ÖZET

Tartışma:

Yaşla beraber hem psödofakik gözlerde hem de fakik gözlerde skotopik kontrast duyarlılık ve parlama eşliginde mezopik kontrast duyarlılık azalmaktadır. Psödofakik ve fakik gözler arasında skotopik kontrast duyarlılık ve parlama eşliginde mezopik kontrast duyarlılık açısından belirgin bir farklılık yoktur.

Sonuçlar:

Fotopik kontrast duyarlılık, skotopik kontrast duyarlılık ve parlama eşliginde mezopik kontrast duyarlılık açısından psödofakik ve fakik gözler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P>0.05). Hem psödofakik hem de fakik gözlerde yaşla beraber skotopik kontrast duyarlılık ve parlama eşliginde mezopik kontrast duyarlılıkta azalma gözlendi (P<0.001). Tüm yaş gruplarında skotopik kontrast duyarlılık ve parlama eşliginde mezopik kontrast duyarlılık açısından psödofakik ve fakik gözler arasında arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P>0.05).

Gereç Yöntem:

Çalışmaya ortalama yaşı 66.1 ± 7.6 yıl olan 41 hastanın 41 psödofakik gözü (A, çalışma grubu) ile ortalama yaşı 64.9 ± 6.6 yıl olan yaş-uyumlu 41 hastanın 41 fakik gözü (B, kontrol grubu) dahil edildi. Tüm hastalarda fotopik kontrast duyarlılık 85 cd/m2 aydınlık ortamında, ölçüldü. Skotopik kontrast duyarlılık 0.032 ± 0.003 cd/m 2, parlama eşliginde mezopik kontrast duyarlılık 0.10 ± 0.01 cd/m2 aydınlık ortamlarında, ölçüldü. Elde edilen veriler psödofakik ve fakik gözler arasında her iki grup 3 yaş alt-grubuna bölünmeden önce ve bölündükten sonra karşılaştırıldı (I.grup: 62 yıl, II. grup: 63 - 68 yıl, III. grup: 68 yıl).

Amaç:

Psödofakik gözler ile yaş-uyumlu fakik gözlerin skotopik kontrast duyarlılık ve parlama eşliğinde mezopik kontrast duyarlılıklarının yaşla beraber değişimini karşılaştırmak.

Günümüzde görme algısının keskinligini belirlemek için kullanılan en duyarlı yöntem kontrast duyarlılık öl­çümüdür (1,2). Kontrast duyarlılık ölçümleri, testin ya- pıldıgı ortamm aydınlanma düzeyinden etkilenmektedir. Aydınlık ortamlarda yüksek olan kontrast duyarlılık, ka­ranlık ortamlarda azalmaktadır (1-6).

Görme için odaklanılan cismin çevresinden gelen kuvvetli bir ışık kaynagmm olması "parlama"; parlama sırasında görme ve kontrast duyarlılıkta azalma "parlama duyarlılıgı" olarak adlandırılmaktadır (5). Skotopik kont­rast duyarlılık (SKD) ve parlama eşliginde mezopik kontrast duyarlılık (PMKD, karşı yönden gelen otomobil farmı taklit eden) ölçümleri başta karayolu trafigi olmak üzere bu ortamlarda çalışan kişilerin görme algısının de- gerlendirilmesinde önem taşımaktadır (6,7). Yapılan ça­lışmalar SKD ve PMKD düzeyleri düşük olan kişilerin düşme ve trafik kazası yapma risklerinin arttıgmı göster­miştir (8-12).

Yaşla beraber hem fotopik kontrast duyarlılık (FKD) hem de SKD azalmaktadır (13-17). Bu azalmayı yaşla beraber gelişen lens sklerozunun arttırdıgı öne sü­rülmüştür (15-17). Katarakt cerrahisi sırasında şeffaflıgı- nı kaybetmiş dogal lens almıp yerine göz içi lensi yerleş­tirilmektedir. Psödofakik gözlerde SKD ve PMKD'deki degişimler katarakt cerrahisinin başarısının degerlendi- rilmesinde önemlidir (18-21).

Bu çalışmanın amacı psödofakik gözler ile yaş- uyumlu fakik gözlerin SKD ve PKMD degerlerinin yaş­la beraber degişimlerini karşılaştırmak idi.

GEREÇ-YÖNTEM

İleriye dönük ve non-randomize olarak tasarlanan çalışmaya 41 hastanın 41 psödofakik gözü (A, çalışma grubu) ile yaş-uyumlu 41 hastanın 41 fakik gözü (B, kontrol grubu) dahil edildi. Tüm hastalar cerrahi ve ça­lışmaya dahil edilmeleri açısından onanmış bilgi formu­nu imzaladı. Çalışma ile ilgili etik kurul onayı alınmıştır. Yaşla beraber iki grup arasındaki farkın degişimini de- gerlendirmek için her iki grup [A (çalışma) ve B (kont­rol) grupları] kendi aralarında yaşlarına göre 3 altgruba ayrıldı (I.grup: 62       yıl, II. grup: 63 - 68 yıl, III. grup:68 yıl).

Çalışmaya alınma kriterleri [A (psödofakik) ve B (fakik, kontrol) grupları]: En iyi düzeltilmiş görme kes- kinligi (EDGK) 0.8 veya daha üstü olması, denegin çalış­maya katılmaya istekli olup test sonuçlarından ikincil bir kazanç beklentisi olmaması. Çalışmadan çıkarılma kriter­leri (psödofakik, A grubu): Katarakt dışında göz hastalı- gı, ciddi koryoretina atrofisi, konjenital renk görme bo- zuklugu, daha önce göz cerrahisi hikayesi, ciddi sistemik hastalık, ameliyat sırasında veya sonrasında komplikas­yon gelişen olgular, ikincil katarakt; (fakik, B-kontrol grubu): pupil dilatasyonu sonrasında lens bulanıklıgı sı­nıflandırma sistemine (lens opacification classification system LOCS III) göre C-1 (kortikal katarakt) ve üstü, P-1 ve üstü (arka subkapsüler katarakt), NO-1 (nükleer opasite) ve üstü, NC-2 (nükleer renk) ve üstü katarakt, katarakt dışında göz hastalıgı, ciddi koryoretina atrofisi, konjenital renk görme bozuklugu, daha önce göz cerrahi­si hikayesi, ciddi sistemik hastalık idi (22).

A grubundaki tüm gözlere şeffaf kornea insizyonu, kapsüloreksis ve fakoemülsifikasyon sonrasında kapsül içine aynı tipte hidrofobik akrilik (Alcon SA 60 AT, Al- con Labratuarları, Fort Worth, ABD) yerleştirildi. Tüm ameliyatlar tek cerrah tarafından gerçekleştirildi (FK). Çalışma ve kontrol gruplarının ortalama yaş, en iyi dü­zeltilmiş görme keskinligi (EDGK), ve refraksiyon de- gerleri Tablo 1'de görülmektedir.

Fotopik kontrast duyarlılık tek gözde Functional Acuity Contrast Test (FACT chart, Vision Sciences Re­search, Illinois, ABD) kullanılarak fotopik ortamda (85 cd/m2) ölçüldü. Tüm ölçümler EDGK'yi saglayan ref­raksiyon düzeltme uygulandıktan ve ölçüm yapılmayan göz kapatıldıktan sonra yapıldı. Bu kontrast duyarlılık testi sinüs-dalga degerlerini degişen kontrast düzeylerin­de farklı uzamsal sıklıklarda [1.5, 3. 6. 12. ve 18 siklüs/ derece (cpd)] ölçülmesine olanak saglamaktadır.

Skotopik kontrast duyarlılık ve PMKD, Mesotest II (Oculus GmbH, Wetzlar, Almanya) ile ölçüldü. Ölçüm öncesinde her hastaya en az 15 dk. boyunca karanlık adaptasyonu uygulandı. Tüm ölçümler EDGK'yi sagla­yan refraksiyon düzeltme sonrasında gerçekleştirildi. Ölçüm sırasında, olgu gözden 5 m uzaklıkta optik sistem aracılıgıyla Landolt şekli görmektedir. Hedefin zemine göre kontrastı her biri 0.10 logaritmik kontrast duyarlılık birimi olacak şeklilde aşama aşama azaltabilmektedir. Bu şekilde elde edilen sonuçlar istatistiksel analiz için logaritmik degerlere çevrildi.

Zemin luminansı parlama olmadıgı zaman 0.032 ± 0.003 cd/m² (skotopik) ve parlama varlıgmda 0.10 ± 0.01 cd/m² (mezopik) düzeyinde sabitlendi. Bu degerler daha önce yapılan çalışmalarda gece araba kullanma ve araba farlarının parlaklıgı standartlarına göre belirlendi (5).

Hastaya 5 farklı Landolt şekli rastgele gösterildi. Hasta bu 5 şekilden en az 3'ünün yönünü dogru olarak bildiginde (%60 kriteri), başarılı kabul edilip bir sonraki daha düşük kontrast düzeyine geçildi. Testin bitiminden sonra, görme aksınım 3 derece dışında bir parlama kayna- gı ile ışık verildi ve aynı işlemler tekrarlandı. Hastaların bu sırada Landolt ışıgına bakmaları istendi. Parlama illü- minasyonu 0.35 ± 0.03 lux olarak ayarlandı. Parlama ile azalan kontrast duyarlılık (parlama duyarlılıgı, PD) aynı göz için SKD degerinden PMKD degerinin çıkarılması ile elde edildi.

Tüm istatistiksel analizler için SPSS 11.0 yazılımı kullanıldı. Verilerin dagılımı Shapiro-Wilk testi ile deger- lendirildi. Veriler normal dagılım göstermedigi için iki grubu karşılaştırmak için parametrik olmayan Mann- Whitney U testi kullanıldı. Korelasyonlar Spearman ko- releasyon katsayısı ile degerlendirildi. 0.05'den küçük P degerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

SONUÇLAR

Psödofakik ve fakik gözlerin ortalama yaş, EDGK ve refraksiyon degerleri ile gruplar arası farkların istatis­tiksel degerleri Tablo 1'de görülmektedir. Psödofakik gözler ve fakik gözler arasında yaş, EDGK ve refraksi­yon degerleri açısından anlamlı bir fark bulunamadı.

Psödofakik ve fakik gözlerin ortalama FKD degerle­ri ve gruplar arası farkların istatistiksel degerleri Tablo 3'de görülmektedir.

Tüm frekanslardaki fotopik kontrast düzeylerinde psödofakik gözler ve fakik gözler arasında belirgin bir fark bulunamadı.

Psödofakik ve fakik gözlerin ortalama SKD, PMKD ve PD degerleri ve gruplar arası farkların istatis­tiksel degerleri Tablo 3'de görülmektedir. Skotopik kontrast duyarlılık, PMKD ve PD açısından psödofakik gözler ve fakik gözler arasında istatistiksel olarak an­lamlı bir fark bulunamadı.

Tablo 5'de yaş ile anomaloskop anomali oranları arasındaki korelasyon katsayıları ve istatistiksel degerleri görülmektedir. Hem psödofakik gözlerde hem de fakik gözlerde artan yaşla beraber SKD ve PMKD'de azalma gözlendi.

Tablo 6'da üç farklı yaş grupları arasında SKD, PMKD ve PD degerleri görülmektedir. Tüm yaş grupla­rında (grup I, II ve III) SKD, PMKD ve PD açısından psödofakik gözler ile fakik gözler arasında anlamlı bir fark bulunamadı.

TARTISMA

İnsan retinasında 3 degişik kon fotoreseptörü ve 1 rod fotoreseptörü bulunmaktadır. Fotopik (aydınlık) gör­me esas olarak kon fotoreseptörlerinin uyarıldıgı, meso- pik (alacakaranlık) görme hem kon hem rod fotoresep­törlerinin uyarıldıgı, skotopik (karanlık) görme ise sade­ce rod fotoreseptörlerinin uyarıldıgı görme algısını temsil etmektedir (16,17).

Parlak ışıga adapte olmuş gözlerde fotopik duyarlı- lıgın en yüksek oldugu dalgaboyu yaklaşık olarak 555 nm olup spektrumun yeşil-sarı bölgesinde yerleşmiştir. Karanlık ortamlara adapte olmuş bir göz için ise skoto­pik duyarlılıgm en yüksek oldugu dalga boyu 506 nm olup spektrumun mavi-yeşil bölümünde bulunmaktadır (16,17). Bu nedenle SKD mavi ışıga FKD'den çok daha fazla duyarlıdır. Başta nükleer tip olmak üzere katarakt ve yaşla beraber lensteki sararma esas olarak mavi ışıgın retinaya geçmesini engelleyip özellikle SKD'yi etkileye­bilir. Katarakt cerrahisi, teorik olarak, retinaya ulaşan optik radyasyonun arttmasma neden olarak skotopik görmeyi arttırabilir (16-18,23).

Saglıklı gözlerde yaşla beraber tüm aydınlanma or­tamlarında (aydınlık veya karanlık) kontrast duyarlılıgm azaldıgı ve altmışlı yaşlardan sonra karanlık ortamlarda trafik kazası yapma ve kalça kırıklarına yol açan düşme­ler gibi olayların sıklıgında artış oldugu gösterilmiştir (7­12,24-26). Yaşla beraber lens sararmasının yanmda, pupil çapı daralmakta ve düşük aydınlanma or­tamlarında daha az genişlemekte, makula pigmentleri, fotoreseptörler ve nöral yollar etkilenmektedir (13,27­29). Histopatolojik çalışmalar yaşlanan retinada rod sa­yısında azalmanın kon sayısındaki azalmadan çok daha fazla oldugunu göstermiştir (30,31). Bu degişimler özellikle 50 yaşından sonra azalan ışık duyarlılıgm, aza­lan görme keskinligini, ve uzamış karanlık adaptasyonu­nu açıklamaktadır (5,13,24-28). Çalışmamızda da, hem psödofakik gözlerde hem de fakik gözlerde SKD ve PMKD'de yaşla beraber azalma belirlenmiştir.

Furuskog ve Nilsson (32), psödofakik göz ile fakik gözlerin FKD degerlerini karşılaştırmış ve iki grup ara­sında anlamlı bir fark bulamamıştır. Knorz ve ark. (33) da mezopik kontrast duyarlılık açısından iki grup arasın­da anlamlı fark olmadıgmı belirtmiştir. Gözüm ve ark. (34) Opsia kontrast duyarlılık testini kullanarak farklı aydınlanma düzeylerinde (700 cd/m², 85 cd / m², 5 cd / m²) 50 psödofakik (akrilik göz içi lensi) göz ile 45 fakik gözü karşılaştırmış ve yüksek uzamsal frekanslarda fa­kik gözlerde daha yüksek kontrast düzeyleri bulurken, düşük uzamsal frekanslarda gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmadıgmı bildirmiştir. Diger çalışmalardan farklı olarrak, çalışmamızda kullanılan cihaz ile gece araç kullanma ortamının simüle edildigi çok düşük ay­dınlanma (0.032 ± 0.003 cd/m²) degerlerinde kontrast duyarlılıgı ölçülebilmektedir (5). Çalışmamızda FKD, SKD ve PMKD açısından psödofakik gözler ile fakik gözler arasında anlamlı bir fark görülmemiştir. Ayrıca karşılaştırılan üç yaş grubunda da psödofakik ve fakik gözler arasında SKD ve PMKD açısından belirgin bir fark bulunamamıştır. Bu sonuçlar ilerleyen yaşla (52-77 yaş arasında) psödofakik ve fakik gözler arasında karanlık görme açısından belirgin bir fark oluş - madıgmı göstermektedir. Çalışmamızdan elde ettigimiz sonuçlar yaşla beraber pupil çapı, makula pigment ve fotoreseptör dejenerasyonu gibi lens dışı etmenlerdeki degişimlerin skotopik kontrast duyarlılıgm belirlenme­sindeki önemini göstermektedir.

Retinaya gelen ışık seviyesindeki artışla beraber rod fotoreseptörleri baskılanmaktadır (35,36). Çalışmamızda parlama duyarlılıgmın psödofakik gözlerde fakik gözlere göre anlamlı bir şekilde daha yüksek oldugu belirlen­miştir. Gözüm ve ark. (34) da parlama duyarlılıgmın psödofakik gözlerde fakik gözlerden daha fazla oldugu­nu bildirmiştir. Bu durum dogal kristalin lensin çevre­den gelen ışınları süzerek parlama duyarlılıgım azalttıgmı düşündürmektedir.

Çalışmamızdaki olguların yaş aralıgı 52-80 arasında degişmektedir. Daha da yaşlı (80 yaş üstü) hastalarda fakik ve psödofakik gözler arasında belirgin farklılıklar görülebilir. Bu nedenle daha yaşlı hastaların degerlendi- rildigi çalışmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca, uyguladıgımız kontrast duyarlılık testleri öznel olup deneklerin psikofi- ziksel, egitim ve sosyoekonomik düzeylerinden etkile- nebilecegi göz önünde bulundurulmalıdır.

Sonuç olarak çalışmamızda, skotopik ve parlama eşliginde mezopik kontrast duyarlılıgm psödofakik ve saglıklı fakik gözlerde benzer oldugu; yaşla beraber ka­ranlık görmenin anlamlı bir biçimde azaldıgı ancak iler­leyen yaş ile karanlık görme açısından psödofakik ve fa­kik gözler arasmda belirgin bir fark oluşmadıgı belirlen­miştir.