ÖZET

Santral seröz koryoretinopati (SSKR) retina pigment epitelinin bir veya daha fazla fokal lezyon birlikteliğinde nörosensöriyel retinanın iyi sınırlı seröz dekolmanı ile karakterizedir. Psikososyal stresler, endojen katekolamin artışı ve endojen kortizol artışı risk faktörlerindendir. Sistemik steroidler katarakt gelişimi, intraoküler basınç artışı ve daha az sıklıkla, yakın hasta takibi ve basit bir tedavi değişikliği ile spontan düzelebilen SSKR gelişimi gibi oküler yan etkilere neden olabilir. Steroid tedavisi gerektiren patolojilerde steroid tedavisi altında görmesinin kötüleştiğinden şikayet eden hastalarda SSKR akla getirilmelidir. Bu çalışmada Behçet hastalığı nedeniyle sistemik steroid tedavisi alırken akut SSKR gelişen 1 kadın ve 1 erkek olmak üzere 2 olgu sunulmuştur.

Giriş

Behçet hastalığı kronik, tekrarlayıcı vaskülit ile karakterize etiyolojisi bilinmeyen multisistemik bir hastalıktır. Erken ve etkili bir tedavi ile hastalık hızlı kontrol altına alındığında oküler ve sistemik komplikasyonların gelişimi önlenebilir. Enflamasyonu kontrol etmede sistemik steroidler ve immünomodülatör ajanlar önemli yer tutmaktadır. Sistemik steroidlerin uzun süreli kullanımı osteoporoz, enfeksiyona yatkınlık, intestinal ülser oluşumu, hiperglisemi ve hipertansiyonda kötüleşme gibi sistemik yan etkiler; katarakt gelişimi, intraoküler basınç artışı ve daha az sıklıkla santral seröz koryoretinopati (SSKR) gelişimi gibi ciddi oküler yan etkilere neden olabilir.¹

SSKR retina pigment epiteli (RPE) dekolmanının eşlik edebildiği makula da nörosensöriyel retinanın iyi sınırlı seröz dekolmanı ile karakterizedir.^2,3 Patogenezinde koroid hiperperfüzyonu ve bozulmuş RPE bariyerinin olduğu düşünülmektedir. Steroid tedavisinin oral, inhaler, intranazal, intravitreal, epidural gibi değişik formları SSKR gelişimine neden olabilir.⁴ Burada Behçet Hastalığı nedeniyle sistemik steroid tedavisi alırken akut SSKR gelişen 1 kadın ve 1 erkek olmak üzere 2 olgu sunulmuştur.

Case Reports

Olgu Sunumları

Case 1

A 44-year-old woman with Behçet’s disease presented to the Uvea and Behçet’s Department of our center complaining of reduced vision in her left eye. Ophthalmologic examination showed her visual acuity was decreased from 1.0 in both eyes to 0.9/0.7 (decimal). Optical coherence tomography (OCT) revealed typical lesions consistent with CSCR in both eyes (Figure 1a). Fundus fluorescein angiography (FFA) showed focal areas of leakage from the RPE into the subretinal space in both eyes (Figure 2). The patient was taking 40 mg/day methylprednisolone, 100 mg/day azathioprine, and 40 mg/day pantoprazole as treatment for Behçet’s disease. She also described panic attack-like symptoms and was referred to the psychiatry department to begin antidepressant therapy. During this time a gradual reduction of her oral steroid dose was planned and antidepressant therapy was initiated. On day 20 of the tapering schedule, her dose of oral methylprednisolone was 32 mg/day and her visual acuity had returned to 1.0 despite persistent bilateral CSCR findings in OCT. On day 90 of the tapering schedule, oral methylprednisolone dose was 16 mg/day, visual acuity remained 1.0 bilaterally, and OCT showed the subfoveal fluid had complete resolved in the right eye but improved only partially in the left eye. Treatment with nepafenac drops 4 times daily was started in the left eye. At 6 months, oral steroid was maintained at 8 mg/day; there were no remaining signs of bilateral serous detachment (Figure 1b) and the patient had full vision in both eyes. No recurrence has been observed during 14 months of follow-up.

Olgu 1

Behçet hastalığı nedeniyle takipli 44 yaşındaki kadın hasta sol gözünde görmesinin azaldığını ifade ederek Uvea ve Behçet Birimi’ne başvurdu. Yapılan oftalmolojik muayenede görmelerinin tam/tam düzeyinden 0,9/0,7 düzeyine düştüğü görüldü. Optik koherens tomografide (OKT) her iki gözde makulada SSKR ile uyumlu tipik lezyon mevcuttu (Resim 1a). Fundus floresein anjiyografide (FFA) her iki gözde multipl boyanın RPE’den subretinal alana sızdığı fokal alanlar izlendi (Resim 2). Hasta Behçet hastalığı tedavisi için 40 mg/gün metilprednizolon, 100 mg/gün azatioprin, 40 mg/gün pantoprazol kullanmaktaydı. Ayrıca panik atak benzeri semptomlar tariflemekteydi. Bu nedenle hasta için psikiyatri birimine antidepresan tedavi başlanması açısından danışıldı. Bu dönemde oral steroid dozunun kademeli azaltılması planlandı ve psikiyatri tarafından antidepresan tedavi başlandı. Azaltma şemasının 20. gününde oral metilprednizolon dozu 32 mg/gün iken OKT’de bilateral SSKR bulgularının devam ettiği ancak hastanın görmelerinin artarak bilateral tam düzeyine çıktığı izlendi. Azaltma şemasının 90. gününde oral metilprednizolon dozu 16 mg/gün iken görmeleri tam/tam ve OKT’de sağ subfoveal sıvının tamamen kaybolduğu ancak sol gözde azalarak devam ettiği görüldü. Sol göze nepafenak damla 4*1 dozunda başlandı. Tedavinin 6. ayında oral steroid dozu 8 mg/gün olarak devam ederken, bilateral seröz dekolman her iki gözde tamamen kaybolmuştu (Resim 1b) ve hastanın görmeleri tam/tam düzeyindeydi. On dört aylık takip süresince hastada herhangi bir nüks izlenmedi.

Case 2

A 37-year-old man with Behçet’s disease presented to our clinic with complaints of decreased vision in his left eye. Visual acuity was 1.0/0.6 and anterior segment examination was normal. No pathology was detected on fundus examination in the right eye, while macular OCT showed a typical lesion consistent with CSCR in the left eye (Figure 3a). Increasing hyperfluorescence with smoke-stack pattern was observed in the left macula on FFA (Figure 4). While taking a detailed history, the patient stated he had been prescribed oral methylprednisolone 40 mg/day in the rheumatology department due to arthritis of the left ankle secondary to Behçet’s disease. The patient was referred to the rheumatology department for steroid dose reduction and the psychiatry department due to a stressed psychological state. He was started on oral diazomide 500 mg twice daily and nepafenac drops 4 times daily in the left eye. On day 40 of the steroid tapering schedule, oral methylprednisolone dose was 12 mg/day, visual acuity was improved to 0.7, and OCT showed a significant reduction in subfoveal fluid in the left eye. At 4 months, the methylprednisolone dose was 6 mg/day, his vision was 0.8, and the subfoveal fluid was completely resorbed (Figure 3b). The patient was followed for 16 months. In his final examination, ocular findings were normal with no signs of recurrence.

Olgu 2

Behçet hastalığı nedeniyle takipli 37 yaşındaki erkek hasta sol gözde görmesinde azalma şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Görmeleri tam/0,6 düzeyinde olup ön segment muayeneleri doğaldı. Fundus muayenesinde sağ gözde patoloji saptanmadı, sol gözde ise makula OKT’de SSKR ile uyumlu tipik lezyon izlenmekteydi (Resim 3a). FFA’da sol makulada tüten baca görünümü ile uyumlu giderek artan hiperfloresans izlendi (Resim 4). Alınan detaylı anamnezinde hastaya Behçet hastalığına sekonder sol ayak bileği artriti nedeniyle romatoloji biriminde oral 40 mg/gün metilprednizolon başlandığı saptandı. Hasta steroid tedavisinin azaltılarak kesilmesi açısından romatoloji birimine ve stresli ruh hali nedeniyle psikiyatri birimine konsülte edildi. Diazomid tablet 2*500 mg oral ve nepafenak damla 4*1 sol göze başlandı. Azaltma şemasının 40. gününde oral metilprednizolon dozu 12 mg/gün iken görmesinin 0,7 ye çıktığı ve OKT’de sol subfoveal sıvının belirgin olarak azaldığı görüldü. Tedavinin 4. ayında hastanın metilprednizolon dozu 6 mg/gün iken görmesinin 0,8 olduğu ve subfoveal sıvısının tamamen rezorbe olduğu izlendi (Resim 3b). Hasta 16 ay takip edildi. Son muayenede göz bulguları normaldi ve herhangi bir nüks saptanmadı.

Tartışma

SSKR sıklıkla 25-55 yaşları arasındaki genç-orta yaş erkeklerde, tek taraflı ve geri dönüşümlü olarak görülmektedir. Olguların %40’ında hastalık her iki gözde izlenmektedir ve bu oran kronik SSKR hastalarında daha yüksektir.⁵ Benzer şekilde bizim olgularımız 44 ve 37 yaşında olup, biri kadın biri erkekti. Sadece ilk olgumuzda SSKR bilateraldi. SSKR’de başlıca semptom, makulada sıvı kaçağı ve seröz dekolmana bağlı gelişen ani bulanık görmedir. İlaveten metamorfopsi, mikropsi, santral skotom veya renk görmede bozulma görülebilir.

Psikososyal stres, endojen katekolamin artışı, hipertansiyon, gebelik, organ transplantasyonu, obstrüktif uyku apnesi risk faktörleridir.⁶ Olgularımızda risk faktörü olarak psikososyal stres saptanması nedeniyle iki olguya psikiyatri konsültasyonu istendi. Kortikosteroidler SSKR gelişiminde anlamlı diğer bir risk faktörüdür.^7,8 Steroid kullanımının kollajen sentezini inhibe ederek ve iyon pompa fonksiyonunu bozarak, koroid kapillerleri ve RPE permeabilitesini arttırdığı düşünülmektedir.^9,10 Glokokortikoidlerin ayrıca RPE hücrelerinde cAMP düzeylerini arttırarak kan-aköz bariyerinde permeabiliteyi değiştirdiği ve dış kan-retina bariyerini bozduğu bilinmektedir.¹¹ Steroidlerin oral, inhaler, intranazal, intravitreal, epidural gibi değişik uygulanma yolları SSKR gelişiminde rol oynamaktadır.^4,12 Ayrıca “retrobulber nörit” tanısıyla sistemik steroid tedavisi almakta iken her iki gözünde çok sayıda seröz retina dekolmanı alanları gelişen¹³ ve yanlışlıkla Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı tanısı konulup, kortikosteroidle tedavi edilen, aslında atipik büllöz SSKR’si olan olgular bildirilmiştir.¹⁴ İki olgumuzda ise Behçet hastalığı nedeniyle oral steroid tedavisi alırken SSKR geliştiği saptandı.

SSKR olgularında görsel prognoz genellikle çok iyi olup altta yatan ek bir patoloji yoksa tedavide sadece izlem önerilmektedir. Olguların çoğunda 3-4 ay içerisinde spontan iyileşme görülür.¹⁵ Steroid ilişkili SSKR olguları steroid dozu mutlaka hastalığın izin verdiği ölçüde azaltılarak takip edilmelidir. Bu hastalarda, bizim 2 olgumuzda da olduğu gibi, klinik bulgular birkaç ay içerisinde normale dönerek iyi bir görsel iyileşme sağlanmaktadır. Spontan düzelme sıklığı steroid ilişkili olgularda diğer SSKR olgularına göre daha yüksektir.¹⁶ Üç ay içerisinde spontan düzelme göstermeyen, bilateral olan, hızlı görsel düzelme gereken veya rekürren olan olgularda fotodinamik tedavi sık uygulanan bir yaklaşım olup,¹⁷ SSKR’nin steroid ilişkili olması PDT başarısını etkileyebilmektedir.⁸ Ayrıca anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) tedavisinin SSKR’de etkinliğini değerlendiren bir meta-analizde persistan subretinal sıvının üç aydan uzun sürmediği akut olgularda 6 aylık takipte anti-VEGF tedavisinin gözlemlemeye üstün olmadığı; öte yandan kronik olgularda karşılaştırmalı çalışmalar değerlendirilerek en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) açısından anti-VEGF tedavinin gözlemlemeye üstün olmadığı, santral makula kalınlığı (SMK) açısından ise iki grup arasında farklılık olduğu bildirilmiştir.¹⁸ Yine aynı meta-analizde karşılaştırmanın yapılmadığı çalışmalar incelenerek 1, 6, ve 12 aylık takiplerde anti-VEGF tedavisi sonrası EİDGK ve SMK’de anlamlı farklılık olduğu rapor edilmiştir.¹⁸ Tartışmalı sonuçlar olsada intravitreal anti-VEGF enjeksiyonunun, koroidal damarların hiperpermeabilitesini ve tıkanıklığını azaltarak kronik SSKR hastalarında faydalı olabileceği düşünülmektedir.¹⁹ Bizim iki olgumuzda ise spontan düzelme izlenmiştir.

Sonuç olarak, Behçet hastalığı gibi steroid tedavisi gerektiren patolojilerde steroid tedavisi altında görmesinin kötüleştiğinden şikayet eden hastalarda sadece üveit düşünülmemeli; üveit dışı SSKR gibi patolojiler de akla getirilmelidir. Aksi halde atipik klinik özellik gösteren SSKR olguları tanıda güçlüklere neden olabilir. Yakın hasta takibi ve basit bir tedavi değişikliği ile SSKR spontan düzelebilir.