ÖZET

Amaç:

Sert nükleuslu kataraktlarda uygulanan geleneksel ve bimanüel minik kesili katarakt ekstraksiyonu (MİKKE) cerrahilerinin güvenilirliklerinin ve etkinliklerinin karşılaştırılması.

Yöntem:

Kliniğimize Eylül 2005 - Mart 2006 tarihleri arasında katarakt nedeniyle başvuran 60 hastanın 60 gözü çalışma kapsamına alındı. Sert nükleuslu (3.-4. Derece) kataraktı olan hastalar rastgele olarak 30 ameliyatlık iki gruba ayrıldı. Grup 1'deki hastalara MİKKE yöntemiyle lens ekstraksiyonu ve AKGİL implantasyonu, grup 2'deki hastalara ise geleneksel fakoemülsifikasyon yöntemi ile lens ekstraksiyonu ve AKGİL implantasyonu uygulandı. Hastalar operasyon esnasında oluşan komplikasyonlar, ortalama fako süresi, toplam fako %'si, efektif fako süresi (EFS), speküler mikroskopi ile endotel hücre kayıbı yüzdesi, ameliyat sonrası oluşan kornea ödemi ve ön kamara reaksiyonu açısından değerlendirildi. Tashihsiz ve tashihli görmelerin ortalamaları karşılaştırıldı. Cerrahi sonuçların istatistiksel değerlendirilmesi yapılarak yöntemlerin güvenilirlik ve etkinlikleri araştırıldı.

Sonuç:

Bimanüel minik kesili katarakt cerrahisindeki deneyimin artması ve modern cerrahi sistemlerinin kullanımı ile, MİKKE'nin sert kataraktlarda da geleneksel fakoemülsifikasyon kadar güvenilir ve etkin olarak uygulanabileceğini düşünmekteyiz.

Bulgular:

Grup 1'de ortalama US süresi, toplam fako %'si ve EFS; 132,20 saniye, %9.35 ve 11.74 saniye bulunurken, grup 2 de ise 132,36 saniye, %8.41 ve 10.69 saniye olarak bulundu. Ortalama endotel kayıpları ise grup 1 için %8.6, grup 2 için ise %8.5 idi. Snellen eşeli ile bakılan tashihsiz ve tashihli görmelerin ortalaması, grup 1 de 0.57 ve 0.91 sıra, grup 2 de ise 0.51 ve 0.87 sıra olarak gözlendi. Her iki grupta da genelde hiç ya da çok hafif ön kamara reaksiyonu ve kornea ödemi gözlendi.

GİRİŞ

Göz doktorlarının en sık uyguladığı cerrahi girişimlerden biri olan katarakt cerrahisinde, saydamlığını kaybetmiş lens materyali alınır ve gelen ışınları tekrardan foveaya odaklamak için göz içi lensi konulması hedeflenir. Modern katarakt cerrahisinde hastaların erken görsel rehabilitasyonu önem kazanmıştır. Uzak ve yakın için farklı odakları olan lenslerin gelişimi, hastaların yardımcı bir cihaza gerek duymadan en iyi görme keskinliğine ulaşma istekleri, katarakt cerrahisine kırma kusurlarınıda düzeltme görevini yüklemiştir (1).

Katarakt cerrahisi sürekli gelişim halindedir. Cerrahi yeniliklerle birlikte kesilerin de küçüldüğü gözlenmektedir. İntrakapsüler cerrahi uygulamalarında yaklaşık 12,0 mm'lik kornea kesileri kullanılırken, erken ekstrakapsüler cerrahi sırasında 10,5 mm'lik kesiler kullanılmıştır. Fakoemülsifikasyon cerrahisinin uygulanması ile 5,5 ile 7,0 mm'lik kesilerden katarakt ameliyatı yapılmıştır. Tekniklerdeki gelişmeleri göz içi lens teknolojisindeki gelişmeler takip etmiş ve katlanabilir lenslerin gelişimi ile 4,0 veya 3,0 mm'den ameliyatın tamamlanması na olanak sağlamıştır (2). Modern katarakt cerrahisinin şu anda eriştiği son nokta olan minik kesili katarakt ekstraksiyonu (MİKKE) cerrahisi'nde 1,5 mm'nin altındaki kesiler kullanılır (3).

Modern fako cihazlarında yaşanan teknolojik gelişmeler sayesinde cerrahi kesilerin boyutları bu kadar küçülebilmiştir. Yine geçmişte yaşandığı gibi GİL teknolojilerindeki yenilikler, cerrahi teknikteki bu hızlı gelişimi takip edecektir. 1,5 mm veya daha küçük kesilerden yerleştirilebilen GİL'lerinin yakında tüm katarakt cerrahlarının kullanımına hazır olacağı bilinen bir gerçektir (4). Tüm bu gelişmeler bizlere ister bimanüel (biaksiyel) ister mikrokoaksiyel olsun, minik kesili fakoemülsifikasyon cerrahisinin yakın geleceğin standart cerrahi yaklaşımı olacağını göstermektedir.

Geleneksel fakoemülsifikasyon cerrahisi ile MİKKE'nin sert kataraktlardaki sonuçlarının karşılaştırıldığı bu çalışmanın amacı son yıllarda gelişen ve giderek yaygınlaşacağına inandığımız bimanüel minik kesili katarakt cerrahisinin sert kataraktlardaki güvenilirliğini ve etkinliğini incelemektir.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

Kliniğimize Eylül 2005 - Mart 2006 tarihleri arasında katarakt nedeniyle başvuran 60 hastanın 60 gözü çalışma kapsamına alındı. Hastaların yazılı onamları alındı ve çalışma hastanemizin etik kurulu tarafından onaylandı.

Nükleus sertlikleri değerlendirilirken lens opasiteleri sınıflandırma sistemi (LOSS III) kullanıldı (5). Sert nükleuslu (3. ve 4. derece) kataraktı olan hastalar rastgele olarak 30 ameliyatlık iki gruba ayrıldı. Grup 1'deki hastalara MİKKE (resim 1) yöntemiyle lens ekstraksiyonu ve AKGİL uygulandı. Grup 2'deki hastalara ise geleneksel fakoemülsifikasyon yöntemi ile lens ekstraksiyonu ve AKGİL implantasyonu ugulandı. Tüm ameliyatlarda AMO-Sovereign™ Whitestar (Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA) cerrahi sistemi kullanıldı.

Tüm olguların ameliyat öncesi rutin muayeneleri ve Konan S&A NonCon Robo (Konan Medical™, Inc., Greensboro, NC) speküler mikroskop ünitesiyle endotel sayımı yapıldı. Olgular ameliyat esnasında, kullanılan toplam US süresi, fako gücü, efektif fako süresi (EFS) ve İntraoperatif komplikasyonlar açısından değerlendirildi.

Ameliyat sonrasındaki ilk gün muayenesinde, Snellen eşeli ile düzeltilmemiş görme keskinlikleri alındı. Biyomikroskop ile ön kamara reaksiyonları ve kornea ödemi değerlendirmeleri yapıldı. Ameliyat sonrasındaki ilk üç ay içinde hastaların, Snellen eşeli ile düzeltilmiş görme keskinliği muayenesi ve speküler mikroskop ile kornea endotel sayımı yapıldı. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi yapılarak gruplar arasındaki sonuçlar karşılaştırıldı.

BULGULAR

Çalışmamıza katılan grup 1 hastalarının 13'ü (%43,3) erkek, 17'si kadın (%56,7) idi. Grup 2 hastalarının ise 18'i erkek (%60), 12'si kadın (%40) idi. Her iki grup cinsiyet dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,196).

Grup 1 hastalarının yaşları 52 ile 84 arası (ortalama 68,40 ± 7,59), Grup 2 hastalarının yaşları ise 53 ile 86 arası değişiyordu (ortalama 67,33 ± 7,32). Yapılan istatistiksel analizlerde hastaların yaşlarının ortalaması ve dağılımı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,738).

Çalışmaya katılan grup 1 hastalarının 21'inin (%70) nükleus sertliği 3. derece, 9'unun (%30) nükleus sertliği 4. derece, grup 2 hastalarının ise 16'sının (%53,3) nükleus sertliği 3. derece, 14'ünün (%46,7) nükleus sertliği ise 4. dereceydi. Her iki grup arasında nülkeus sertliği açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamı ştır (p=0,184).

Grup 1 ve 2 hastalarının ameliyat öncesi Snellen eşeli ile düzeltilmiş görme keskinliği muayenesi EH ile 0,3 arası değişiyordu (grup 1 ortalama 0,13 ± 0,089, grup 2 ortalama 0,11 ± 0,104). İstatistiksel analizlerde hastaların ameliyat öncesi Snellen eşeli ile düzeltilmiş görme keskinliği ortalaması ve dağılımı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,371).

Çalışmaya katılan grup 1 hastalarının ameliyat sırasında kullanılan fako enerjisinin toplam süreleri 54 saniye ile 249 saniye arasında (ortalama 132,20 ± 51,35) idi. Grup 2 hastalarının da ameliyat sırasında kullanılan fako enerjisinin toplam süreleri 72 ile 302 saniye arası değişiyordu (ortalama 132,36 ± 54,69). Grup 1 hastalarının ameliyat sırasında kullanılan fako enerjisinin yüzdeleri %4,7 ile %20,6 arasında (ortalama %9,35 ± 3,35) idi.

Grup 2 hastalarının da ameliyat sırasında kullanılan fako enerjisinin yüzdeleri %2,6 ile %24,4 saniye arası değişiyordu (ortalama %8,41 ± 4,08). Grup 1 hastalarının ameliyat sırasında kullanılan efektif fako süreleri 4,67 ile %27,50 saniye arasında (ortalama 11,74 saniye ±5,42) idi. Grup 2 hastalarının da ameliyat sırasında kullanılan efektif fako süreleri 5,38 ile 35,44 saniye arası değişiyordu (ortalama 10,69 saniye ± 7,02). Yapılan istatistiksel analizlerde bu üç değer açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p1=0,972, p2=0,934,p3=0,519).

Çalışmaya katılan grup 1 hastalarının ameliyat sonrası oluşan ön kamara reaksiyonlarının biyomikroskop ile muayenesinde 13'ünde (%43,3) hiç reaksiyon gözlenmezken 15'inde (%50) hafif, 2'sinde (%6,7) ise orta derecede reaksiyon gözlendi. Grup 2 hastalarının ameliyat sonrası oluşan ön kamara reaksiyonlarının biyomikroskop muayenesinde ise 8'inde (%26,7) hiç reaksiyon gözlenmezken 19'unda (%63,3) hafif, 3'ünde (%10) ise orta derecede reaksiyon gözlendi. Her iki grup arasında ameliyat sonrası oluşan ön kamara reaksiyonlarının dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,394).

Grup 1 hastalarının ameliyat sonrası oluşan kornea ödeminin biyomikroskop ile muayenesinde 11'inde (%36,7) hiç ödem gözlenmezken 12'inde (%40) hafif, 5'inde (%16,6) orta, 2'sinde (%6,7) ise şiddetli derecede kornea ödemi gözlendi. Grup 2 hastalarının ameliyat sonrası oluşan kornea ödeminin biyomikroskop ile muayenesinde ise 10'unda (%33,3) hiç ödem gözlenmezken 11'inde (%36,7) hafif, 6'sında (%20) orta, 3'ünde (%10) ise şiddetli derecede kornea ödemi gözlendi. Her iki grup arasında ameliyat sonrası oluşan kornea ödeminin dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,944).

Grup 1 hastalarının ameliyat sonrası ilk gün Snellen eşeli ile düzeltilmemiş görme keskinliği muayenesi 0,3 ile 0,9 arası değişiyordu (ortalama 0,57 ± 0,165). Grup 2 hastalarının ise 0,3 ile 0,8 arası değişiyordu (ortalama 0,51 ± 0,159). Hastaların ameliyat sonrası ilk gün Snellen eşeli ile düzeltilmemiş görme keskinliği ortalaması ve dağılımı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,158).

Çalışmaya katılan grup 1 hastalarının ameliyat sonrası ilk üç aylık dönemde Snellen eşeli ile düzeltilmiş görme keskinliği muayenesi 0,6 ile 1,0 arası değişiyordu (ortalama 0,91 ± 0,115). Grup 2 hastalarının da ameliyat sonrası ilk üç aylık dönemde Snellen eşeli ile düzeltilmiş görme keskinliği muayenesi 0,6 ile 1,0 arası değişiyordu (ortalama 0,87 ± 0,123). Hastaların ameliyat sonrası ilk üç aylık dönemde Snellen eşeli ile düzeltilmiş görme keskinliği ortalaması ve dağılımı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,200).

Grup 1 hastalarının ameliyat sonrası üçüncü ayda speküler mikroskopi ile milimetrekaredeki endotel kayı pları 25 ile 399 arası değişiyordu (ortalama 221,16 ±105,79). Grup 2 hastalarının da ameliyat sonrası üçüncü ayda speküler mikroskopi ile milimetrekaredeki endotel kayıpları 52 ile 405 arası değişiyordu (ortalama 218,53± 79,60). Her iki grup arasındaki endotel sayılarının varyansının eşitliğini göstermek için Levene testi yapıldı (p=0,023). P değeri 0,05'ten küçük olduğundan her iki gruptaki hastaların endotel kayıplarının dağılımının farklı varyanslı olduğu kabul edildi. Yapılan bağımsız iki grupta farklı varyanslı t testinde p=0,793 olarak bulundu ve hastaların ameliyat sonrası üçüncü aydaki speküler mikroskopi ile milimetrekaredeki endotel kayıplarının ortalaması ve dağılımı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı (Tablo 1).

Her iki hasta grubunda da ameliyat sonrası görmeleri etkileyen bir komplikasyon görülmedi. MİKKE uygulanan hastaların birinde vitre kaybı olmaksızın arka kapsül açılması ve bir başka hasta da minimal desme dekolmanı gözlendi. geleneksel grupta ise bir hastada ise ameliyat sırasında iris prolapsusu oluştu. Komplikasyon gelişmeyen 3 hastaya kapsül halkası uygulandı. Her iki grup arasında oluşan komplikasyonlar, efektif fako süreleri, ameliyat sonrası oluşan kornea ödemi ve ön kamara reaksiyonları açısından istatistiksel olarak bir fark bulunamadı. Her iki grupta da kornea yanığı gözlenmedi ve ameliyatlar güvenli ve etkili olarak tamamlandı.

TARTIŞMA

Son yıllarda katarakt cerrahisindeki gelişmelerle birlikte kesilerin de küçüldüğü gözlenmektedir. Katarakt cerrahisinin yakın tarihine baktığımızda, İKKE'den EKKE tekniğine geçilmesi, fakoemülsifikasyonun katarakt cerrahisinde kullanılması ve katlanabilir göz içi lenslerinin gelişimi kesilerin küçülmesini sağlayan önemli gelişmeler olarak göze çarpmaktadır. Bu gelişmeler yaklaşık 3.5 mm'lik kesiler kullanarak cerrahiyi tamamlamayı mümkün kılmıştır (2). Yeni fakoemülsifikasyon modlarının ve sıvı dinamiğinin daha verimli kullanılmasına olanak sağlayan pompa sistemlerinin gelişimi katarakt cerrahlarına büyük üstünlükler sağlamış ve daha da küçük kesilerden nükleusun emülsifikasyonuna olanak sağlamıştır.

Modern katarakt cerrahisinin şu anda eriştiği son nokta olan minik kesili katarakt cerrahisi'nde 1.5 mm'nin altındaki kesiler kullanılır (6). Bimanüel MİKKE, irrigasyon ve aspirasyonu ayrılarak iki küçük kesiden katarakt cerrahisinin yapılmasına olanak verir. Bir tarafta US ve aspirasyon diğer tarafta ise irrigasyonlu yarıcı bulunur. MİKKE'nin birçok üstünlüğü vardır; Ayrı kesilerle, lens fragmanlarının irrigasyon ile yönlendirilmesi için yeterli çalışma alanı sağlanır ve parçacıklar aspirasyon ucundan uzaklaştırılmadan irrigasyon yapılır. İrrigasyon ve aspirasyon arasında kısa devre olmaz (7). Bu nedenlerden, aspirasyonu kapsül, iris veya korneaya yaklaştırmayız ve ameliyatın güvenliği artar. Daha küçük kesiler daha stabil ön kamara oluşturur ve ön kamarada daha az türbülans gözlenir. Kapsüloreksis ve hidrodiseksiyondaki kontrolümüz artar. Sızıntı riski düşüktür, teorik olarak endoftalmi riski azalmıştır ve hızlı görme rehabilitasyonu sağlanmaktadır. Şüphesiz en önemli üstünlüğü astigmat açısından nötral (<1.5 mm) kesilerin kullanımıdır. Günümüzde refraktif amaçlara da yönelen katarakt cerrahisi için bu gelişme çok önemlidir.

MİKKE tekniği ilk kullanılmaya başlandığında, bu küçük kesilerden göz içine yerleştirilebilecek lensler mevcut değildi. Ancak şu anda 2.0 mm'den küçük kesilerden yerleştirilen GİL'leri kullanımdadır ve bu alandaki gelişmeler devam edecektir (8).  Bu tekniğin kullanımını kısıtlayan ana faktörler ise; maksimum vakum ve aspirasyon seviyelerini sınırlayan dar lümenli irrigasyonlu yarıcıların kullanılması, 2 mm'nin altındaki kesilerde kılıfsız fako iğnesi kullanılması ile kornea yanığı riskinin artmasıdır. Fakoemülsifikasyon esnasında oluşan enerji farklı şekillerde dağılım gösterir. Isı enerjisi de bunlardan biridir. Genelde kesi yerinde, iğne ile kornea dokusu arasında oluşan sürtünmeden kaynaklanır. Termal yanıkların oluşumunu araştıran çalışmalarda, izole edilmiş kollejen liflerinin 63 C° de 18 saniyede, 100 C° de 1 saniyede ve 200 C° de ise 0,001 saniyede geri dönüşümlü termal denatürasyona uğrayacağını göstermiştir (9). Termal yanıkları engellemenin iki yolu bulunmaktadır; tip ile dokular arasındaki sürtünmeyi azaltmak ve dışarıdan ya da içeriden (irrigasyon sırasında kesi yerinde oluşan sıvı kaçağı ile) sıvı vererek yara yerini soğuk tutmaktır.

Termal yanıklar sadece MİKKE'de değil geleneksel fakoemülsifikasyon cerrahisinde de yaşanabilen problemlerdendir. 3.0 mm'den yapılan cerrahide, oklüzyonda, kılıfın deformasyonu ve yara yerine bası ile termal hasar oluşabilir. Oysa 20 gauge'lık çıplak tipin 19 gauge'lık kesiden kullanımı ile oluşturulan sıvı kaybı aynı esnada yara yerini soğuk tutmak için yeterlidir (10). MİKKE'nin güvenliğini arttıran ve kornea yanıkları, endotel kayıpları gibi komplikasyonları en aza indirmemizi sağlayan en önemli faktör belki de bu yönteme uygun programlarla donatılmış modern sistemlerin geliştirilmesidir. Whitestar mikropulse teknolojisi ile enerji çok kısa mikrosaniyelik burstlerle iletilir ve dinlenme periyotları ile aralanır. Dinlenme ve burst süreleri birbirinden bağımsız olarak ayarlanabilir (11,12). William Socia ve ark. kadavra gözlerinde yaptığı çalışmada, 19-G çıplak fako tipi ve %100 US gücü kullanmışlardır. Dijital olarak kornea'nın ısısı izlenmiş ve uyguladığımız cerrahilerin fiziksel gerçekliklerinde en fazla 32.5 C° lik ısı üretebilmişlerdir (13). Donnenfeld ve ark. yaptığı başka bir çalışmada ise 10 hastaya 1.2 mm'lik kesiden çıplak tip ile MİKKE uygulanmıştır. Korneadan dijital olarak ölçülen ısı en fazla 34 C° olarak bulunmuştur (14). Tsuneoka ve ark yaptığı çalışmada yaptığı 1000'den fazla MİKKE olgusunda hiçbir kornea yanığı ile karşılaşmadığını belirtmiştir (10). Sert kataraktlı hastaların katıldığı çalışmamızda da hiçbir olguda kornea yanığı gözlenmemiştir.

Isı enerjisinin açığa çıkması ile toplam ultrason süresi arasında doğru bir orantı vardır. Harcanan ultrason enerjisi de nükleus sertliği ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Çalışmaya katılan hastaların nükleus sertlikleri incelendiğinde iki grup arasındaki dağılımın homojen olduğu gözlenmektedir. Her iki grupta da benzer yöntemlerle nükleus kırma işlemi gerçekleştirilmiş ve kullanılan yönteme göre harcanan US enerjisi incelendiğinde gruplar arasında anlamlı bir farkın olmadığı gözlenmiştir. Yapılan işin iki grupta da aynı olduğunu belirten bu sonuçlar, hiper-pulse teknolojisi kullanan modern fako cihazları ve ön kamara stabilitesini bozmadan yeterli sıvı kaçağına izin veren kesiler ile sert nükleuslu hastaların bile kornea yanığı riski olmadan ameliyat edilebileceğini göstermektedir.

Fako ignesinin geçtiği kesinin bütünlüğü de ameliyat başarısını etkileyen önemli faktörlerdendir. MİKKE sırasında koaksiyel fakoemülsifikasyona kıyasla yara yerinde daha fazla stres oluştuğu ve kesinin morfolojisinin bozulma riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir (15). Kesi yeri morfolojisi bozulması ise spontan kaçaklara sebep olmakta ve ileri dönemlerde astigmatizmaya yol açarak görme keskinliğini düşürebilmektedir. Bizim MİKKE vakalarımızın hiç birinde böyle bir sorun gözlenmemiştir. Tüm vakalarda temporal kesiler  enişletilerek GİL implantasyonu gerçekleştirilmiştir. Kesilerin kullanılan iğne ile uyumu MİKKE'De çok büyük önem taşımaktadır. İğnenin boynunun kesi yerinde oluşturabileceği baskıyı ve sürtünmeyi azaltmak için trapezoid yapılı bıçaklar şu anda kullanımdadır (8). İgne ile kesi arasında 0,2 mm'den fazla olmamak koşulu ile bir fark oluşturmak ta hem termal yanık oluşma hem de kesi yeri morfolojisi bozulma riskini azaltan diğer önemli bir faktördür.

Kesi yerlerini korumaya yönelik bu yaklaşımlar, zaten irrigasyonlu yarıcıların lümenlerinden gelen sıvı akımının, geleneksel cerrahide kullanılan kılışardan gelen sıvı akımı ile kıyaslandığında düşük olmasından kaynaklanan ön kamarada ani daralma riskini daha da arttırmaktadır. MİKKE cerrahları bu sorunun üstesinden gelmek için aspirasyona kıyasla daha geniş iç çaplı irrigasyonlu yarıcılar kullanmışlar ve ya şişe yüksekliğini arttırarak ya da irrigasyon hattına pozitif basınç ekleyerek sıvı akımını yükseltmeye çalışmışlardır (16). Biz de çalışmamızda MİKKE grubunda şişe yüksekliğini arttırdık. Bu yöntemlerle ön kamaranın ameliyat boyunca güvenli olarak korunması sağlanabilmektedir. MİKKE grubunun hiç birinde ameliyat güvenliğini bozan ön kamara dalgalanması yaşanmamıştır. Ancak akımın yüksek değerlere çekilme girişimleri başka bir risk oluşturmaktadır. Ameliyat boyunca göz içi basıncında 60 mmHg'lik retina perfüzyon basıncının üstüne çıkan değerler gözlenebilmektedir. Özellikle gözden dışarı akan sıvının geçici olarak kesildiği durumlarda ani GİB artışları oluşabilir. Bu konuda yapılan deneysel çalışmalarda hem koaksiyel hem de MİKKE'de ameliyatın farklı aşamalarında geçici olarak retina perfüzyon basıncının üzerine çıkan değerler gözlenmiştir. Her iki yöntem arasında ameliyat boyunca izlenen GİB açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır ve bimanüel MİKKE'nin standart koaksiyel fako kadar güvenilir olduğu gösterilmiştir(17).

Ameliyatların uzun dönem güvenilirliğini etkileyen önemli parametrelerden biri de endotel hücrelerinin sayı sı ve işlevidir. Kornea endotel hücrelerinin katarakt ameliyatı sırasında ve sonrasında azaldığı bilinen bir gerçektir (18). Endotel kayıpları, uygulanan ameliyat tekniğine, kullanılan lense ve ameliyat sırasında ve sonrası nda oluşan komplikasyonlara göre degişiklik göstermektedir (19). Ameliyat sırasında endotelin travmaya maruz kalması, korneanın deforme olması, iğnenin, nükleus parçacıklarının veya GİL'in korneaya temas etmesi ve serbest radikallerin salınımı ile gerçekleşebilir (20). Cerrahi aletler ve viskoelastik maddelerdeki gelişmeler, GİL teknolojisindeki ilerlemeler ve cerrahi teknikteki yenilikler sayesinde ameliyat sırasında endotelin maruz kaldığı travma azalmıştır (21).

Kornea endotelinin hücre yoğunluğu ve morfolojisinin değerlendirildiği standart teknik speküler mikroskopidir (22). SM ile kalitatif, kantitatif ve morfometrik analizler yapılabilir. Fizyolojik olarak yaşlanma ile birlikte her yıl %0,5 ile %0,8 oranında endotel hücreleri azalmaktadır (23). Bu oran katarakt ameliyatı geçirmiş gözlerde ameliyattan 10 yıl sonrasında bile yıllık ortalama %2,5 seviyelerine yükselmektedir (24). Bu veriler değerlendirildiğinde ameliyat sırasında yaşanan kayıpların, hastanın yaşam süresi boyunca endotel yetmezliğine girme riskini belirleyen etkenlerin en önemlilerinden biri olduğunu düşündürmektedir. Literatürde katarakt ameliyatı sırasında oluşan endotel hücresi kayıpları %4 ile %25 oranları arasında bildirilmiştir (25). MİKKE'de gözlenen endotel kayıpları da standart koaksiyel fakoemülsifikasyona benzerdir. Donnenfeld ve ark. yaptığı bir çalışmada, düşük dereceli kataraktlı hastalara 1.2 mm'den MİKKE uygulanmış ve grubun 3 aylık endotel kaybı %7 olarak bulunmuştur (14). Tsuneoka ve ark. yaptığı çalışmada ise MİKKE'de de endotel kaybını belirleyen en önemli etkenin nükleus sertliği ve kullanılan efektif fako gücü olduğu savunulmuştur. Bu çalışmada üç aylık kayıp oranları nükleus sertliklerine göre oluşturulan gruplarda değerlendirilmiş ve 1. derece nükleuslar için ortalama %4,6'lık bir kayıp, 3. derece nükleuslar için ortalama %10,8'lik bir kayıp ve 4-5. derece nükleuslar için ise ortalama %15,6'lık bir kayıp gözlenmiştir (10). MİKKE'deki kayıpların koaksiyel fako ile kıyaslandığı başka bir çalışmada ise üç aylık dönemde iki grup arasında sadece 19 hücre/mm2'lik bir fark gözlenmiş ve her iki teknik arasında endotel hücre kaybı açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (25). Çalışmamızda üç aylık dönemde MİKKE grubunda %8,6 koaksiyel fako grubunda ise %8,5'lik kayıplar gözlenmiştir. Her iki gruptaki kayıplar da, hastaların nükleus sertlikleri göz önüne alındığında, literatürde belirtilen ve beklenen sınırlardadır. Endotel kaybı açısından her iki grup arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bu veriler MİKKE'nin sert kataraktlarda da koaksiyel fako kadar güvenilir olduğunu göstermektedir.

Katarakt cerrahisinin temel amacı kaybedilen görmeyi geri kazanmaktır. Belki de ameliyatın başarılı geçtiğini gösteren en önemli parametre görme kalitesidir. Çalışmamıza katılan hastaların üçüncü ayda Snellen eşeli ile bakılan DEİGK'leri MİKKE grubunda 0,91 sıra, koaksiyel fako grubunda ise 0,87 sıra olarak bulunmuştur.

İki grup arasında DEİGK'leri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Günümüzde hastaların katarakt ameliyatından beklentileri çok yüksektir. Hasta memnuniyeti ameliyat sonuçlarının değerlendirilmesinde çok önemli bir parametre haline gelmiştir. Görme rehabilitasyonu, hasta memnuniyetini etkileyen en önemli etkenlerdendir. Her iki gruptaki hastalar da geçirdikleri cerrahiden ve sonuçlarından çok memnun olduklarını belirtmişlerdir.

Günümüzde katarakt cerrahisinin refraktif sonuçları özellikle uzak ve yakın odakları olan multifokal lenslerin kullanımı ile daha önemli hale gelmiştir. Modern katarakt cerrahisinin yakın gelecekteki hedefi, astigmatik açıdan nötral kesilerin kullanımı ve bu kesilerden yerleştirilen lensler ile ameliyatın tamamlanmasıdır. Bu hedefe yönelik gelişmeler bizlere ister bimanüel (biaksiyel) ister mikrokoaksiyel olsun, küçük kesili fakoemülsifikasyon cerrahisinin yakın geleceğin standart cerrahi yaklaşımı olacağını göstermektedir. Çalışmamızın sonuçları da bizlere bimanüel teknikteki deneyimin artması ve bu tekniğe uygun modern sistemlerin kullanımı ile sert kataraktarda da MİKKE'Nin geleneksel koaksiyel cerrahi kadar etkin ve güvenilir olduğunu düşündürmektedir.