ÖZET

Amaç:

Primer santral sinir sistemi lenfomasının (PSSSL) bir alt grubu olarak kabul edilen primer intraoküler lenfoma (PIOL), değişik üveit antitelerini taklit ederek tanısal güçlüklere yol açabilen ve tipik olarak ileri yaş grubunda görülen nadir bir hastalıktır. Bu çalışmada santral sinir sistemi tutulumuyla birlikte PIOL tanısı konulan olgular sunulmaktadır.

Gereç-Yöntem:

İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı'nda PIOL tanısı alan 3 olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi.

Sonuçlar:

İkisi erkek, biri kadın olan olguların başvuru yaşları 69, 32 ve 38 olup, ilk tutulum yeri bir olguda göz, iki olguda santral sinir sistemi tutulumu şeklindedir. Olguların tümü CD 20-pozitif büyük B hücreli lenfomadır. Kesin tanı 2 olguda stereotaksik beyin biyopsisi ile, bir olguda ise tanısal vitrektomi materyalinin sitolojik incelenmesi ile konulmuştur. Tanının konulmasından sonra tüm olgulara değişik intravenöz, intratekal kemoterapi ve radyoterapi tedavi rejimleri uygulanmıştır.

Tartışma:

PIOL, etyolojisi saptanamayan, tedaviye dirençli üveit olgularında hangi yaş grubu olursa olsun akılda tutulması gereken bir hastalık grubudur. Bu özelliklere sahip olgularda gerektiğinde invaziv tanı metodlarını kullanmaktan kaçınılmamalıdır.

GİRİŞ

İntraoküler lenfoma, primer veya sistemik hastalığa sekonder (metastatik) olarak görülebilen bir hastalıktır. Bu iki antitenin tanı yaklaşımı, klinik özellikleri ve prognozu birbirinden farklıdır. Primer intraokuler lenfoma (PIOL), ilk kez 1951'de Cooper ve Riker tarafından retikulum hücreli sarkom olarak adlandırılmıştır (1). PIOL, günümüzde primer santral sinir sistemi lenfoması (PSSSL) ile birlikte ya da ondan bağımsız gelişen malign potansiyeli yüksek non-Hodgkin lenfoma çeşidi olarak tanımlanmaktadır. Bu iki lenfoma birlikte görüldüğünde okuloserebral lenfoma olarak isimlendirilir (2). Yapılan çalışmalar her iki lenfomanın da aynı neoplastik klondan kaynaklandığını göstermiştir (3). Göz tutulumu nörolojik semptomlardan önce ya da sonra gelişebilir (4). PIOL, PSSSL'larının alt grubu olarak kabul edilir (5-8). PSSSL'lı hastaların %20 - %25'inde göz tutulumu gelişir (9-11). Buna karşın başlangıçta göz tutulumu olan hastaların %60- %85'inde ortalama 29 ay içinde intrakranyal lenfoma saptanır (12-14). PIOL genellikle retina, vitreus boşluğu ve/veya optik siniri infiltre ederken sekonder intraokuler lenfomalar uveal dokuyu özellikle koroidi tutar (4,13). PIOL'lerin çoğu morfolojik ve immunofenotipik özelliklerine göre Dünya Sağlık Örgütü'nün en son sınıflandırması uyarınca diffüz, büyük B hücreli lenfomalar olarak sınıflandırılır (15). İmmunofenotipik olarak CD20 ("cluster of differentiation" 20) antijen pozitifliği B hücreli lenfomalar ve B hücreli kronik lenfositik lösemi tanısında kullanılmaktadır. CD20 antijeni tüm matür B hücrelerinin yüzeyinde bulunan nonglikozile bir fosfolipoprotein olup, A4 gen ailesine ait MS4A1 geni tarafından kodlanmaktadır. Bu antijenin hücre zarında kalsiyum iletisini düzenleyerek B hücre aktivasyonu ve proliferasyonunu düzenlediği düşünülmektedir (16). Nadir olgularda PIOL ve PSSSL T hücreli lenfoma olabilir (17,18). Sekonder intraokuler lenfomalar ise sistemik lenfomaların alt gruplarıdır. Bu olgularda göz tutulumu koroidal dolaşım yoluyla invazyon ile gelişir (4,13).

Genellikle nadir görülen bir hastalık olan PIOL, 1970'li yıllardan beri PSSSL insidansındaki üç kat artışa paralel olarak günümüzde daha sık görülmektedir (19). PSSSL insidansındaki bu artışın büyük kısmı immunsuprese hastaların sayısındaki artışa bağlanmaktadır (20). Ancak immunkompetan hastalardaki insidans artışının nedeni açıklanamamaktadır (21). Çocuklarda ve genç erişkinlerde de görülmesine rağmen (22,23) genellikle 5.-6. dekatlarda karşımıza çıkar (10,12,13,24,25). Özellikle serebral tutulum varlıgında PIOL prognozu oldukça kötüdür. İki yıllık survi %39 oranındadır (26). Sık okuler ve/veya santral sinir sistemi relapsları nedeniyle PIOL'nın optimal tedavisi tam olarak tanımlanamamıştır (26).

PIOL genellikle başlangıçta steroidlere cevap veren ancak daha ileriki dönemde direnç gösteren kronik nonspesifik üveit antitelerini taklit eder (10,12-14,24,25,27-32). Hastalarda en sık görülen şikayetler, görme bulanıklığı, görme keskinliğinde azalma ve uçuşan cisimlerdir (4,13,18,30,31,33). Daha az görülen şikayetler ise gözde kızarıklık, fotofobi ve agrıdır (10,12,29). Görme keskinliği genellikle klinik muayene sonucu umulan düzeyden daha iyidir (13). Oftalmik muayenede saptanan en yaygın bulgu vitritistir (10,12,13,34,35). Arka segment muayenesinde kümeler ya da tabakalar oluşturabilen vitreus hücreleri, büyük, multifokal, krem sarı renkli subretinal infiltratlar saptanabilir. İnfiltratlar tek ya da multipl, bitişik ya da ayrık olabilir ve multipl punktat lezyonlar olarak görülebilir (10,12,13,34-37). Bu infiltratlar gerilediğinde retina pigment epiteli atrofisi ve subretinal fibrozis gelişebilir (38). Hastaların %50 - %75'inde ön kamarada da hücre bulunur (18,39,40). Hücreler iridosikliti taklit eder ve pseudohipopyon bile oluşturabilir (10,12,13,34,35). Sekonder ön segment bulguları iris ve iridokorneal açının neovaskülarizasyonudur (4). Hastalık, olguların en az %80'inde bilateraldir (10,12, 13,29,34,35).

Serebral tutulumlu hastalarda genel ya da fokal nörolojik semptom ve bulgular da bulunabilir (41,42). En yaygın genel semptom artmış kafaiçi basıncına bağlı gelişen baş ağrısı, bulantı, epilepsi ve davranış değişiklikleridir (42). En yaygın fokal semptomlar ise hemiparezi, serebellar semptomlar ve kranyal sinir felçleridir (42).

Yaşlı hastalarda nedeni bulunamayan ya da steroidlere dirençli üveit geliştiğinde, tipik subretinal infiltratlar saptandığında klinik olarak PIOL düşünülmelidir (10). Hastalığın nonspesifik süreci nedeniyle sarkoidoz, intermediate üveit, multifokal koroidit, tuberküloz, toksoplazmozis, akut posterior multifokal plakoid pigment epitelyopati, birdshot korioretinopati, akut retinal nekroz gibi antiteler ekarte edilmelidir (32). PIOL'nın sıklıkla PSSSL ile ilişkili olması nedeniyle kranyal görüntüleme yöntemleri ve lomber ponksiyon yapılması gereklidir (8,43,44). Beyin omurilik sıvısının sitolojik, kimyasal ve sitokin analizleri yapılmalıdır. Beyin omurilik sıvısında lenfoma hücreleri saptandığında PSSSL tanısı konur, daha fazla incelemeye gerek kalmaz. Buna karşın kranyal görüntüleme sırasında şüpheli lezyon saptanan ancak beyin omurilik sıvısında lenfoma hücreleri gösterilemeyen hastalarda stereotaktik beyin biyopsisi uygulanmalıdır (45). Görüntüleme teknikleri ve beyin omurilik sıvısı değerlendirilmesi ile tanı konulamazsa tanısal vitrektomi uygulanmalıdır (27). Kesin tanı vitreus biyopsi örneklerinin sitopatolojik değerlendirilmesi ile yapılır. Lenfoma hücrelerinin frajil ve yetersiz olması nedeniyle tekrarlayan tanısal vitrektomiler gerekebilir (7).

Vitreus biyopsisinin tanıda yetersiz kaldığı durumlarda da korioretinal biyopsi tekniklerine başvurulmalıdır (30,46-48). Bu teknik, moleküler çalışmalar ve sitopatolojik tanı için daha yüksek oranda canlı hücre sağladığı için vitrektomiden daha avantajlıdır (49). PIOL'nın nonspesifik özellikleri, sinsi başlangıcı nedeniyle tanı sıklıkla 10-21 ay gecikir. Tanıya ulaşmak için ortalama 4.3 tanısal yaklaşım uygulamak gerekir (13,18,31). PIOL'nın patolojik tanısını koymakta oldukça güçtür (45). Günümüzde tanı koymaya yardımcı immunhistokimya, flow sitometri, moleküler analiz, sitokin değerlendirilmesi gibi yeni tanı metodları geliştirilmiştir (32).

Bu çalışmada değişik klinik görünümlerle başvuran, tanı koyma güçlükleri yaşanan, ancak beyin biyopsisi ve tanısal vitrektomi yöntemleriyle kesin tanı konabilen 3 olgu sunulmuştur. Bu olgular nedeniyle günlük pratigimizde nadir rastlanan, çok geniş spektrumlu hastalı k tablolarına neden olabilen ve tanı koymada ciddi güçlüklerin yaşandığı PIOL hastalığına dikkat çekilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ-YÖNTEM

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Uvea Departmanı'nda, Aralık 2006 - Nisan 2007 tarihleri arasında görme bulanıklığı, görme keskinliğinde azalma ve ışık çakması şikayetleriyle kliniğimize başvuran, yapılan tetkikler sonucunda santral sinir sistemi tutulumu ile birlikte primer intraokuler lenfoma tanısı konan 3 olgunun dosyaları retrospektif olarak değerlendirildi.

BULGULAR

Olgularımızın yaşları 32 - 69 arasında değişmekteydi. İkisi erkek, biri kadındı. Hastalık 2 olguda beyin, bir olguda ise göz tutulumuyla başlamıştı. Olgularımızın tümünde bilateral tutulum sözkonusuydu. Göz tutulumu 2 olguda ön ve arka segment bulguları, bir olgu da ise sadece arka segment bulguları ile kendini göstermişti. Kesin tanı 2 olgumuzda stereotaksik beyin biyopsisi ile, bir olgumuzda ise tanısal vitrektomi materyalinin sitolojik incelenmesi ile konulmuştu. Olgularımızın klinik seyri aşağıda özetlenmiştir.

Olgu 1

Altmış dokuz yaşında kadın hastada, Aralık 2005 tarihinde giderek şiddetini arttıran başağrısı şikayeti nedeniyle yapılan tetkiklerde intrakranyal yer kaplayan lezyon saptanmıştır. Metastaz olarak düşünülen lezyonun primer odağı saptanamamıştır. Hastaya 10 fraksiyon halinde toplam 3000cG palyatif amaçlı total kranyal radyoterapi uygulanmıştır. Bir yıl sonra hastada her iki gözde görme azalması şikayetinin başlaması üzerine Aralık 2006 tarihinde kliniğimize gönderilmiştir. Hastanın yapılan muayenesinde sağ görme keskinliği 0.4 (tashihli), sol görme keskinliği 0.3 (tashihli) olarak saptanmıştır. Biyomikroskopik muayenesinde her iki kornea endotelinde ince ve orta büyüklükte KP'ler, solda ön kamarada +2 hücre, bilateral lenste nükleer skleroz ve kortikal kesafet, her iki vitreusta +4 hücre mevcuttur. Fundus muayenesinde bilateral yogun vitritis, vitreus kondansasyonu, solda papilla nazalinden perifere uzanan santralinde preretinal hemoraji bulunan subretinal eksüdasyon (infiltrasyon?) saptanmıştır (Resim 1 A, B). Bu bulgularla hastada PIOL ile birlikte PSSSL düşünülmüş ve tetkik mikrobiyoloji laboratuarlarına gönderilmiştir. Vitreus sıvısının mikrobiyolojik incelemesi sonucunda gram boyamada polimorf nüveli lökosit ve mikroorganizma görülmemiş, aerop ve anaerob kültürlerde üreme olmamıştır. Sitolojik tetkiklerin sonucunda CD20-pozitif B hücreli lenfoid infiltrasyon saptanmıştır. Hasta taburcu edilip onkoloji kliniğine gönderilmiştir. Onkoloji kliniğinde bir hafta arayla 4 kür iv rituksimab tedavisi uygulanmıştır. Kemoterapi tedavisi devam ederken Mayıs 2007 tarihinde bilateral aktivasyon tespit edilen hastanın bu tarihteki muayenesinde sağ görme keskinliği 0.3 (tashihli), sol görme keskinliği projeksiyon defektif olarak saptanmıştır. Bilateral ön segment sakin olarak değerlendirilen hastanın fundus muayenesinde sağ temporal periferde subretinal infiltrasyonlar, solda makulanın temporalinde konfluan beyaz renkli infiltrasyonlar gözlenmiştir. Bunun üzerine orbita ve kranyal MRI tetkikleri tekrarlanmı ştır. Bu tetkiklerde yeni lezyon gözlenmemiştir. Hastanın kemoterapi tedavisine devam edilmiştir. Sistemik tedaviye cevap vermemesi durumunda intravitreal metotreksat enjeksiyonu planlanmıştır. Haziran 2007'de son doz kemoterapi uygulanan hastanın temmuz 2007 tarihli muayenesinde sağ fundustaki infitrasyonların kaybolması üzerine intravitreal methotreksat uygulanmasından vazgeçilmiştir. Olgunun Şubat 2008 tarihli son muayenesinde bulgularında değişiklik veya hastalıkta aktivasyon saptanmamıştır. amaçlı olarak yatırılmıştır. Tedavi olarak topikal steroid başlanmıştır. Hastanın yatış süresi içinde orbital, kranyal ve toraks MRI tetkikleri istenmiştir. Orbita MRI'da intraorbital yer kaplayan lezyon saptanmamıştır. Kranyal MRI'da bilateral ak maddede subkortikal milimetrik hiperintens lezyonlar malignite lehine degerlendirilmemiştir. Toraks MRI'da subkarinal alanda en büyükleri 1x0.8 cm boyutunda birkaç adet lenf nodu ve sağ akciğer orta lobunda havalanma artışı izlenmiştir. Yapılan diğer tetkiklerinde PPD:7 mm, eritrosit sedimantasyon hızı:13, C reatif protein:8.6 (0-5), ACE: 56U/L (8-52), VDRL: negatif, TPHA: negatif sonuçları elde edilmiştir. Bu sonuçlarla kesin tanıya ulaşılamaması üzerine Ocak 2007'de sol göze tanısal vitrektomi operasyonu uygulanmıştır. Operasyon esnasında alt kadranda retina dekolmanı ve retinektomi gelişmesi üzerine yırtık kenarına fotokoagülasyon, perifere kriyoterapi uygulanmış ve silikon enjeksiyonu yapılmış, alınan vitreus örneği patoloji ve Olgu 2 32 yaşında erkek hasta, Mart 2007 tarihinde sağ gözde ışık çakması şikayetiyle kliniğimize başvurdu.

Hastadan alınan anamnezde 2002 yılında dengesizlik, konuşma bozukluğu şikayetleri nedeniyle yapılan stereotaksik beyin biyopsisinde CD 20-pozitif büyük B hücreli lenfoma tanısı konulduğu, ardından birer hafta arayla 3 kür iv 1gr/m2 methotreksat, 6 kür intratekal arabinosid C uygulandığı, kemoterapiden 2 ay sonra da toplam 4000 santigray(cG) radyoterapi tedavisi gördüğü öğrenilmiştir. Hastanın Mart 2007 tarihli muayenesinde sağ görme keskinliği 1.0, sol görme keskinliği 0.8 olarak saptanmıştır. Biyomikroskopik muayenesinde her iki ön segment sakin, vitreusta +2 hücre mevcuttur. Fundus muayenesinde sağ arka kutupta pigment epitel değişimleri ve çevresinde beyaz-krem rengi lezyonlar gözlenmiştir (Resim 2). Sol gözde fundus muayenesi normaldir. Bir hafta sonra yapılan FFA tetkikinde sağ arka kutupta özellikle papillomakular demet ve makula kenarında pigment epitel defektini düşündüren lezyonlar saptanmıştır (Resim 3). Olgumuz bu tetkikler sonrası takibe gelmemiştir. Ancak onkoloji kliniğinde 12 şubat 2008' de yapılan değerlendirilmesinde durumunun stabil olduğu bilgisine ulaşılmıştır.

Olgu 3

Otuz sekiz yaşında erkek hasta, ilk kez kliniğimize Nisan 2007 tarihinde nöroloji kliniğinden multipl skleroz (MS) ya da Behçet hastalığı açısından değerlendirilmek üzere gönderildi. Hastadan alınan anamnezden Aralık 2005 tarihinde bilateral idyopatik üveit tanısı konarak 3 gün iv 1 gr metilprednizolon ve devamında oral steroidle birlikte 400 mg/gün siklosporin tedavisi başlandığı, bu tedaviden hastanın fayda gördüğü  grenilmiştir.

Ardından Ocak 2007'de nörolojik bir atak geçiren hasta 8 gün yoğun steroid tedavisi almış, bu tedaviyle semptomları gerilemiş ancak göziçi basıncı yükselmiştir. Bu atak sırasında çekilen kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRI) tetkiklerinde 2 adet aktif demyelinizan plak saptanmıştır. Bu plakların daha çok Behçet hastalığı ile uyumlu olduğu düşünülmüştür. Mart 2007'de hastada görme bulanıklığına yol açan bir atak daha gelişmiş ve bu atak üzerine kliniğimize gönderilmiştir. Hasta kliniğimize gönderildiğinde 200 mg/gün siklosporin, interferon beta ve 16 mg/gün metilprednizolon tedavisi altındadır. Bir kez oral aft ve yeni psödofolikülit öyküsü bulunmaktadır. Nisan 2007 tarihli muayenesinde sağ görme keskinliği 0.9, sol görme keskinliği 1.0 olarak saptanmıştır. Biyomikroskopik muayenesinde sağda, santralde 4-5 adet orta boy keratik presipitat (KP) ve dağınık ince KP'ler, ön kamarada +3 hücre, iris normal, pupilla serbest, lens saydam, ön vitreusta +4 hücre gözlenmiştir. Sol ön segment sakin, ön vitreusta +1 hücre mevcuttur. Her iki gözde konjonktival hiperemi saptanmamıştır. Flare değerleri sağ 9.5 f/ms, sol 3.4 f/ms olarak ölçülmüştür. Göziçi basınçları her iki gözde normal sınırlar içindedir. Fundus muayenesinde sağ gözde vitre bulanıklığının daha yoğun olduğu, arka vitrede bulutlar halinde homojen yoğun hücre bulunduğu saptanmıştır. Arka kutupta druzene benzer küçük beyaz noktalar gözlenmiştir (Resim 4 A, B). Çekilen fundus flörescein anjiografisi (FFA) tetkikinde papilla ödemi, makula ödemi, damarlarda boyanma ya da kaçak, neovaskülarizasyon tespit edilmemiştir. Sifilize yönelik tetkiklerin de negatif gelmesi üzerine bu bulgularla hastada Fuchs üveiti ve nörolojik semptomların da siklosporin kullanımına baglı nörotoksisite belirtileri olabileceği ya da PIOL ile birlikte PSSSL olabileceği düşünülmüş ve nöroloji kliniğine bildirilmiştir. Ayrıca eğer beyindeki lezyona ulaşılabiliyorsa biyopsi uygulanması önerisi getirilmiştir. Hastadan alınan beyin biyopsisi materyalinin patolojik incelemesi sonucunda CD 20-pozitif B hücreli lenfoma tanısı konmuştur. Bu tanı sonrasında hasta onkoloji kliniğinde 6 kür intravenöz (iv) rituksimab + siklofosfamid + vincristine + adriablastin + prednisolon, 4 kür intratekal kemoterapi ardından radyoterapi tedavisi görmüştür. Bu dönem içinde hastanın görme ile ilgili şikayetleri azalmıştır. Eylül 2007 tarihinde yapılan muayenesinde sağ görme keskinliği 0.9, sol görme keskinliği 1.0, ön segment sakin, vitreusta +3 diffuz hücre saptanmıştır. Flare ölçümleri sag 3.9 f/ms, sol 4.2 f/ms olarak bulunmuştur. Fundus muayenesinde her iki gözde vitreus bulanıklığının belirgin derecede azaldığı görülmüştür. Hastanın Kasım 2007 tarihli son muayenesinde görme keskinliklerinde değişiklik yoktur. Biyomikroskopik muayenesinde sagda Fuchs tipi KP, ön kamarada +1 hücre, vitreusta +4 hücre mevcuttur. Sol gözde ön segment muayene bulguları normaldir. Flare değerleri sağ 4.6 f/ms, sol 3.8 f/ms ölçülmüştür. Fundus muayenesinde vitreus bulanıklığında artış veya yeni lezyon saptanmamıştır. Son 2 ay içinde hastalığı nörolojik açıdan terminal döneme giren olgumuz Şubat 2008 tarihli kontrolüne gelememiştir.

TARTIŞMA

Orta ve ileri yaşlı olgularda, nedeni saptanamayan kronik üveit veya vitritis geliştiğinde, immunsupresif tedaviye yeterli yanıt alınamadığında klinik olarak PIOL tanısı, olası tanı seçeneklerinden biri olarak akılda tutulmalıdır. Hastalığın sinsi başlangıcı, diger üveit antitelerini taklit etmesi, başlangıçta steroidlere cevap vermesi nedeniyle tanıda gecikme yaygındır (10,12,13,24,25). Bu tarz olgularla karşılaşıldığında kranyal görüntüleme yöntemleri, lomber ponksiyon, serebrospinal sıvının sitolojik incelemesi ve eğer bu yöntemlerden sonuç alınamazsa tanısal vitrektomi ve korioretinal biyopsi yöntemlerine etyolojik araştırma sırasında başvurulmalıdır. Vitreus örneklerinde malign lenfositlerin gösterilmesi PIOL tanısı için kesin tanı metodudur. PIOL, oftalmolog ve patologlar için hem tanı hem de tedavi açısından büyük güçlükler içerir. İmmunhistokimya, flow sitometri, moleküler analiz, sitokin değerlendirilmesi gibi sofistike tanı metodlarının ülkemizde her merkezde rutin kullanıma girmemiş olması nedeniyle ülkemiz göz hekimleri gelişmiş ülkelerdeki meslektaşlarına göre çok daha büyük güçlükler yaşamaktadır.

Üveit olgularının etyolojik araştırmasında, hastanın yaşı, üveitin anatomik lokalizasyonu, bilateralite, biomikroskopik görünüm ve tedaviye cevap önemli rol oynar. Tipik olarak PIOL yaşlı hastalarda görülmesine rağmen, bizim 3 olgumuzun 2'si 30'lu yaşlardadır. Özellikle son olgumuz genç olması, göz tutulumuyla başlaması, başka bir merkezde nörotoksisite potansiyeline sahip bir ilaç olan siklosporin tedavisi almış olması ve nöroloji kliniğinden MS veya Behçet ön tanılarıyla bize yönlendirilmiş olması nedeniyle tanıda güçlükler arz eden bir olguydu. Ancak, oftalmolojik muayenesinde konjonktival hipereminin olmayışı, endotelde Fuchs üveitinde görülene benzer KP'lerin varlığı, arka vitrede yoğun, bulutlar halinde hücre bulunması buna rağmen FFA'da papilla ödemi, makula ödemi, vasküler kaçak saptanmaması bizi Fuchs üveiti tanısına yönlendirmiştir. Yine de lenfoma tanısını göz bulguları ile ekarte edemediğimizden nöroloji kliniği biyopsi gerekliliği konusunda uyarılmıştır. Vitreus biyopsi örneklerinin en deneyimli merkezlerde bile sitopatolojik tanı zorlugu nedeniyle bu olguda beyin biyopsisi seçeneği ön plana alınmış ve bu şekilde tanı konulabilmiştir. Yaşı genç olan 2. olgumuzda ise kliniğimize başvurmasından 5 yıl önce nörolojik semptomları nedeniyle yapılan beyin biyopsisi ve tanının lenfoma olarak konulması nedeniyle göz tutulumunun tanısı zor olmamıştır. Bu olgumuz tanının konmasından sonra takipten çıkmıştır. İlk olgumuz ise yaşı itibariyle PIOL demografik özelliklerine uygunluk göstermektedir. Son olgu dışındaki 2 olgumuzda PSSSL'sı PIOL gelişiminden önce mevcuttur. Son olgumuzda ise hastalığın ilk manifestasyonu muhtemelen gözde olmuştur. Hastanın ilk başvurduğu merkeze ait bir kranyal görüntüleme tetkiki olmadığından kesin olarak bu konu bilinmemektedir. Yine de kranyal tutulum tipik olarak asemptomatik kalmadığından bu olguda hastalığın ilk olarak gözde başladığını düşünmekteyiz. Tüm olgularımızda göz tutulumu bilateraldir, ön segment bulguları arka segment bulgularına göre daha siliktir, görme keskinlikleri arka segment tutulum şiddetine oranla daha iyidir. İlk olgumuzdaki görme keskinliğinin düşük olmasında mevcut kataraktının da etkisi vardır.

Son yıllarda yurt dışında bu konu üzerine yapılan çalışmalar ve olgu sunumları hastaların demografik özellikleri ve tanı metodlarından çok, optimal tedavi seçeneklerine yönlenmiştir (50-55). Ülkemizden bu konuda yapılan olgu sunumlarında, sunulan tüm olgular sistemik non-Hodgkin lenfomanın koroidal dolaşım yoluyla göze metastaz yaptığı sekonder intraoküler lenfoma olgularıdır. Barışta ve ark. (56) oküler, orbital, konjonktival tutulumu olan sistemik non-Hodgkin lenfomalı 3 ayrı olgu sunmuşlardır. Bu yazarların bildirdiği oküler lenfomalı olguda tutulumun tek taraflı granülomatöz üveit şeklinde olduğu ve kesin tanının alınan vitreus örneğinin sitolojik ve patolojik incelenmesiyle konduğu bildirilmiştir. Ateş ve ark. da (57) 22 yaşında sistemik non-Hodgkin lenfomalı ve bilateral arka segment tutulumu olan sekonder intraoküler lenfomalı bir olgu sunmuşlardır. Bu olguda da tanı, tanısal vitrektomi ile konulmuştur. Literatür taramasında, bizim olgularımız dışında Türkiye'den PIOL'lı olguların sunulduğu bir yayın bulunamamıştır.

Sonuç olarak, PIOL, etyolojisi saptanamayan, tedaviye dirençli üveit olgularında hangi yaş grubu olursa olsun akılda tutulması gereken bir hastalık grubudur. Bu özelliklere sahip hastalarda ilk klinik prezentasyonun göz tutulumu şeklinde olabileceği ve erken tanının önemi nedeniyle, santral sinir sistemi bulgularının sorgulanması, santral sistemi görüntüleme tetkiklerinin istenmesi ve gerektiğinde beyin omurilik sıvısı analizi, beyin biyopsisi geciktirilmemelidir. Beyin tutulumu olmayan olgularda ise vitreus biyopsisi kesin tanı konulması için şarttır.