Primer Konjenital Glokom Genetiği ve Cerrahi Seçeneklerinde Güncel Bilgiler

Mehmet C. Mocan; Amy A. Mehta; Ahmad A. Aref

doi:10.4274/tjo.galenos.2019.28828

ÖZET

Primer konjenital glokom (PKG), güncel tüm tıbbi ve cerrahi tedavi seçeneklerin varlığına rağmen, çocukluk döneminde görme kaybına yol açan önemli göz hastalıkları arasında bulunmaktadır. Uzun ömür beklentisi olan çocuk hasta popülasyonunun bir hastalığı olan PKG’nin ilerleyici ve körlükle sonlanabilecek seyirinin olması, bu durumun patofizyolojisinin anlaşılmasını ve uzun süreli tedavi seçeneklerinin geliştirilmesini gerekli kılmaktadır. Bu derlemenin ilk kısmında PKG’nin genetik özellikleri, bugüne kadar tanımlanmış olan genetik lokusları (GLC3A, GLC3B, GLC3C ve GLC3D) ve trabeküler ağ ile Schlemm kanalı gelişimi için önemli olan protein yapıları tartışılmaktadır. Hastalık patogenezinde rol aldığı düşünülen CYP1B1, LTBP2 ve TEK/Tie 2 proteinlerinin etki mekanizmaları ve trabeküler disgenez ile olan ilişkileri ayrıntılarıyla değerlendirilmektedir. Tarif edilen lokuslar ve hastalıkları ilişkilendirilmiş protein bozuklukların, PKG gelişimindeki muhtemel rolleri ile tarif edilmeye çalışılarak, okuyuculara hastalığın moleküler biyolojisi ile güncel bilgiler aktarılması hedeflenmektedir. Derlemenin ikinci kısmında ise PKG’nin tedavisinde yeri olan geleneksel cerrahi tedaviler ile bu girişimlerin güncel uygulanma şekilleri ve bu müdaheleler ile ilgili yapılan gelişmeler ve değişiklikler aktarılmaya çalışılmaktadır. İrdelenen cerrahi yöntemler arasında goniyotomi, trabekülotomi ab externo, trabekülektomi, seton cerrahisi ve siiliyer cisim ablasyonu bulunmaktadır. PKG, 21. yüzyılda, patofizyolojisi açısından hala anlaşılmamış birçok özelliği olan ve tedavi yöntemleri açısından gelişime açık ön segment disgenezlerinden birini oluşturmaktadır.

Anahtar Kelimeler:

Primer konjenital glokom, genetik, açı cerrahisi, seton cerrahisi

Giriş

Primer konjenital glokom (PKG) (OMIM 231300), ön kamara açısının gelişimsel bir anomalisine sekonder olarak körlüğe neden olabilen ve yüksek göz içi basıncı (GİB) ile buna bağlı yıkıcı sonuçları olan bir oküler hastalıktır.^1,2 Pediyatrik görme bozukluğunun önemli bir global nedenidir ve tedavi edilse dahi yasal körlüğe yol açmaktadır.^3,4,5 PKG’nin altında yatan mekanizma, değişen düzeylerde ilişkili iridodisgenezinin eşlik ettiği veya etmediği trabeküler disgenezidir. Periferik iris dokusunun kesintiye uğramış posterior migrasyonu ve Schlemm kanalı (SK) disgenezisi olan veya olmayan tam gelişmemiş trabeküler açı ağı ile birlikte olabilir.¹ Mevcut veriler, trabeküler disgenezinin normal trabeküler ağ gelişimini bozan mutasyonlar nedeniyle ortaya çıktığını göstermektedir.^6,7,8Ancak, bu genlerin ne şekilde trabeküler disgeneziyi tetiklediği dair mekanizmalar henüz netlik kazanmamıştır.

PKG’de mevcut tedavi stratejileri, anormal trabeküler açıyı hedef alan cerrahi yöntemlere odaklıdır.⁹ Bu seçenekler arasında PKG hastalarında primer girişim olarak yapılan gonyotomi, trabekülotomi ab eksterno ve bu girişimlerin çeşitli varyasyonları yer almaktadır.^9,10,11,12 Birçok hastada birden çok ameliyat yapılması gerekir ve bazı olgularda, eğer bu açıya yönelik girişimler GİB’yi glokomatöz optik nöropati gelişmesini engelleyecek güvenli düzeylere düşürmezse drenaj girişimleri yapılması gerekmektedir.^9,13,14 Ayrıca PKG’li hastalara sıklıkla postoperatif dönemde ek topikal hipotansif ilaçlar başlanması gerekmektedir.^2,4

Bu derlemenin amacı, PKG’nin genetik temeli hakkındaki bilgilerimizi güncellemek ve bu hastalığın tedavisinde kullanılan güncel cerrahi seçenekleri özetlemektir.

Genetics of Primary Congenital Glaucoma

PCG is a genetic disorder with either sporadic or familial pattern of inheritance.¹⁵ Around 10-40% of cases are familial and transmitted in an autosomal recessive manner with variable penetrance.^15,16 It is an uncommon disease with variable prevalence rates for PCG ranging between 1:2,500 to 1:10,000 depending on the population studied (i.e., Saudi Arabia, Middle Eastern countries) and seen much more frequently in populations where consanguinity is common.^8,15

To date, four distinct genetic loci, namely GLC3A on chromosomal region 2p21, GLC3B on 1p36, GLC3C on 14q24, and GLC3D also on 14q24 have been found to be associated with PCG (Table 1).^6,7,17,18 GLC3A was the first locus to be identified in association with PCG in a study involving 17 Turkish families.⁶ The GLC3A locus was localized to the chromosome 2p21 region and was later shown to harbor the CYP1B1 gene.^6,19 Subsequently, another locus was identified on chromosome 1p36 in 1996 in 8 families (7 of Turkish and 1 of Canadian nationality) including 37 offspring, 17 of whom had PCG.⁷ None of the patients in this cohort had genetic linkage to the GLC3A locus. Additionally, two other loci on chromosome 14q24 (GLC3C and GLC3D) have been reported in association of PCG.^17,18 It has been hypothesized that GLC3D locus may be related to the LTBP2 (latent transforming growth factor-beta binding protein 2) gene.²⁰ Although no specific gene has been linked to the GLC3B locus at 1p36.2, a probable candidate is the CDT6/ANGPTL7 gene at this (1p36.22) location, the protein product of which is an angiopoietin-like molecule (angiopoietin-like factor 7) and was found to be expressed in significant amounts in the human trabecular meshwork region.²¹

Recently, mutations in the angiopoietin receptor TEK (Tie2) have been found to be associated in 10 out of 189 families with PCG.²² Unlike CYP1B1, TEK mutations that result in PCG appear to be transmitted in an autosomal dominant mode of inheritance with variable expression.²²

Although myocilin gene mutations have been found to be associated with juvenile and adult onset open angle glaucoma, they have also been reported in PCG patients in association with heterozygous CYP1B1 mutations, suggesting a potential digenic involvement of myocilin gene mutations with PCG.^23,24 However, other studies have not been able to find myocilin mutations in the setting of PCG and it appears that myocilin mutations do not appear to be directly responsible for development of PCG.^25,26

Overall, five different loci have been implicated in PCG in different geographic locations globally. Although the involved genes for all these mutations are not yet identified, three protein products associated with these loci, namely CYP1B1, LTBP2, and Tie2, appear to regulate anterior segment development and seem to be likely candidate genes for the development of PCG (Table 1).

Primer Konjenital Glokomun Genetiği

PKG, sporadik veya ailesel kalıtım paterni olan genetik bir hastalıktır.¹⁵ Olguların yaklaşık %10-40’ı ailesel geçişlidir ve değişen düzeylerde penetrasyon ile otozomal resesif olarak aktarılır.^15,16 PKG nadir görülen bir hastalıktır ve prevalansı çalışılan popülasyona bağlı olarak (örn. Suudi Arabistan, Ortadoğu ülkeleri) 1:2.500 ila 1:10.000 arasında değişmektedir. Akraba evliliğinin sık rastlandığı popülasyonlarda çok daha sık görülür.^8,15

Günümüze kadar, 2p21 kromozomal bölgesinde GLC3A, 1p36’da GLC3B, 14q24’te GLC 3C ve 14q24’te GLC3D olmak üzere dört farklı genetik lokus PKG ile ilişkili bulunmuştur (Tablo 1).^6,7,17,18 GLC3A, 17 Türk ailenin dahil edildiği bir çalışmada PKG ile ilişkili olduğu saptanan ilk lokustur.⁶ GLC3A lokusunun, kromozom 2p21 bölgesine lokalize olduğu bulundu ve daha sonra bu bölgenin CYP1B1 genini barındırdığı gösterildi.^6,19 Daha sonra, 1996 yılında, 8 aileden (7’si Türk ve 1’i Kanadalı) 17’si PKG’li 37 kişinin dahil edildiği bir çalışmada 1p36 kromozomunda başka bir lokus tanımlandı.⁷ Bu kohorttaki hastaların hiçbirinde GLC3A lokusu ile genetik bağ yoktu. Ek olarak, 14q24 kromozomunda (GLC3C ve GLC3D) iki başka lokusun PKG ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.^17,18 GLC3D lokusunun LTBP2 (latent dönüştürücü büyüme faktörü-beta bağlayıcı protein 2) geni ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.²⁰ 1p36,2 kromozomunda yer alan GLC3B lokusu bir gen ile ilişkilendirilmemiş olsa da, 1p36,22 lokusunda bulunan CDT6/ANGPTL7 geni muhtemel adaydır. Bu genin protein ürünü anjiyopoietin benzeri moleküldür (angiopoietin benzeri faktör 7) ve insan trabeküler ağında önemli miktarda ifade edilmektedir.²¹

Yakın zamanda, anjiyopoietin reseptörü TEK’teki (Tie2) mutasyonların, PKG’li 189 ailenin 10’u ile ilişkili olduğu bulunmuştur. CYP1B1’den farklı olarak, PKG’ye neden olan TEK mutasyonlarının değişken ifade düzeyleri ile otozomal dominant olarak kalıtıldığı düşünülmektedir.²²

Miyosilin gen mutasyonlarının juvenil ve erişkin başlangıçlı açık açılı glokom ile ilişkili olduğu bulunmasına rağmen, PKG hastalarında heterozigot CYP1B1 mutasyonları ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Dolayısıyla miyosilin geni mutasyonları ile PKG arasından potansiyel bir digenik tutulum olabilir.^23,24 Bununla birlikte, diğer çalışmalarda PKG’de miyosilin mutasyonlarına rastlanmamıştır ve miyosilin mutasyonlarının PKG gelişiminden doğrudan sorumlu olmadığı anlaşılmaktadır.^25,26

Sonuç olarak, dünya genelinde farklı coğrafi bölgelerde beş farklı lokus PKG ile ilişkili bulunmuştur. Tüm bu mutasyonlar için ilgili genler henüz tanımlanmamış olmasına rağmen, bu lokuslarla ilişkili üç protein, yani CYP1B1, LTBP2 ve Tie2, ön segment gelişimini düzenliyor gibi görünmektedir ve PKG gelişmesi için aday genler olabilirler (Tablo 1).

Cytochrome P450 1B1

Cytochrome P450 1B1 protein is member of heme-binding monoxygenases of the CYP450 superfamily that is localized to the endoplasmic reticulum.^27,28 It is a dioxin inducible oxidoreductase and is involved in steroid containing molecules as well as retinols and is involved in cell signaling.²⁷ It is encoded by the CYP1B1 gene located in the 2p22.2 locus and has been associated with PCG.⁸ Over 100 mutations of CYP1B1 have been found to be associated with PCG and mutations of this gene alone appear to be responsible for the majority of PCG cases in certain geographic regions, such as Saudi Arabia.²⁹ However, it appears to be responsible for only a minority of PCG cases in other parts of the world such as the United States (14.9%), Brazil (23.5%) and China (17.2%).^24,25,30 CYP1B1 is expressed in the anterior segment in non-pigmented ciliary epithelium, corneal epithelium, and retina and is thought to have a role in proper development of the outflow pathways through metabolism of essential endogenous steroid substrates.³¹ CYP1B1 expression has also been demonstrated in the human trabecular meshwork.^19,21 The findings of irregular collagen architecture together with increased markers for oxidative stress in the trabecular meshwork of double knock-out CYP1B1 (Cyp1b1^-/^-) mice suggest that CYP1B1 is involved in the proper development of the fetal trabecular meshwork.³²

Sitokrom P450 1B1

Sitokrom P450 1B1 proteini, endoplazmik retikulumda lokalize olan CYP450 süper ailesinin hem bağlayıcı monoksijenazlarından biridir.^27,28 Dioksin ile uyarılabilen bir oksidoredüktazdır ve steroid içeren moleküllerin yanı sıra retinollerde görev alır ve hücre sinyallemesinde rol oynar.²⁷ 2p22,2 lokusunda bulunan CYP1B1 geni tarafından kodlanır ve PKG ile ilişkili olduğu bulunmuştur.⁸ CYP1B1’in 100’den fazla mutasyonunun PKG ile ilişkili olduğu bildirilmiştir ve bu genin mutasyonlarının tek başına Suudi Arabistan gibi belirli coğrafi bölgelerdeki PKG vakalarının çoğundan sorumlu olduğu görülmüştür.²⁹ Bununla birlikte, Amerika Birleşik Devletleri (%14,9), Brezilya (%23,5) ve Çin (%17,2) gibi dünyanın diğer bölgelerindeki PKG vakalarının sadece az bir bölümünden sorumlu olduğu bildirilmiştir.^24,25,30 CYP1B1, ön segmentte pigmente olmayan siliyer epitel, kornea epiteli ve retinada ifade edilir ve temel endojen steroid substratların metabolizması yoluyla dışa akış yollarının uygun gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir.³¹ İnsan trabeküler ağında da CYP1B1 ekspresyonu gösterilmiştir.^19,21 CYB1B1 çift knockout farelerde (Cyp1b1^-/^-) düzensiz kollajen yapısına ek olarak trabeküler ağda oksidatif stres belirteçlerinde artış izlenmektedir. Bu durum CYP1B1’in fetal dönemde trabeküler ağ gelişmesinde görev aldığına işaret etmektedir.³²

Latent Transforming Growth Factor (TGF)-beta Binding Protein 2 (LTBP2)

Homozygous mutations of the LTBP2 gene at the chromosomal 14q24 locus have been shown to be present in members of families diagnosed with PCG in separate studies.^20,33,34 Similar to CYP1B1 mutations, LTBP2 mutations are expressed in an autosomal recessive manner in these patients and are more frequently seen in consanguineous families.⁸

LTBP2 gene product acts to interact with fibrillin-1 and is involved in various aspects of extracellular matrix organization including assembly of elastic fibers, and as a structural component of microfibrils under physiologic conditions.^35,36 As such, it is postulated that null mutations in the LTBP2 gene may result in altered elastic and structural mechanics of the trabecular meshwork, ultimately giving rise to PCG.²⁰ LTBP2 also is involved in ciliary zonule formation and anterior chamber differentiation, and its mutations have been found in cases with lens structural abnormalities as well as those with lens dislocations.^37,38 Homozygous mutations of the p.R299X mutation in the Roma/gypsy population have been found to confer a poorer prognosis with a more severe PCG phenotype.³⁴ Thus, LTBP2 appears to be a distinct protein involved in anterior segment differentiation and functioning, the mutations of which are associated with PCG.

Latent Dönüştürücü Büyüme Faktörü (TGF) Beta Bağlayıcı Protein 2 (LTBP2)

Kromozomal 14q24 lokusunda yer alan LTBP2 geninin homozigot mutasyonlarının PKG tanısı alan ailelerin üyelerinde mevcut olduğu farklı çalışmalarda gösterilmiştir.^20,33,34 CYP1B1 mutasyonlarına benzer şekilde, LTBP2 mutasyonları bu hastalarda otozomal resesif şekilde ifade edilir ve akraba evliliği olan ailelerde daha sık görülür.⁸

LTBP2 gen ürünü, fizyolojik koşullarda fibrillin-1 ile etkileşime girer ve elastik liflerin yapılması da dahil olmak üzere hücre dışı matriks organizasyonunun çeşitli bölümlerinde görev alır ve mikrofibrillerin yapısal bir bileşenidir.^35,36 Bu nedenle, LTBP2 genindeki null mutasyonların, PKG ile sonuçlanan trabeküler ağın elastik ve yapısal mekaniğinde değişmeye neden olabileceği tahmin edilmektedir.²⁰ LTBP2 ayrıca siliyer zonül oluşumu ve ön kamara farklılaşmasında rol oynar ve lensin yapısındaki anormalilerin yanı sıra lens dislokasyonu olgularında da mutasyonları bulunmuştur.^37,38 Roma/Roman popülasyonunda p.R299X mutasyonunun homozigot mutasyonlarının, daha şiddetli PKG fenotipine neden olduğu ve prognozun daha kötü izlediği bildirilmiştir.³⁴ Bu nedenle, mutasyonları PKG ile ilişkili bulunan LTBP2’nin ön segment farklılaşmasında ve fonksiyonunda rol oynayan bir protein olduğu düşünülmektedir.

Angiopoietin Receptor Tyrosine Endothelial Cell Kinase (TEK)

The angiopoietin receptor TEK, also known as tunica interna endothelial cell kinase, is involved in normal vascular development and homeostasis in humans and other mammalian species via interaction with its two ligands, angiopoietin-1 and angiopoietin-2.^39,40 Recently, angiopoietin receptor TEK gene (Tie2) mutations localizing to 9p21.2 have been reported in PCG patients who did not have mutations of the CYP1B1, LTBP2, myocilin, or FOXC1 genes, suggesting mutation of this receptor tyrosine kinase could be involved in PCG pathogenesis.²² Tie2 is expressed in the human SC endothelium and the Tie2-angiopoietin pathway plays an important role in SC formation and homeostasis.⁴¹ In addition, induced mutations of the Tie2 gene has been shown to be associated with SC malformation with induce ocular hypertension and retinal ganglion cells in experimental animal models.⁴² Unlike the CYP1B1 gene, which appears to indirectly affect trabecular meshwork development through ligand metabolism, the Tie2 gene likely has a more direct role in SC, and even 50% reduction in the activity of this tyrosine kinase leads to abnormal SC and impaired aqueous outflow facility.^8,22

Anjiyopoietin Reseptörü Tirozin Endoteliyal Hücre Kinazı (TEK)

Tunica interna endotelyal hücre kinazı olarak da bilinen anjiyopoietin reseptörü TEK, insanda ve diğer memelilerde homeostazis ve normal vasküler gelişimde görev alır ve etkilerini iki ligandı olan anjiyopoietin-1 ve anjiyopoietin-2 aracılığı ile gösterir.^39,40 Yakın zamanda, 9p21,2’de lokalize olduğu bulunan anjiyopoietin reseptörü TEK geni (Tie2) mutasyonlarının, CYP1B1, LTBP2, miyosilin veya FOXC1 geninde mutasyona sahip olmayan PKG hastalarında bulunması, bu reseptör tirozin kinazın mutasyonunun PKG’de patogenezde rol alıyor olabileceğini düşündürmektedir.²² Tie2, insan SK endotelinde ifade edilir ve Tie2-angiopoietin yolağı, SK oluşumu ve homeostaziste önemli bir rol oynar.⁴¹ Ek olarak, Tie2 geninin deneysel hayvan modellerinde indüklenen mutasyonlarının SK malformasyonuna bağlı oküler hipertansiyon ve retina ganglion hücreleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.⁴² Ligand metabolizması yoluyla dolaylı olarak trabeküler ağ gelişimini etkilediği düşünülen CYP1B1 geninin aksine, Tie2 geni SK’de daha doğrudan bir etkiye sahiptir ve bu tirozin kinazın aktivitesinde sadece %50 azalma bile SK bozukluklarına ve aköz dışa akımında bozulmaya neden olur.²²

Update on Surgical Treatments for PCG

Managing congenital glaucoma is challenging both diagnostically and therapeutically. The definite treatment for PCG is surgical management, using medical management as a bridge.¹³ Various modifications to the traditional angle- and non-angle-based surgical procedures have been introduced in the last three decades to increase the efficacy and safety of these interventions in the pediatric population (Table 2). As life expectancy is longer in the pediatric population, the longevity of treatment choice is crucial. The literature on current practices include angle surgery such as goniotomy or trabeculotomy, trabeculectomy, glaucoma drainage implants (GDIs), and/or laser cyclophotocoagulation (CPC).^{9,10,11,12,13}

PKG’nin Güncel Cerrahi Tedavileri

Konjenital glokomun yönetimi hem tanı hem de tedavi açısından zordur. PKG’nin kesin tedavisi cerrahidir ve tıbbi tedavi bir köprü görevi görür.¹³ Pediyatrik popülasyonda bu girişimlerin etkinliğini ve güvenliğini arttırmak için son 30 yılda geleneksel açı ve açıya dayalı olmayan cerrahi yöntemlerde çeşitli modifikasyonlar yapılmıştır (Tablo 2). Pediyatrik popülasyonda yaşam beklentisi daha uzun olduğundan, tedavi seçiminin uzun dönem etkili olması çok önemlidir. Güncel yaklaşım ile ilgili literatürde gonyotomi veya trabekülotomi, trabekülektomi, glokom drenaj implantları (GDİ’ler) ve/veya lazer siklofotokoagülasyon (SFK) yer almaktadır.^{9,10,11,12,13}

Angle Surgery

Angle surgery is frequently the primary procedure in PCG as it directly addresses the underlying outflow abnormality and restores a physiologic outflow of the aqueous humor from the anterior chamber to the SC.^3,5,9 Two angle procedures currently employed are goniotomy and trabeculotomy ab externo, both of which appear to achieve similar rates of successful outcomes.^{1,3,5,9,10,11,12,13} In addition, these angle procedures appear to have better outcomes in patients with PCG presenting between 1-24 months of age and have a worse prognosis in neonatal-onset PCG and in those with late-onset disease.^10,43,44

Açı Cerrahisi

Açı cerrahisi, altta yatan dışa akış anormalliklerini doğrudan düzeltmeyi amaçladığından ve aköz humörün ön kamaradan SK’ye fizyolojik akışını yeniden sağladığından, genellikle PKG’deki primer girişimdir.^3,5,9 Halen kullanılan açı cerrahisi gonyotomi ve trabekülotomi ab eksterno’dur. Bu yöntemlerin başarı oranları benzer bulunmuştur.^{1,3,5,9,10,11,12,13} Ek olarak, bu açı cerrahileri, yaşları 1-24 ay arasında değişen PKG hastalarında daha iyi sonuçlara sahiptir ve yenidoğan başlangıçlı veya geç başlangıçlı PKG hastalarında prognoza daha kötüdür.^10,43,44

Goniotomy

Modern angle surgery for the treatment of PCG was developed and popularized by Otto Barkan,⁴⁵ who coined the term goniotomy for this procedure in 1938. This procedure has proven to be highly effective by allowing the aqueous humor to flow into the SC and collector channels using an incision of the trabecular meshwork under direct gonioscopic visualization.⁴⁵ Although the procedure was initially developed to remove embryologically abnormal tissue overlying the trabecular meshwork, the exact mechanisms as to how it lowers IOP in PCG are not clearly identified, and it has also been shown to effectively lower IOP in non-PCG forms of childhood glaucomas.^10,45,46Goniotomy requires a clear cornea for proper visualization of the angle structures and targets around 120 degrees of the angle when performed in one quadrant through a single incision, as is most common in clinical practice.⁴⁷ Its advantages include a short operating time, its conjunctiva-sparing nature, potential for repeatability in another quadrant, and relatively low incidence of complications when performed by a specialist who has experience with this procedure. The reported success outcomes vary between 60-90% with one or more goniotomies.^4,48,49,50 Infants who present in the first month of life and those who initially require more than one goniotomy are at higher risk of relapse and may need further surgical interventions.⁵⁰

One important limitation of goniotomy is that it cannot be performed in infants with corneal opacification. An endoscopic goniotomy technique that can potentially overcome limited corneal clarity has been reported and initial results have been encouraging.⁵¹ Although this modification requires sophisticated instrumentation, a wide-angle goniotomy can be achieved using this approach using two separate incisions, thus allowing for more effective IOP lowering.

A simultaneous two-incision site that would allow for wider extent of angle treatment has been put forward.⁵² However, the 1-year results of this modified procedure were not found to be significantly better compared to single-incision goniotomy.⁵²

Currently, goniotomy continues to be practiced with essentially the same technique developed by Barkan⁴⁵ seven decades ago with minor modifications and improvements. These modifications include the use of better goniolenses, anterior chamber maintainers, and utilization of viscolelastics for even safer surgery in eyes with PCG.^10,53

Despite its shortcomings, goniotomy is an excellent surgical option for the treatment of PCG as it allows for IOP lowering with an acceptable level of risk and is performed without disturbing the conjunctiva. Further improvements in this technique will likely focus on treating a wider angle of trabeculum through a single incision and the development of incisional tools that will allow for more refined tactile feedback. One such instrument is the recently introduced Kahook dual blade, which enables controlled excision of the trabecular meshwork with an ab interno approach and is specifically designed to allow for a more controlled depth of trabecular incision and decrease the rate of underlying ciliary body image that may be observed with the use of sharper MVR blades.^54,55

Gonyotomi

PKG tedavisinde kullanılan modern açı cerrahisi 1938’de bu işlem için gonyotomi terimini ortaya atan Otto Barkan⁴⁵ tarafından geliştirilmiş ve popüler hale getirilmiştir. Bu işlem, aköz humörün SK’yea ve kollektör kanallara ulaşmasını sağlamak amacıyla doğrudan gonyoskopi altında trabeküler ağda bir kesi yapılmasıdır ve oldukça etkili olduğu kanıtlanmıştır.⁴⁴ Her ne kadar işlem başlangıçta trabeküler ağı örten embriyolojik anormal dokuyu uzaklaştırmak için geliştirilse de, PKG’de GİB’si nasıl düşürdüğü ile ilgili kesin mekanizma netlik kazanmamıştır ve PKG olmayan çocukluk çağı glokomlarında da GİB’yi etkili bir şekilde düşürdüğü gösterilmiştir.^10,45,46 Gonyotomide, açı yapılarının uygun şekilde görülebilmesi için korneanın berrak olması gerekir ve klinik uygulamada en sık yapılan şekli ile tek bir insizyondan bir kadranda gerçekleştirildiğinde açının yaklaşık 120 derecesini hedef alır.⁴⁷ Avantajları arasında cerrahi süresinin kısa olması, konjonktivanın korunması, başka bir kadrandan tekrarlanabilir olması ve tecrübeli bir uzman tarafından yapıldığında nispeten düşük komplikasyon oranı sayılabilir. Bir veya daha fazla gonyotomiyle %60-90 arasında başarı elde edildiği bildirilmiştir.^4,48,49,50 Yaşamın ilk ayında başvuran yenidoğanlar ve ilk etapta başlangıçta birden fazla gonyotomi yapılmasını gerektiren bebeklerde relaps riski yüksektir ve daha ileri cerrahi müdahalelere ihtiyaç duyma riski bulunmaktadır.⁵⁰

Gonyotominin önemli bir kısıtlılığı, kornea opasifikasyonu olan bebeklerde yapılamamasıdır. Potansiyel olarak korneanın berrak olmadığı durumlarda kullanılabilecek olan endoskopik gonyotomi yöntemi tanımlanmıştır ve ilk sonuçlar cesaret vericidir.⁵¹ Her ne kadar bu modifikasyon karmaşık bir takım gereçler gerektirse de, iki ayrı insizyon kullanılarak bu yaklaşım ile geniş açılı bir gonyotomi elde edilebilir. Böylece GİB’de daha etkili azalma sağlanabilir.

Daha geniş açılı tedaviye olanak sağlayan eşzamanlı çift insizyonlu yöntem bildirilmiştir.⁵¹ Ancak, bu modifiye işlemin 1 yıllık sonuçlarının, tek insizyonlu gonyotomiye göre anlamlı düzeyde daha iyi olduğu gösterilememiştir.⁵²

Halen, gonyotomi temelde yetmiş yıl önce Barkan⁴⁵ tarafından geliştirilen aynı teknikte küçük modifikasyonlar ve iyileştirmelerle uygulanmaya devam etmektedir. Bu modifikasyonlar arasında daha gelişmiş gonyolensler, ön kamara koruyucuları ve viskoleasti maddelerin kullanılmasını bulunmaktadır ve PKG’li gözlerde ameliyatların daha güvenli olmasını sağlamaktadır.^10,53

Eksikliklerine rağmen, gonyotomi, PKG tedavisi için kabul edilebilir risk ile GİB’nin düşürülmesini sağladığı ve konjonktivaya zarar verilmediği için mükemmel bir cerrahi seçenektir. Bu teknikte yapılacak daha ileri gelişmeler, olasılıkla trabekülün daha geniş açısını tek bir insizyonla tedavi etmeye ve daha hassas dokunsal geri bildirime olanak sağlayacak insizyon araçlarının geliştirilmesine odaklanacaktır. Kısa süre önce piyasaya sürülen Kahook çift bıçak bu tür bir alet olup, bir ab interno yaklaşımda trabeküler ağın kontrollü eksizyonuna olanak sağlar ve özellikle trabeküler insizyon derinliğinin daha kontrollü olmasını sağlamak ve daha keskin olan MVR bıçakları ile rastlanan altta yatan siliyer cisim hasarı oranını azaltmak için özel olarak tasarlanmıştır.^54,55

Trabeculotomy ab externo

Trabeculotomy ab externo is an intervention for the treatment of PCG wherein the SC is cannulated and trabecular meshwork torn towards the anterior chamber in a controlled manner using an external approach with a scleral cut-down.^9,56,57 This procedure was developed in the 1960s thorough the works of Smith⁵⁶ and Burian⁵⁷, who independently cannulated the SC using a nylon suture and a metal probe, respectively. Thorough a single scleral cut-down site, about one-third of the angle can be accessed and fistulized with the anterior chamber, thus creating an outflow of aqueous humor through the maldeveloped anterior chamber angle. Trabeculotomy is a highly effective procedure with reported success rates ranging from 70-100% with one or more interventions, although loss of IOP control with time also occurs with this type of angle surgery.^58,59,60 The use of viscoelastic devices appears to lower the incidence of postoperative hyphema and improve overall success rates in trabeculotomy.⁶¹

A 360-degree circumferential trabeculotomy procedure was introduced by Beck and Lynch¹¹ to increase the extent of abnormal angle treated by the traditional trabeculotomy approach. In this modification, a 6-0 polypropylene suture is used to access the SC instead of a rigid metal probe and propagate the suture around the limbus to open the entire angle with a single cut-down underneath a partial thickness scleral flap.¹¹ The advantage of this approach is that in a single session, the entire abnormal angle can be bypassed and the need for a second angle procedure would be obviated. The 360-degree trabeculotomy has been shown to be associated with a higher success rate over both standard trabeculotomy procedure (85.7% vs. 58.4% with 1-year of follow up) and traditional goniotomy (92.0% vs. 60% at the end of a 6-year follow-up).^62,63 In another study, circumferential trabeculotomy was associated with a much higher rate of successful outcome (81% vs. 31%) compared to conventional angle procedure in the form of either trabeculotomy or goniotomy with a follow-up of 7-8 years.⁶⁴ Creation of a false passage into the suprachoroidal space with resultant damage to fovea or ciliary body as well as hyphema and iris prolapse are potential complications of this procedure.^11,65

In order to better visualize the course of the probe during 360-degree trabeculotomy, a microcatheter attached to a light source has been used to cannulate the SC (iTRACK 250A; iScience Interventional, Menlo Park, CA).⁶⁶ The rationale of illuminated microcatheter assisted circumferential trabeculotomy (IMCT) has been to visualize the probe during cannulation and prevent misdirection of the probe into the suprachoroidal space. A subsequent study demonstrated that illuminated microcatheter assisted 360-degree trabeculotomy was associated with significantly higher success rate compared to standard goniotomy (83.3% versus 53.8%) over the course of 12 months.¹² A recent study demonstrated that this procedure had an 80% complete success rate (IOP≤18 mmHg without medications) and 100% qualified success rate (IOP≤18 mmHg with medications) in 20 previously non-operated eyes of patients with PCG.⁶⁷IMCT also appeared to outperform conventional trabeculotomy in a recent study, with higher percentage of patients achieving successful outcomes with the former technique (90% vs. 70% qualified success) over the course of 12 months.⁶⁸ In this study, complete cannulation could not be achieved in 20% of cases undergoing the procedure.⁶⁸

Combining trabeculotomy with trabeculotomy as an initial procedure to achieve long-term IOP control in patients with early (i.e., neonatal-onset) and more severe PCG has been advocated by some authors.^69,70 The results of this modification have been encouraging, with >90% success rate at 1 year, decreasing to around 60% with 6 years of follow-up.⁶⁹

Trabekülotomi Ab Eksterno

Trabekülotomi ab eksterno, bir skleral kesi aracılığı ile SK’nin kanüle edildiği ve trabeküler ağın kontrollü bir şekilde yırtılarak ön odaya doğru açıldığı, PKG tedavisinde kullanılan bir girişimdir.^9,56,57 Bu prosedür, 1960’larda, Smith⁵⁶ tarafından naylon sütür kullanılarak ve ve Burian⁵⁷ tarafından metal bir prob kullanarak SL’nin kanüle edilmesi olarak tanımlanmıştır. Tek bir skleral kesiden, açının yaklaşık üçte birine erişilebilmekte ve ön kamara ile fistülize edilebilmektedir. Bu sayede humör aközün gelişmemiş ön kamara açısından dışa akışı sağlanır. Trabekülotomi çok etkili bir yöntemdir. Bir veya daha fazla girişim ile %70-100 arasında başarı sağlandığı bildirilmiştir, ancak bu tür açı ameliyatlarında da zamanla GİB kontrolünde kayıp ortaya çıkmaktadır.^58,59,60 Viskoelastik cihazların kullanımı postoperatif hifema insidansını azaltmakta ve trabekülotomide genel başarı oranlarını yükseltmektedir.⁶¹

Geleneksel trabekülotomi yaklaşımıyla tedavi edilen anormal açının derecesini arttırmak için 360 derece dairesel trabekülotomi prosedürü Beck ve Lynch¹¹ tarafından tanımlanmıştır. Bu modifikasyonda, sert metal bir prob yerine SK’ye ulaşmak için için 6-0 polipropilen sütür kullanılır ve sütür limbusun etrafından geçirilerek parsiyel kalınlıkta bir sklera flebinin altından tüm açı tek bir kesiden açılır. Bu yaklaşımın avantajı, tek bir seansta, anormal açının tamamı bypass edilebilir ve ikinci bir açı cerrahisine gerek kalmaz. 360 derecelik trabekülotominin, hem standart trabekülotomiden (1 yıllık izlemde %85,7’e karşın %58,4) ve geleneksel gonyotomiden (6 yıllık izlemde %92,0’a karşın %60) daha yüksek bir başarı oranı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.^62,63 Başka bir çalışmada, 7-8 yıllık izlemde dairesel trabekülotomi, trabekülotomi veya gondiotomi şeklinde yapılan konvansiyonel açı cerrahilerine kıyasla çok daha yüksek başarı oranıyla (%81 ve %31) ilişkili bulunmuştur.⁶⁴ Suprakoroidal alana hatalı pasaj oluşması sonucu fovea veya siliyer cisimde hasar, hifema ve iris prolapsusu bu cerrahi yöntemin potansiyel komplikasyonlarıdır.^11,65

360 derece trabekülotomi sırasında probun izlediği yolu daha iyi görüntülemek için, ışık kaynağına bağlı bir mikrokateter (iTRACK 250A; iScience Interventional, Menlo Park, CA, ABD) SK’yi kanüle etmek için kullanılmıştır.⁶⁶ Işıklı mikrokateter destekli dairesel trabekülotominin gerekçesi, kanülasyon sırasında probu görünür kılmak ve probun süprakoroidal alana hatalı yönlendirilmesine engel olmaktır. Daha sonra yapılan bir çalışmada, ışıklı mikrokateter kullanılan 360 derece trabekülotomide, 12 aylık sonuçlar göz önüne alındığında standart gonyotomiye kıyasla başarı oranlarının daha yüksek (%83,3 karşın %53,8) olduğu gösterilmiştir.¹² Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, daha önce cerrahi girişim yapılmamış 20 PKG’li gözde bu işlemin %80 tam başarı (ilaçsız GİB≤18 mmHg) ve %100 nitelikli başarı (ilaç ile GİB≤18 mmHg) sağladığı gösterilmiştir.⁶⁷ Yakın zamanda yapılan bir başka çalışmada İMCT ile geleneksel trabekülotomiden daha iyi sonuçlar elde edildiği ve 12 aylık izlemde başarı elde edilen hastaların yüzdesinin eski teknikten daha yüksek (%90’a karşı %70) olduğu bildirilmiştir.⁶⁸ Bu çalışmada, işlem uygulanan olguların %20’sinde tam kanülasyon sağlanamamıştır.⁶⁸

Daha şiddetli ve erken başlangıçlı (örneğin yenidoğan) PKG hastalarında uzun süreli GİB kontrolü sağlamak için ilk girişim olarak trabekülotomi ile trabekülektominin birleştirilmesi bazı cerrahlar tarafından savunulmaktadır.^69,70 Bu modifikasyonun 1 yıldaki başarı oranının %90’ının üzerinde olması ve 6 yıllık izlemde %60’a düşmesi cesaret vericidir.⁶⁹

Glaucoma Drainage Implants and Trabeculectomy

Based on the literature, angle surgery and trabeculectomy are considered both safe and effective interventions for congenital or developmental glaucomas.^71,72 However, given the frequency of complications of trabeculectomy and angle surgeries such as hypotony, leakage, scarring, bleb-related infection, and need for frequent follow-up, these procedures are less manageable treatment options in the pediatric population. In addition, examining pediatric patients can prove difficult in an outpatient setting, increasing the challenge of postoperative assessments of these complications.^13,73 Jayaram et al.⁷⁴ reported 78% 1-year and 67% 5-year success rate with the use of mitomycin-C (MMC)-augmented trabeculectomy in pediatric patients who had failed primary trabeculotomy in a cohort comprising mainly those with PCG. Although GDIs and CPC are reserved for refractory glaucoma cases, where refractory glaucoma refers to patients that have failed prior medical or surgical therapies, GDI is being more frequently employed following failed angle procedures due to its overall better postoperative safety profile.¹⁴

When comparing GDIs to the more conventional trabeculectomy with MMC in the pediatric population, GDIs have shown better IOP control than trabeculectomy with MMC, with 1- and 6-year success rates of ~87% and 53% for GDIs versus 36% and 19% for MMC-augmented trabeculectomy, respectively.¹⁴ It has been proposed that the higher rate of failure with trabeculectomy compared to GDIs may be due to the robust healing properties as well as the elasticity and thinness of the sclera in the pediatric population resulting in faster scarring of potentially functioning trabeculectomy. This was demonstrated in a prospective study comparing Ahmed implantation to trabeculectomy with MMC (67% success in Ahmed group versus 40% in MMC trabeculectomy group, and 40% complications in the trabeculectomy group versus 26.7% in the Ahmed group).⁷⁴ However, in the previous study comparing GDIs to trabeculectomy with MMC, there was a higher rate of reoperation in the GDI group (45.7%) compared to trabeculectomy (12.5%).¹⁴

Historically, Molteno, Krupin, Shocket, Baerveldt, and Ahmed implants have been used in the pediatric glaucoma population.⁷⁵ Currently, Baerveldt and Ahmed implants are the most common implant used, when GDIs are indicated.^75,76 Without any head-to-head studies to compare the different drainage devices in a pediatric population, studies in adults comparing Ahmed to Baerveldt implants (AVB, ABC trials) have been used as evidence-based practices to determine which implant will provide superior outcomes, longevity, decrease in medication use, and less risk of complications.^77,78 Studies evaluating drainage implants (both Baerveldt and Ahmed) in primary and secondary congenital glaucoma demonstrated high success rate in the first year (~80-90.6%). However, a combination of complications and failures led to dramatic decrease in success to 58.3% at 2 years and ~20% by 5 years.^13,79 In a large-scale study evaluating GDI (Ahmed and Baerveldt) success in 70 eyes (congenital glaucoma and aphakic glaucoma), it was concluded that the Ahmed valve is preferable in patients with congenital glaucoma and Baerveldt implants are preferable in aphakic patients, with results showing 92% and 90% success at 1 year and a decrease to 42% and 55% success at 10 years, respectively.⁷⁶ Given their intrinsic valve mechanism, Ahmed implants can avoid hypotony (a common complication with trabeculectomy and Baerveldt implants) with a threshold valve opening pressure of 8 mmHg, providing a more predictable response in the congenital glaucoma population.⁷⁶

An overall comparison of studies on the surgical management of pediatric glaucoma reveals highly variable outcomes. For example, a study looking at Ahmed success reported a low success rate of 31% after 2 years, while another reported 86% success.^80,81 Factors that may contribute to this variability could be the etiology of glaucoma, primary congenital versus secondary glaucoma, age of the patients, other comorbidities, number of prior interventions, and/or size of implant plate. Studies assessing these characteristics as potential risks for failure have come to differing conclusions as well. Some reporting that congenital glaucoma patients have a higher failure rate than secondary pediatric glaucoma, while others found no difference in the failure rate.^82,83 Some studies have looked at the age of patients and tried to correlate success of GDI surgery to age, finding that the age of the patient did not have a clear correlation to success rate, but that complications are seen more in children than in adults.⁷⁵ These complications could be the result of the anatomical structure of a pediatric glaucomatous eye [thinner sclera, larger buphthalmic globes, anterior segment agenesis, aphakia (unicameral eyes)]. Another risk factor to consider is any prior surgery and whether this changes the probability of success of subsequent procedures. Studies looking at Ahmed valves did not find a correlation between failure and prior glaucoma surgery, while others reported that eyes with previous glaucoma surgeries showed significantly worse results.^81,83,84,85 Surgical failure may also occur as a result of aqueous shunt tube retraction in a growing pediatric eye. Several techniques, including use of intravenous angiocatheter “bridge” and use of a commercially available Tube Extender (New World Medical, Inc.) have been described to manage this complication. Chiang et al.⁸⁶ recently described an innovative “tube-in-tube” technique, which involves threading a new tube element within the lumen of the existing tube. Encouraging results were described in a case series of 3 patients.

The size of the implant is also an important characteristic of glaucoma surgery as pivotal studies have shown the amount of IOP reduction is directly proportional to the end plate size.⁸⁷There are currently two versions of the Ahmed valve, FP8 (96 mm²) and FP7 (184 mm²). Although the FP8 is a smaller implant, current practice is to use the larger size (FP7), as it can fit in the pediatric eye unless nanophthalmic. Similarly, the Baerveldt implant has two size versions of 250 mm² and 350 mm², with a similar common practice of larger plate usage in adults as well as children.

A spectrum of cyclodestructive procedures, transscleral cyclophotocoagulation diode (TSCPC), and endocyclophotocoagulation (ECP) are relied upon for refractory glaucoma cases.⁸⁸ The goal of these procedures is to blunt the production of aqueous humor in attempts to lower the IOP via its inflow mechanism. Although effective at lowering IOP, these procedures have been relegated to severely refractory cases due to complications associated with poor prognosis, such as hypotony, recalcitrant inflammation, retinal detachments, and the possibility of consequent phthisis bulbi.^88,89,90

The literature to date reports success rates over 50% for TSCPC in refractory pediatric glaucoma cases, and even higher rates (~72%) in patients who have had retreatments with TSCPC.^89,90,91 In a recent study comparing the safety and efficacy of initial trabeculectomy versus initial TSCPC, it was concluded that although safe and effective, difficulties regarding repeatable technique as well as post procedural complications of TSCPC can occur. Transillumination using either a Finhoff (muscle) light or a fiberoptic transilluminator was recommended as a way to correctly identify the ciliary body underneath the sclera.⁸⁸ In the TSCPC group, 6 of 17 eyes (35%) required further interventions, whereas 4 of 19 eyes (21%) in the trabeculectomy group were operated on again.⁷³

Glokom Drenaj İmplantları ve Trabekülektomi

Literatürde, açı cerrahisi ve trabekülektomi, konjenital veya gelişimsel glokomlar için güvenli ve etkili girişimler olarak kabul edilmektedir.^71,72 Ancak, trabekülektomi ve açı cerrahisinin hipotoni, kaçak, skarlaşma, blep ile ilişkili enfeksiyon gibi komplikasyonlarının sıklığı ve sık izlem gereksinimi nedeniyle bu ameliyatlar pediatrik popülasyonda daha zor yönetilebilir tedavi seçenekleridir. Ek olarak, pediatrik hastaları ayaktan hasta ortamında değerlendirmek zor olabilir ve bu komplikasyonların postoperatif değerlendirilme zorluğunu arttırır.^13,73 Jayaram ve ark.⁷⁴ ilk başta trabekülotomi yapılan ve başarı elde edilemeyen çoğunlukla PKG hastalarından oluşan bir pediatrik hasta grubunda mitomisin-C destekli trabekülektomi ile 1. yılda %78 ve 5. yılda %67 başarı elde edildiğini bildirmişlerdir. Her ne kadar glokom drenaj implantları (GDİ) ve SFK daha önce medikal ve cerrahi tedavi ile başarı sağlanamayan refrakter glokom vakaları için kullanılsa da, genel postoperatif güvenlik profili daha iyi olduğu için GDİ’ler başarısız açı cerrahilerini takiben daha sık kullanılmaktadır.¹⁴

Pediyatrik popülasyonda GDİ’ler, geleneksel mitomisin-C (MMC) ile trabekülektomi ile karşılaştırıldığında, GDİ’lerin daha iyi GİB kontrolü sağladığı (1. yılda %87’ye karşın %36; 6. yılda %53’e karşın %19 başarı) bildirilmiştir.¹⁴ Pediyatrik popülasyonda skleranın elastik ve ince yapısının yanı sıra yüksek iyileşme kapasitesi, olasılıkla fonksiyonel trabekülektominin daha hızlı skarlaşmasına neden olmaktadır ve bu da GDİ’ler ile karşılaştırıldığında trabekülektomi başarısızlıkların kaynağıdır. Ahmed implantasyonunun MMC ile trabekülektomi ile karşılaştırıldığı prospektif bir çalışmada (Ahmed grubunda %67 ve MMC trabekülektomi grubunda %40 başarı, trabekülektomi grubunda %40 ve Ahmed grubunda %40 komplikasyon) bu gösterilmiştir.⁷⁴ Bununla birlikte, GDİ’leri MMC ile trabekülektomi ile karşılaştıran önceki çalışmada cerrahi tekrarı oranı GDİ grubunda (%45,7) trabekülektomiye (%12,5) kıyasla daha yüksektir.¹⁴

Pediatrik glokom popülasyonunda tarihsel olarak Molteno, Krupin, Shocket, Baerveldt ve Ahmed implantları kullanılmıştır.⁷⁵ Günümüzde Baerveldt ve Ahmed implantları, GDİ’lerin endike olduğu olgulardan en yaygın kullanılan implantlardır.^75,76Pediyatrik popülasyondaki farklı drenaj cihazlarını bire bir karşılaştıracak çalışmalar olmadan, erişkinlerde Ahmed implantları ile Baerveldt implantlarını (AVB, ABC çalışmaları) karşılaştıran araştırmalar, hangi implantın daha başarılı sonuç verdiği, uzun ömürlü olduğu, ilaç kullanımını azalttığı ve daha düşük komplikasyon riskini taşıdığını belirlemek için kanıt olarak kullanılmıştır.^77,78 Primer ve sekonder konjenital glokomda drenaj implantlarını (hem Baerveldt hem Ahmed) değerlendiren çalışmalar, 1. yılda (~%80-90,6) yüksek başarı oranları bildirmiş, ancak hem komplikasyonlar hem başarısızlık oranı nedeniyle başarı 2. yılda %58,3 ve 5. yılda yaklaşık %20’ye doğru büyük bir düşüş göstermiştir.^13,79 GDİ’lerin (Ahmed ve Baerveldt) başarısını değerlendiren 70 gözün (konjenital glokom ve afakik glokom) dahil edildiği geniş çaplı bir çalışmada, Ahmed valfinin konjenital glokomda ve Baerveldt implantlarının afakik glokomda tercih edildiği; bu implatlar ile sırasıyla 1. yılda %92 ve %90, ve 10. yılda %42 ve %55 başarı sağlanabildığı bildirilmiştir.⁷⁶ Kapağın iç mekanizması göz önüne alındığında, Ahmed implantları 8 mmHg eşik kapak açılma basıncı nedeniyle hipotoni gelişmesine engel olabilir (hipotoni trabekülektomi ve Baerveldt implantlarında sık rastlanan bir komplikasyondur) ve konjenital glokom popülasyonunda daha öngörülebilir bir yanıt elde edilmesini sağlar.⁷⁶

Pediyatrik glokomda cerrahi tedavinin sonuçları toplu olarak karşılaştırıldığında yüksek değişkenlik ile karşılaşılır. Örneğin, Ahmed implantlarının başarı oranını değerlendiren bir çalışmadan bu oran %31 bulunurken, bir başka çalışmada %86 olarak bildirilmiştir.^80,81 Bu değişkenliğe katkıda bulunabilecek faktörler, glokomun etiyolojisi, primer konjenital veya sekonder glokom olması, hastaların yaşı, diğer komorbiditeler, önceki müdahalelerin sayısı ve/veya implant plakasının büyüklüğü olabilir. Bu özellikleri başarısızlık için potansiyel riskler olarak değerlendiren çalışmalarda da değişen sonuçlara varılmıştır. Bazılarında konjenital glokom hastalarında başarısızlık oranlarının sekonder pediyatrik glokomdan daha yüksek olduğu bulunurken, diğerlerinde ise başarısızlık oranları arasında fark olmadığı bildirilmiştir.^82,83 Bazı araştırmalar hastaların yaşını incelemiş ve GDİ ameliyatının başarısını yaşla ilişkilendirmeye çalışmıştır. Bu çalışmalarda hastanın yaşının başarı oranı ile açık bir korelasyonu olmadığını, ancak komplikasyonların yetişkinlerde olduğundan daha fazla görüldüğünü saptanmıştır.⁷⁵Bu komplikasyonlar pediyatrik glokomatöz gözün anatomik yapısının (daha ince sklera, daha büyük buptalmik orbita, ön segment agenezisi, afaki bir sonucu olabilir. Dikkate alınması gereken başka bir risk faktörü, geçirilmiş cerrahilerdir ve bu daha sonra yapılan cerrahilerin başarı olasılığını değiştirir. Ahmed implantlarını değerlendiren bazı çalışmalarda başarısızlık oranları ile geçirilmiş glokom cerrahisi arasında bir ilişki bulunmazken, diğerlerinde glokom cerrahisi geçiren gözlerde sonuçların belirgin şekilde daha kötü olduğu bildirilmiştir.^81,83,84,85 Büyüyen bir pediyatrik gözde aköz şant tüpü retraksiyonunun bir sonucu olarak da cerrahi başarısızlık görülebilir. İntravenöz anjiyokateteri “köprü” olarak kullanarak ve ticari olarak satılan bir Uzatma Tüpü (New World Medical, Inc.) kullanarak bu komplikasyon tedavi edilmiştir. Chiang ve ark.⁸⁶yakın zamanda mevcut tüpün lümenine yeni bir tüp yerleştirilmesini içeren yenilikçi bir “tüp içinde tüp” tekniğini tanımlamıştır. Üç hastadan oluşan olgu serisinde cesaret verici sonuçlar elde edilmiştir.

İmplantın büyüklüğü de glokom cerrahisinin önemli bir özelliğidir, çünkü GİB’deki azalmanın miktarının doğrudan son plaka boyutuyla orantılı olduğu çalışmalarla gösterilmiştir.⁸⁷ Şu anda Ahmed valfinin iki tipi mevcuttur: Bunlar 96 mm² olan FP8 ve 184 mm² olan FP7’dir. Her ne kadar FP8 daha küçük bir implant olsa da, güncel yaklaşım nanoftalmik olmadıkça, pediyatrik göze sığabileceğinden daha büyük olan FP7 kullanmaktır. Benzer şekilde, Baerveldt implantının da 250 mm² ve 350 mm² olmak üzere iki boyutu bulunmaktadır ve benzer şekilde hem erişkinlerde hem çocuklarda da daha geniş olan plaka tercih edilmektedir.

Refrakter glokom olgularında siklodestrüktif girişimler, transkleral siklofotokoagülasyon diyot (TSSFK) ve endosiklofotokoagülasyon (ESF) kullanılmaktadır.⁸⁸ Bu prosedürlerin amacı, humör aköz yapımını azaltarak içe akış mekanizması aracılığıyla GİB’sini düşürmektir. GİB’yi düşürmede etkili olmasına rağmen, bu girişimler hipotoni, tedaviye yanıt vermeyen enflamasyon, retina dekolmanı gibi prognozu kötü olan komplikasyonlar nedeniyle ciddi refrakter olgulara sebep olabilir ve fitizis bulbi gelişebilir.^88,89,90

Mevcut literatür, refrakter pediatrik glokom olgularında TSSFK’nin %50 başarı oranına sahip olduğunu ve TSSFK ile tekrar tedavi edilen hastalarda bu oranın daha da yükseldiğini (~%72) bildirmektedir.^89,90,91 Yakın zamanda yapılan bir çalışmada ilk kez yapılan trabekülektomi ile ilk kez yapılan TSSFK’nin güvenliği ve etkinliği karşılaştırılmıştır. TSSFK’nin güvenli ve etkili olmasına rağmen tekniğin tekrar edilebilirliğinin düşük olduğu ve girişim sonrası komplikasyonlara neden olabildiği sonucuna varılmıştır. Finhoff (kas) ışığı veya fiber optik transillüminatör kullanarak transillüminasyon, skleranın altında siliyer cismi doğru şekilde belirlemenin bir yolu olarak önerilmiştir.⁸⁸ TSSFK grubunda 17 gözün 6’sında (%35) daha ileri müdahale gerekli olurken trabekülektomi grubundaki 19 gözden 4’ü (%21) tekrar opere edilmiştir.⁷³

Sonuç

PKG, 21. yüzyılda zorlu bir hastalık olmaya devam etmektedir. Şöyle ki uzun süreli GİB kontrolü sağlamak hala güçtür ve ileri tedavi paradigmalarına rağmen görme prognozu iyi değildir.^3,5 Elli yıl boyunca, GİB sonuçlarını iyileştirmek, güvenliği artırmak ve PKG’de toplam cerrahi sayısını azaltmak için standart açı cerrahisine çeşitli modifikasyonlar yapılmıştır. Postoperatif hipotoni sıklığını azaltmak ve uzun süreli GİB kontrolü sağlamak amacıyla trabekülektomiden uzaklaşılarak GDİ’ye doğru bir kayma olmuştur. Günümüzde, PKG’de GİB’yi düşürmek için aköz drenaj cihazları ve lazer siklofotokoagülasyon çoğunlukla sekonder girişim olarak başarıyla kullanılmaktadır ancak seçilmiş hastalarda primer girişim yöntemi olarak da uygulanmaktadır. Bu girişimler pediatrik hastalarda uzun süreli stabil GİB sağlanmasını ve böylece görme fonksiyonun daha uzun süre korunmasını sağlayabilir. Mevcut çalışmaların güvenlik ve etkinliğin değerlendirilmesindeki kısıtlılıkları, hasta sayısı ve takip süresinin yetersiz olmasıdır. Etkinlik, sonuç ve yaşam kalitesi açısından çeşitli cerrahilerin bire bir karşılaştırıldığı çalışmalar yapılmaya devam edilmelidir.

Hastaları PKG ve sekonder konjenital glokom olarak sınıflandırmak ve daha sonra sekonder konjenital glokomu olan hastaları travma ile ilişkili, afakik glokom, ön segment disgenezi ile ilişkili glokom vb. alt gruplara ayırmak, çeşitli girişimler ile elde edilen sonuçları daha iyi anlamamıza yardımcı olabilir. Ek olarak, pediyatrik hasta popülasyonu, ebeveynler, ekonomik, eğitim, seyahat mesafesi gibi diğer sosyal risk faktörlerine bağımlıdır. Tanı, ameliyat ve ameliyat sonrası bakımı için geçen süre bu faktörlerden etkilenebilir. Bu literatür taramasının sonuçlarından klinik olarak yararlanılmak istendiğinde, bu sosyal risk faktörleri hastaya özel olarak analiz edildikten sonra tedavi planı oluşturulmalıdır. Gelecekte PKG’nin bir hastalık olarak daha iyi anlaşılması, tanı yeteneğinin artması ve cerrahi yöntemlerde gelişmeler ile PKG’de beklenen sonuçlar daha iyi olmaya devam edecektir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Mehmet C Mocan, Ahmad A Aref, Amy A Mehta, Konsept: Mehmet C Mocan, Ahmad A Aref, Dizayn: Mehmet C Mocan, Veri Toplama veya İşleme: Mehmet C Mocan, Ahmad A Aref, Amy A Mehta, Analiz veya Yorumlama: Mehmet C Mocan, Ahmad A Aref, Literatür Arama: Mehmet C Mocan, Ahmad A Aref, Amy A Mehta, Yazan: Mehmet C Mocan, Ahmad A Aref, Amy A Mehta

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

Anderson DR. The development of the trabecular meshwork and its abnormality in primary infantile glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:458-485.

Chang T, Brookes J, Cavuoto K, Bitrian E, Grajewski A. Primary congenital glaucoma and juvenile openangle glaucoma. In: Weinreb R, Grajewski A, Papadopoulos M, Grigg J, Freedman S, eds. Childhood Glaucoma. The 9th Consensus Report of the World Glaucoma Association. Amsterdam: Kugler; 2013:137-153.

Alsheikheh A, Klink J, Klink T, Steffen H, Grehn F. Long-term results of surgery in childhood glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245:195-203.

Taylor RH, Ainsworth JR, Evans AR, Levin AV. The epidemiology of pediatric glaucoma: the Toronto experience. J AAPOS. 1999;3:308-315.

Zagora SL, Funnell CL, Martin FJ, Smith JE, Hing S, Billson FA, Veillard AS, Jamieson RV, Grigg JR. Primary congenital glaucoma outcomes: lessons from 23 years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2015;159:788-796.

Sarfarazi M, Akarsu AN, Hossain A, Turacli ME, Aktan SG, Barsoum-Homsy M, Chevrette L, Sayli BS. Assignment of a locus (GLC3A) for primary congenital glaucoma (Buphthalmos) to 2p21 and evidence for genetic heterogeneity. Genomics. 1995;30:171-177.

Akarsu AN, Turacli ME, Aktan SG, Barsoum-Homsy M, Chevrette L, Sayli BS, Sarfarazi M. A second locus (GLC3B) for primary congenital glaucoma (Buphthalmos) maps to the 1p36 region. Hum Mol Genet. 1996;5:1199-1203.

Lewis CJ, Hedberg-Buenz A, DeLuca AP, Stone EM, Alward WLM, Fingert JH. Primary congenital and developmental glaucomas. Hum Mol Genet. 2017;26:R28-R36.

Chen TC, Chen PP, Francis BA, Junk AK, Smith SD, Singh K, Lin SC. Pediatric glaucoma surgery: a report by the American Academy Of Ophthalmology. Ophthalmology. 2014;121:2107-2115.

Papadopoulos M, Edmunds B, Fenerty C, Khaw PT. Childhood glaucoma surgery in the 21st century. Eye (Lond). 2014;28:931-943.

Beck AD, Lynch MG. 360 degrees trabeculotomy for primary congenital glaucoma. Archives of Ophthalmology. 1995;113:1200-1202.

Girkin CA, Marchase N, Cogen MS. Circumferential trabeculotomy with an illuminated microcatheter in congenital glaucomas. J Glaucoma. 2012;21:160-163.

Morales J, Al Shahwan S, Al Odhayb S, Al Jadaan I, Edward DP. Current surgical options for the management of pediatric glaucoma. Journal of Ophthalmology. 2013;1-16.

Beck AD, Freedman S, Kammer J, Jin J. Aqueous shunt devices compared with trabeculectomy with Mitomycin-C for children in the first two years of life. Am J Ophthalmol. 2003;136:994-1000.

Sarfarazi M, Stoilov I, Schenkman JB. Genetics and biochemistry of primary congenital glaucoma. Ophthalmol Clin North Am. 2003;16:543-554.

Ho CL, Walton DS. Primary congenital glaucoma: 2004 update. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2004;41:271-288.

Stoilov, I.R. and Sarfarazi, M. The third genetic locus (GLC3C) for primary congenital glaucoma (PCG) maps to chromosome 14q24.3. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002:43;3015.

Firasat S, Riazuddin SA, Hejtmancik JF, Riazuddin S. Primary congenital glaucoma localizes to chromosome 14q24.2-24.3 in two consanguineous Pakistani families. Mol Vis. 2008;14:1659-1665.

Stoilov I, Akarsu AN, Sarfarazi M. Identification of three different truncating mutations in cytochrome P4501B1 (CYP1B1) as the principal cause of primary congenital glaucoma (Buphthalmos) in families linked to the GLC3A locus on chromosome 2p21. Hum Mol Genet. 1997;6:641-647.

Ali M, McKibbin M, Booth A, Parry DA, Jain P, Riazuddin SA, Hejtmancik JF, Khan SN, Firasat S, Shires M, Gilmour DF, Towns K, Murphy AL, Azmanov D, Tournev I, Cherninkova S, Jafri H, Raashid Y, Toomes C, Craig J, Mackey DA, Kalaydjieva L, Riazuddin S, Inglehearn CF. Null mutations in LTBP2 cause primary congenital glaucoma. Am J Hum Genet. 2009;84:664-671.

Tomarev S, Wistow G, Raymond V, Dubois S, Malyukova I. Gene expression profile of the human trabecular meshwork: NEIBank sequence tag analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:2588-2596.

Souma T, Tompson SW, Thomson BR, Siggs OM, Kizhatil K, Yamaguchi S, Feng L, Limviphuvadh V, Whisenhunt KN, Maurer-Stroh S, Yanovitch TL, Kalaydjieva L, Azmanov DN, Finzi S, Mauri L, Javadiyan S, Souzeau E, Zhou T, Hewitt AW, Kloss B, Burdon KP, Mackey DA, Allen KF, Ruddle JB, Lim SH, Rozen S, Tran-Viet KN, Liu X, John S, Wiggs JL, Pasutto F, Craig JE, Jin J, Quaggin SE, Young TL. Angiopoietin receptor TEK mutations underlie primary congenital glaucoma with variable expressivity. J Clin Invest. 2016;126:2575-2587.

Kaur K, Reddy ABM, Mukhopadhyay A, Mandal AK, Hasnain SE, Ray K, Thomas R, Balasubramanian D, Chakrabarti S. Myocilin gene implicated in primary congenital glaucoma. Clin Genet. 2005;67:335-340.

Chen Y, Jiang D, Yu L, Katz B, Zhang K, Wan B, Sun X. CYP1B1 and MYOC mutations in 116 Chinese patients with primary congenital glaucoma. Arch Ophthalmol. 2008;126:1443-1447.

Lim SH, Tran-Viet KN, Yanovitch TL, Freedman SF, Klemm T, Call W, Powell C, Ravichandran A, Metlapally R, Nading EB, Rozen S, Young TL. CYP1B1, MYOC, and LTBP2 mutations in primary congenital glaucoma patients in the United States. Am J Ophthalmol. 2013;155:508-517.

Do T, Shei W, Chau PT, Trang DL, Yong VH, Ng XY, Chen YM, Aung T, Vithana EN. CYP1B1 and MYOC Mutations in Vietnamese Primary Congenital Glaucoma Patients. J Glaucoma. 2016;25:e491-e498.

Faiq MA, Dada R, Sharma R, Saluja D, Dada T. CYP1B1: a unique gene with unique characteristics. Curr Drug Metab. 2014;15:893-914.

Zhao Y, Sorenson CM, Sheibani N. Cytochrome P450 1B1 and Primary Congenital Glaucoma. J Ophthalmic Vis Res. 2015;10:60-67.

Bejjani BA, Lewis RA, Tomey KF, Anderson KL, Dueker DK, Jabak M, Astle WF, Otterud B, Leppert M, Lupski JR. Mutations in CYP1B1, the gene for cytochrome P4501B1, are the predominant cause of primary congenital glaucoma in Saudi Arabia. Am J Hum Genet. 1998;62:325-333.

Coêlho REA, Sena DR, Santa Cruz F, Moura BCFS, Han CC, Andrade FN, Lira RPC. CYP1B1 Gene and Phenotypic Correlation in Patients From Northeastern Brazil With Primary Congenital Glaucoma. J Glaucoma. 2019;28:161-164.

Doshi M, Marcus C, Bejjani BA, Edward DP. Immunolocalization of CYP1B1 in normal, human, fetal and adult eyes. Exp Eye Res. 2006;82:24-32.

Zhao Y, Wang S, Sorenson CM, Teixeira L, Dubielzig RR, Peters DM, Conway SJ, Jefcoate CR, Sheibani N. Cyp1b1 mediates periostin regulation of trabecular meshwork development by suppression of oxidative stress. Mol Cell Biol. 2013;33:4225-4240.

Narooie-Nejad M, Paylakhi SH, Shojaee S, Fazlali Z, Rezaei Kanavi M, Nilforushan N, Yazdani S, Babrzadeh F, Suri F, Ronaghi M, Elahi E, Paisán-Ruiz C. Loss of function mutations in the gene encoding latent transforming growth factor beta binding protein 2, LTBP2, cause primary congenital glaucoma. Hum Mol Genet. 2009;18:3969-3977.

Azmanov DN, Dimitrova S, Florez L, Cherninkova S, Draganov D, Morar B, Saat R, Juan M, Arostegui JI, Ganguly S, Soodyall H, Chakrabarti S, Padh H, López-Nevot MA, Chernodrinska V, Anguelov B, Majumder P, Angelova L, Kaneva R, Mackey DA, Tournev I, Kalaydjieva L. LTBP2 and CYP1B1 mutations and associated ocular phenotypes in the Roma/Gypsy founder population. Eur J Hum Genet. 2011;19:326-333.

Hirai M, Horiguchi M, Ohbayashi T, Kita T, Chien KR, Nakamura T. Latent TGF-beta-binding protein 2 binds to DANCE/fibulin-5 and regulates elastic fiber assembly. EMBO J. 2007;26:3283-3295.

Fujikawa Y, Yoshida H, Inoue T, Ohbayashi T, Noda K, von Melchner H, Iwasaka T, Shiojima I, Akama TO, Nakamura T. Latent TGF-β binding protein 2 and 4 have essential overlapping functions in microfibril development. Sci Rep. 2017;7:43714.

Haji-Seyed-Javadi R, Jelodari-Mamaghani S, Paylakhi SH, Yazdani S, Nilforushan N, Fan JB, Klotzle B, Mahmoudi MJ, Ebrahimian MJ, Chelich N, Taghiabadi E, Kamyab K, Boileau C, Paisan-Ruiz C, Ronaghi M, Elahi E. LTBP2 mutations cause Weill-Marchesani and Weill-Marchesani-like syndrome and affect disruptions in the extracellular matrix. Hum Mutat. 2012;33:1182-1187.

Khan AO, Aldahmesh MA, Alkuraya FS. Congenital megalocornea with zonular weakness and childhood lens-related secondary glaucoma - a distinct phenotype caused by recessive LTBP2 mutations. Mol Vis. 2011;17:2570-2579.

Augustin HG, Koh GY, Thurston G, Alitalo K. Control of vascular morphogenesis and homeostasis through the angiopoietin-Tie system. Nat Rev Mol Cell Biol. 2009;10:165-177.

Thurston G, Daly C. The complex role of angiopoietin-2 in the angiopoietin-tie signaling pathway. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012;2:a006550.

Kizhatil K, Ryan M, Marchant JK, Henrich S, John SW. Schlemm’s canal is a unique vessel with a combination of blood vascular and lymphatic phenotypes that forms by a novel developmental process. PLoS Biol. 2014;12:e1001912.

Thomson BR, Heinen S, Jeansson M, Ghosh AK, Fatima A, Sung HK, Onay T, Chen H, Yamaguchi S, Economides AN, Flenniken A, Gale NW, Hong YK, Fawzi A, Liu X, Kume T, Quaggin SE. A lymphatic defect causes ocular hypertension and glaucoma in mice. J Clin Invest. 2014;124:4320-4324.

Anderson DR. Trabeculotomy compared to goniotomy for glaucoma in children. Ophthalmology. 1983;90:805-806.

Hassanein DH, Awadein A, Elhilali H. Factors associated with early and late failure after goniotomy for primary pediatric glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2018 Oct 10:1120672118805872.

Barkan O. Technique of goniotomy. Arch Ophthalmol. 1938;19:217-221

Medical and surgical treatments for childhood glaucomas. In: Allingham RR, Shields MB, eds. Shields Textbook of Glaucoma (6th ed). Philadelphia; Lippincott Williams and Wilkins; 2011:542-564.

Shaffer RN. Goniotomy technique in congenital glaucoma. Am J Ophthalmol. 1959;47:90-97.

Shaffer RN. Prognosis of goniotomy in primary infantile glaucoma (trabeculodysgenesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80:321-325.

Gramer E, Tausch M, Kraemer C. Time of diagnosis, reoperations and long-term results of goniotomy in the treatment of primary congenital glaucoma: a clinical study. Int Ophthalmol. 1996-1997;20:117-123.

Russell-Eggitt IM, Rice NS, Jay B, Wyse RK. Relapse following goniotomy for congenital glaucoma due to trabecular dysgenesis. Eye (Lond). 1992;6:197-200.

Kulkarni SV, Damji KF, Fournier AV, Pan I, Hodge WG. Endoscopic goniotomy: early clinical experience in congenital glaucoma. J Glaucoma. 2010;19:264-269.

Catalano RA, King RA, Calhoun JH, Sargent RA. One versus two simultaneous goniotomies as the initial surgical procedure for primary infantile glaucoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1989;26:9-13.

Tamçelik N, Ozkiriş A. A comparison of viscogoniotomy with classical goniotomy in Turkish patients. Jpn J Ophthalmol. 2004;48:404-407.

Khouri AS, Wong SH. Ab Interno Trabeculectomy With a Dual Blade: Surgical Technique for Childhood Glaucoma. J Glaucoma. 2017;26:749-751.

Harvey MM, Schmitz JW. Use of ab interno Kahook Dual Blade trabeculectomy for treatment of primary congenital glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2018;14:1120672118805873.

Smith R. A new technique for opening the canal of Schlemm. Preliminary report. Br J Ophthalmol. 1960;44:370-373.

Burian HM. A case of Marfan’s syndrome with bilateral glaucoma. With description of a new type of operation for developmental glaucoma (trabeculotomy ab externo). Am J Ophthalmol. 1960;50:1187-1192.

de Luise VP, Anderson DR. Primary infantile glaucoma (congenital glaucoma). Surv Ophthalmol. 1983;28:1-19.

Luntz MH. Congenital, infantile, and juvenile glaucoma. Ophthalmology. 1979;86:793-802.

Yalvac IS, Satana B, Suveren A, Eksioğlu U, Duman S. Success of trabeculotomy in patients with congenital glaucoma operated on within 3 months of birth. Eye (Lond). 2007;21:459-464.

Tamcelik N, Ozkiris A. Long-term results of viscotrabeculotomy in congenital glaucoma: comparison to classical trabeculotomy. Br J Ophthalmol. 2008;92:36-39.

Lim ME, Neely DE, Wang J, Haider KM, Smith HA, Plager DA. Comparison of 360-degree versus traditional trabeculotomy in pediatric glaucoma. J AAPOS 2015;19:145-149.

Mendicino ME, Lynch MG, Drack A, Beck AD, Harbin T, Pollard Z, Vela MA, Lynn MJ. Long-term surgical and visual outcomes in primary congenital glaucoma: 360 degrees trabeculotomy versus goniotomy. Journal of AAPOS. 2000;4:205-210.

Neustein RF, Beck AD. Circumferential Trabeculotomy Versus Conventional Angle Surgery: Comparing Long-term Surgical Success and Clinical Outcomes in Children With Primary Congenital Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2017;183:17-24.

Neely DE. False passage: a complication of 360 degrees suture trabeculotomy. J AAPOS. 2005;9:396-397.

Sarkisian SR Jr. An illuminated microcatheter for 360-degree trabeculectomy in congenital glaucoma: a retrospective case series. J AAPOS. 2010;14:412-416.

Toshev AP, Much MM, Klink T, Pfeiffer N, Hoffmann EM, Grehn F. Catheter-assisted 360-Degree Trabeculotomy for Congenital Glaucoma. J Glaucoma. 2018;27:572-577.

Shakrawal J, Bali S, Sidhu T, Verma S, Sihota R, Dada T. Randomized Trial on Illuminated-Microcatheter Circumferential Trabeculotomy Versus Conventional Trabeculotomy in Congenital Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2017;180:158-164.

Mandal AK, Bhatia PG, Bhaskar A, Nutheti R. Long-term surgical and visual outcomes in Indian children with developmental glaucoma operated on within 6 months of birth. Ophthalmology. 2004;111:283-290.

Jalil A, Au L, Khan I, Ashworth J, Lloyd IC, Biswas S. Combined trabeculotomy trabeculectomy augmented with 5-fluorouracil in paediatric glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol. 2011;39:207-214.

Sidoti PA, Belmonte SJ, Liebmann JM, Ritch R. Trabeculectomy with mitomycin-C in the treatment of pediatric glaucomas. Ophthalmology. 2000;104:422-429.

Giampani J Jr, Borges-Giampani AS, Carani JC, Oltrogge EW, Susanna R Jr. Efficacy and safety of trabeculectomy with mitomycin C for childhood glaucoma: a study of results with long-term follow-up. Clinics. 2008;63:421-426.

Fieß A, Shah P, Sii F, Godfrey F, Abbott J, Bowman R, Bauer J, Dithmar S, Philippin H. Trabeculectomy or Transscleral Cyclophotocoagulation as Initial Treatment of Secondary Childhood Glaucoma in Northern Tanzania. J Glaucoma. 2017;26:657-660.

Jayaram H, Scawn R, Pooley F, Chiang M, Bunce C, Strouthidis NG, Khaw PT, Papadopoulos M. Long-Term Outcomes of Trabeculectomy Augmented with Mitomycin C Undertaken within the First 2 Years of Life. Ophthalmology. 2015;122:2216-2222.

Nassiri N, Kouros NM, Coleman Al. Ahmed glaucoma valve in children: a review. Saudi J Ophthalmol. 2011;25:317-327.

Budenz DL, Gedde SJ, Brandt JD, Kira D, Feuer W, Larson E. Baerveldt glaucoma implant in the management of refractory childhood glaucomas. Ophthalmology. 2004;111:2204-2210.

O’Malley Schotthoefer E, Yanovitch TL, Freedman SF. Aqueous drainage device surgery in refractory pediatric glaucomas: I. Long-term outcomes. J AAPOS. 2008;12:33-39.

Christakis PG, Kalenak JW, Tsai JC, Zurakowski D, Kammer JA, Harasymowycz PJ, Mura JJ, Cantor LB, Ahmed II. The Ahmed Versus Baerveldt Study: Five-Year Treatment Outcomes. Ophthalmology. 2016;123:2093-2102.

Christakis PG, Zhang D, Budenz DL, Barton K, Tsai JC, Ahmed IIK; ABC-AVB Study Groups. Five Year Pooled Data Analysis of Ahmed Baerveldt Comparison Study and the Ahmed Versus Baerveldt Study. Am J Ophthalmol. 2017;176:118-126.

Englert J, Freedman S, Cox T. The Ahmed Valve in Refractory Pediatric Glaucoma. Am J Ophthalmol. 1999;127:34-42.

Al-Mobarak F, Khan AO. Two-year survival of Ahmed valve implantation in the first 2 years of life with and without intraoperative mitomycin-C. Ophthalmology. 2009;116:1862-1865.

Morad Y, Donaldson CE, Kim YM, Abdolell M, Levin AV. The Ahmed drainage implant in the treatment of pediatric glaucoma.Am J Ophthalmol. 2003;135:821-829.

Coleman AL, Smyth RJ, Wilson MR, Tam M. Initial clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve implant in pediatric patients. Arch Ophthalmol. 1997;115:186-191.

Djodeyre MR, Peralta Calvo J, Abelairas Gomez J. Clinical evaluation and risk factors of time to failure of Ahmed Glaucoma Valve implant in pediatric patients. Ophthalmology. 2001;108:614-620.

Souza C, Tran DH, Loman J, Law SK, Coleman AL, Caprioli J. Long-term outcomes of Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucomas. Am J Ophthalmol. 2007;144:893-900.

Chiang MY, Camuglia JE, Khaw PT. A Novel Method of Extending Glaucoma Drainage Tube: “Tube-in-Tube” Technique. J Glaucoma. 2017;26:93-95.

Britt MT, LaBree LD, Lloyd MA, Minckler DS, Heuer DK, Baerveldt G, Varma R. Randomized clinical trial of the 350-mm2 versus the 500-mm2 Baerveldt implant: longer term results: is bigger better? Ophthalmology. 1999;106:2312-2318.

Bock CJ, Freedman SF, Buckley EG, Shields MB. Transscleral diode laser cyclophotocoagulation for refractory pediatric glaucomas. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1997;34:235-239.

Schlote T, Grub M, Kynigopoulos M. Long-term results after transscleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory posttraumatic glaucoma and glaucoma in aphakia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:405-410.

Wagle NS, Freedman SF, Buckley EG, Davis JS, Biglan AW. Long-term outcome of cyclocryotherapy for refractory pediatric glaucoma. Ophthalmology. 1998;105:1921-1927.

Kirwan JF, Shah P, Khaw PT. Diode laser cyclophotocoagulation: role in the management of refractory pediatric glaucomas. Ophthalmology. 2002;109:316-323.

Hamard P, May F, Quesnot S, Hamard H. Trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation of the treatment of refractory pediatric glaucoma. J Fr Ophthalmol. 2000;23:773-780.

Bezci Aygün F, Mocan MC, Kocabeyoğlu S, İrkeç M. Efficacy of 180° Cyclodiode Transscleral Photocoagulation for Refractory Glaucoma. Turk J Ophthalmol. 2018;48:299-303.

Neely DE, Plager DA. Endocyclophotocoagulation for management of difficult pediatric glaucomas. J AAPOS. 2001;5:221-229.

Sood S, Beck A. Cyclophotocoagulation versus sequential tube shunt as a secondary intervention following primary tube shunt failure in pediatric glaucoma. J AAPOS. 2009;13:379-383.

This page is for health professionals only.