ÖZET
Tartışma:
Korneal yüzey düzgünlügünü sağlamak için elmas üçlü tur uygulaması yapılan pterjiyum ameliyatı, kornea topografisi verilerinin fourier analiz değerlerinde anlamlı düzelme sağlamaktadır.
Sonuçlar:
Ortalama düzeltilmiş görme düzeyleri ameliyat öncesi 0,58±0,25 ve ameliyattan sonra 0,89±0,14 olarak saptanmıştır (p=0,000). Santral 3mm ve 6mm’lik alanlarda ameliyat sonrası fourier analizi değerlerinden düzenli astigmatizma, asimetri ve ileri düzensizlikte anlamlı azalma, korneanin sferik gücünde artış saptanmıştır (p<0,05).
Gereç Yöntem:
Bu çalışma prospektif, nonrandomize, karsilastirmalidir (kendinden kontrollü). Korneaya 3 mm ve üzerinde uzanan primer pterjiyumlu 20 hastanın 20 gözü çalışmaya dahil edildi. Hastalara konjonktival-limbal otogreft ile pterjiyum eksizyonu yapıldı, düzenli korneal yüzey sağlanması amacıyla ameliyat sırasında elmas üçlü tur kullanıldı. Hastaların ameliyat öncesi ve ameliyattan en az 1 ay sonra düzeltilmiş görme düzeyleri ölçüldü, kornea topografileri alındı. Ameliyat öncesi ve sonrasında elde edilen korneal topografi verilerinin fourier analizi değerleri: korneanin sferik gücü, düzenli astigmatizma, asimetri ve ileri düzensizlik (Higher order irregularity), ile düzeltilmiş görme düzeyleri bağımlı gruplar t-test’i kullanılarak karşılastırıldı.
Amaç:
Bu çalışmanın amacı, pterjiyum cerrahisinin düzenli ve düzensiz korneal astigmatizmaya etkisini korneal topografi verilerinin fourier analizi ile incelenmesidir.
GİRİŞ
Pterjiyum, ultraviyole ışınları etkisi ile fibrovasküler dokunun bulber konjonktivadan korneaya dogru büyümesidir. Pterjiyumun cerrahi endikasyonlarından biri görme aksını örtmesi veya indükledigi astigmatizma nedeniyle görme keskinliginin azalmasıdır (1,2).
Pterjiyum, kornea yatay ekseninde düzleşme ve buna baglı olarak kurala uygun astigmatizma oluşturmaktadır (1-8). Astigmatizma büyüklügünün pterjiyum büyüklügü ile ilişkili oldugu gösterilmiştir (1,2,4-6,9-11). Bununla birlikte korneal degişiklikler sıklıkla düzensizdir ve görme keskinliğinin gözlük ile düzeltilmesi zor olmaktadır. Başarılı bir pterjiyum cerrahisinden sonra refraktif ve topografik astigmatizmanın azaldıgı, yüzey regülarite indeksinde (SRI), yüzey asimetri indeksinde (SAI) ve görme keskinliginde anlamlı düzelmeler bildirilmiştir (1,2,4,6-10).
Fourier analizi normal kornealarda, keratokonusta, keratoplasti, katarakt ve retina dekolmanı cerrahisi sonrasında gözün optik kalitesini degerlendirmek için uygulanmaktadır. Fourier analizi videokeratografi verilerini matematiksel olarak ayrıştırarak korneanın refraktif gücünü sferik, düzenli astigmatizma, asimetri (desantralizasyon) ve ileri düzensizlik (higher order irregularity; HOI) olarak 4 indekste göstermektedir. Sferik güç ve düzenli astigmatizma standart keratometrik parametreleri tanımlamaktadır. Asimetri, videokeratoskopun aksına göre korneanın bir yöne dogru egikligini, HOI ise retina görüntü kalitesini bozan optik kusurları göstermektedir (12-17). Böylece korneal düzenli astigmatizma ile silindirik gözlük camları kullanılarak düzeltilemeyen düzensiz astigmatizma degerleri birbirinden kantitatif olarak ayrıştırılır. Keratokonus, fotorefraktif keratektomi (PRK), LASIK, Keratoplasti, Katarakt cerrahisi, Trabekülektomi ve Retina dekolmanı cerrahisi uygulanan gözlerde yapılan fourier analizi çalışmalarında saptanan düzenli astigmatizma ve korneal düzensizliklerin düzeltilmiş görme keskinligi ile ilişkili oldugu bildirilmiştir (13). Fourier analizi ile saptanan düzenli astigmatizma degeri refraktometri ve keratometri ile saptanandan daha düşüktür. Bununla birlikte fourier analizi ile saptanan düşük astigmatik düzeltme ile görme düzeyleri daha iyidir. Diğer ölçüm yöntemleri düzenli-düzensiz astigmatizmayı ayırmadan yaklaşık toplam deger vermektedir, ancak düzensiz astigmatizma degeri gözlük camları ile düzeltilemez (17). Buna rağmen pterjiumlu gözlerde fourier analizi ile bildirilmiş yalnız bir çalışma vardır (18).
Bu çalışmada pterjiyum cerrahisinden sonra kornea topografisinde oluşan degişikliklerin fourier analizi ile incelenmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Kliniğimizde takip edilen primer pterjiyumlu yaş ortalaması 47,05±10,30 (29 ile 65 yıl arasında) olan 20 hastanın (6 bayan, 14 erkek) 20 gözü çalışmaya dahil edildi. Korneaya en az 3 mm uzanan evre T3 nazal primer pterjiyumu olan olgulara konjonktival-limbal otogreft transplantasyonu tekniği uygulanarak pterjiyum cerrahisi yapıldı ve cerrahi sırasında elmas uçlu tur kullanılarak (Katena USA, Katolog no: K2-4923) kornea yüzey düzgünlügü saglandı. Hastaların ameliyattan önce belirlenen gözlükle en iyi görme seviyeleri, TMS-4 (Tomey GmbH, Almanya) kullanılarak yapılan korneal topografi ve fourier analiz değerleri ortalama 1,78±0,77 aylık takip (1ay ile 3,5 ay arasında) sonrası yapılan inceleme sonuçları ile karşılaştırıldı (Resim 1).
Bulguların istatistiksel değerlendirmesi SPSS 11,5 programı kullanılarak "bağımlı gruplar t-test'i" ile yapıldı. P değeri <0,05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
SONUÇLAR
Hastaların gözlükle en iyi görme keskinlikleri snellen eselinde ortalama 0,58±0,25' ten 0,89±0,14' e artmıştır (p=0,000). Pterjiyum ameliyatından sonra dikey eksen keratometri değeri değişmezken, yatay eksende belirgin dikleşmeye bağlı ortalama keratometri değerinde anlamlı artış saptanmıştır. Bununla birlikte topografik astigmatizmada, SRI ve SAI'de anlamlı düzelme görülmüştür (p<0,05) (Tablo 1).
Benzer şekilde Fourier analizi ile 3mm ve 6mm'lik alanlarda ameliyat sonrası düzenli astigmatizma, asimetri ve HOI'de anlamlı azalma saptanmıştır (p<0,05) (Tablo 2).
TARTIŞMA
Pterjiyum korneal düzensizlik yaparak görme bozukluğuna neden olan bir hastalıktır. Pterjiyumun neden olduğu korneal düzensizliklerin tanı ve takibinde kompüterize videokeratografi en iyi yöntemlerden birisidir. Pterjiyumlu gözlerde astigmatizma ile sonuçlanan horizontal aksta lokalize korneal düzlesmenin mekanizması açık olmamakla beraber, pterjiyum dokusunun korneada distorsiyon oluşturması ve pterjiyum apeksinde gözyaşının lokalize göllenmesi sorumlu tutulmaktadır (18). Büyük pterjiyumlarda ameliyattan sonra kalıcı düzenli ve düzensiz astigmatizmadan ise korneal stroma ve bowman tabakasındaki değişiklikler gibi başka nedenler sorumlu tutulmaktadır (18). Kurna SA. ve ark. (9) ile Cana H ve ark. (10) ameliyat tekniğinin de astigmatizma ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bu iki çalışmanın sonuçlarına göre konjonktival sep ve primer kapama yapı lan hastalarda ameliyat sonrasında saptanan kalıcı astigmatizma konjonktival otogreft ameliyatı yapılan hastalara göre daha düşük bulunmuştur.
Pterjiyumlu gözlerde kurala uygun düzenli astigmatizma yanında görme keskinliginin gözlükle düzeltilmesini güçleştiren düzensiz korneal distorsiyon vardır. Pterjiumlu gözlere ait korneal topografi verilerinin incelendiği çalışmalarda pterjiyum büyüklüğü ve düzeltilmiş görme keskinligi ile toporgafik astigmatizma, SRI ve SAI arasında ilişki gösterilerek ameliyat sonrasında astigmatizmani n azaldığı, SRI ve SAI'nin düzeldiği, görme keskinliklerinin arttığı bildirilmiştir (1-11). Korneal topografi değerlerindeki düzelmenin ameliyat sonrası birinci ayda sabitlestigi bildirilmekle beraber (1), Özdemir ve ark.(7) daha geç dönemde (üçüncü ayda) normal topografik görünümün oluştuğunu saptamışlardır.
Fourier analizi kullanılarak korneal düzenli astigmatizma ile silindirik gözlük camlariyla düzeltilemeyen düzensiz astigmatizma değerleri birbirinden kantitatif olarak ayristirilir. Fourier analizi ile saptanan düzensizliklerin düzeltilmiş görme keskinligi ile istatistiksel olarak anlamlı ilişkili olduğu, ancak SRI ve SAI gibi topografik değerlerin görme keskinligi ile ilişkili olmadığı bildirilmiştir. Bu metodun avantajı topografik veriler ile sadece görme keskinliginin değil, aynı zamanda düzenli astigmatizma değerinin daha doğru tahmin edilebilmesidir (13). Tomidokoro ve ark. fourier analizi ile belirlenen düzenli astigmatizmanin refraktometri ve keratometri ile saptanandan daha düşük olduğunu ve düzeltilmiş görme düzeylerinin fourier analizi ile saptanan düşük astigmatik düzeltme ile daha iyi olduğunu bildirmişlerdir (17).
Bizim çalışmamızda da önceki çalışmalara benzer olarak en az 1 aylık takip süresi sonrasında korneada dikleşme, astigmatizmada azalma, SRI ve SAI değerlerinde anlamlı düzelme olduğu görülmüştür. Bu çalışmamı zda aynı zamanda fourier analizi ile santral 3 mm ve 6 mm'lik alanlarda korneal dikleşme, düzenli astigmatizmada ve düzensiz astigmatizmada (asimetri ve HOI) azalma saptanmıştır. Fourier analizi ile ameliyat öncesi ve sonrasında ölçülen düzenli astigmatizmanin normal topografik astigmatizmadan daha küçük olduğu görülmüştür (5). Tomidokoro ve ark.(18) pterjiyumun sebep olduğu düzenli ve düzensiz astigmatizmayi fourier analizi ile inceledikleri çalışmalarında benzer sonuçlar bildirmişlerdir. Bu çalışmada düzenli astigmatizma ve HOI'nin pterjiyum büyüklüğü ile ilişkili olduğu ancak santral 4 mm'lik alan içine ilerleyen büyüklükteki pterjiyumlarda ameliyat öncesine göre azalmasına rağmen normal bireylere ait değerlerden yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yazarlar, pterjium ameliyatının santral 4mm'lik alana ilerlemeden ameliyat yapılmasının uygun olacağını önermektedirler. Pesudovs ve ark. (19) ise pterjiyumda wavefront sapmaları araştırdıkları çalışmaları nda, sapmaların ameliyat ile giderildiğini, ancak 4 mm'den büyük pterjiyumlarda artık sapmaların kaldığını ve pterjiyumun 3 mm'den küçükken ameliyat edildiğinde daha az artık sapma olduğunu bildirmişlerdir.
Pterjiyum cerrahisi sonrasında korneal topografi değerlerinde belirgin düzelme olmaktadır. Ancak cerrahi sıklıkla düzensiz astigmatizma ile sonuçlanabilmektedir. Düzensiz astigmatizmanin azaltılması için cerrahi sonunda düzgün bir korneal yüzey sağlanması önemlidir (20). Yapılan çalışmalarda pterjiyum cerrahisinde excimer lazer fototerapötik keratektomi (PTK) ile düzgün bir korneal yüzey sağlandığı, düzensiz astigmatizmanin azaldığı, iyi bir postoperatif refraksiyon ve görme keskinligi elde edildiği bildirilmiştir (21,22). Bununla birlikte PTK ile düzgün bir yüzey oluşmasına rağmen elmas üçlü tur ile karşılaştırdığında cerrahi ile indüklenmiş korneal astigmatizmada anlamlı bir fark görülmemiştir (23). Bir çalışmada ise elmas üçlü tur ile pterjiyum bölgesinde postoperatif çok az düzensiz düzlesmenin kaldığı, excimer lazer yapıldığında ise tamamen dikleşme ile sonuçlandığı bildirilmiştir (20). PTK'nin diğer bir avantajı da nüks oranını ve tenon granülom oluşumu gibi komplikasyonları azaltmasidir (24). Bizim çalışmamızda pterjiyum cerrahisi sırasına elmas üçlü tur kullanılan olguları n fourier analizi ile yaptığımız takiplerinde düzenli astigmatizma, asimetri ve HOI'nin anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır.
Özetle pterjiyum ameliyatında başarı ölçütleri nükslerin önlenmesi yanında saydam, düzgün korneal yüzey sağlanması ve görme kalitesinin arttirilmasidir. Korneal yüzey düzgünlügünü sağlamak üzere elmas üçlü tur ile uygulama yaptığımız pterjiyum ameliyatları, kornea topografisi verilerinin Fourier analiz değerlerinde anlamlı düzelme sağlamaktadır.