ÖZET

Trafik kazası sonucunda sağ gözde içe kayma ve çift görme şikayetiyle kliniğimize başvuran 46 yaşında erkek hastanın yapılan muayenesinde, sağ ezotropya ve sağ göz dışa bakışta -4 kısıtlılık mevcuttu. Camsız yakın ve uzak primer kayma 40 prizm diyoptri üzerindeydi. Hasta mevcut bulgularla altıncı sinir paralizisi olarak değerlendirildi. Hastaya travma sonrası 18. ayda sağ iç rektus geriletmesi, birinci ameliyattan 10 ay sonra ise üst rektus ve alt rektus tam tendon transpozisyonu (Foster sütürü ile) uygulandı. Postoperatif birinci gün yapılan biyomikroskopik muayenesinde, korneal ödem, descemet membranında kırışıklık, ön kamarada 3+ hücre ve düzensiz middilate pupil mevcuttu. Bu bulgularla hastaya ön segment iskemisi tanısı konuldu. Postoperatif birinci gün topikal deksametazon 0,1/5 mL damla 16x1, siklopentolat hidroklorür %1 damla 3x1, oral fluokortolon 20 mg tablet 1x3 tedavisine başlandı. Tedavi sonrası birinci haftada kornea ödemi geriledi, ön kamarada hücre izlenmedi, sadece pupil düzensizliği devam etmekteydi. Fluokortolon tablet ve topikal deksametazon 0,1/5 mL damla 1 ay içinde azaltılarak kesildi. Hastanın birinci ayda hafif pupil düzensizliği dışında patolojik bir bulgusu kalmamakla birlikte primer pozisyonda ortoforikti. Ön segment iskemisi şaşılık cerrahisinin ciddi komplikasyonlarından biridir. Sıklıkla pupil düzensizliği dışında sekel bırakmazken bazı olgularda ciddi dolaşım bozukluğu sonucu fitizis bulbiye kadar giden sonuçlar ortaya çıkabilir. Ön segment iskemisinin kliniği iyi bilinmeli, özellikle riskli olabilecek olgularda gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.

Giriş

Ön segment iskemisi şaşılık cerrahisinin nadir ancak iyi tanımlanmış komplikasyonlarından biridir. Genellikle cerrahiden 24 saat sonra ortaya çıkan bulanık görme, kapak ve kornea ödemi, ön segmentte hücre ve hipotoni mevcuttur.¹İleri yaş, bir seansta ikiden fazla kasa girişim, vertikal kaslara girişim, hiperviskozite, sistemik vasküler hastalıklar ön segment iskemisi gelişimi açısından risk faktörleri arasında sayılmaktadır.²Görmeyi tehdit edebilen bu komplikasyonu önlemek için özellikle risk faktörlerinin mevcut olduğu olgularda ön siliyer arter korumalı cerrahiler tercih edilmektedir.³Bu olguda, tam kat tendon transpozisyonu (Foster sütürü ile) sonrasında gelişen bir ön segment iskemisi olgusunun sebepleri, kliniği ve tedavisi tartışılmaktadır.

Case Report

A 46-year-old male patient presented to our clinic with an approximately 18-month history of esotropia in his right eye and diplopia. The patient had no systemic diseases and it was learned that his symptoms developed following a car accident. The patient’s visual acuity was measured by Snellen chart as 20/20 in both eyes with refractive correction of -1.50 -1.00x95 on the right and -1.75 -0.50x120 on the left. Anterior and posterior examinations were normal. The patient had esotropia of 40 prism diopters and right eye abduction was graded as -4 (completely limited). Cranial tomography conducted 6 months earlier had revealed no pathology. Based on the findings, the patient was diagnosed with sixth nerve palsy and 18 months after the trauma he underwent 6 mm recession of the right medial rectus muscle. In postoperative follow-up, the patient’s esotropia in primary position continued and right eye abduction remained -3 limited. Ten months after the initial surgery, he underwent a full-thickness transposition of the superior and inferior rectus muscles to the lateral rectus muscle and a 5/0 multifilament nonabsorbable lateral fixation suture (Foster) was placed in the sclera 8 mm posterior to the lateral rectus insertion incorporating the superior rectus and one fourth of the lateral rectus muscle. Another 5/0 multifilament nonabsorbable lateral fixation suture was placed in the sclera 8 mm posterior to the lateral rectus insertion incorporating the inferior rectus and one fourth of the lateral rectus muscle. On postoperative day 1, biomicroscopic examination revealed corneal edema, Descemet’s membrane folds, mild hypotony, 3+ cells in the anterior chamber, and irregular mid-dilated pupil. The lens was not cataractous and fundus examination was normal. Visual acuity had declined to 20/40 on Snellen chart. Based on the findings, the diagnosis was anterior segment ischemia. Treatment with 0.1/5 mL topical dexamethasone drops (16 times/day), cyclopentolate hydrochloride drops (3 times/day) and 20 mg oral fluocortolone (3 times/day) was initiated the same day. After 1 week of treatment, the corneal edema had regressed and the anterior chamber was free of cells, but the pupil irregularity persisted. Visual acuity had improved to 20/28. Intraocular pressure was normal. The oral fluocortolone and topical dexamethasone were gradually discontinued over the course of 1 month. The patient’s visual acuity improved to 20/20, diplopia completely resolved and at postoperative 1 month, there were no remaining pathologic signs other than pupil irregularity. The patient was orthophoric in primary position and there was -1 limitation in right eye movement (Figures 1-4).

Olgu Sunumu

Kırk altı yaşında erkek hasta yaklaşık 18 aydır mevcut olan sağ gözde içe kayma ve çift görme şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Sistemik herhangi bir hastalığı bulunmayan hastanın şikayetlerinin yaklaşık 18 ay önce geçirdiği araç içi trafik kazası sonucu başladığı öğrenildi. Yapılan muayenesinde, görme keskinliği Snellen eşeline göre sağda (-1.50 -1.00x95 ile) ve solda (-1.75 -0.50x120 ile) 10/10 olarak ölçüldü. Ön ve arka segment muayenesi doğaldı. Hastanın yakında ve uzakta 40 prizm diyoptri üzeri ezotropyası mevcuttu ve sağ göz dışa bakışta -4 kısıtlı idi. Altı ay önceki kraniyal tomografisinde patoloji izlenmeyen hastaya mevcut bulgularla 6. sinir paralizisi tanısı kondu ve travma sonrası 18. ayda sağ iç rektus kasına 6 mm geriletme uygulandı. Postoperatif takiplerde hastanın primer pozisyonda ezotropyası devam ediyordu ve sağ gözde dışa bakış -3 kısıtlı idi. Bunun üzerine birinci ameliyattan 10 ay sonra hastanın üst ve alt rektus kasları tam kat lateral rektusun yanına transpoze edildi ve lateral rektus insersiyosunun 8 mm gerisinden üst rektus ve lateral rektus birlikte ¼ kalınlıkta olacak şekilde skleraya 5/0 multifilament absorbe olmayan sütür ile (Foster sütürü) fikse edildi. Aynı şekilde lateral rektus insersiyosunun 8 mm gerisinden alt rektus ve lateral rektus birlikte ¼ kalınlıkta olacak şekilde skleraya 5/0 multifilament absorbe olmayan sütür ile fikse edildi. Hastanın postoperatif 1. gün yapılan biyomikroskopik muayenesinde, korneal ödem, descement membranında kırışıklık, hafif hipotoni, ön kamarada 3+ hücre ve düzensiz middilate pupil mevcuttu. Lenste katarakt izlenmedi ve fundus muayenesi doğaldı. Görme düzeyi Snellen eşeline göre 5/10 seviyesine gerilemişti. Bu bulgularla hastaya ön segment iskemisi tanısı konuldu. Postoperatif 1. gün topikal deksametazon 0,1/5 mL damla 16x1, siklopentolat hidroklorür %1 damla 3x1, oral fluokortolon 20 mg tablet 1x3 tedavisine başlandı. Tedavi sonrası 1. haftada kornea ödemi geriledi, ön kamarada hücre izlenmedi, sadece pupil düzensizliği devam etmekteydi. Görme düzeyi 7/10 seviyesine yükseldi. Göz içi basıncı normal düzeydeydi. Fluokortolon tablet ve topikal deksametazon 0,1/5 mL damla 1 ay içinde azaltılarak kesildi. Hastanın görme düzeyi 10/10’a yükseldi, diplopi şikayeti tamamen kayboldu ve 1. ayda hafif pupil düzensizliği dışında patolojik bir bulgusu kalmadı. Yapılan muayenede primer pozisyonda ortoforik izlenen hastanın sağ gözde bakışı -1 kısıtlı olarak izlendi (Resim 1, 2, 3, 4).

Tartışma

Ön segmentin kanlanması yedi adet ön siliyer arter ve iki adet arka siliyer arter aracılığıyla sağlanır. Ön siliyer arter lateral rektus kasında bir, diğer kaslarda ise iki tanedir.¹Özellikle vertikal rektus kaslarının ön segment dolaşımına belirgin etkisi bulunmaktadır.²Şaşılık cerrahisi esnasında bu vasküler ağın hasarına bağlı olarak 1/13,000-1/30,000 oranlarında ön segment iskemisine rastlandığı çeşitli yazarlar tarafından rapor edilmiştir.³Ön segment iskemisi şaşılık cerrahisi sonrası ön segmente gelen kan desteğinin hasara uğraması sonucu gelişir. Rektus kaslarının kalıcı ayrılması ile ön siliyer arterlerdeki kan akımı kesilir. İntravasküler pıhtılaşmaya neden olan hematolojik anormallikler ve göze gelen kan akımını engelleyen lokal veya sistemik faktörler de kan akımının azalmasına katkıda bulunur.⁴İleri yaş, sistemik vasküler hastalıklar, hiperviskozite, diabetes mellitus, distiroid oftalmopati, retina dekolmanı nedeniyle geçirilmiş 360° serklaj cerrahisi bu komplikasyon için risk faktörleri arasında sayılmaktadır.⁵Baş-boyun bölgesi tümörleri nedeniyle radyoterapi almış hastalarda şaşılık cerrahisi sonrası ön segment iskemisi geliştiğini gösteren yayınlar mevcuttur.⁶Genel kural olarak bir gözde 3 rektus kasından daha fazla kasa bir seferde girişim uygulanması ve önceki rektus kası cerrahisinden sonra 6 ay içinde tekrar rektus kasına girişim uygulanması, riski belirgin olarak arttırır.²Olver ve Lee⁷ön segment iskemisini şu şekilde evrelemişlerdir: Evre I: azalmış iris perfüzyonu, Evre II: +pupil değişiklikleri, Evre III: +üveit, Evre IV: +keratopati. Çoğu hastada iristeki kan dolaşımı cerrahiden 2 hafta sonra cerrahi öncesi değerlerine geri dönse de bazı hastalarda bu süreç 12 haftaya kadar uzayabilir. Özellikle Evre IV ön segment iskemisi; katarakt, korneal skar ve maküla değişiklikleri nedeniyle kalıcı görme kaybına yol açabilir. Şaşılık cerrahisi sonrası özellikle ilk gün ortaya çıkan bulanık görme, kapak, konjonktiva ve kornea ödemi mevcuttur. Pupil sıklıkla middilatedir ve ışık reaksiyonu zayıftır. Ön kamarada yoğun hücre mevcut olup dolaşım bozukluğuna bağlı olarak göz içi basıncı düşüktür.⁸Ön segment anjiyografisi yapıldığında özellikle akut başlamış iskemilerde iriste yaygın sızıntı, yavaş ilerleyen iskemilerde ise pupil kenarında sızıntı ve boğumlar şeklinde dilate damar yapısı izlenir. İris atrofisine yol açan iskemilerde ise belirgin sınırlı iskemi bölgesi izlenir.⁹Uzun vadede arterlerdeki dolaşım sıklıkla geri döner ancak bazı hastalarda iris atrofisi ve pupil düzensizlikleri sebat edebilir.¹Kaeser ve Klainguti¹⁰önceden horizontal rektus kasına girişim yapılmış 10 hastayı incelemiş ve 4’ünde rölatif iris iskemisine rastlamışlardır.

Genel kural olarak ön segment iskemisini önlemek amacıyla bir gözde 3 rektus kasından daha fazla kasa müdahele edilmesi önerilmemektedir.⁸Girard ve Beltranena¹¹üç veya daha fazla rektus kasının tenotomisi sonucunda ön siliyer arter dolaşımının bozulmasına bağlı olarak hafif ön segment nekrozu geliştiğini bildirmektedir. Virdi ve Hayreh¹²40 maymun gözü ile yaptığı deneysel çalışmada 2 veya 3 rektus kasının aynı anda geriletilmesinin bazen hafif ya da orta derecede ön segment iskemisine sebep olabileceğini ancak 4 kasa yapılan girişimlerin ciddi ve kalıcı sonuçlar doğurabileceğini belirtmiştir. Ön segment iskemisini önleme amacıyla geliştirilen ve günümüzde özellikle paralitik şaşılık cerrahisinde kullanılan diğer bir cerrahi yöntem ise Hummelsheim’a aittir. Bu teknikte üst ve alt rektus tendonlarının dış yarısındaki kas lifleri dış rektus tendonuna sabitlenmektedir. Damar koruyucu bir cerrahi olması nedeniyle birçok cerrah tarafından tercih edilmektedir.¹³Brooks ve ark.¹⁴2001 yılında Hummelsheim Prosedürü’nde bir değişikliğe gitmişler ve vertikal rektus kaslarını transpoze etmeden önce 4-5 mm rezeke edilebileceğini öne sürmüşlerdir (Güçlendirilmiş Hummelsheim Prosedürü). Couser ve ark.’nın¹⁵yaptığı bir çalışmada 9 hastaya iç rektus geriletmesi ile Güçlendirilmiş Hummelsheim Prosedürü uygulanmış ve primer pozisyonda ortofori elde edilirken abdüksiyonda iyileşme izlenmiştir. Bu olguların hiçbirinde ön segment iskemisi izlenmemiştir. Klainguti ve ark.’nın¹⁶yaptığı bir çalışmada ise 6. sinir paralisi mevcut 2 hastaya Hummelsheim Prosedürü’ne ek olarak kontralateral iç rektuslara posterior fiksasyon uygulanmış ve bu kombine etkiyle başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Rektus kası plikasyonu uygulanan hastalarda kayıp kas ve ön segment iskemisi gelişme ihtimali azalmaktadır.¹⁷Oltra ve ark.¹⁸cerrahi sonrası ön segment iskemisi gelişme riski yüksek olan hastalarda plikasyon cerrahisinin güvenilir olduğunu öne sürmüşler ve plikasyon uygulanan hastaların iris anjiyografilerinde daha az dolum defekti geliştiğini göstermişlerdir. Vijayalakshmi ve ark.¹⁹altıncı sinir paralizisi gelişmiş bir olgunun sol gözüne iç rektus kasına geriletme ile birlikte lateral fiksasyon sütürü ile güçlendirilmiş vertikal kas transpozisyonu uygulamış; postoperatif ön segment iskemisi ile karşılaşmışlardır. Lateral fiksasyon sütürleri alındığında ise medikal tedavinin de etkisiyle iskeminin gerilediği izlenmiştir. Geçirilmiş rektus kası cerrahisinin üzerinden 6 aydan az süre geçmesi halinde de ön segment iskemisi riski belirgin olarak artmaktadır. Ancak ilk cerrahi üzerinden yıllar sonra bile tanımlanmış ön segment iskemisi olguları mevcuttur.²⁰Ön siliyer arter korumalı cerrahilerde ön segment iskemisi riskinin düşük olduğu gösterilmiştir ancak cerrahi esnasında ve sonrasında korunduğu düşünülen damarlarda kan akımı her zaman devam etmeyebilir. Başarılı bir mikrovasküler diseksiyon ve koruma sonrasında bile iskemik komplikasyonlar gelişebilir. Damar koruyucu cerrahi sonrasında tanımlanmış ön segment iskemisi olguları mevcuttur.²¹Bazı yazarlar forniksten yapılan konjonktiva kesilerinin tenon-konjonktiva birleşkesini koruyarak limbustan yapılan kesilere göre daha az iskemiye yol açtığını savunmaktadır.²²Jensen prosedürünün (kas birleştirme tekniği) siliyer dolaşımı bir miktar koruduğu bilinse de kesin çözüm değildir.²³Mojon²⁴tanımladığı “Minimal İnvaziv Şaşılık Cerrahisi” tekniğinde perilimbal episkleral damarlar korunduğundan ön segment iskemisi riski azalmaktadır. Yine epinefrin içeren lokal anesteziklerin kullanımının da iskemiye yol açabileceği bildirilmiştir.²⁵Ön segment iskemisi gelişme riski olan olgularda cerrahi öncesi göz içi basıncı düşürülmeli, sempatomimetik etkisi olmayan lokal anestezi kullanılmalıdır. Cerrahi sırasında konjonktivaya peritomi en az şekilde yapılmalı, rektus kasları aşırı çekilmemeli, uzun arka siliyer arterlerden uzak durulmalıdır.⁵

Ciddi ön segment iskemisi geliştiğinde topikal ve sistemik steroid tedavisi enflamasyonu baskılamak için kullanılır. Gelişebilecek sineşileri önlemek için sikloplejik etkili ajanlar, kornea ödemini azaltmak için topikal mannitol, %0,9 NaCl topikal damla kullanılabilir. Göz içi basıncı düşük tutulmalıdır.³

Bizim olgumuzda ilk başvuru anında hastanın iç rektusuna Botox tedavisi uygulanabilir ve hastanın ileri yaşı ve çoklu rektus kası girişimi ihtimali düşünülerek ilk anda uygulanan iç rektus kası geriletmesi arka planda tutulabilirdi. Yine ilk cerrahiden sonra hastanın iris floresein anjiyografi ile değerlendirilmesi ön segment iskemisi gelişme ihtimaline karşı uyarıcı olabilirdi.

Sonuç

Ön segment iskemisi şaşılık cerrahisinin ciddi komplikasyonlarından biridir. Sıklıkla pupil düzensizliği dışında sekel bırakmazken bazı olgularda ciddi dolaşım bozukluğu sonucu fitizis bulbiye kadar giden sonuçlar ortaya çıkabilir. Ön segment iskemisinin kliniği iyi bilinmeli, özellikle riskli olabilecek olgularda gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.