Öz

Amaç

Psödoeksfolyatif glokomlu (PEXG) hastalarda selektif lazer trabeküloplastinin (SLT), iridokorneal açı, ön kamara ve iris üzerindeki etkilerini incelemek ve bu yapısal değişikliklerin göz içi basıncı (GİB) düşüşü ile olan ilişkisini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya 32 PEXG hastasının 32 gözü dahil edildi. Ön segment optik koherens tomografi (ÖS-OKT) görüntüleri, SLT öncesinde ve SLT sonrası 1. hafta ile 1. ayda, MS-39 Placido kombine ÖS-OKT sistemi (Phoenix sürüm 4.1.1.5) kullanılarak elde edildi. Bu görüntülerden ön kamara açısı (ÖKA) ile 250 µm, 500 µm ve 750 µm’de açı açıklık mesafesi (AAM250, AAM500 ve AAM750) ve trabeküler-iris aralık alanı (TİAA250, TİAA500 ve TİAA750) ölçüldü. Ayrıca, pupilla kenarından 1000 µm, 2000 µm ve 3000 µm uzaklıklarda iris kalınlığı değerlendirildi.

Bulgular

Ortalama GİB, başlangıçta 23,47±3,56 mmHg iken SLT sonrası 1. haftada 17,81±2,62 mmHg’ya ve 1. ayda 16,12±2,57 mmHg’ya anlamlı olarak azaldı (p<0,001). SLT sonrası hem 1. hafta hem de 1. ayda temporal ve nazal ÖKA değerleri başlangıca kıyasla anlamlı derecede daha yüksekti (tüm değerler için p<0,05). Birinci ayda; tüm temporal AAM ve TİAA değerlerinde ve ayrıca nazal AAM, TİAA500 ve TİAA750 değerlerinde anlamlı artışlar gözlendi (tüm değerler için p<0,05). İris kalınlığında anlamlı değişiklik saptanmadı (tüm değerler için p>0,05). GİB’deki değişiklikler ile başlangıç görme alanı parametreleri, başlangıç peripapiller retinal sinir lifi tabakası kalınlığı, ÖKA, AAM veya TİAA değerleri arasında anlamlı bir korelasyon bulunmadı (tüm değerler için p>0,05).

Sonuç

PXG’li hastalarda SLT, GİB’yi etkin bir şekilde düşürmekte ve iridokorneal açı parametrelerinde genişlemeye yol açmaktadır. Ancak açı parametrelerindeki değişiklikler ile GİB düşüşü arasında korelasyon saptanmaması, SLT’nin temel etkisinin mekanik bir açı genişlemesinden ziyade hücresel ve biyokimyasal değişimlere bağlı olduğu fikrini güçlendirmektedir.

Giriş

Psödoeksfolyasyon materyalinin iridokorneal açıda birikimi sonucu gelişen psödoeksfolyatif glokom (PEXG), sekonder açık açılı glokomların en sık görülen formudur.^{1, 2} PEXG, primer açık açılı glokom (PAAG) ile karşılaştırıldığında daha düzensiz diürnal göz içi basıncı (GİB) dalgalanmaları ve daha hızlı uzun dönem hastalık progresyonu ile karakterizedir.^{3, 4} Glokomun birçok türünde olduğu gibi PEXG tedavisinde de temel hedef, değiştirilebilir tek risk faktörü olan GİB’in düşürülmesidir.⁵ Bu nedenle, bu hastalarda yakın takip ve uygun tedavi ile hedef GİB düzeyine ulaşılması ve bu düzeyin sürdürülmesi büyük önem taşımaktadır. Bu doğrultuda medikal tedavi ve lazer uygulamaları, GİB’i azaltmaya yönelik birinci basamak tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır.

Son yıllarda, selektif lazer trabeküloplasti (SLT), PAAG ve sekonder açık açılı glokomların tedavisinde önemli bir seçenek haline gelmiştir.^{6, 7, 8} SLT, iridokorneal açıdaki trabeküler ağı hedef alarak trabeküler aköz hümör dışa akımını artırmak suretiyle GİB’i düşürmektedir.^{4, 6, 7} Bu işlemde, Q-anahtarlı, frekans katlamalı 532 nm neodimyum katkılı itriyum alüminyum garnet (Nd:YAG) lazer kullanılarak trabeküler ağdaki melanin içeren pigmente hücreler selektif olarak hedeflenmekte ve böylece trabeküler ağda oluşabilecek doku hasarı en aza indirilmektedir.^{4, 8} SLT’nin selektif fototermoliz etkisi termal hasarı önleyerek trabeküler ağda sitokin salınımı, makrofaj aktivasyonu, ekstrasellüler matriks yeniden düzenlenmesi ile biyokimyasal ve hücresel yanıtı tetikleyerek trabeküler ağda geçirgenliği artırmakta; ve bu sayede GİB düşüşü gerçekleşmektedir.⁹ Önceki çalışmalarda, PEXG’li hastalarda SLT’nin GİB’i etkin bir şekilde düşürdüğü, çoklu topikal antiglokomatöz ilaç kullanım ihtiyacını azalttığı ve cerrahi girişim gereksinimini düşürdüğü gösterilmiştir.^{4, 7, 10}

Ön segment optik koherens tomografi (ÖS-OKT), ön segment anatomisinin ve ilişkili patolojilerin ayrıntılı olarak görüntülenmesini sağlayan, güvenilir ve tekrarlanabilir bir görüntüleme yöntemidir.^{11, 12} Glokomda iridokorneal açının değerlendirilmesinde ÖS-OKT, göze temas gerektirmeden yapılabilmesi, yüksek tekrarlanabilirliğe sahip olması, klinisyenden bağımsız olması, objektif ve nicel ölçümler sunması nedeniyle önemli avantajlar sağlamaktadır.^{11, 13} Önceki çalışmalarda, lazer iridoplasti,^{14, 15} Nd:YAG lazer iridotomi^{16, 17} ve Nd:YAG kapsülotomi^{18, 19} sonrasında ÖS-OKT ile değerlendirilen açı parametrelerinde anlamlı değişiklikler bildirilmiştir. Ayrıca, glokom hastalarında SLT sonrasında ön kamara ve iris yapılarında meydana gelen değişiklikleri inceleyen sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır.²⁰ Ancak, bildiğimiz kadarıyla, PEXG’li hastalarda SLT’nin iridokorneal açı ve ön segment bulguları üzerindeki etkilerini özel olarak değerlendiren bir çalışma bulunmamaktadır.

Bu çalışmanın amacı, PEXG’li hastalarda SLT sonrasında iridokorneal açı parametreleri, ön kamara ve iris yapılarında meydana gelen değişiklikleri incelemek ve bu değişiklikler ile işlem sonrası GİB düşüşü arasındaki olası ilişkiyi değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bu tek merkezli, gözlemsel ve prospektif çalışma, üçüncü basamak referans hastanenin glokom kliniğinde yürütüldü ve PEXG tanısı konmuş 32 hastanın 32 gözü çalışmaya dâhil edildi. Çalışma, İyi Klinik Uygulamalar ve Helsinki Bildirgesi ilkelerine uygun olarak gerçekleştirildi. Çalışma protokolü Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Etlik Şehir Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı (karar no: AEŞH-EK-2025-224, tarih: 3/9/2025). Tüm katılımcılardan çalışmaya dahil edilmeden önce yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Hasta Seçimi

Erken-orta evre PEXG tanısı bulunan ve primer SLT planlanan veya prostaglandin analoğu (PGA) tedavisi almakta olup SLT uygulanması planlanan 32 hastanın 32 gözü çalışmaya alındı. Erken ve orta evre PEXG tanısında Hodapp-Parrish-Anderson kriterleri kullanılmıştır.²¹ Buna göre erken evre için; ortalama sapma (MD, mean deviation) değeri -6 dB altında, pattern sapma şemasında noktaların %25’inden azı %5 seviyesinin altında depresyon ve %15’ten az noktada bu depresyon <%1 altında, 15 dB’den düşük hassasiyete sahip merkezi 5° içinde hiçbir nokta bulunmaması. Orta evre için; MD -6 dB ile -12 dB arasında, pattern sapma şemasında noktaların %50’sinden azında %5 seviyesinin altında depresyon ve %25’ten az noktada bu depresyon <%1 altında, santral 5° içinde hiçbir noktada retinal duyarlılık 0 dB altında olmaması ve sadece bir yarım alanda bir noktada retinal duyarlılığın 15 dB altında olmasıdır.²¹ Her iki gözünde de SLT endikasyonu olanların sağ gözleri tercih edildi. Dışlama kriterleri aşağıdaki şekilde belirlendi:

• Yaş ≤40 yıl,

• İris deformitesine yol açabilecek iris anomalileri (iris kolobomu, sineşi, iris atrofisi, sfinkter rüptürü veya oküler travma öyküsü),

• İridokorneal açı, iris veya retinayı içeren daha önce uygulanmış lazer tedavisi ya da intraoküler cerrahi öyküsü,

• Üveit, kronik intraoküler enflamasyon veya oküler enfeksiyon öyküsü,

• PGA’lar dışındaki antiglokomatöz ilaçların daha önce kullanımı,

• Shaffer sınıflamasına göre gonyoskopik incelemede iridokorneal açı derecesinin ≤2 olması, açı neovaskülarizasyonu veya periferik anterior sineşi varlığı,

• Age-Related Eye Disease Study sınıflamasına göre evre 2’nin üzerinde lens opasitesi.²²

Oftalmolojik Değerlendirme

Tüm katılımcılara Snellen eşeli kullanılarak en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ölçümü ve Goldmann aplanasyon tonometrisi ile GİB ölçümü dahil olmak üzere kapsamlı oftalmolojik muayene yapıldı. İridokorneal açı değerlendirmesi Latina SLT gonyolensi (Ocular Instruments, Bellevue, WA, ABD) kullanılarak gerçekleştirildi. Ayrıca biyomikroskopik ön segment muayenesi ve dilate fundus muayenesi yapıldı. Görme alanı değerlendirmesi Humphrey Field Analyzer 3 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, ABD) cihazı kullanılarak 24-2 Swedish Interactive Threshold Algorithm Standard programı ile yapıldı ve MD ile görme alanı indeksi (VFI, visual field index) değerleri kaydedildi. Peripapiller retina sinir lifi tabakası (ppRSLT) kalınlığı, CIRRUS^TM HD-OKT sistemi (versiyon 8.0.0.518; Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, ABD) kullanılarak ölçüldü.

Selektif Lazer Trabeküloplasti

SLT, aynı deneyimli klinisyen tarafından, Q-anahtarlı Nd:YAG lazer (Ellex Solo^TM SLT Lazer, Ellex Inc., Adelaide, Avustralya) kullanılarak uygulandı. Lazer sistemi 532 nm dalga boyunda, 3 ns atım süresine ve 400 µm spot çapına sahipti. Topikal anestezi amacıyla %5 proparakain hidroklorür damla (Alcaine^TM S.A. Alcon-Couvreur N.V. Puurs, Belçika) uygulandıktan sonra, trabeküler ağın görüntülenmesi için Latina SLT gonyolensi (Ocular Instruments, Bellevue, WA, ABD) kullanıldı. Pigmente trabeküler ağ hedeflenerek trabeküler ağın tamamı (360°) tedavi edildi. Başlangıç enerjisi 0,9 mJ/atım olarak ayarlandı ve uygun enerji düzeyini gösteren mikrokavitasyon kabarcıklarının gözlenmesine kadar 0,1 mJ’lik artışlarla yükseltildi. Toplamda 100 adet, birbiriyle örtüşmeyen lazer atımı uygulandı.

Tüm katılımcılara SLT sonrası 5 gün boyunca günde dört kez topikal loteprednol etabonat (Lotemax, Bausch & Lomb Inc., Tampa, FL, ABD) reçete edildi. Daha önce PGA tedavisi kullanan hastalara, işlem sonrasında mevcut antiglokomatöz tedavilerine devam etmeleri önerildi.

Ön Segment Optik Koherens Tomografi Değerlendirmesi

ÖS-OKT ölçümleri tüm katılımcılarda SLT öncesinde, SLT yapıldıktan 1 hafta ve 1 ay sonra olmak üzere üçer defa gerçekleştirildi. Görüntüler, Placido disk topografisi ile spektral domain OKT sistemini birleştiren MS-39 ÖS-OKT cihazı (Phoenix yazılım sürüm 4.1.1.5; CSO, Floransa, İtalya) kullanılarak elde edildi. MS-39 sistemi, 850 nm dalga boyunda kızılötesi süperlüminesan diyot ışık kaynağı ile 16 mm tarama uzunluğu ve 3,6 µm aksiyel çözünürlük sağlamaktadır.

Her ÖS-OKT taraması, yaklaşık 1 saniye içerisinde elde edilen, her biri 1024 A-taramasından oluşan 25 B-taramasını içermektedir. Tüm ölçümler aynı deneyimli teknisyen tarafından, 10:00-12:00 saatleri arasında ve aynı aydınlatma koşulları altında yapıldı.

ÖS-OKT analizinde 0°-180° doğrultusundan geçen meridyonel kesit seçildi. Skleral mahmuz, posterior kornea hattı ve anterior iris yüzeyine teğet çizgi cihaz yazılımı tarafından otomatik olarak tanımlandı. Açı açıklık mesafesi (AAM), skleral mahmuzdan anterior iris yüzeyine olan mesafe olarak 250 µm, 500 µm ve 750 µm noktalarda ölçüldü ve sırasıyla AAM250, AAM500 ve AAM750 olarak kaydedildi. Trabeküler-iris aralık alanı (TİAA), AAM hattı, posterior kornea hattı ve anterior iris yüzeyi ile sınırlanan alan olarak cihaz yazılımı tarafından otomatik hesaplandı ve TİAA250, TİAA500 ve TİAA750 şeklinde raporlandı (Şekil 1). Ön kamara açısı (ÖKA), skleral spurdan geçen çizgi ile anterior iris yüzeyi boyunca uzanan çizgi arasındaki açı olarak hesaplandı.

İris kalınlığı, pupilla kenarından 1000 µm, 2000 µm ve 3000 µm uzaklıklarda ölçüldü (Şekil 1). Tüm ölçümler temporal ve nazal kadranlar için ayrı ayrı analiz edildi. Ayrıca, merkezi kornea kalınlığı (MKK) ve ön kamara derinliği (ÖKD) MS-39 ÖS-OKT topografi taramalarından elde edildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizi SPSS sürüm 22 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak, kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde olarak ifade edildi. Nicel verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Aynı bireylerde üç tekrarlı ölçümün karşılaştırılmasında, normal dağılım gösteren veriler için tek yönlü tekrarlı ölçümler ANOVA testi ve Bonferroni çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen veriler Friedman testi ile analiz edildi; post hoc karşılaştırmalar için Wilcoxon işaretli sıralar testi ve Bonferroni düzeltmesi uygulandı. Değişkenler arasındaki ilişkiler Pearson korelasyon katsayısı ile değerlendirildi. p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Tahmini örneklem büyüklüğü, 0,25’lik bir etki büyüklüğü varsayılarak hesaplanmış ve %85 güç ve %95 güven düzeyi ile en az olgu sayısı 31 olarak bulunmuştur (G*Power sürüm 3.1.9.4 bilgisayar yazılımı, Düsseldorf Üniversitesi, Almanya).

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen olguların ortalama yaşı 64,4±8,53 yıl (aralık: 48-75 yıl) idi. Katılımcıların 19’u (%59,3) erkek, 13’ü (%40,6) kadındı. Sekiz hastada orta evre PEXG, 24 hastada ise erken evre PEXG mevcuttu. Ortalama EİDGK 0,094±0,10 minimum rezolüsyon açısı logaritması, (aralık: 0,0-0,30) idi. On hasta (%31,2) daha önce tedavi almamışken, 22 hasta (%68,7) PGA kullanmaktaydı. SLT sonrası 1 aylık süreçte PGA kullanan hastaların ilaçlarında değişiklik olmadı. Hastaların başlangıç görme alanlarının ortalama MD değeri -3,84±3,28 dB iken, ortalama VFI 91,72±9,05 idi. Hastaların başlangıç ortalama ppRSLT değeri 85,77±12,54 μm idi.

Ortalama başlangıç GİB 23,47±3,56 mmHg olup, SLT sonrası 1. haftada 17,81±2,62 mmHg’ya ve 1. ayda 16,12±2,57 mmHg’ya anlamlı olarak düştü (tüm değerler için p<0,001). MKK ve ÖKD açısından anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1).

SLT sonrası açı parametreleri ve iris kalınlığındaki değişiklikler Tablo 2’de gösterilmiştir. Temporal ve nazal ÖKA değerleri, başlangıca kıyasla hem 1. haftada hem de 1. ayda anlamlı olarak artış gösterdi (temporal: p=0,013 ve p<0,001; nazal: p=0,022 ve p<0,001, sırasıyla). Temporal kadranda, başlangıca kıyasla 1. ayda AAM250, AAM500, AAM750, TİAA250, TİAA500 ve TİAA750 değerlerinde anlamlı artış saptandı (sırasıyla p=0,007, p=0,006, p=0,038, p=0,005, p=0,002 ve p=0,005). Birinci haftada ise yalnızca TİAA500 değeri başlangıca göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0,020). Temporal iris kalınlığında SLT sonrası anlamlı bir değişiklik izlenmedi (p>0,05). Nazal kadranda, başlangıca kıyasla 1. ayda AAM250, AAM500, AAM750, TİAA500 ve TİAA750 değerlerinde anlamlı artış gözlendi (sırasıyla p=0,007, p=0,009, p=0,029, p=0,003 ve p=0,033). Birinci haftada anlamlı bir değişiklik saptanmadı (tüm değerler için p>0,05). Nazal iris kalınlığı da işlem sonrası anlamlı değişiklik göstermedi (tüm değerler için p>0,05) (Tablo 3).

SLT sonrası 1. aydaki GİB değişimi ile başlangıç MD, VFI, ortalama ppRSLT kalınlığı ve 1. ayda ÖKA, AAM ve TİAA değerlerindeki değişiklikler arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı (tüm değerler için p>0,05) (Tablo 2).

Tartışma

Çalışmamızda, PEXG’li hastalarda SLT sonrası 1. hafta ve 1. ayda GİB’de anlamlı bir düşüş sağlandığı gösterilmiştir. Önceki çalışmalarda, PEXG’de trabeküler ağın PAAG’ye kıyasla daha yoğun pigmentasyon gösterdiği bildirilmiştir.^{3, 23} PEXG’de artmış GİB’in, trabeküler ağın pigment ve psödoeksfolyatif materyal ile tıkanmasına bağlı olduğu düşünülmektedir.^{4, 5} Bu artmış pigmentasyonun PEXG’de SLT’ye daha iyi bir erken yanıtın altında yatan faktörlerden biri olabileceği öne sürülmüştür.^{5, 7, 10} Bununla birlikte, kısa dönem çalışmalarda PEXG’de daha belirgin bir erken GİB düşüşü bildirilmiş olsa da, uzun dönem takiplerde PEXG ve PAAG arasında sürdürülebilir GİB düşüşü açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.^{24, 25}

ÖS-OKT, iridokorneal açı, ÖKD ve iris morfolojisinin objektif, kantitatif ve tekrarlanabilir ölçümünü sağlamaktadır.^{11, 13} İridotomi ve iridoplasti gibi iris hedefli lazer işlemleri sonrasında, hatta lens arka kapsülüne uygulanan Nd:YAG lazer kapsülotomi sonrasında bile iridokorneal açı parametrelerinde genişleme bildirilmiştir.^{15, 16, 17, 18, 19, 26, 27} Bu çalışmada, ÖS-OKT kullanılarak PEXG hastalarında SLT sonrası 1. ayda ÖKA, AAM ve TİAA değerlerinde anlamlı artış saptanmıştır. Özer ve ark.²⁰ 50 PAAG ve oküler hipertansiyon hastasında 1 aylık süreyle ön kamara açı parametrelerini değerlendirdiklerinde hem nazal hem de temporal bölgede ÖKA, AAM ve TİAA değerlerinde anlamlı artış olduğunu; MKK ve ÖKD’de anlamlı değişim oluşmadığını gözlemlemişlerdir. Bulgularımız, Özer ve ark.’nın²⁰ sonuçlarıyla uyumludur. Çalışmamızda MKK ve ÖKD’de anlamlı bir değişiklik izlenmemesi, lazer enerjisinin yalnızca trabeküler ağ bölgesine uygulanmasına bağlı olabilir.²⁰ Nitekim, primer açı kapanması glokomunda dahi lazer iridoplasti veya periferik iridotomi sonrası ÖKD’de değişiklik olmadığı bildirilmiştir.^{14, 17}

Önceki çalışmalarda SLT sonrası Schlemm kanalı genişlemesinin gösterilmesi, SLT sonrası açı parametrelerindeki artışı açıklayabilir.^{28, 29} Ancak bu çalışmalarda iridokorneal açı parametreleri eş zamanlı olarak değerlendirilmemiştir. Çalışmamızda açı parametreleri kantitatif olarak ölçülmüş olmakla birlikte, görüntü kalitesi sınırlılıkları nedeniyle Schlemm kanalı ölçümü yapılamamıştır. Gelecekte, SLT sonrası hem Schlemm kanalı hem de iridokorneal açı parametrelerini birlikte değerlendiren çalışmalar, altta yatan anatomik değişikliklerin daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Bununla birlikte, SLT’nin GİB düşürücü etkisi yalnızca anatomik değişikliklerle açıklanamaz. SLT’nin, pigmentli trabeküler hücreler tarafından düşük enerjili lazer atımlarının selektif olarak absorbe edilmesiyle sitokin salınımını, matriks metalloproteinaz aktivasyonunu ve makrofaj göçünü tetiklediği düşünülmektedir.^{3, 9, 20, 30} Bu süreçler, trabeküler debris temizlenmesini, ekstrasellüler matriks yeniden düzenlenmesini ve aköz dışa akımın artmasını sağlar. Psödoeksfolyatif materyalin varlığı da bu süreci destekleyebilir. Kanıtlar, trabeküler ağdaki değişiklikleri yönlendiren hücresel ve immün mekanizmaların, bu etkinin merkezinde yer aldığını göstermektedir.⁹ Alvarado ve ark.,⁹ SLT sonrası sitokin ve kemokin ekspresyonunun Schlemm kanalı endotelyal geçirgenliğini artırdığını; daha sonraki çalışmalarında ise SLT’nin PGA’lara benzer şekilde Schlemm kanalı endotelyal hücrelerindeki hücreler arası bağlantıları zayıflattığını göstermiştir.³¹ Bu nedenle, SLT etkinliği değerlendirilirken anatomik değişikliklerden önce hücresel ve sitokimyasal mekanizmalar göz önünde bulundurulmalıdır.^{9, 20}

İris morfolojisi açısından, PAAG hastalarında ultrason biyomikroskopi ile yapılan bir çalışmada SLT sonrası 3. gün ve 1. haftada iris kalınlığında geçici artış, 1. ayda ise anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir.³² Bu geçici kalınlaşmanın, SLT sonrası sitokin salınımına bağlı olabileceği öne sürülmüştür. Bizim çalışmamızda iris kalınlığında anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Bu sonuç öncelikle SLT’nin doğası gereği trabeküler ağdaki pigmente hücreleri selektif olarak hedef alması ve irise termal hasar vermemesi ile ilişkili olmakla birlikte postoperatif topikal steroid kullanımına da bağlı olabilir. Benzer şekilde Ayala ve ark.³³ SLT sonrası ön kamara “flare” düzeylerinde anlamlı artış bildirmemiştir. İrisin doğrudan hedeflendiği lazer iridoplasti ve periferik iridotomi sonrası yapılan çalışmalarda da iris kalınlığında anlamlı değişiklik saptanmamıştır.^{14, 34} Bununla birlikte SLT sonrası steroid kullanımı SLT’nin etki mekanizmasındaki sitokin salınımı, makrofaj aktivasyonu ve matriks metalloproteinazları gibi yararlı enflamatuvar yanıtı baskılayabileceği ve bu nedenle lazerin etkinliğini azaltılabileceği düşünülmüştür.^{9, 33} Fakat yapılan randomize kontrollü çalışmalarda SLT sonrası steroid kullanımının GİB düşüş başarısını etkilemediği bildirilmiştir.^{35, 36}

Bu çalışmada, SLT sonrası GİB düşüşü ile başlangıç MD, VFI ve ppRSLT kalınlığı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır; bu bulgular önceki çalışmalarla uyumludur.^{10, 37} Lee ve ark.,¹⁰ başarılı ve başarısız SLT sonuçlarına sahip PEXG gözleri arasında başlangıç görme alanı parametrelerinde anlamlı bir fark olmadığını rapor etmiştir. Gillmann ve ark.,³⁷ başlangıç ppRSLT kalınlığının SLT sonrası GİB azalmasının büyüklüğünü öngörmediğini göstermiştir. Ayrıca, GİB değişimi ile ÖKA, AAM ve TİAA değerlerindeki değişiklikler arasında anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamız PEXG hastalarında SLT sonrası ön segment parametrelerini değerlendiren ilk çalışma olmakla birlikte bazı kısıtlılıklar içermektedir. Bunlar arasında görece küçük örneklem büyüklüğü, PAAG veya sağlıklı kontrol grubunun bulunmaması ve takip süresinin yalnızca 1 ay ile sınırlı olması yer almaktadır. Ayrıca dikey kadran kesitlerinde göz kapaklarının etkisi ile skleral mahmuzun belirlenmesinin zor olması ve AAM ile TİAA’nın hesaplanamaması nedeniyle ölçümlerin yalnızca temporal ve nazal kadranlarla sınırlı kalması, iridokorneal açının diğer kadranlarındaki değişimlerin değerlendirilememesi çalışmamızın bir diğer kısıtlılığı olarak kabul edilebilir. Bu durum yerçekimi nedeniyle alt kadrandaki yoğun pigmentasyonun yaratabileceği daha güçlü yapısal etkilerin de tam olarak aktarılamamasına yol açmış olabilir. Bizim çalışmamıza benzer şekilde SLT uygulanan PAAG hastalarında ÖS-OKT ile iridokorneal açı parametrelerini değerlendiren Özer ve ark.’nın²⁰ çalışmasında da yalnızca yatay kesitlerde değerlendirme yapılmıştır. Bir diğer kısıtlılık SLT yapılan hasta grubunun bir kısmının ilaç kullanmayan hastalardan, bir kısmının ise PGA kullananlardan oluşmasıdır. PGA’ların halihazırda trabeküler dışa akışı modifiye etmiş olması SLT’nin ek etkisini maskelemiş olabilir.³¹ Son olarak, Schlemm kanalı ölçümlerinin diğer parametrelerle birlikte değerlendirilmesi çalışmaya önemli katkı sağlayabilirdi. Ancak daha önce bahsedildiği gibi elde edilen görüntülerin kalitesi teknik olarak Schlemm kanalının değerlendirilmesine olanak tanımamıştır.

Sonuç

SLT, PEXG hastalarında etkili bir GİB düşürücü tedavi seçeneğidir. PAAG’de bildirilen bulgulara benzer şekilde, SLT sonrası PEXG hastalarında iridokorneal açı parametrelerinde anlamlı genişleme meydana gelmektedir.²⁰ Ancak bu anatomik değişiklikler ile GİB düşüşü arasında korelasyon saptanmaması, SLT’nin temel etkisinin mekanik bir açı genişlemesinden ziyade hücresel ve biyokimyasal değişimlere bağlı olduğu görüşünü desteklemektedir. SLT sonrası iridokorneal bölgede meydana gelen mekanik genişleme, SLT sonrası hücresel ve biyokimyasal değişimlerin ikincil bir sonucu olabilir. Bu mekanizmaların daha iyi anlaşılabilmesi için daha geniş örneklem içeren, uzun dönemli ve iridokorneal açı ile Schlemm kanalının birlikte değerlendirildiği prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.