ÖZET

Amaç:

Nazofarinks kanseri (NK) nedeniyle radyoterapi (RT) alan ve sonrasında çift taraflı optik nöropati gelişen 58 yaşında erkek hastanın izlem süresindeki klinigi ve görüntüleme bulgularım sunmak.

Tartışma:

RON, beyin ve orbitaya RT alan hastalarda ortaya çıkan komplikasyonlardan biridir. Tanı, RT hikayesi olan olgularda klinikle konur, MRG bulgularıyla desteklenir. Antiko-agülan, steroid ve hiperbarik oksijen tedavisiyle yüz güldürücü sonuçlar ortaya çıkmamakta ve hastaların %85-90'mda görme 20/200 altında olup, %45'inde ışık hissi kaybı düzeyine düşmektedir.

Bulgular:

İki yıl önce NK nedeniyle 35 kürde toplam doz 7000 cGy olacak şekilde RT alan olgunun önce sol daha sonra sag gözünde görme azalması gelişmiştir. Başvuru muayenesinde görmeleri sag gözde 0,1 sol gözde ışık hissi düzeyindeydi. Fundus muayenesinde sag göz optik sinir normal sol optik sinir ise soluktu. Çekilen MRG'de RON ile uyumlu olarak, her iki gözde optik sinirlerde kalınlaşma ve kontrast tutulumu izlendi. Hastaya pulse steroid tedavisi verildi fakat hastanın görmesi tedaviye ragmen her iki gözde el hareketi düzeyinde kaldı, takipte sag optik sinirin de soluklaştıgı görüldü.

Yöntem-Gereç:

NK nedeniyle RT alan hastanın iki yıl içinde önce sag sonra sol gözünde görme kaybı ve optik sinir atrofisi gelişmiştir. Olgunun klinik bulguları, MRG ve FFA tetkikleri ile de desteklenerek hastaya radyasyon optik nöropatisi (RON) tanısı konulmuştur.

GİRİŞ

Radyasyon optik nöropatisi (RON), görme yolları, koroid, orbita, paranazal sinüsler, nazal kavite ve kafa boşluguna radyasyon maruziyetinden aylar - yıllar sonra görülebilen, tek veya her iki gözde ileri derecede görme kaybı hatta tamamen körlüge yol açabilen bir durumdur. Hastalık tanısı RT hikayesi olan hastalarda klinik ve MRG bulgularıyla konur. Kafa ve orbita bölgesine RT alan hastaların %2'sinde RON gelişebilmektedir (1). Optik sinir atrofisi geç ortaya çıktıgmdan, görme kaybına ragmen, fundus muayenesi başlangıçta tamamen normal olabilmektedir (1).

Bu makalede bizim klinigimizde RON tanısı alan hastanın klinigi, MRG, fundus bulguları ve izlem sonrası takibi sunulacaktır.

OLGU

2 yıl önce NK nedeniyle RT almış olan 58 yaşında erkek hasta sag gözde görme azalması ile klinigimize başvurdu. Hikayesinden 6 ay önce diger gözünde görme azalması nedeniyle başka bir merkezde iskemik optik nöropati düşünülerek steroid tedavisi aldıgı fakat görmede düzelme olmadıgı ögrenildi.

Hastanın daha önce Aralık 2005 - Ocak 2006 tarihleri arasında 50 gün içerisinde 35 kez nazofarinks ve üst boyun bölgesine toplam doz 7000 cGy olacak şekilde RT aldıgı ögrenildi.

Yapılan göz muayenesinde solda afferent pupil defekti mevcuttu ve renkli görmesi yoktu. Görme düzeyleri sagda 0.1, solda ışık hissi düzeyindeydi. Biyo-mikroskobik muayenesi ve göziçi basınçları normaldi. Fundus muayenesinde solda optik disk soluk, sagda normal görünümde, çift taraflı makülalar dogal olarak izlendi.

RON ön tanısıyla hastadan acilen beyin ve orbita MRG, FFA tetkikleri istendi. MRG'de çift taraflı optik sinirlerin orbita girişlerinde kalınlaşma ve kontrast tutulumu (şekil 1a), çift taraflı optik sinir kılıf boyanması ve sol optik sinirde kontrast tutulumu (şekil 1b) ve çift taraflı optik sinir çaplarında artış izlendi (şekil 1c). FFA'da herhangi bir patoloji saptanmadı.

RON tanısıyla hastaya pulse steroid tedavisi başlanmasına karar verildi. Üç gün pulse steroid tedavisi (1000 mg Prednol L 500 cc SF içinde 3 saatte gidecek şekilde) sonrası yapılan göz muayenesinde hastanın her iki gözünde görmeleri tedaviye ragmen ışık hissi düzeyine indi. Hastanın 2 gün daha pulse steroid tedavisi almasına karar verildi. Erken safhada verilen steroid tedavisinden 3 hafta sonra görme düzeyleri her iki gözde el hareketi seviyesindeydi.

Bu arada olası tümör rekürrensini veya RT' ye baglı yeni bir tümör oluşumunu ekarte etmek amacıyla hastadan pozitron emisyon tomografisi (PET) tetkiki de istenmiş ve sonuçta tümör rekürrensi tespit edilmemiştir.

Hastanın en son yapılan kontrol muayenesinde (ilk başvuru tarihinden 5 ay sonra) görmeleri çift taraflı el hareketi düzeyinde olup, çekilen fundus fotograflarmda RON ile uyumlu olarak her iki optik sinirlerinde solukluk saptanmıştır. (şekil 2a- 2b)

TARTIŞMA

RON, radyasyon terapisi sonrası çogu hastada 3 yıl içinde semptomatik hale gelir. Sıklıkla retrobulber optik nöropati şeklinde ortaya çıktıgmdan ilk muayenede optik sinir normal görünümde olabilir. Hastaların neredeyse 3/4'ünde tutulum çift taraflıdır. Görme kaybı ilerleyicidir ve semptom başlangıcından sonra 4-6 hafta içinde optik diskte soluklaşma görülür. RON olgularının %85-90'mda görme düzeyi 20/200 veya altındadır, %45'inde ise ışık hissi kaybı düzeyindedir (1). Radyasyon optik nöropatisinin damar duvarında endotel hücre proliferas-yonu, kalınlaşma ve sonrasında tıkanmayla karakterize nöral dokuda beslenme bozuklugu ve nekroz oluşumuyla ortaya çıktıgı düşünülmektedir (1).

RON, bazı olgularda da bizim olgumuzda oldugu gibi retrobulber optik nöropati şeklinde geliş ti ginden fundus muayenesi tamamen normal olabilir. Bu olgularda görme kaybmı takiben fundus muayenesi normal iken, bir süre sonra optik sinirde soluklaşma izlenebilir. Optik sinirin ön segmentleri radyasyona maruz kalan hastalarda, "radyasyon retinopatisi " denen klinik olarak diabetik retinopatiye benzer retinopati bulguları ortaya çıkar. Radyasyon retinopatisi, peripapiller sert eksüda, hemoraji, retina altında sıvı birikimi, yumuşak eksüda, arterlerde daralma, maküla ödemi, kapiller iskemi sahaları, kapiller telanjiektazi, mikroanevrizma, optik disk ve retinada yeni damar oluşumu, damarlarda kılıflanma, vitre içi kanama, neovasküler glokom, santral retinal arter ve ven tıkamklıgı ile seyredebilir (2). Bu olgulardaki görme kaybı maküla ödemi, makülada kanama ve eksüda, foveada kapiller perfüzyon kaybı ve optik sinir tutulumuna baglı olarak meydana gelir. Radyasyon retino-patisi ile ilgili bildirilmiş Türkçe yaymlar olmasına rag-men şimdiye kadar Türkiye'den bildirilmiş RON olgusuna rastlamadık.

Görme kaybı etyolojisi araştırılırken ilk planda tümör rekürrensi veya radyasyona baglı tümör oluşumu düşünülmelidir. RON'u tekrarlayan tümörden ayırmak için gadolinyum ile kontrastlı MRG çekilmesi önerilmektedir. Çogu olguda görme kaybı gelişmeden MRG'da herhangi bir patoloji görülmemektedir. Görme kaybı gelişiminden sonra MRG'de optik sinirlerde kontrast tutulumu görülür (1).

RT alan hastalarda bu zarar verici nadir komplikasyonun önlenmesinde en önemli adım görme yollarının en az hasarına yol açacak etkili RT dozunun belirlenmesidir. Toplam radyasyon dozu 2400-12500 cGy olan olgularda RON ortaya çıktıgı ve RON olgularının %75'inin, 5000 cGy dozunun üzerinde radyasyon aldıgı bilinmektedir (3-4).

Hastamızın aldıgı radyasyon düzeyleri (toplam doz:7000 cGy) bildirilmiş olgulardaki toplam radyasyon düzeyiyle karşılaştırıldıgında tanıyı desteklemektedir.

Yapılan çalışmalarda nazal boşluk ve paranazal sinüs tümörü nedeniyle RT alan olgularda her bir uygulama 200 cGy ve toplam doz 5000 cGy aşmayacak şekilde radyoterapi verilmesi en güvenli üst smır olarak belirlenmiştir. Bu doz ve altındaki tedavilerde RON olgusu görülmemiştir. Buna karşılık optik kiazmaya yakm tümörlerde uygulanan ışınlama tedavisinde 4500 cGy gibi daha düşük dozlarda da RON geliştigi bildirilmiştir (3-5).

Buna ek olarak RT uygulanan hastanın diabetik olması, daha önce RT ve kemoterapi almış olması da RON gelişimine egilimi artırmaktadır (3).

RON genelde RT sonrası 3 yıl içinde ortaya çıkar ve olguların %75'inde hastamızda oldugu gibi çift taraflıdır. Retrobulber tutulum görülen olgularda görme kaybı ortaya çıktıktan sonra MRG bulgulan netleşerek, birkaç hafta veya ay içinde optik sinirde soluklaşma izlenir. Bundan yola çıkarak fundus fotograflarmda sag optik sinirde daha önce olmak üzere optik sinirlerdeki çift taraflı soluklaşma dikkat çekmektedir (6-7).

Bizim olgumuzda çift taraflı optik sinirlerde kontrast tutulumu oldugundan ve çift taraflı tümör tekrarlaması ihtimali çok düşük oldugundan RON tanısı konmuş fakat tekrarlama riski veya RT' ye ikincil tümör oluşumu da göz önünde bulundurularak hastadan PET tetkiki istenmiştir. PET sonucu tekrarlama veya ikincil tümör saptanmamıştır.

RON için etkinligi tam olarak bilinmeden denenen tedaviler antikoagülan, antiagregan, ACE inhibitörleri, steroid ve hiperbarik oksijen (HBO) tedavilerdir (8-12). Antikoagülan ve antiagregan tedaviler RON'un neden oldugu tıkayıcı vasküler degişimlere etkisi oldugu düşünülerek kullanılmış, fakat yararı gösterilememiştir (8-9). ACE inhibitörü kullanımının sadece fareler üzerinde deneysel çalışması mevcuttur (10-11). Steroid tedavisiyle ilgili kontrollü bir çalışma olmamakla birlikte yayınlarda fayda saglamadıgı bildirilmiştir (11). Bizim olgumuzda da steroid tedavisi uygulanmasına ragmen görme düzeyleri her iki gözde el hareketi düzeyinde kalmıştır. Yayınlarda da olguların %80'inde görme düzeyinin 20/ 200 düzeyinin altında oldugu, %45'inde ise ışık hissinin olmadıgı bildirilmiştir.

Hiperbarik oksijen tedavisinin (HBO), erken dönemde damarlarda meydana gelen tıkanmanın neden oldugu iskemi alanlarında yeni damar oluşumunu tetikle-yerek ve oksijenizasyonu artırarak radyasyon hasarı olan dokuyu korudugu düşünülnektedir (12). Roden, 1990 yılında RON'lu 13 hastada semptom başlangıcından ortalama 2 hafta sonra 2.0 ATM HBO tedavisi uygulamış fakat tedaviye ragmen hastaların görmeleri kötüleşmeye devam etmiştir (11-12). Borruat 1996'da, erken dönemde ve 2,4 ATM da HBO uyguladıgı 2 hastadan ilkinde görme düzeylerinin ışık hissi iken 20/20'ye çıktıgmı, görme alanında temporal hemianopsisi varken ilerleyen kontrollerde tamamen düzeldi gini bildirmiştir. Diger hastada ise, daha erken görme kaybı olan sag gözde görme aynı kalırken,daha sonra tutulan sol gözde görme 3/200 düzeyinden 20/200 düzeyine çıktıgmı bildirmiştir (12-13). Boschetti, erken dönemde HBO tedavisi alan bir RON'lu olguda görme alanında kısmi düzelme saptamış fakat görme keskinligi artmamıştır (11-12). HBO tedavisi erken dönemde, özellikle görme kaybı şikayetinin ortaya çıkmasından sonra ilk 72 saatte ve 2,4 ATM gibi yüksek atmosferik basınçlarda uygulandıgm-da nadir olgularda düzelme saglanmıştır. Bizim olgumuzda HBO tedavisinin uygulanmamasının nedeni, tedaviden yarar saglayabilmek için en önemli kriter olan ilk ilk 72 saatin aşılmış olmasıdır. Tüm bu bilgiler ışı-gmda; radyasyon optik nöropatisinin tedavisinde halen kanıtlanmış etkili bir tedavisi bulunmamaktadır. Bununla birlikte, konuyla ilgili yayınlar incelendiginde, erken dönemde HBO tedavisinin tek yüz güldürücü tedavi oldugu dikkat çekmektedir.

Görme prognozu bu kadar kötü ve tanısı klinikle konulan böyle bir hastalıgm hem atlanmasına engel olmak hem de tümör tekrarı düşündürerek hastaları gereksiz tetkiklerden korumak amaçlı biz de klinigimizde ya-km dönemde gördügümüz bu olguyu tekrar vurgulamak istedik.