ÖZET

Sonuç:

PHP'nin akut santral seröz korioretinopati olgularında santral makula fonksiyon bozukluğunu belirlemede her zaman etkin olmadığı görülmüştür.

Bulgular:

Ortalama yaşları 42.4±6.0 yıl olan 2'si kadın, 8'i erkek toplam 10 hastanın 12 gözü çalışma kapsamına alındı. Olguların ortalama görme keskinliği 0.6±0.2 olup OKT ile belirlenen ortalama makula kalınlığı 660.0±362.0 μm idi. Değerlendirmeye alınan 12 gözün 4'ünde PHP ile hyperacuity deviasyon haritasında belirgin skotom saptanırken 8 gözde ise hyperacuity deviasyon haritası tamamen normal olarak bulundu. PHP değerlendirmesi normal ve skotomlu olan olgular arasında görme keskinliği ve ortalama makula kalınlığı parametreleri açısından anlamlı fark bulunmadı (Mann-Whitney U testi, p=0.368 ve p=0.570 sırasıyla).

Yöntem:

Akut başlangıçlı SSKR saptanan hastalar çalışma kapsamına alındı. Olgular detaylı oftalmolojik muayene sonrasında fundus şöresein anjiografi (FFA) ve optik koherens tomografi (OKT) ile değerlendirildi. Tüm olgularda santral 14°x14°'lik görme alanı PHP (Foresee PHP, Notalvision) ile incelendi. PHP ile hyperacuity deviasyon haritası ve hyperacuity defekt haritaları kaydedildi. Yanlış pozitif ve yanlış negatif yüzdeleri güvenilir olmayan olgular çalışma dışında bırakıldı.

Amaç:

Santral seröz korioretinopati (SSKR) olgularında santral makula fonksiyonlarının 'preferential hyperacuity perimetri' (PHP) ile değerlendirilmesi.

GİRİŞ

Santral seröz korioretinopati (SSKR) makulada nörosensöriyel retinanın seröz dekolmanı ile karakterize olup sıklıkla metamorfopsi ve mikropsiye neden olmaktadır (1). Çoğunlukla 20-50 yaş arası erkeklerde görülmektedir (2). Çoğu olguda makuladaki seröz dekolmana rağmen görme düzeyi korunmakta ve sonuç görme keskinliği iyi olmaktadır. Akut SSKR'de retina pigment epitelyum değişiklikleri ile sıklıkla spontan düzelme olmaktadır (3). SSKR'de etyopatogenezin henüz tam olarak aydınlatılamamış olmasına rağmen A tipi kişilik karakteri, kortikosteroid kullanımı, gebelik, Cushing sendromu varlığı ile ilişkili olduğu bilinmektedir (4).

Preferential hiperakuite perimetre (PHP), yaşa bağlı makula dejenerasyonu progresyonunun incelenmesi ve koroid neovaskülarizasyonun (KNV) erken dönemde saptanması için tasarlanmış otomatize bir görme alan testidir (5). PHP esas olarak Vernier akuite düzeyini ölçerek santral makula fonksiyonlarını değerlendirmektedir (6). Söz konusu çalışmanın amacı santral seröz korioretinopati olgularında yeni bir tanısal perimetre olan PHP ile santral makula fonksiyonlarının incelenmesidir.

GEREÇ ve YÖNTEM

Yeditepe Üniversitesi Göz Hastanesi polikliniğine görme bozukluğu nedeniyle başvuran ve klinik olarak SSKR tanısı konulan hastalar çalışma kapsamına alındı. Kornea opasiteleri, katarakt, glokom, vitreus ulanıklığı veya opasiteleri, geçirilmiş göziçi cerrahi öyküsü bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Olgular görme keskinliği, göziçi basıncı, ön segment ve fundus muayenelerini kapsayan detaylı oftalmolojik muayene sonrasında fundus şöresein anjiografi (FFA) ve optik koherens tomografi (OKT, Stratus-OKT, Zeiss) ile değerlendirildiler. Detaylı bilgilendirilmiş onam formu alındıktan sonra tüm olgular santral 14°x14°'lik görme alanı PHP (Foresee PHP, Notalvision) ile incelendi (Resim 1). Ayrıca yanlış pozitif ve yanlış negatif yüzdeleri güvenilir olmayan olgular çalışma dışında bırakıldı.

Preferential Hyperacuity Perimetri

PHP ekranında beliren görsel uyaran, 1 CCFT (coldcathode şuorescent lamp) gücünde siyah zemin üzerinde aralıklarla beliren beyaz noktalardan oluşan çizgilerden oluşmaktadır. Bu sayede maksimum kontrast oluşturulmaktadır. Görsel uyaran süresi 160 ms'dir. Her bir beyaz nokta 0.3° olup noktaların aralığı 0.2°'dir. 27 adet beyaz noktadan oluşan çizgiler hem yatay hem de dikey olarak belirmektedir. Ekranda gözüken çizgilerde değişik yerleşimlerde ve değişik büyüklüklerde yapay distorsiyonlar mevcuttur. Bu yapay distorsiyonlar sayesinde hem kantitatif degerlendirme yapılmakta hem de güvenilirlik göstergeleri hesaplanmaktadır. Hastalardan çizgilerdeki distorsiyon bölgelerini özel bir işaretleme kalemiyle ekrana dokunarak işaretlemeleri istenmektedir (Resim 2).

KNV ve benzeri patolojilerde hastanın vizüel korteksinde lezyon nedeniyle oluşan patolojik distorsiyon ve ekranda beliren yapay distorsiyon arasında bir karşılaştırma yapılmaktadır (7). Hasta daha belirgin olarak algıladığı büyük olan distorsiyon alanını seçecektir. Bu da tercihli bakış (preferential looking) olarak bilinmektedir. Sonuçta hasta hem yapay hem de patolojik distorsiyonu; sadece yapay distorsiyonu; sadece patolojik distorsiyonu işaretleyecek veya skotom alanına denk geldigi için hiç işaretleme yapmayacaktır. PHP tarafından hesaplanan sonuçlar normal sınırlarda veya normal sınırların dışında olmaktadır. Normal sınırların dışındaki durumlar için p değeri belirtilmektedir. Örneğin p değeri <%10 ise, elde edilen sonucun yaşa bağlı makula dejenerasyonu olgularının %10'unda görüldüğü anlaşılmaktadır. P değeri <%10, <%5, <%2, <%1 veya <%0.5 şeklinde bildirilmektedir.

Tespit edilen herhangi bir distorsiyon veya skotom alanı otomatik olarak kaydedilerek hyperacuity deviasyon haritasında gösterilmektedir. Hyperacuity defekt haritasında ise KNV lezyonunun yerleşimi gösterilmektedir.

Ayrıca yanlış pozitif ve yanlış negatif cevap oranlarından oluşan güvenilirlik göstergeleri hesaplanmaktadır. Ancak yanlış pozitif ve yanlış negatif yüzdelerinin ikisi birlikte normal sınırlarda olduğunda test güvenilir olarak kabul edilmektedir. Çalışmamızda tüm PHP muayeneleri tek bir klinisyen tarafından karanlık ortamda pupiller dilatasyon yapılmadan ve diğer gözleri kapatılarak gerçekleştirildi. Olgular yakın tashihleri eklenerek PHP ekranına 50 cm mesafede oturtuldular. Tüm hastalara perimetrik inceleme öncesinde işlem hakkında detaylı verildikten sonra deneme testi uygulandı. Söz konusu çalışmada SSKR olgularında gelişen santral makula fonksiyonlarının tespit edilmesinde PHP'nin etkinliği araştırıldı.

BULGULAR

Ortalama yaşları 42.4±6.0 yıl olan 2'si kadın, 8'i erkek toplam 10 hastanın 12 gözü çalışma kapsamına alındı (Resim 3a ve 3b). Olguların ortalama görme keskinliği 0.6±0.2 idi. Olguların tümüne uygulanan FFA ve OKT'de KNV'na rastlanılmadı. OKT ile belirlenen ortalama makula kalınlığı 660.0±362.0 μm idi (Resim 4).

Değerlendirmeye alınan 12 gözün 4'ünde PHP ile hyperacuity deviasyon haritasında belirgin skotom saptanırken 8 gözde ise hyperacuity deviasyon haritası tamamen normal olarak bulundu (Resim 5). PHP  eğerlendirmesi normal ve skotomlu olan olgular arasında görme keskinliği ve ortalama makula kalınlığı parametreleri açısından anlamlı fark bulunmadı (Mann-Whitney U testi, p=0.368 ve p=0.570 sırasıyla).

TARTIŞMA

SSKR olgularının tanısında oftalmoskopik muayenenin yanı sıra infrared fundus fotografisi, FFA ve OKT sıklıkla kullanılmaktadır. İnfrared fundus görüntülemesinde retinal elevasyon sınırları oldukça belirgin olarak görülmektedir. FFA özellikle subretinal koroid neovaskülarizasyonunun ayırıcı tanısında oldukça önemli yer tutmaktadır (3). FFA'nin tanıda yetersiz kaldığı durumlarda indosiyanin yeşil anjiografisi gerçekleştirilmelidir (8). OKT fundus muayenesinde gözden kaçabilecek sığ seröz dekolmanları saptamakta oldukça etkili olmaktadır (9).

SSKR olgularında sıklıkla görülen bulgular arasında bulanık görme, metamorfopsi, mikropsi, renkli görme bozukluğu, karanlık adaptasyonunda bozulma ve santral skotom varlığı yer almaktadır (8,10,11). SSKR olgularında santral makula fonksiyonları mikroperimetre ve multifokal elektroretinografi (mfERG) ile değerlendirilebilmektedir (12-14). Özdemir ve arkadaşları sağlam gözlere göre akut SSKR atağı geçiren ve düzelen olgularda santral retina sensitivitesinde belirgin bir azalma kaldığını bildirmişlerdir (12). MfERG ile gösterilen persistan makula disfonksiyonunun subretinal sıvı emildikten sonra devam ettiği (14) ve SSKR olgularında santral makula disfonksiyonunun özellikle dış retina katlarından kaynaklandığı bildirilmektedir (13).

PHP, yaşa bağlı makula dejenerasyonu hastalarında KNV varlığını tespit etmede yüksek sensitivite gösterdiği öne sürülen kullanıma yeni girmiş olan otomatize bir görme alan testidir. PHP'nin duyarlılığının farklı çalışmalarda %68 ve %82 oranında olduğu bildirilmektedir (5,15). Söz konusu makula perimetrisi, hyperacuity fonksiyonunu değerlendirmektedir. Vernier akuitesi olarakda bilinen hyperacuity, uzaysal lokalizasyonda iki veya daha fazla görsel stimulus arasındaki farkı dakika cinsinden ayırt etme yeteneğidir (16,17). PHP'deki görsel uyaranda olduğu gibi noktalardan oluşan bir çizgi sağlam retina tarafından algılandığında vizüel korteks uyarılmakta ve sonuç olarak bu noktalardan oluşan düz bir çizgi görülmektedir (15). Yaşa bağlı makula dejenerasyonuna sekonder KNV'da olduğu gibi retina pigment epitel elevasyonu geliştiğinde, fotoreseptörlerin de yerleşimi değişmektedir. Farklı fotoreseptörler uyarılacağından vizüel kortekste temsil edilen fotoreseptör lokalizasyonlarıda değişecektir. Böylece düz noktasal sinyallerin olduğundan daha farklı veya kesik olarak algılandığı (5), bunun sonucunda metamorfopsi veya skotom geliştiği düşünülmektedir (6,15).

Çeşitli retina patolojilerinde PHP'nin etkinliğini araştıran Yu ve arkadaşları 6 SSKR olgusunun 3'ünde PHP ile skotom saptamışlardır (18). Yu ve arkadaşları sadece 1 gözde (%16.6) lezyon yerleşiminin PHP ile örtüştüğünü gözlemişlerdir. Ayrıca SSKR varlığında PHP değerlerinin yaşa bağlı makula dejenerasyonu olgularında olduğu kadar bozulmadığını belirtmişlerdir. Çalışmamızda kullanıma yeni girmiş olan bu perimetrinin SSKR olgularında santral makula fonksiyonlarını belirlemedeki etkinliği araştırılmak istenmiştir. SSKR'de KNV'nuna benzer şekilde fotoreseptör elevasyonu gelişmektedir. Bu nedenle gelişen santral skotomun PHP'de KNV olgularına benzer şekilde saptanabileceği düşünülmüştür. Söz konusu çalışmaya dahil edilen olguların %30'unda santral 14°lik görme alanında skotom saptanmıştır. PHP ile skotom saptanan ve saptanmayan gözler arasında görme keskinliği ve OKT ile ölçülen ortalama makula kalınlıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Sonuç olarak, bu ön çalışma PHP'nin akut santral seröz korioretinopati olgularında santral makula fonksiyon bozukluğunu belirlemede her zaman etkin olmadığı görülmüştür. Hem akut hem de kronik santral seröz korioretinopati varlığında santral skotom gelişimi ve makula disfonksiyonunu saptamada PHP'nin özgünlük ve duyarlılığının değerlendirilmesi için daha kapsamlı çalışmalara gereksinim olduğu düşünülmektedir.