Sayın Editör,
Bu mektup retinitis pigmentosaya (RP) eşlik eden Coats benzeri retinopati bulgularının izlendiği bir olguya ait multimodal görüntüleme bulgularını, hastalığın genetik alt yapısı ile birlikte tedavi yaklaşımımızı paylaşmaktadır. RP, retinanın kalıtsal, dejeneratif ve ilerleyici bir hastalığıdır. Hastalık başlangıçta gece körlüğü ve periferik görme alanı kaybı ile kendini gösterirken daha sonraki evrelerde ciddi merkezi görme kaybı gelişebilir.1 RP genellikle izole bir göz hastalığı olarak görülmektedir ancak sistemik hastalıklar ve diğer oftalmolojik patolojilerle de ilişkili olabilmektedir. İyi bilinen örneklerden biri de işitme kaybının RP bulgularına eşlik ettiği Usher sendromudur.2 RP ile ilişkili olduğu bildirilen oftalmolojik patolojilerden biri de Coats benzeri vitreoretinopatidir ve bu birliktelik Coats benzeri RP olarak adlandırılır.
Coats benzeri RP’de RP bulgularına ek olarak retinada anormal telenjiektazik damarlar ve subretinal lipid eksüdasyonu görülebilir. Coats benzeri RP’de etiyoloji ve genetik altyapı kesin olarak tanımlanmamış olsa da, hastalığın Norrie hastalığı proteini ve Crumbs hücre polarite kompleksi bileşeni 1 (CRB1) gibi çeşitli gen mutasyonlarıyla ilişkili olabileceği bildirilmiştir.3 Ülkemizden ve çeşitli ülkelerden bildirilen Coats benzeri RP olguları mevcut olmakla birlikte bu tür olgularda hastalığın genetik alt yapısıyla ve tedavi yaklaşımları ile ilgili bilgiler sınırlı düzeydedir.
Otuz sekiz yaşında kadın hasta, çocukluğundan beri her iki gözünde görme azlığı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Hastada çocukluktan beri işitme kaybı olduğu ve ek başka bir sistemik hastalığın olmadığı bildirilmekteydi. Hastanın anne-babası arasında akrabalık ve ailede benzer şikayet öyküsü yoktu.
Hastanın detaylı oftalmolojik muayenesi yapıldı. Snellen eşeline göre en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 3/20, sol gözde ise ışık algısı düzeyindeydi. Her iki gözünde göz içi basınçları ve ön segment muayene bulguları normaldi. Fundus muayenesinde her iki gözde bozulmuş maküla reflesi, periferik retinada atrofi ve kemik spikülleri gözlendi. Ayrıca, optik diskin inferiorunda ve inferior arkuat damarların yakınında bilateral subretinal lipid eksüdasyonu ve telenjiektazik değişiklikler izlendi (Şekil 1).
Swept-source optik koherens tomografide (OKT) (Topcon, Tokyo, Japonya), sağ gözde 507 µm, sol gözde ise 363 µm merkezi maküla kalınlığı ve bilateral olarak yaygın kistik boşluklar ve elipsoid zonda bozulma izlendi (Şekil 2). Hastanın geniş açılı fundus flöresein anjiyografisinde (Optos, ABD) bilateral olarak inferior retinada telenjiektazik damarlar ve vasküler sızıntı izlendi (Şekil 3). Hastanın bulguları Coats benzeri RP ile uyumlu bulundu ve eşlik eden işitme kaybı nedeniyle Usher sendromu varyantlarından şüphelenildi. Hastanın tüm ekzom sekanslama ile yapılan genetik analizinde homozigot USH2A mutasyonu (c.12706T˃G) saptandı. Odyolojik incelemede sensörinöral işitme kaybı görüldü.
Birer aylık aralıklarla hastanın sağ gözüne 3 defa, sol gözüne 2 defa intravitreal bevacizumab (Avastin; Genentech, ABD) enjeksiyonu uygulandı. Enjeksiyonlardan on beş gün sonra, her iki gözde retinanın alt kadranlarındaki telenjiektazik damarlar ve vasküler sızıntı bölgelerine ve üst kadranlarda iskeminin eşlik ettiği bölgelere fotokoagülasyon uygulandı.
Fotokoagülasyon sonrası birinci ay muayenesinde alt kadranlarda bilateral seröz retina dekolmanı tespit edilmesi ve eleve alanlarda persistan telenjiektazik damarların izlenmesi üzerine, her iki gözde retina alt kadranlarına aynı seansta transskleral 180 derece kriyoterapi uygulandı. Kriyoterapi, her bir göz için tek seansta, ilgili alanlara çift dondur-çöz tekniği ile uygulandı.4
Hastanın kriyoterapi sonrası birinci ay muayenesinde, Snellen eşeline göre EİDGK sağ gözde 3/20, sol gözde ise ışık algısı düzeyindeydi. Fundus muayenesinde, başlangıç bulgularına ek olarak fotokoagülasyon ve kriyoterapi skarları izlendi ve optik diskin inferiorunda subretinal eksüdasyon izlendi. Sağ gözün alt arkuat damarları ile iskemik alanı arasındaki retinaya fotokoagülasyon uygulandı (Şekil 4).
Hastanın iki yıllık takip sonrası yapılan en son muayenesinde EİDGK sağ gözde 3/20, sol gözde ışık algısı düzeyindeydi. Fundus mauayenesinde eksüdasyonların devam ettiği izlendi. Santral makula kalınlığı sağ gözde 524 µm, sol gözde 291 µm olarak ölçüldü ve OKT bulguları başlangıç muayenesi ile benzer görünümde seyretti (Şekil 5).
Takip sürecinde alternatif bir anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) ajan olarak aflibercept tedavisi değerlendirilmiş; ancak hastanın ekonomik nedenlerle ilaca erişiminin mümkün olmaması nedeniyle uygulanamamıştır. Ayrıca hasta sosyoekonomik kısıtlılıkları sebebiyle planlanan muayenelere düzenli katılamadığı için takip ve tedavi aralıkları optimize edilememiştir.
RP, çeşitli sistemik ve oküler patolojilerle birlikte bulunabilmektedir. Sistemik patolojilerle ilişkili RP, sendromik RP olarak adlandırılır. Coats benzeri lezyonların eşlik ettiği RP ilk olarak 1988’de bildirilmiştir.5 Coats hastalığı, genellikle erken çocukluk döneminde erkekleri etkileyen ve çoğunlukla tek taraflı görülen bir hastalıktır.4 RP ile ilişkili Coats benzeri lezyonlar ise genellikle yetişkin çağlarda tespit edilir, genellikle iki taraflı olarak bulunur ve alt retinada telenjiektazik değişiklikler ve lipid eksüdasyonu ile seyreder.3 Bizim olgumuzda literatürde bildirilenlere benzer şekilde RP’li yetişkin bir kadın hastada alt retinayı tutan telenjiektazi ve eksüdasyon gözlenmiştir.
Hastamızın retina bulguları daha önce bildirilen olgularla benzerlik gösterse de, sensörinöral işitme kaybının varlığı Usher sendromu gibi sendromik bir durum olasılığını gündeme getirmiştir. Daich Varela ve ark.’nın6 yürüttüğü bir kohort çalışmasında kalıtsal retina hastalıklarına eşlik eden Coats-benzeri retinopatinin genetik altyapısının oldukça heterojen olduğu ve farklı gen mutasyonları zemininde ortaya çıkabildiği bildirilmektedir. Aynı çalışmada bu birlikteliğin sıklık sırası ile CRB1, RHO ve USH2A mutasyonları ile ilişkili olabildiği bildirilmiştir.6
Bildiğimiz kadarıyla ülkemizden bildirilen benzer olgularda ilişkili genetik mutasyon ve tedavi yaklaşımları ile ilgili veriler sınırlıdır. Demirel ve ark.’nın7 bildirdiği bir olguda olgumuzla benzer klinik bulgular bildirilirken genetik altyapı hakkında bilgi verilmemiş ve hastanın tedavisiz takip edilerek mevcut görme keskinliğinin korunduğu belirtilmiştir. Ülkemizden bildirilen 3 olguluk bir olgu serisinde yine klinik olarak olgumuzla benzer bulgular bildirilmekle birlikte genetik testlerin yapılamadığı belirtilmiştir.8 Hastamızda homozigot bir USH2A mutasyonu tespit edilmiş ancak mutasyonun genetik önemi belirsiz olarak raporlanmıştır. Mutasyonun klinik bulgularla tutarlılığı göz önüne alındığında, hastanın Coats benzeri RP’nin eşlik ettiği bir Usher sendromu varyantına sahip olabileceği düşünülmüştür ancak hastanın ebeveynlerini de içeren daha geniş genetik analizlerle veya deneysel hayvan modeli çalışmaları ile tespit edilen mutasyonun yeni bir varyant olarak kabul edilmesi mümkün olacaktır. Bir olgu raporunda nanoftalmuslu bir hastada Coats benzeri RP bulgularının izlendiği bildirilmiştir.9 Bildirilen olgular Coats benzeri RP’nin sistemik sendromlarla ve oftalmolojik diğer patolojilerle de birlikte izlenebileceğini göstermektedir. Bu durum hastalığın tanısını ve tedavi yaklaşımlarını daha karmaşık ve zor hale getirmektedir.
Coats benzeri retinopatiye eşlik eden RP hastalarında temel tedavi yaklaşımı parafovea dışındaki tüm telenjiektazik damarların ve iskemik retinanın ablasyonudur. Bu amaçla, retinada eleve olmayan bölgelere lazer fotokoagülasyon uygulanabilirken, yoğun subretinal sıvı ve yoğun eksüda bulunan bölgelere kriyoterapi uygulanabilir. Bu tedaviye anti-VEGF ajanlar da eklenebilir. Ek olarak, masif seröz retina dekolmanı olan hastalarda vitreoretinal cerrahi gerekebilir.8 Bazı olgularda tedavi ile anatomik iyileşme bildirilmiş olsa da fonksiyonel iyileşme sınırlıdır.3 Bizim olgumuzda lazer fotokoagülasyon, intravitreal anti-VEGF enjeksiyonları ve kriyoterapi uygulandı. Hastanın iki yıllık izleminde RP ve ek vasküler patolojiye bağlı retinal hasar sebebiyle belirgin fonksiyonel iyileşme elde edilememiş ancak vaskülopatiye sekonder gelişebilecek komplikasyonlar önlenebilmiş ve anatomik bütünlük korunmuştur.
Sonuç olarak, bu olgu Coats benzeri RP ve sensörinöral işitme kaybı ile birlikte homozigot USH2A gen mutasyonunu bildirmektedir. Ancak bu mutasyonu destekleyen daha geniş olgu serilerine ve daha detaylı genetik analizlere ihtiyaç bulunmaktadır. Bu tür olgular nispeten nadir görülmeleri sebebiyle tanısal zorluklar içermekle birlikte retinanın çok yönlü hasarına bağlı kötü prognozlu olabilmektedir. Benzer olgularda doğru tanı için multimodal görüntüleme yöntemlerinin detaylı incelenmesi, sistemik ek patolojilerin araştırılması ve etkin genetik danışmanlık sağlanması önemlidir ve hastalığın progresyonunu engellemek için kombine tedavi yöntemlerinin gerekebileceği akılda tutulmalıdır.
