır. Tüberküloz basili gözde en sık üveayı etkiler (1). Bununla birlikte, oküler yüzeyin ve orbitanm tutuldugu olgular da bildirilmiştir (2-5). Bu yazıda skleral bir kitleyle başvuran, klinik ve histopatolojik inceleme sonuçlarına göre sklera tüberkülozu tanısı konarak tedavi edilen bir hasta sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU

Elliüç yaşında kadın hasta sag gözünde 15 gündür kızarıklık, kabarıklık ve 1 haftadır agrı olması yakınmalarıyla klinigimize başvurdu. Hastanın tip 2 diabetes mellitus, sistemik hipertansiyon ve primer açık açılı glokom öyküsü vardı. Bir yıldır her iki gözü için be-taksolol hidroklorür göz damlası kullanıyordu. Görme keskinliği her iki gözde 1.0 idi. Sag gözün iç kısmında konjonktival hiperemi, damarlanma artışı ve konjonktiva altında, yaklaşık 10x10 mm çapında, sarı-beyaz renkte, yüzeyi düzensiz, sert, hareketsiz, agrısız bir kitle vardı (Şekil 1A). Göziçi basınçları ve optik disk/çukurlaşma oranları sag ve sol gözde sırası ile 21 ve 19 mmHg, 0.3 ve 0.5 idi. Oküler muayene diger açılardan normaldi.

Kan tahlilinde beyaz küre sayısı 9600/ml, eritrosit sedimentasyon hızı 20 mm/saat ve C-reaktif protein 0,8 mg/dl idi. Tanı için biyopsi yapılması planlandı. Bu işlem sırasında sarı-beyaz renkte, lobüler, kapsülsüz ve iç rektus kasına infiltre olmuş bir kitle gözlendi. Lezyon iç rektus kası korunarak tama yakm biçimde eksize edildi. Histolojik incelemede fibröz dokularda epiteloid histiyositler, yogun lenfosit, Langhans multinükleer dev hücrelerden oluşan granülom yapılarının ortasında kazeifikasyon nekrozu saptandı (Şekil 1B). Histolojik boyamada ve kültürde aside dirençli basil saptanmadı. Gögüs hastalıkları ve infeksiyon hastalıkları konsültasyonlarında aktif bir sistemik tüberküloz hastalıgı saptanmadı. Puri-fiye protein derivesi testinde ciltte 15 mm çaplı bir en-durasyon gözlendi. Bilgisayarlı toraks tomografisinde sag akciger orta lob lateral segmentte subplevral bölgede, birkaç adet, milimetrik boyutlarda lenf nodu ile uyumlu görünüm izlendi. Ancak bu bulgular, akciger tüberkülozu lehine yorumlanmadı. Abdominal ultraso-nografide uterusta myoma dışında patoloji saptanmadı. Renal tüberküloza yönelik idrar incelemeleri ve idrar kültürlerinde olumlu bir sonuç elde edilemedi. Brusella, tularemi ve sifiliz için yapılan serolojik testler negatif sonuçlar verdi. Histopatolojik inceleme ve muayene bulgularına göre, tahmini sklera tüberkülozu tanısı konan hastaya, ilk 2 ay oral yoldan izoniazid (300mg/gün), et-hambutol (1500mg/gün), rifampisin (600mg/gün), pro-zinamid (2000mg/gün) ile çoklu B ve C vitaminleri tedavisi uygulandı. Tedaviye ikinci aydan sonra, sadece izoniazid ve rifampisin ile devam edildi. Tüberküloz tedavisi toplam 9 ay süreyle uygulandı. Tedaviye başladıktan bir ay sonra konjonktival hiperemi belirgin biçimde azaldı, bunu izleyen dönemde tüm göz belirtileri düzeldi (Şekil 2). Tedaviye baglı bir yan etki saptanmadı. Tedaviden sonra, 22 ay süreyle izlenen hastada skleral tüberküloz nüksetmedi.

TARTIŞMA

Tüberküloz, özellikle azgelişmiş ülkelerde ve yoksul kesimlerde yaygın bir hastalıktır. Pulmoner tüberkü-lozlu hastaların ortalama %1.4'ünde göz tutulumu gelişir (6). Tüberküloz gözde en sık üveite neden olur, koroidal bir kitle oluşturarak uveal tümörlerle karışabilir. Sklera tüberkülozu oldukça seyrektir (3,4,6). Akciger tüberkülozu Türkiye'de yaygın bir hastalık oldugu halde, 19701992 yıllarını kapsayan Türk Oftalmoloji İndeksi'nde ve Türkçe Medline'da yaptıgımız taramada sklera tüberkülozu kaydına rastlamadık. Son yıllarda gelişmiş ülkelerde "human immun deficiency virus" enfeksiyonuyla ilişkili olarak oküler tüberküloz sıklıgı da artmaktadır (1,7).

Tüberküloz etkeni sıklıkla akcigerdeki primer odaktan hematojen yolla vücuda yayılır. Hastamızda ak-cigerlerde ve vücudun başka bir yerinde aktif bir tübe-küloz odagı saptanmadı. Bu yüzden mycobacterium tuberculosis basilinin skleraya nasıl ulaştıgmı bilmiyoruz.

Tüberküloz tanısı için en ideal yöntem basilin kültürde üretilmesidir. Basilin direkt olarak mikroskop altında gözlenmesi de tanı koydurucudur. Ancak tüberküloz basili doku içinde dagmık ve seyrek biçimde yerleş -tigi için, sklera ve orbitadan alman biyopsi materyalinde saptanması zordur (8). Oküler tüberkülozlu hastalarm çok azmda, bu yolla tüberküloz tanısı koyulur (8,9). Hastamızda da tüberküloz tanısı histopatolojik incelemede kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomatöz enf-lamasyonun gözlenmesi ve anti-tüberküloz tedaviye olumlu yanıt ile konuldu. Yakm zamanda tanımlanan ve iki sentetik antijenle karşılaş tıgmda, hasta kanındaki in-terferon gamma salmımmı ölçen interferon-gamma testi, oküler tüberkülozlu hastalarm tanısmda duyarlı ve etkin bir yöntem olabilir (10).

Tüberkülozun tedavisinde temel yöntem çoklu ilaç tedavisidir. Bununla birlikte, akciger tüberkülozunda oldugu gibi, oküler tüberkülozlu bazı hastalarda da cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilir (4,11). Gopal ve ark. skleral tüberkülozlu bir hastada izoniazid, ethambutol ve rifam-pisin tedavisine yanıt alamamış, ancak kornea, iris, silyer cisim ve skleranm tutulan kısımlarında parsiyel bir eksizyon yaptıktan sonra, ilaç tedavisine yanıt almıştır (4). Bizim olgumuzda da biyopsi sırasında skleral kitlenin büyük bir kısmmm eksizyonu iyileşmeye katkıda bulunmuş olabilir.

Tüberküloz ülkemizde sık rastlanan bir enfeksiyondur. Enflamasyonlu skleral bir kitleyle başvuran hastalarda sklera tüberkülozu olasılıgı akılda tutulmalıdır.