ÖZET

Sonuç:

Sikloplejik duruma göre pilokarpin ile uyarılan akomodasyonun aksiyel miyopide ve emetropideki lens kalınlıgına etkileri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur.

Bulgular:

Siklopentolat damlatıldıktan sonra ortalama lens kalmlıgı aksiyel miyop grubunda 3.78 ± 0.08 mm iken kontrol grubunda 3.76 ± 0.10 mm idi. Pilokarpin damlatıldıktan sonra ortalama lens kalmlıgı aksiyel miyop grubunda 3.96 ± 0.08 mm iken kontrol grubunda 4.00 ± 0.08 mm idi. Hem siklopentolat (p>0.05) hem de pilokarpin (p>0.05) damlatılması sonrası lens kalınlıkları açısından aksiyel miyop grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi. Sikloplejik duruma göre pilokarpin damlatılması sonrası ortalama lens ka-lınlıgındaki artış aksiyel miyop grubunda 0.21 ± 0.10 mm iken kontrol grubunda 0.21 ± 0.11 mm idi. Aksiyel miyop grubu ve kontrol grubu arasında sikloplejik duruma göre pilokarpin damlatılması sonrası lens kalmlıgı artışı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0.05).

Gereç Yöntem:

Bir gözünde aksiyel miyopisi ve iki gözünün sferik eşdeğerleri arasında 3 dioptriden fazla fark olan 27 olgu çalışmaya dahil edildi. Olguların ortalama yaşı 27.3 ± 8.1 (yaş sınırı: 14 ile 43) yıl idi. Tüm olguların her iki gözünün aksiyel uzunluk ve lens kalınlıkları siklopentolat %1 ve pilokarpin %2 damlatılması sonrasında ultrasonik biyometri ile ölçüldü. Aynı olguların aksiyel miyop gözleri (çalışma grubu) ile daha düşük aksiyel uzunluga sahip gözlerinin (kontrol grubu) biyometri sonuçları karşılaştırıldı.

Amaç:

Sikloplejik duruma göre pilokarpin ile uyarılan akomodasyonun aksiyel miyopide ve emetropideki lens kalınlığına etkilerini karşılaştırmak.

Manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonik biyo- metri kullanılarak yapılan çalışmalarda göz küresinin ek­vator çapı, ön-arka aksiyel uzunluk ve dikey akslarının miyopik gözlerde hipermetropik gözlerden daha uzun ol- dugu gösterilmiştir (1-3). Göz küresi özellikle çocukluk çagmda miyopik gözlerde hipermetropik gözlere göre da­ha fazla büyümektedir (4-6). Dogal lens zonüller aracılı- gıyla siliyer cisim ve göz küresi ile baglıdır (7). Zonüller- de artan gerilim ve gevşeme ile lens kalmlıgı degişmekte ve akomodasyon gerçekleşmektedir (8). Çocukluk çagm- da göz küresinin büyümesi sırasında ekvator çapındaki genişleme zonüllerdeki gerilmeyi arttırarak lens kalmlıgı- nı etkileyebilir (9-11).

Yaşam boyunca dogal lens büyüme gösterir. Ayrıca genetik özellikler nedeniyle kişiler arasında lens kalmlık farklılıkları bulunabilir (13). Bu nedenlerle lens kalmlı- gmdaki degişimlerin incelendigi çalışmalarda sonuçların uygun bir kontrol grubu ile karşılaştırılması önemlidir.

Çalışmamızın amacı sikloplejik duruma göre pilokar- pin ile uyarılan akomodasyonun aksiyel miyopide ve emetropideki lens kalmlıgma etkilerini karşılaştırmaktı. Yaşa baglı lens büyümesi ve kişiler arası degişkenligin ölçümlere etkisini en aza indirebilmek için tek taraflı yüksek aksiyel miyopisi olanlarda lens kalmlıgı aynı ol­guların göreceli olarak emetrop olan diger gözleri ile kar­şılaştırmıştır.

GEREÇ-YÖNTEM

Ekim 2003 ile Mart 2005 arasında Ankara Üniversi­tesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı polikli- nigine başvuran, bir gözünde aksiyel miyopisi ve iki

gözünün sferik eşdegerleri arasında 3 dioptriden (D) fazla fark olan 27 olgu çalışmaya onam formu verdikten sonra dahil edildi. Çalışma Helsinki Deklarasyonuna uy­gun olarak yapılmış ve etik kurul tarafından onanmıştır. Yirmi yedi olgunun 13'ü erkek, 14'ü kadın idi. Olgularm ortalama yaşlan 28.4 ± 7.5 yıl (aralık: 16-43 yıl) idi. Da­ha yüksek miyopisi olan gözler "aksiyel miyop -çalışma grubu", aynı olgularm diger gözleri ise "kontrol grubu" olarak belirlendi. Daha önceden göz cerrahisi geçirenler, belirgin göz veya nörolojik hastalıgı olanlar çalışmaya dahil edilmedi.

Yukarıda belirtilen kriterlere uyan hastaların görme keskinlikleri, öznel refraksiyonlan, ve Goldmann apla- nasyon tonometresi ile göz içi basınçları ölçüldü. Tüm olgulara biyomikroskopi ve pupilla dilatasyonu sonrası fundus muayenesi yapıldı.

Aksiyel uzunluk ve lens kalınlıkları ultrasonik biyo- metri ile ölçüldü. Biyometri ölçümü öncesinde topikal anestezi uygulandı. Tüm ölçümler için kontakt biyomet­ri cihazı (Alcon Occuscan, Alcon Surgical, Fort Worth,TX, USA) kullanıldı. Biyometri ölçümleri pilo- karpin %2 damlatılmasından 30 dakika, siklopentolat % 1 damlatılmasından 45 dakika sonra yapıldı. Siklopen­tolat sonrası yapılan ölçümler pilokarpin sonrası yapılan ölçümlerden 3 ile 7 gün arasmda degişen bekleme süresi sonrasında yapıldı. Ultrason biyometri ölçümleri sadece bir araştırmacı tarafından gerçekleştirildi. Sikloplejik du­ruma göre pilokarpin ile uyarılan lens kalmlık artışı: pi­lokarpin %2 damlatılmasından sonra ölçülen lens kalmlı- gı degerinden siklopentolat %1 damlatıldıktan sonra öl­çülen lens kalmlıgı degerinin çıkarılması ile elde edildi.

Tüm istatistiksel analizler için SPSS 11.0 yazılımı kullanıldı. Verilerin dağılımı Shapiro-Wilk testi ile de­ğerlendirildi. Veriler normal dağılım göstermemesi ne­deniyle iki gruptaki bağımlı değişkenleri karşılaştırmak için parametrik olmayan Wilcoxon işaretli sıralar testi kullanıldı. Korelasyonlar Spearman'ın korelasyon katsa­yısı ile değerlendirildi. 0.05'den küçük p değerleri ista­tistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Aksiyel miyop ve kontrol gruplarında siklopentolat %1 ve pilokarpin %2 sonrası lens kalmlıgı ve pilokarpin sonrası lens kalınlık artışı ve iki grubun karşılaştırılması­nın istatistik degerleri Tablo 1'de görülmektedir. Ortala­ma anizometropi 5.30 ± 1.40 (3.25 - 8.50) D idi. Siklop­lejik duruma göre pilokarpin damlatılması sonrası lens kalmlık artışı açısından aksiyel miyop ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p = 0.612). Hem aksiyel miyop hem de kontrol grubunda sikloplejik duruma göre pilokarpin sonrası lens kalınlıgmda artış ile aksiyel uzunluk arasındaki korelasyonlar ve istatistik degerleri Şe­kil 1'de gösterilmiştir. Her iki grupta da sikloplejik duruma göre pilokarpin damlatılması sonrası lens kalmlıgmda ar­tış ile aksiyel uzunluk arasında istatis­tiksel olarak anlamlı bir korelasyon bu­lunamadı (aksiyel miyop grubu; r=0.02, p= 0.921; kontrol grubu: r= 0.16, p= 0.377).

Aksiyel miyop ve kontrol grupla­rında yaş ile lens kalmlıgı ve sikloplejik duruma göre pilokarpin damlatılması sonrası lens kalmlıgmda artış arasındaki korelasyonlar ve istatistik degerleri Şe­kil 2 ve Şekil 3'de gösterilmiştir. Hem aksiyel miyop (r= 0.53, p= 0.002) hem de kontrol (r= 0.74, p= 0.001) grubunda yaş ile lens kalmlıgı arasmda dogru orantılı korelasyon gözlendi. Ayrıca, her iki grupta da yaş ile lens kalmlıgı artışı arasmda ters orantılı korelasyon gözlen­di (aksiyel miyop grubu: r= -0.43, p=0.014; kontrol grubu: r=-0.53, p=0.002).

TARTISMA

Histolojik çalışmalar siliyer kasın elastik tendonlarmm Bruch membranı- nm elastik tabakası ile ilişkide bulun-

dugunu göstermektedir. Bu durum dogal lensten uygula­nan kuvvetin siliyer kaslar ve zonüller aracılıgıhyla ko- roid ve skleraya iletilebilecegini göstermektedir (7). Mutti ve ark. erken çocukluk döneminde dogal lensin göz küresindeki büyümeye incelerek cevap verdigini bildirmişlerdir (6,9,10). Bununla beraber, geç çocukluk döneminde, dogal lenste sertleşme nedeniyle incelme cevabı azalmaktadır. Böylece geç çocukluk döneminde göz büyümesi sırasında lensteki gerilimin artmasma bag- lı olarak zonüllerdeki kuvvet artmaktadır. Zonüllerdeki kuvvet artış mm ekvatordaki genişlemeyi smırladıgı ve buna baglı olarak da gözde oval bir büyüme geliştigi id­dia edilmiştir (6,9,10,11). Bu durum miyoplarda aksiyel uzunlugun ekvator çapmdan daha büyük oldugunu gös­teren manyetik rezonans çalışmaları ile desteklenmekte­dir (5,6). Zonüllerde artan gerilimin sklera gibi dogal lenste de şekil degişikligi meydana getirebilecegi ve bu­na baglı olarak aksiyel myopisi olanlarda lens akomo- dasyonunda sınırlamalar oluşabilecegi iddia edilmektedir (7,11,12). Bazı çalışmalar miyoplarda akomodasyon cevabının bozuk oldugunu bildirse de (14-16), diger ça­lışmalar miyoplar ile hipermetroplar arasında akomodas­yon amplitüdleri arasında belirgin bir fark olmadıgmı göstermiştir (17-19).

Çalışmamızda, aksiyel miyop grubu ile kontrol gru­bu arasında lens kalınlıkları ve sikloplejik duruma göre pilokarpin damlatıldıktan sonraki lens kalmlık artışı ara­sında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenme

miştir. Sonuçlarımız göz büyümesinin lens kalmlıgı üze­rine belirgin bir etkisinin olmadıgmı göstermektedir. Oli- veira ve ark. (20) ultrasonik biyomikroroskopi kullana­rak yaptıkları çalışmada siliyer cisim kalmlıgmm aksiyel uzunluk artışı ile beraber arttıgım göstermiştir. Buna da­yanarak siliyer cisim kalmlıgı göz küresinin genişlemesi­ne baglı olarak artarak göz küresindeki genişlemenin zo- nüllere etkisini azaltabilecegi iddia edilmiştir (20). Bu durum çalışmamızda aksiyel miyop grubu ile 

kontrol grubu arasında neden istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamadıgımızı kısmen de olsa açıklayabilir. Bu­nunla beraber zonüllerin gevşemesi gibi, farklı mekaniz­malar da göz küresindeki genişlemeyi kompanse edebi­lir. Bu durumun açıklıga kavuşturulabilmesi için göz kü­resindeki büyümenin zonüllerdeki gerilime etkisinin öl- çülebildigi çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çalışmamızda, hem aksiyel miyop hem de kontrol grubunda yaş ile beraber sikloplejik duruma göre pilo­karpin damlatılması sonrası lens kalmlık artışında istatis­tiksel olarak anlamlı bir azalma gözlenmiştir. Bu durum, akomodasyonun yaş ile beraber azalması ile uyumludur (8,21). Ayrıca, her iki grupta da yaş ile beraber lens ka- lınlıgında istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlenmiş­tir. Bu sonuç yaşla beraber akomodasyon öncesinde lens kalmlıgmda artış oldugunu bildiren çalışmalar ile uyum­ludur (22-24).

Çalışmamızda tek taraflı aksiyel miyoplu gözler ay­nı yaş ve genetik özelliklere sahip ve göreceli olarak normal gözler karşılaş tırılmış tır. Tek taraflı miyoplarda akomodasyon ölçümünde bazı zorlukları bulunmaktadır. Akomodasyon ölçümü için farklı öznel ve nesnel teknik­ler kullanılabilmektedir (23). Öznel ölçüm teknikleri farklı uzaklıklarda veya farklı refraksiyon ortamlarında olgunun görme keskinliginin degerlendirilmesine da­yanmakta olup, ölçüm için olgularm iyi görme keskinli- gine sahip olmaları gerekmektedir. Yapılan çalışmalar öznel tekniklerin duyarlılıgmm düşük oldugunu göster­miştir (23,25). Ayrıca yüksek anizometropi nedeniyle olgularımızın bir çogunda ambliyopi bulunması nedeniy­le çalışmamızda öznel akomodasyon ölçüm teknikleri kullanılmamıştır (23,26).

Nesnel akomodosyon ölçüm teknikleri daha çok lens kalmlıgmm ölçümüne dayanmaktadır (21). Siklo­pentolat ve pilokarpin ile uyarılma sonrasında aksiyel uzunluk ve lensin ön-arka kalmlıgmm aynı anda ölçüle­bilmesi için günümüzde iki teknik kullanılmaktadır. Bu tekniklerden birisi ultrasonik biyometri, digeri ise parsi- yel koherens interferometridir (21,27,28). Çalışmamız yapıldıgı sırada ticari olarak kullanlan parsiyel koherens interferometri cihazı bu teknigi sadece aksiyel uzunluk ölçümünde kullanmakta olup lens kalmlıgı ölçümlerini optik olarak yapmakta idi. Yapılan çalışmalar optik öl­çümlerin parsiyel koherens interferometre kadar güveni­lir olmadıgmı göstermektedir (25). Yeni geliştirilen tek­niklere ragmen, ultrasonik aplanasyon biyometrisi aksi­yel uzunluk ölçümü için günümüzde en sık kullanılan tekniktir (28,29). Her ne kadar ultrason biyometri ile ya­pılan ölçümlerde ön kamara derinligi ve aksiyel uzunlu- gu kornea indentasyon sebebiyle daha düşük ölçme egi- limi olsa da fakik gözlerde ultrasonik biyometri ile par­siyel koherens interferometre ölçümleri arasmda yüksek korelasyon bulunmuştur (30). Ayrıca, Hennessy ve ark. fakik gözlerde kontakt ve immersiyon ultrasonik biyo­metri teknikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamıştır (31). Bununla beraber bazı çalışmalar akomodasyondaki oynamalar nedeniyle lens kalmlıgı öl­çümlerinin aksiyel uzunluk ölçümlerinden daha fazla oynama gösterdigini bildirmiştir (32,33). Çalışmamızda, farmakolojik uyarılma nedeniyle lens kalınlık ölçümün­de oluşabilecek oynamaların daha az olması beklenebi­lir.

Çalışmamızdaki akomodasyon cevabı siklopentolat %1 ve pilokarpin %2 ile uyarılarak elde edilmiştir. An­cak farmakolojik olarak uyarılan akomodasyonun fizyo­lojik akomodasyondan çok lens ve siliyer kasların kapa­sitesini gösterdigi okuyucular tarafından göz önünde bu­lundurulmalıdır (34). Ayrıca pilokarpin ile uyarılan ako­modasyon cevabı doz bagımlı olarak gerçekleşmekte olup olgular arasmda göz içi farmakokinetik ve iris pig- mentasyon farklılıkları sonuçları etkileyebilir (34). Çalış­mamızda aksiyel miyopik gözler ile kontrol gözlerinin aynı genetik yapıya sahip olmaları nedeniyle bu etkilen­menin en düşük düzeyde kalması öngörülmüştür.

Sonuç olarak, çalışmamızda hem lens kalmlıgı hem de sikloplejik duruma göre pilokarpin ile uyarılmış lens kalmlık artışı açısmdan aksiyel miyop ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenme­miştir. Bu sonuçlar miyoplarda aksiyel uzunluk ile lens kalmlıgı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki ol- madıgmı göstermektedir.