ÖZET

Sonuç:

PTK rekürren kornea erozyonu tedavisinde etkili bir tedavi yöntemidir. Derin ablasyonlarda hipermetrobik kayma gelişmektedir. Yüzeyel ablasyon uygulaması ise aynı etkinliğe sahip olmasına rağmen minimum hipermetrobik kayma oluşturmaktadır.

Bulgular:

Takip süresi birinci grupta 43,4(±22,6) ay, ikinci grupta 18,8 (±4,5) ay idi. Tedavi sonrası epitelizasyon birinci grupta 3,17(±0,52) günde, ikinci grupta 3,00(±0,57) günde görüldü (p>0,05). Sferik eşdeğer değişimi 1. grupta +0.92 (±0.24); 2. grupta +0.18 (±0.18) diyoptri idi (p<0,05, Mann Whitney-U testi). Takip periyodunda grup 1'de iki (%11.76), grup 2'de bir gözde (%14.28) nüks görüldü.

Yöntem:

2001 ve 2005 yılları arasında rekürren kornea erozyonu saptanan ve PTK uygulanan 19 hastanın 24 gözü çalışmaya dahil edildi. Hastalar uygulanan ablasyon derinliğine göre iki gruba ayrıldı. PTK esnasında 15 mikron ablasyon uygulanan 17 göz (14 hasta) grup 1; 6 mikron ablasyon uygulanan 7 göz (5 hasta) grup 2'yi oluşturdu. Tedavi esnasında hiçbir hastada komplikasyon gözlenmedi.

Amaç:

Rekürren kornea erozyonu tedavisinde fototerapötik keratektominin (PTK) etkinliği ve iki ayrı tedavi protokolü sonuçlarının karşılaştırılması

GİRİŞ

Rekürren kornea erozyonları (RKE); ağrı, sulanma, fotofobi ve görmede bulanma ile karakterize genellikle uyanma veya travmayı takiben ortaya çıkan kronik ve tekrarlayıcı karakterdeki klinik tablodur. Genellikle bu durum kornea travmasını takiben yada epitel bazal membran distrofisi (ABMD) ile birlikte ortaya çıkarken hastaların çok az bir bölümünde ise herhangi bir neden olmadan idiyopatik olarak görülebilmektedir (1).

RKE ile beraber gözlenen kornea distrofileri epitelyum bazal membranı tutan Cogan'ın mikrokistik veya map dot finger print distrofisi, Reis Buckler, latis ve granular distrofidir. RKE'da korneadaki mikroerozyonlar özellikle kornea distrofisi olan hastalarda hafif ve kısa süreli semptomlar oluştururken, makroerozyonlar ise nondistrofik (travma sonrası veya idiopatik) tipde daha uzun süreli ve şiddetli semptomlara sebeb olur (2).

RKE'ların patogenezinde epitel ve bazal membran arasındaki kötü adezyon yer almakta ve buna epitel bazal membranındaki anormallikler ile defektif adezyon kompleksleri (hemidesmozom ve anchoring fibriller) neden olmaktadır (1-3).

Kornea erozyonu ataklarında konservatif tedavi olarak kapama, topikal hipertonik ajanlar, bandaj kontak lensler ve lubrikasyon kullanılabilmekte ve bu tedaviler pek çok akut atağı baskılayabilmektedir (4). Tüm bunlara rağmen ağrılı tekrarlayan ataklarda cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilmektedir. Cerrahi tedaviler arasında epitel debridmanı, yüzeyel keratektomi, anterior stromal puncture ve Nd:YAG laser uygulamaları sayılabilir. Tüm bu yöntemler tedavide değişik oranlarda başarılı olsalar da korneada skar riski taşımaları nedeniyle özellikle fokal ve periferal lezyonların tedavisinde kullanılmaları nın daha uygun olduğu düşünülmektedir (5-7).

Excimer laser yaygın olarak refraktif cerrahide kullanılmakta ve aynı zamanda yüzeyel kornea patolojilerinin tedavisine olanak tanımaktadır (Fototerapötik keratektomi - PTK) (8,9). Korneal erozyon tedavisinde kullanımına ilişkin değişik yayınlar bildirilmiş olup bugün için konservatif yöntemlerin başarısız kaldığı durumlarda uygulanabilecek etkin tedavi yöntemi olarak gösterilmektedir (10,11).

Bu çalışmada rekürren kornea erozyonu tedavisinde fototerapötik keratektominin (PTK) etkinliği ve uygulanan iki ayrı tedavi protokolü sonuçlarının karşılaştırılması amaçlandı.

MATERYAL ve METHOD

Haziran 2001 ve Mayıs 2005 yılları arasında 19 hastanın 24 gözüne RKE tanısı ile PTK tedavisi uygulandı. Hastalar uygulanan ablasyon miktarına göre iki gruba ayrıldı. Birinci grupta 15 mikron ablasyon uygulanan 17 göz (14 hasta); ikinci grupta ise 6 mikron ablasyon uygulanan 7 göz (5 hasta) yer aldı.

Konsevatif tedavi ile fayda sağlanamayan hastalarda akut dönemde; ABMD olan hastaların ikinci gözünde ise sorunlu göz tedavisinden bir ay sonra excimer laser PTK tedavisi uygulandı. Tedaviye alınan tüm hastalara ait ayrıntılı öykü ve oftalmik muayene bulguları kayıt altına alındı.

Tüm hastalarda cerrahi işlem; topikal anesteziyi (propacain HCl %0.5) takiben kornea santralinde 7-9 mm'nin işaretlenmesi ve epitelin balta bıçak ile sıyrılarak artık doku ve debrislerin sponge ile uzaklaştırılması sonrası yapıldı. Sıkı yapışık perifer epitel dokusu salim olarak bırakıldı. Birinci gruptaki hastaların tedavisinde Aesculap Meditec MEL 70 kullanılarak 15 mikron ablasyon; ikinci gruptaki hastalarda ise Aesculap Meditec MEL 80 kullanılarak 6 mikron ablasyon PTK modülünde yüzeyel shaping tarzında uygulandı. Lazer ablasyonu sonrası bandaj kontak lens yerleştirildi. Topikal antibiyotikli damla, topikal steroidli damla ve topikal lubrikan damla kullanılmaya başlandı. İlk gün ağrıyı azaltmak için oral antiinflamatuar ve yine oral diazepam 10 mg tb verildi.

Takip süresi epitelizasyon sağlanana kadar her gün takiben 1. hafta, 2. hafta, 1. ay ve altıncı ay olarak yapıldı daha sonra yıllık takiplerle devam edildi. Çalışma planlandığı 2006 mayıs ayında tüm hastalar yeniden çağrılarak muayene edildi.

Elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS 13.0 programı ile bilgisayar ortamında yapıldı. Tanımlayıcı istatistiksel metodlar yanında gruplar arası karşılaştırmada Mann Whitney-U testi kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

SONUÇLAR

Hastaların yaş ortalaması birinci grupta 48,52 (±8,27), ikinci grupta 49,28 (±7,08) ve kadın/erkek oranı 11/6 ve 4/3 idi. Gruplar arasında yaş ve cins yönlerinden fark saptanmadı.

Etiyoloji birinci grupta 7 gözde travma, 7 gözde ABMD, 3 gözde iatrojenik ve ikinci grupta 4 gözde ABMD, 3 gözde ise travma idi. Hastalarda intraoperatif ve postoperatif komplikasyon gözlenmedi. Takip süresi birinci grupta 43,4 (± 22,6) ay, ikinci grupta 18,8 (± 4,5) ay idi. (Tablo 1)

Hastaların hepsinde tedavi sonrası ilk 48 saat içinde ağrı şikayeti vardı. Epitelizasyon birinci grupta 3,17 (± 0,52) günde, ikinci grupta 3,00 (± 0,57) günde görüldü ve gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). PTK öncesine göre sferik eşdeğer değişimi değerlendirilmesi iyileşme sonrası üçüncü ayda yapıldı. 1. grupta +0.92 (± 0.24); 2. grupta +0.18 (± 0.18) diyoptri değişim saptandı. İki grup arasındaki fark anlamlı idi (p<0,05, Mann Whitney-U testi).

Takip periyodunda üç gözde nüks görüldü (1. Grup iki göz; 2. grup bir göz). Nüks iki gözde 1.ayda; bir gözde ise 3. ayda izlendi. Birinci ayda nüks görülen gözlerde bandaj kontak lens ve lubrikan damla uygulaması sonrası tablo tamamen düzeldi. 1. grupta yer alan ve üçüncü ayda nüks görülen gözde konservatif yöntemlerin yetersiz kalması üzerine ikinci kez PTK tedavisi uygulandı (geniş zonda 6 mikron olarak). Sonrasında ise nüks görülmedi. Toplam nüks oranı %12.5 dir (1.grupta %11.76; 2. grupta %14.28). PTK sonrası izlem süresinde hiçbir hastada korneada haze veya skar oluşumu izlenmedi.

TARTIŞMA

Fototerapötik keratektomi, kornea hastalıklarının tedavisinde 15 seneden fazla bir süredir kullanılmaktadır. PTK tedavisinin klinikte rekürren erozyonlar yanında kornea distrofileri, travma veya pterjiyum ve diğer cerrahi sonrası skarlar, Salzmann nodülleri, kalsifik bant keratopati gibi patolojilerde başarılı sonuçlar verdiği bilinmektedir. En sık PTK endikasyonunu ise rekürren kornea erozyonları oluşturmaktadır (12).

ABMD lilerde kendiliğinden yada çoğu hastada olduğu gibi hafif bir korneal travmayı takiben başlayan RKE da ana patoloji adezyon komplekslerindedir. Yapının ana elemanı olan hemidesmozom ve anchoring fibrillerde defektif bir yapı söz konusudur (13). Epitel bazal membranda artan matriks metaloproteinaz aktivitesi subepiteliyal fibronektin ve laminin'i etkiler ki bu iki madde epitelyum bazal hücrelerinin alttaki bazal membrana yapışmasını sağlar (14). Ayrıca konfokal mikroskop ile ön stromada ekstrasellüler matriksde de anormallikler gösterilmiştir (15). Bu faktörler sonucu oluşan zayıf adezyon klinikte kornea epitelinde erozyonlara ve semptomlara sebeb olur. PTK etki mekanizması bazal epitelyum hücrelerinin alttaki dokulara adezyonunu güçlendirmek ve epitel bazal membranı ile Bowman tabakası arasında sıkı bağlantıların sağlanabilmesi olabilir. Hayvan çalışmalarında excimer ablasyonu sonrası hemidesmozom ve anchoring fibrillerde artış gösterilmiştir (3,16).

PTK'nın RKE de başarısı değişik yayınlarda Dausch ve arkadaşları %75 (10), O'Brart ve arkadaşları %74 (17), Morad ve arkadaşları %82.6 (18), Rashad ve arkadaşları %90.7 (19), Jain ve arkadaşları ise %92.2 (11) olarak bildirmişlerdir. Bizim başarı oranımız ise literatür ile uyumlu olarak 1. grupta %88.24, ikinci grupta %85.72 ve kümülatif olarak %87.5 dir.

PTK sonrası literatürde bildirilen komplikasyonlar arasında en korkulanı operasyon sonrası enfeksiyon gelişimidir. 258 vakalık geniş bir seride PTK sonrası %1,2 oranında bakteriyel keratit bildirilmiştir ve spontan epitelyum erozyonunun bakteri giriş yeri olabileceği düşünülmektedir (20). Nadir gözüken diğer komplikasyonlar ise göz yaşı eksikliği ve kornea hassasiyetinde azalma (21), PTK sonrası iyileşme süreci ile alakalı epitel erozyonları, epitelyum altı opasiteleri ve keratektazidir (22). Rekürren epitel erozyonu teşhisini koymak bazı hastalarda zor olabilir. Kuru göz, blefarit ve atipik herpetik keratitin öncelikle ekarte edilmesi gerekir. Bu durumlarda PTK uygulanması komplikasyon oranını artırabilir (12).

PTK'nın tedavi sonrası ortaya çıkan yan etkilerinden biride hipermetropik kaymadır ve bunun ablasyon ile orantılı olduğu bildirilmektedir (23). RKE da temel patoloji Bowman tabakasının yüzeyel bölümündedir; bu nedenle derin yerine yüzeyel ablasyonların yeni bazal membran ve adezyon kompleskleri oluşumuna neden olurken refraktif değerlerin etkilenmeyeceği ve hipermetropik kaymanın görülmeyeceğini gösteren yayınlar mevcuttur (19). Bizde çalışmamızda derin ablasyon uyguladığımız 1. grupta +0.92 (± 0.24)D; yüzeyel ablasyon uyguladığımız 2. grupta ise +0.18 (± 0.18) diyoptri hipermetrobik kayma saptadık. İki farklı grup değerlendirildiği zaman derin ablasyon grubunda ortaya çıkan hipermetropik kaymanın; düşük ablasyon grubunda önemli miktarda azaldığı gözlemlendi.

PTK sonrası en rahatsız edici olay belki de ilk iki gün içinde görülen ağrıdır. Medikasyon ile azaltılsa da insanın günlük aktivitelerini etkiler boyuttadır. Son yıllarda bu uygulamanın epitelyal flep eşliğinde yapılmasının aynı başarı oranları korunurken; ağrı şikayetini azaltacağına dair yayınlar bildirilmektedir (24,25).

Primer PTK tedavisi sonrası nüks gözlenen RKE hastalarında ikinci PTK uygulamasıda yapılabilmektedir. Maini ve ark.(26) çalışmalarında PTK ile 7,5-10 mikron ablasyon sonrası 8/76 (%11) hastada nüks gelişimi gözlemlemiş ve ikinci tedavi sonrası nüks gözlemlemediklerini bildirmişlerdir. Bizim olgularımızda takip periyodunda üç gözde nüks görüldü (1. grup iki göz; 2. grup bir göz). Birinci gruptan bir gözde ikinci PTK uygulaması yapıldı ve sonrasında izlem süresinde nüks gözlenmedi.

Sonuç olarak, RKE tedavisinde konservatif yöntemler yetersiz kaldığında PTK uygulamaları etkili ve emniyetli olarak uygulanabilen yüksek başarı oranı ile yüz güldüren tedaviler arasında yer almaktadır. Derin ablasyonlarda hipermetrobik kayma gelişmektedir; Düşük ablasyon uygulaması ise aynı etkinliğe sahip olmasına rağmen minimum hipermetrobik kayma oluşturmaktadır.